CAMPUS DEPORTIVO

DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE

NOMBRE: ___________________ APELLIDOS: _______________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/_________ EDAD: ________ DNI: ___________________________

PERSONA DE CONTACTO: _________________________ TELÉFONO DE CONTACTO: ________________

¿SABE NADAR? (Tache lo que corresponda) SI/NO TALLA DE CAMISETA: __________

PERSONA/AS AUTORIZADAS PARA RECOGER AL JUGADOR AL FINAL DE LA SESIÓN:

_____________________________________________________________________________________

DATOS MÉDICOS DEL PARTICIPANTE.

Indicar si necesita un régimen especial de alimentación: _______________________________________

Alimentos que no puede ingerir: __________________________________________________________

Indicar si sufre alguna enfermedad, dolencia o limitación física: _________________________________

_____________________________________________________________________________________

Indicar si tiene alguna alergia y cómo actuar ante ella: _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Indicar si padece patologías especiales (ansiedad, depresión, hiperactividad…):_____________________

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AUTORIZACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN Y PARTICIPACIÓN EN EL CAMPUS.

D./Doña _________________________________________ como padre, madre o tutor autorizo al

participante ______________________________________________ a participar en el Campus
deportivo que se realizará del 29 de junio al 10 de julio en el campo de fútbol.

Firma del padre, madre o tutor legal: En _______________, a ____ de _____ de 2015

________________________________

AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE LA IMAGEN DE LOS

PARTICIPANTES.

Durante las actividades se podrán tomar fotografías o videos de las sesiones y jugadores que serán
utilizadas para su publicación en la web y redes sociales por el, siguiendo lo dispuesto por la Ley de
Protección de Datos 15/1999.

En caso de no estar conforme, marque la siguiente casilla: