BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini, kami akan menguraikan pelaksanaan asuhan keperawatan pada “Tn.S dengan
Gastroenteritis di Lt.6 Utara Gedung Teratai RSUP Fatmawati”. Asuhan Keperawatan dilakukan
selama 3 hari, mulai tanggal 16-19 April 2018, yang disusun berdasarkan tahapan proses
keperawatan yang meliputi : pengkajian, diagnose, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

A. Gambaran Kasus
1. Biodata Klien
Klien bernama Tn.S umur 60 tahun, no.RM : 01595943, status perkawinan duda,
agama Islam, suku bangsa Jawa, pendidikan tamat DIII Hukum, bahasa yang
digunakan Indonesia, pekerjaan sudah pension, klien tinggal di Jl. Fatmawati, sumber
biaya berasal dari BPJS. Klien masuk ke Gedung Teratai Lt.6 Utara pada 13 April
2018 dengan diagnose medis Gastroenteritis, Hipoalbumin, Hipokalemia.
2. Riwayat klien
Klien mengatakan sering nyeri pada saat BAB, BAB perhari 3-4x/hari, dan klien juga
merasa mual. Klien datang ke IGD karena kepalanya pusing, merasa mual tetapi tidak
muntah, dan BAB 3-4x/hari. Klien tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat
kecelakaan, sebelumnya pernah dirawat di RSPAD karena operasi tumor
mediastinum tahun lalu. Klien tidak perokok.
3. Pengkajian
Hasil pengkajian pada tanggal 16 April 2018 didapatkan data: kesadaran compos
mentis, keadaan umum ringan, tanda-tanda vital : Tekanan Darah = 107/69mmHg,
Nadi = 84x/menit, irama teratur dan lemah, Suhu = 37,3 ̊C, RR = 20x/menit, berat
badan sebelum sakit 71kg, berat badan sekarang = 52kg (BBI = 65.7kg-80.3kg),
tinggi badan =173cm. Hasil pemeriksaan system pencernaan didapatkan hasil klien
mengatakan BAB berwarna kuning selama sebulan, konsistensi cair, tidak ada
penggunaan obat sebelum makan. Auskultasi bising usus 22x/menit, perkusi dullness
disemua kuadran, palpasi ada nyeri di bagian perut bagian umbilicus, hepar dan limpa
tidak teraba. Klien terlihat pucat. Balance cairan klien adalah -380cc. Intake cairan =
2000cc/hari, output urine = 1.700cc/hari. Hasil pemeriksaan pada system penglihatan
 klien menggunakan kacamata baca, system pendengaran, system wicara, system
kardiovaskuler, system syaraf pusat, dan system endokrin normal. Sistem urogenital
normal BAK warna kuning jernih, frekuensi 3-4x/hari. Selain hasil pemeriksaan fisik,
didapatkan data tambahan yaitu klien menanyakan penyebab penyakit, efek samping
obat KSR, Ranitidine, Ciprofloxacin.
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 11 April 2018 yaitu Hemoglobin 11.4,
Hematokrit 34, Lekosit 3.8, Trombosit 286, Eritrosit 4.17, SGOT 23, SGPT 30,
Albumin 2.60, Ureum Darah 47, Kreatinin Darah 0.8, Glukosa Darah Sewaktu 80,
Natrium 135, Kalium 2.59, Klorida 100.
5. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis klien mendapatkan cairan IVFD Ns+KCl 25meq/6 jam. Diet
lunak tak sayur 1.700kkal, obat-obatan injeksi NaCl+KCl 25meq/6 jam, Ranitidine
2x50mg, Ca Glukonat 2x1g.
B. Dianosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, kelompok mengangkat 3 diagnosa keperawatan
yaitu :
1. Diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan Data Subyektif : BAB 3-
4x/hari, feses klien cair dan berlendir, nyeri pada perut setiap BAB, terasa melilit, dan
nyeri tidak berpindah. Data Obyektif : TD = 107/69 mmHg, N = 84x/menit, RR =
20x/menit, Suhu = 37,3̊ C, Bising usus = 22x/menit, Hasil Laboratorium :
Leukosit=3.7ribu/ul ↓, Bakterium : 11.6 ↑.
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diare ditandai dengan
Data Subyektif : badannya lemas, pusing. Data Obyektif : TD = 107/69 mmHg, N =
84x/menit, RR = 20x/menit, Suhu = 37,3̊ C, nadi teraba lemah, turgor kulit jelek,
membran mukosa bibir kering, CRT Ekstremitas Bawah Kiri-Kanan = 4 detik, Hasil
Laboratorium : Kalium = 1.64 mmol/l ↓, Kalsium Total = 6.20 mg/dl ↓, Balance
Cairan = -380cc.
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis yaitu kengganan untuk makan
ditandai dengan Tanda Subyektif : tidak nafsu makan, pahit saat makan dan minum,
merasa mual, berat badan turun BB sebelum sakit : 71kg, saat sakit : 52kg. Data
Obyektif :Hasil Lab : Hb = 11.6 g/dl ↓, Albumin = 1.9 g/dl ↓, Eritrosit = 4.01 juta/ul
↓, terdapat sariawan dan jamur di lidah, Bising usus = 22x/menit, membran mukosa
pucat, rambut rontok.
C. RENCANA (INTERVENSI) KEPERAWATAN
Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Dependen

