OSTEOMIELITIS PEDIÁTRICA HEMATÓGENA: NUEVAS TENDENCIAS EN LA

PRESENTACIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

John P. Dormans, MD, and Denis S. Drummond, MD

1950 y 1960. Hoy en día, con los

RESUMEN antibióticos apropiados y una
El carácter de la osteomielitis aguda hematógena (AHO) en América del Norte los niños terapia agresiva, la recurrencia de la
ha cambiado significativamente durante las últimas décadas. Aunque el cuadro clínico osteomielitis es inusual.
típico de la osteomielitis aguda establecida en los niños (la enfermedad, la
DEFINICIONES
deshidratación, y un miembro muy doloroso) todavía se ve, las presentaciones más La osteomielitis aguda hematógena
sutiles aparecen con mayor frecuencia. Los niños a menudo se presentan con subaguda se pueden clasificar por edad de los
osteomielitis. Variantes menos comunes incluyen absceso de Brodie, subaguda epífisis pacientes (niños recién nacidos, o un
osteomielitis, y la crónica recurrente osteomielitis multifocal. Algunos pacientes se adulto), organismo causal
presentan con una lesión ósea que puede ser confundida con otras entidades de la (infecciones piógenas o
enfermedad, incluyendo las neoplasias. La biopsia es a menudo necesaria para aclarar granulomatosa), el comienzo
(agudo, subagudo o crónico), y la vía
el diagnóstico. Con la tendencia hacia un mayor número de procedimientos invasivos
de infección (hematógena o por
en la unidad de cuidados intensivos neonatales, la osteomielitis neonatal también se medio de la inoculación directa). La
observa con mayor frecuencia. Los avances en la tecnología de imágenes, en particular osteomielitis crónica se define por la
las mejoras en la gammagrafía ósea con tecnecio y theadvent de la resonancia mayoría de autores como
magnética, han contribuido a un diagnóstico más preciso y una mejor gestión de AHO. osteomielitis, con síntomas que han
Con la creciente preocupación sobre la economía de la salud, la reciente tendencia estado presentes por más de 1 mes.
Esta revisión se centrará en la
hacia la disminución de la duración del tratamiento intravenoso con antibióticos de las
infancia la osteomielitis aguda
infecciones parece ser adecuada, siempre y cuando se cumplan determinados criterios. hematógena piógeno, la
Ni la cirugía ni los antibióticos solos se asocia con el éxito del tratamiento en todos los osteomielitis hematógena piógeno
casos, y este hecho puede explicar la morbilidad rara pero continuo que aún se observa subaguda de infancia, y
en los niños con AHO. osteomielitis hematógena piógena
aguda neonatal.

La presentación clínica de la temprano.

osteomielitis aguda hematógena
(AHO) en los niños ha cambiado de
varias maneras en las últimas
J Am Acad Ortopedia Surg 1994; 2:333-341
décadas. Es una infección
fulminante, se observa con menos
frecuencia que antes. En cambio, las
formas atípicas de la infección,
incluyendo la osteomielitis
subaguda, son más comunes, y los
niños suelen presentar menos
enfermos y con menos
características radiológicas
destructivas que antes descritos.
Esto puede ser debido a una
variedad de razones, incluyendo la
modificación del curso clínico de los
antibióticos administrados antes de
la admisión y la conciencia,
posiblemente, mayor y anterior
presentación a un centro médico, lo
que resulta en un diagnóstico más
Dr. Dormans is Assistant Professor of
PERSPECTIVA HISTÓRICA Orthopaedic Surgery, University of
Antes del advenimiento de los Pennsylvania,
Philadelphia. Dr. Drummond is Professor of
antibióticos, AHO tenía una tasa de Orthopaedic Surgery, University of
mortalidad tan alta como 45%. Pennsylvania.
Después de la introducción de la Reprint requests: Dr. Dormans, Children’s
Hospital of Philadelphia, Division of
penicilina en 1944, la tasa de Orthopaedic Surgery, Second Floor, Wood
mortalidad mejoró a 1% o menos, y Building, 34th and Civic Center Boulevard,
la disminución de la incidencia de la Philadelphia, PA 19104.
Copyright 1994 by the American Academy of
osteomielitis. La mayoría de los Orthopaedic Surgeons.
casos fueron causados por la
penicilina-sensibles aureus y
Streptococcus organismos y, con el
uso generalizado de la penicilina,
fueron tratados con éxito sin cirugía
temprana. Con el desarrollo de
microorganismos resistentes a
antibióticos y el abandono frecuente
de intervención quirúrgica, la
morbilidad, mortalidad y recurrencia
de la infección aumentó en los años

OSTEOMIELITIS AGUDA
HEMATÓGENA PEDIÁTRICA
La osteomielitis aguda hematógena
pediátrica por lo general ocurre en
la primera década. Sin incidencia
máxima consistente por grupo de
edad se describe en la literatura. Hay
un predominio masculino en la
mayoría de series, sin embargo,
algunas series muestran una
proporción casi igual de hombres y
mujeres. La mayor ocurrencia en los
niños se describen en la mayoría de
series puede estar relacionado con el
papel del trauma en el desarrollo de
la osteomielitis en los niños.
La osteomielitis aguda hematógena
puede coexistir con la artritis
séptica. Esto ocurre sobre todo en
pacientes menores de 12 a 18 meses
de edad debido a la irrigación
sanguínea en la condroepifisis.
También puede ocurrir en las
articulaciones con metáfisis
intraarticular (húmero proximal,
fémur proximal, tibia lateral distal y
proximal del radio).
PATOGENESIS
Si bien es evidente que el trauma y
la bacteriemia contribuyen al
desarrollo de la osteomielitis en
niños, tampoco causar infección
ósea por sí solo. El papel del trauma
en la patogénesis de la AHO fue
implicada por Whalen et al en 1988.
Se mostró que el trauma aumenta la
posibilidad de desarrollo de la
osteomielitis cuando hay
bacteremia concurrente. En su
estudio, el trauma parece estar
asociado con isquemia regional y
una resistencia baja a la infección
generalizada. Otros factores pueden
incluir las enfermedades, la
desnutrición y la deficiencia del
sistema inmune. La infección
comienza en la sinusoide venoso
metafisarios, donde hay un cambio
de las arteriolas de alto flujo a
sinusoides venosas de bajo flujo. La
evidencia sugiere que existe un
sistema reticuloendotelial poco
desarrollado allí, con la falta de
resistencia local debido a la ausencia
de los macrófagos tisulares. En
1921, Hobo describe bucles favoreciendo de bacterias, o puede
vasculares en esta área, con las ser debido a la falta de base tejido-
arteriolas que toman curvas cerradas macrófagos. Las extremidades
a la physis y vacío en los lagos inferiores están implicadas con más
venosos. Hobo cree que, con una frecuencia que la superior, que
turbulencia en esta zona, las puede estar relacionado con la
bacterias presentes en estas curvas mayor probabilidad de trauma en
cerradas; su acumulación, estas áreas.
combinada con una falta de reacción
fagocítica en la zona, condujo a la EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
infección. Posteriores estudios de Historia y examen físico
microscopía electrónica han El cuadro clínico sigue siendo el
demostrado ramas terminales factor más importante para hacer el
capilares en esta área. Con el diagnóstico. Un alto índice de
desarrollo de la infección, es la sospecha es necesario. Hay una
trombosis de los vasos medulares y historia de infección reciente o
la supresión de la movilización de concurrente en un tercio a una
células que combaten la infección mitad de los pacientes. Dolor de
(fig. 1, A). Posteriormente, se forma huesos y fiebre inexplicable debe
un exudado, el cual, si las salidas no sugerir osteomielitis mientras no se
son tratados, la corteza metafisario pruebe lo contrario. Estudios
se hace poroso y eleva el periostio recientes muestran que un
para formar un absceso porcentaje significativo de los niños
subperióstico o artritis séptica si la no encajan en el estereotipo
metáfisis es intra-articular (fig. 1, B). habitual de un niño enfermo-que
Si el periostio permanece viable, un aparece con fiebre alta y alta de
involucro se produce (fig. 1, C). Los células de glóbulos blancos (WBC).
sitios más comunes para AHO son los De hecho, el 36% de los pacientes en
