Nombre: Diana carolina muñoz

HISTORIA CLINICA: 5to CASO.

1. DATOS PERSONALES

Nombre: Leticia
Edad: 30 Años
Escolaridad: Grado 2do
Lugar de nacimiento: Popayán
Lugar de residencia: San Juan de Pasto
Barrio: Nuevo Sol
Ocupación: Vendedora ambulante
Estado Civil: Casada
Religión: Católica

2. MOTIVO DE CONSULTA:

“Cálculos en Vesícula”

3. DESCRIPCION DEL MOTIVO DE CONSULTA

Presenta fuertes dolores abdominales. Sintomatología recurrente hace 5

años. Operación programada, se encuentra en compañía de su esposo.

4. HISTORIA PERSONAL:

Consultante producto de primer embarazo, no presenta información del

periodo prenatal, parto motor y lactancia materna. Entra a la etapa escolar a
los 5 años y cursa jardín, primero y segundo de primaria, es retirada del
recinto a los 8 años de edad para laborar en las calles como vendedora.

En la etapa de adolescencia presenta embarazo a los 13 años con algunas

alteraciones como dolores de migraña elevados; Conoció a su conyugue
en el recinto donde vivía como un arrendatario, se llevó a cabo una relación
de meses antes de presentar el embazo, La eventualidad de su estado le
lleva a cambiar de domicilio a la ciudad de San Juan de Pasto donde vive
actualmente con su esposo. A los 16 años presenta su segundo embarazo
 sin complicaciones, en el siguiente año presenta su tercer embarazo no
presenta alteración alguna.

En la etapa de adulto joven lleva a cabo su matrimonio a los 18 años de

edad, consume alcohol por primera vez a los 19 años, presenta maltrato por
parte de su conyugue quien consume sustancias psicoactivas, los golpes y
maltrato se ocasionan cuando ella está bajo las consecuencias del
consumo de alcohol al igual que ella sale de la casa para buscar a sus
hijos.

Presenta consumo de basuco a los 25 años inducido por su esposo quien le

comenta “Esto ayuda a olvidar los problemas”, así pues inducida por su
conyugue ella ingiera basuco por primera vez seguidamente desde
entonces admite consumir esta sustancia 3 veces por semana, el lugar de
consumo es su propia casa, ella comenta que muchas veces su hija menor
la observa e inmediatamente sale del recinto para dirigirse a su puerta, la
paciente comparte algunas palabras de su hija donde le dice “tú nunca vas
a cambiar mama”, “cuando será que no te vas a meter esa basura” La
paciente comenta que su hija se encierra en su alcoba cuando se
presenta estas eventualidades. De igual modo la paciente comparte
presentarle mucha ansiedad en el protocolo de consumo ya que practica
limpieza de la casa en exceso en el consumo de sustancia.

5. EXPERIENCIAS EMOCIONALMENTE PERTURBADORAS:

6. HISTORIA FAMILIAR:

 Familiograma primario

48

30 28
 Familiograma secundario

30 35

17 14 13

 Esposo vendedor ambulante, consumidor de sustancias, edad 30

años.
 Primer hijo consumidor de sustancias psicoactivas, interno en santo
ángel hace un año, curso hasta grado 8vo.
 Segundo hijo consumidor de sustancias psicoactivas, interno en
rehabilitación hace ya un año, curso grado 7mo.
 Tercera hija, NO consume sustancias, cursa grado 8vo, vive con sus
padres, acompaña a su madre en el trabajo de vendedora.

 EXAMEN MENTAL:

Consultante que se encuentra en cirugía en el hospital

departamental, se encuentra sentada con presentación acorde a su
situación, actitud colaboradora establece contacto verbal, el contacto
visual es mínimo se presenta en alerta con atención euprosexica,
con orientación en tiempo, espacio y persona.

Paciente con pensamiento de culpa dirigida al consumo de si misma

y el de sus hijos, la paciente comenta “No pude estar mas pendiente
de mis hijos porque mi marido no me dejaba salir, cada vez que
salía a buscarlos mi esposo me pegaba”. Presenta prosodia con
tono de voz bajo y con interrupciones de tos.

No presenta alteración en memoria, inteligencia y en la parte

sensorio percepción.
 Frente a conducta motora el paciente presenta rasgos de ansiedad
en el movimiento de sus manos y la sudoración, presenta
alteraciones en juicio y raciocinio ya que dice “no puedo dejar de
consumir Basuco aunque mi hija no lo acepte”

Hábitos:

 Sueño: Presenta hiposomnio.

 Alimentación: presenta características de dinamia.
 Condición Sexual: No especificado.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:

I. Ansiedad por consumo de sustancias

II. Rasgos Obsesivos
III. Cálculos en la vesícula
IV. Conflicto intrafamiliar y consumo de sustancias Psicoactivas.
V. K