Nama Klien/Umur : Tn.S / 60 tahun No. Register : 01595943

Ruangan/No. Kamar : Teratai, Lantai 6 Utara/ 608 C

TUJUAN DAN JKRITERIA RENCANA PARAF

NO. RASIONAL
HASIL TINDAKAN NAMA
1 Tujuan : Mandiri
Setengah dilakukan tinbdakan 1. Ukur TTV klien Tanda-tanda vital
keperawatan 4x24 Jam setiap 4 jam untuk menilai
diharapkan diare klien teratasi kondisi umum
klien
Kriteria Hsil :
1. BAB kurang dari 3 2. Monitor turgor kulit, Turgor kulit dan
x/hari mukosa kelembapan
2. Feses lembek, coklat mukosa sebagai
3. Turgor kulit baik, indikasi status
elastis hidrasi
4. Kadar elektrolit normal
5. Nyeri perut tidak ada 3. Pantau frekuensi Memantau BAB
6. Mukosa lembab BAB, warna dan untuk mengetahui
kosistensi perkembangan
kondisi klien
setelah tanda-
tanda
keperawatan

4. Monitor intake-output Intake output

klien dalam keadaan
 seimbangan
menunjukkan
status nutrisi dan
hidtrasi

5. Monitor kulit sekitar Mengkaji adanya

perianal terhadap iritasi disekitar
adanya iritasi perianal akibat
BAB yang terlalu
sering

6. Ajarkan klien Relaksasi nafas

manajemen nyeri dalam sebagai
salah satu upaya
mengontrol nyeri

7. Monitor hasil Mengetahui kadar

laboratorium terhadap dan jumlah
elektrolit dan leukosit elektrolit dan
leukosit dalam
batas normal

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan Pemberian terapi
tim medis terhadap obat diare sesuai
pemberian terapi indikasi untuk
obat sesuai indikasi membantu diare
- New diatab 3x2 teratasi
tab
- Ciprofloxacin
2x500 mg
 - Paracetamol 500
mg (jika demam)

2. Kolaborasi dengan Pemberian terapi

dokter dalam cairan infus
pemberian terapi sesuai kebutuhan
infus

3. Kolaborasi dengan Pemberian diet

ahli gizi dalam yang sesuai untuk
pemberian diet sesuai meningkat intake
indikasi nutrisi adekuat

Edukasi 1. Klien dan

1. Beri informasi kepada keluaga
klien dan keluarga mengetahui
terhadap penggunma tujuan
obat diare sesuai diberikan obat
indikasi dan efek
samping dari
obat yang
diberikan

Klien dan
2. Beri informasi keluarga
mengenai hal-hal mengetahui
yang mendukung faktor-faktor yang
untuk kesembuhan mendukung untuk
klien kesembuhan klien
 dan menghindari
hal yang
bertentangan
dengan program
terapi yang
diberikan

Kebersihan
3. Edukasi klien cara daerah sekitar
membersihkan anus anus dan
dan sekitarnya dengan sekitarnya untuk
benar mencegah terjadi
infeksi apabila
terdapat iritasi
sekitar anus
2 Tujuan : Mandiri : R/ mengetahui 2
Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur TTV klien keadaan umum
keperawatan 4 x 24 jam setiap 4 jam klien
diharapkan elektrolit dan cairan 2. Identifikasi R/ mengetahui
klien kembali dalam batas kemungkinan penyebab untuk
normal penyebab menentukan

ketidakseimbangan intervensi
Kriteria Hasil : elektrolit R/ mengetahui
1. Turgor kulit baik dan 3. Monitor adanya keadaan hidrasi
elastis kekurangan cairan klien
2. Intake output klien dan elektrolit R/ mengurangi

seimbang resiko kekurangan

4. Monitor adanya mual,
3. Membran mukosa lembab volume cairan
muntah dan diare
4. TTV dalam batas normal R/ mengetahui
5. Kaji status hidrasi
- TD : 110 – 120 / 70 -80 perkembangan
(membrane mukosa,
 mmHg turgor kulit dan hidrasi klien
- RR : 16 – 20 x/ Menit denyut nadi) R/ mengetahui