extremos de los huesos largos: el la serie de Scott et al tuvieron
fémur distal, tibia proximal, fémur temperaturas de admisión de menos
proximal, el húmero distal, y el radio de 37,5 ° C, y el 41% tenía recuentos
distal. La predilección por estos sitios de glóbulos blancos menos de
puede ser debido a la circulación 10,500 / mm3.
inactiva cerca de la deposición fisis
Fig. 1 A, La combinación de la bacteriemia y el trauma favorece el desarrollo de la infección en las
sinusoides venosos metafisarias. B, la infección eventualmente hará un seguimiento a través de la
porosa superficie cortical metafisaria y elevar el periostio circundante. Si la metáfisis es
intraarticular, la infección se romperá en la articulación y causar artritis séptica concurrente. C, el
periostio elevada establece un principio de hueso nuevo (involucro), y la medular de los muertos
(o corteza) del hueso se convierte en un secuestro.
En nuestra institución, la
osteomielitis subaguda se presenta
como una neoplasia es un hecho que
no es infrecuente. En el examen
físico, la hinchazón y la negativa a
mover la extremidad se observan a
menudo. Algunos pacientes, sin
embargo, están inquietos, ya que no
son capaces de aliviar el dolor de la
presión por el aumento de interóseo
al cambiar de posición. Por lo
general, sensibilidad a la palpación y
aumento de la temperatura, y en
ocasiones hay un derrame articular
adyacente al simpático. No hay
verdadera irritabilidad conjunta
como lo hay en la artritis séptica (a
menos que la artritis séptica
concurrente). La historia y el examen
físico suelen ser mucho más útil para
diferenciar la celulitis de la
osteomielitis. El eritema y la
hinchazón característica, que
generalmente aparecen de 2 a 3 días
con la celulitis, tomar de 3 a 4
semanas en aparecer con los no
tratados osteomielitis.
Laboratorio de Estudios
El recuento de leucocitos es con
frecuencia aunque no siempre
elevada, sin embargo, la velocidad
de sedimentación globular (VSG)
está elevada en la mayoría de los
pacientes. Una elevación de la VSG
no es un signo fiable en los recién
nacidos o niños con anemia de
células falciformes, ni tampoco es
una buena manera de seguir la
resolución de la infección durante la
primera semana, ya que va a la zaga
de la mejoría observada
clínicamente. El valor clínico de la
proteína C reactiva fue
recientemente evaluado por Unkila-
Kallio y otros, y resultó ser mejor en
la que refleja la efectividad de la
terapia y la recuperación de la
predicción de la AHO que la
velocidad de sedimentación globular
y el recuento de glóbulos blancos.
Específicamente, encontraron que la
concentración de proteína C-reactiva
se elevó en el momento de la
admisión en el 98% de los casos, que
el nivel pico de proteína C reactiva se
alcanzó el día 2 después de la
admisión, y que la disminución del
nivel muy rápidamente, los valores
normales alcanzan los una semana
después de la admisión. Los
hemocultivos fueron positivos en
aproximadamente el 40% a 50% de
los casos en la mayoría de series. Es
importante que los sitios de cultivo
de otras partes del cuerpo para
aumentar la posibilidad de
identificar el microorganismo causal.
Radiografía
Las radiografías simples muestran
una profunda inflamación de partes
blandas y la pérdida de los planos
tisulares por 3 días, pero no hay
cambios en los huesos se ven hasta
después de una semana o más. Una
tendencia reciente es que los
pacientes cada vez que aparezca, sin
cambios en las radiografías de
admisión o incluso en las
radiografías obtenidas hasta 2
semanas después de la aparición de
los síntomas, ya sea debido a la
supresión de la infección con
