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BEATRIZ MARINHO GUIMARÃES (201515163)
CASO 1
Uma mulher de 38 anos chega a consulta na UAPS com queixas de perda de peso, fadiga
e insônia há 3 meses. Relata que vem se sentindo gradualmente mais cansada, mas ficando
acordada até tarde da noite, porque não consegue dormir. Acha que não está indo tão bem no
seu trabalho como secretária e declara que tem problemas para se lembrar das coisas. Não sai
de casa tanto com costumava e não consegue se lembrar da última vez em que saiu com amigos
ou apreciou uma reunião social. Sente-se cansada na maior parte da semana e diz que sente que
quer dormir e que frequentemente não quer sair da cama. Nega qualquer medicação recente,
uso de drogas ilícitas ou álcool. Sente intensa culpa por relações fracassadas no passado.
Declara que nunca pensou em suicídio, mas começou a se sentir cada vez mais sem valor.
Seus sinas vitais e o exame físico geral são normais, embora se torne chorosa ao falar. O
exame de seu estado mental é significativo por humor deprimido, atraso psicomotor e
dificuldade em prestar atenção a perguntas.
O diagnóstico mais provável em mulher de 38 anos que apresenta as queixas e exame mental
descritos acima é de síndrome depressiva, podendo ser a manifestação clínica de um transtorno
primário de humor do tipo episódio depressivo, também chamado de transtorno depressivo maior. O
humor deprimido, observado durante o exame, e a anedonia constituem os 2 critérios maiores dessa
condição, enquanto perda de peso (> 5% do peso corporal em 1 mês, sem dieta que explique), fadiga,
insônia, atraso psicomotor, sentimento de culpa e inutilidade, além de capacidade de concentrar
diminuída, apresentados, por mais de 2 semanas, constituem critérios menores para depressão,
expressos no DSM-V, que indica que os sintomas descritos acima, não podem ser justificados por
uma condição clínica ou uso de medicamentos e drogas lícitas e ilícitas. Além disso, o paciente não
deve apresentar história de transtorno maníaco e transtorno psicótico, já que dessa forma poder-se-ia
considerar a presença dos sinais e sintomas como parte da evolução desses transtornos. Em relação
ao CID-10, que classifica a depressão em graus, a paciente se encontraria no estágio de depressão
moderada (F32.1), devido a quantidade e gravidade dos sintomas apresentados.
A partir do exposto anteriormente temos os possíveis diagnósticos diferencias do episódio
depressivos que são endocrinopatias (hipotireoidismo), doenças neurológicas (doença de Parkinson
e outras síndromes demenciais), doenças infecciosas (HIV, neurossíflis), deficiências vitamínicas
(anemia perniciosa B12), abstinência de álcool, cocaína e metanfetaminas, uso de benzodiazepínicos,
antipsicóticos e outras medicações capazes de causar depressão. De acordo com a hierarquia
diagnóstica e seus filtros, amplamente utilizada na psiquiatria, o transtorno de humor do tipo
depressivo deve ser pensado após exclusão das principais condições clínicas, uso de medicações e
abuso/abstinência de substâncias descritos anteriormente. Dessa forma, observa-se a necessidade de
investigação laboratorial das principais condições clínicas que podem apresentar sintomas
depressivos, estando indicados hemograma completo e dosagem de TSH e, se possível, de B12.
Para concluir, a terapêutica a ser instituída para a paciente devo compor-se de psicoterapia,
higiene do sono e terapia medicamentosa, sendo os inibidores seletivos de receptação de serotonina
(ISRS) os fármacos de primeira-linha para o tratamento do transtorno depressivo maior, que se
justifica por bom efeito terapêutico e menor espectro de efeitos colaterais (quando comparados aos
inibidores da monoamina oxidase – IMAO e antidepressivos tricíclicos – ADT). Dessa maneira,
prescrevo fluoxetina 20mg, 1 vez ao dia, que deve ser tomada pela manhã durante 4 semanas (30
dias), quando então a paciente deve retornar para reavaliação.
UNIVERSIDADADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA (UFJF)
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BEATRIZ MARINHO GUIMARÃES (201515163)
CASO 2
Uma mulher branca de 28 anos chega ao seu consultório com queixa principal de
constipação e dor abdominal. Mais perguntas revelam que tem esse problema desde que
começou a universidade, aos 18 anos. Seus sintomas aumentam e diminuem desde então, mas
nunca pioram. Descreve sua dor abdominal como vaga, em cólica e difusa, sendo as vezes
aliviada pela evacuação. Nega irradiação da dor, náusea, vômito, febre, calafrios, perda
ponderal, pirose ou fezes escuras ou sanguinolentas. Relata ter uma evacuação a cada 1 a 2 dias,
endurecida, e que parece incompleta. Tentou medicamentos de venda livre, incluindo
emolientes fecais e antiácidos, mas a melhora dos sintomas foi mínima. Sua única medicação
são os anticoncepcionais orais e nega qualquer uso de fitoterápicos ou laxativos. Sua história
familiar é negativa, incluindo para câncer colorretal e doença inflamatória intestinal, e diz que
seus pais e irmãos são saudáveis. Atualmente, está noiva e relata um grau significativo de
estresse com as preocupações para o casamento. Ao exame físico, nota-se que ela está um pouco
ansiosa, mas com nenhum outro sofrimento aparente. Seus sinais vitais e exame físico geral são
normais. Seu abdome apresenta ruídos intestinais normais, nenhuma dor a palpação profunda
ou superficial, e nenhum sinal de defesa abdominal. Ausência de viceromegalias.
ausência de sinais de alarme uma avaliação limitada para distúrbios que possam acompanhar ou estar
mascarados, como SII, pode ainda ser necessária. A maior parte das diretrizes atuais recomenda
hemograma e exame sorológico para doença celíaca, especialmente em pacientes com diarreia ou
hábito intestinal misto, porém como a paciente apresenta constipação, a dosagem de TSH é pertinente
para avaliar distúrbios tireoidianos. Se a avaliação laboratorial limitada revelar um ou mais resultados
positivos, são necessários exames adicionais, conforme quadro 4 (organograma a seguir).
(SPILLER, Robin C.; THOMPSON, W. Grant. Arq. Gastroenterol., São Paulo , v. 49, supl. 1, p. 39-50, 2012.)
Uma vez estabelecido o diagnóstico de SII, deve-se então orientar a paciente quanto a
benignidade do quadro, embora trate-se de uma doença crônica e recorrente. A solicitação excessiva
de exames aumenta a ansiedade do paciente, que por sua vez piora os sintomas e, portanto, deve ser
evitada. O tratamento baseia-se, sobretudo, em mudanças comportamentais: prática de exercícios
físicos, evitar tabagismo, ingestão de bebidas alcoólicas e alimentos que causem muita flatulência,
consumo adequado de fibras e líquidos e evitar os fatores estressantes. Além disso, há indicação de
psicoterapia, devido à importante associação de estresse e ansiedade com o quadro. Quanto a terapia
medicamentosa, em geral, é indicada em casos graves e pacientes refratários as medidas propostas
anteriormente e no estágio atual não se mostram pertinentes, sobretudo porque os ADT, que em geral
são usados em baixas doses para o tratamento da dor abdominal relacionada a SII, apresentam como
efeito adverso a constipação, por ação anticolinérgica.
4. Ford AC, et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable
bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014 Aug;109 Suppl1 :S2–
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CASO 3
(principalmente cervejas) e aquelas adoçadas com frutose, como os refrigerantes, miúdos (rim e
fígado), excesso de carne vermelha e aumentar a ingestão de líquidos e laticínios com baixo teor de
gorduras como ricota, queijos brancos e coalhadas.