- N : 60 – 100 x/Menit 6. Monitor intake output jumlah kebutuhan

- Suhu : 36 – 37 c cairan klien cairan adekuat

5. Hasil laboratorium : 7. Pantau balance cairan R/ mengetahui

- kalium : 3.10 – 5.10 klien jumlah elektrolit

mmol/L 8. Monitor hasil dalam batas

- Albumin : 3.40 – 4.80 laboratorium normal

R/ pemberian
g/dl
terapi cairan infus
- hemoglobin dalam batas Kolaborasi
norma Kolaborasi dengan tim sesuai program
terapi dan
- hematokrit dalam batas dokter terhadap
kebutuhan klien
normal pemberian terapi sesuai
R/ Pemberian obat
indikasi:
sesuai program
- NS + KCl 25 meq / 6
terapi kebutuhan
jam
klien untuk
- KSR 3 x 1200 mg
mengganti
- CaCO3 3 x 500 mg
kekurangan
elektrolit
Edukasi:
R/ memberikan
Edukasi dan beri motivasi
edukasi untuk
klien untuk meningkatkan
meningkatkan
intake peroral
minum klien

3 Tujuan :
Mandiri
Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji nutrisi pasien
keperawatan 4 x 24 jam
dan intake makanan
diharapkan nutrisi klien
2. Kaji adanya alergi
terpenuhi
 terhadap makanan
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan klien untuk
1. Klien kembali memiliki , menjaga kebersihan
nafsu makan meningkat mulut (oral hygiene) R/ Pengkajian
2. Klien mampu 4. Anjurkan klien untuk penting dilakukan
mempertahankan berat makan sedikit namun untuk mengetahui
badan atau BB naik sering status nutrisi

3. Nutrisi adekuat 5. Kaji frekuensi mual, pasien sehingga

4. Serum albumin dalaml durasi, tingkat dapat menentukan

batas normal keparahan dan faktor intervensi
5. Hematokrit dalam batas R/Pengkajian
penyebab mual
terhadap alergi
normal 6. Anjurkan klien untuk
makanan
6. Klien tidak mual makan selagi hangat
diperlukan utuk
7. Timbang BB klien
menghidari klien
setiap hari
mual, muntah
Kolaborasi R/ Mulut yag bersih
1. Kolaborasi dengan dapat
dokter dalam meningkatkan
pemberian terapi obat nafsu makan
sesuai indikasi R/

- Ranitidine 2 x 2 mempertahankan
ml asupan makanan

(1 amp) agar tidak kurang

2. Kolaborasi dengan R/ Informasi yang

ahli gizi dalam tepat dapat
memotivasi klien
pemberian diet sesuai
untuk
dengan terapi: diit
meningkatkan
rendah sisa 1700kkal
intake nutrisi
R/ Pengkajian mual
penting
 untukmengetahui
karakteristik mual
dan faktor yang
menyebabkan mual
R/ Makanan dalam
kondisi hangat
dapat menurunkan
rasa mual sehingga
intake nutrisi
dapat ditingkatkan
R/ BB menentukan
status nutrisi
R/ Ranitidine dan
obat yang sesuai
terapi dapat
digunakan sebagai
terapi farmakologis
dalam managemen
mual dan
menghambat
sekresi asam
lambung
Edukasi R/ Pemberian diet
1. Motivasi klien yang sesuai dapat
untuk membantu dalam
meningkatkan mempertahankan

makan intake nutrisi

2. Anjurkan klien R/ Makanan yang

untuk sesuai dengan

menghindari kebutuhan dapat

makan makanan membantu

pemenuhan nutrisi
 yang membuat
alergi
3. Edukasi klien R/ Meningkatkan
tentang informasi nutrisi adekuat
yang tepat
terhadap
kebutuhan nutrisi
yang tepat dan
sesuai