antibióticos o la indolencia de la
infección.
Los estudios con radionúclidos
Tecnecio-99m gammagrafía ósea
difosfonato es útil en la localización
de la zona de la participación,
especialmente en las zonas donde la
localización puede ser difícil, como la
columna vertebral y la pelvis.
Exploraciones óseas son también
útiles en busca de varios sitios de la
participación (por lo general en los
recién nacidos) y en la detección de
la osteomielitis asociados con la
artritis séptica. Aumento de la
captación en la gammagrafía ósea es
el hallazgo más común en los AHO,
en cambio, disminución de la
captación puede indicar necrosis
avascular. Exploración tecnecio
hueso no está indicado en cada caso
de la osteomielitis. Puede que no sea
precisa en los casos muy precoces,
sobre todo antes de las 24 horas
después de la aparición de la
infección, debido a que aún no
puede ser la estimulación del
recambio óseo. Las tomografías
pueden inducir a error,
especialmente en las etapas
tempranas de la infección en
neonatos y en pacientes con
enfermedad de células falciformes.
Además, las gammagrafías óseas no
son específicos, ya una mayor
captación del radionúclido también
puede indicar un traumatismo, un
tumor o una infección. Hay un 4% a
20% tasa de falsos negativos
escaneo de tecnecio en el hueso.
Canale et al han demostrado que la
aspiración de médula no afectará
significativamente a los resultados
de la gammagrafía ósea si la
gammagrafía ósea se obtiene dentro
de 48 horas después de la
aspiración. Por lo tanto, la aspiración
y el tratamiento no deben retrasarse
a fin de obtener una gammagrafía
ósea. Escanea obtenido con galio-67
citrato y con leucocitos marcados
con indio-son más caros y suponen
más exposición a la radiación. Ellos
también necesitan más tiempo para
completar, lo que puede retrasar el
inicio del tratamiento. Estos estudios
a menudo no son útiles para la
evaluación de AHO en los niños.
Como emisión de fotón único
(SPECT) se vuelve más ampliamente
utilizada, esta herramienta también
puede ser útil en la evaluación de
niños con osteomielitis.
Imágenes por Resonancia
Magnética
La resonancia magnética (RM) es una
herramienta útil para la evaluación
de pacientes con osteomielitis. En un
estudio que comparó la RM y el
hueso de exploración en la
evaluación de 35 pacientes con
sospecha de osteomielitis aguda,
ambas modalidades tuvo una
sensibilidad del 100%. Sin embargo,
la RM proporciona una mayor
especificidad y precisión a un nivel
estadísticamente significativo. La
resonancia magnética ofrece la
sensibilidad de la exploración ósea,
pero con mejor resolución tejidos
blandos, es más útil en la
diferenciación de celulitis de
osteomielitis, y puede ser utilizado
para identificar abscesos, secuestro
y fístulas. El estudio de la RM es más
útil en la diferenciación de la médula
ósea anormal (por ejemplo, la
extensión intraósea) que la
gammagrafía ósea, tomografía
computarizada o una radiografía
simple. Sin embargo, la RM carece
de especificidad en la determinación
de si los cambios anormales se
deben a la osteomielitis. Es
especialmente útil en el esqueleto
axial. Los clásicos hallazgos de RM de
la osteomielitis son una disminución
en la intensidad de la señal
normalmente alta de la médula en la
T1 y la intensidad de la señal normal
o aumentada en imágenes
potenciadas en T2. Esto se debe a la
sustitución de la grasa de la médula
por células inflamatorias y edema,
que son de menor intensidad de la
señal de la grasa en imágenes
potenciadas en T1 y son más altos en
la intensidad de la señal de la grasa
en T2. La resonancia magnética
también puede ser útil en la
diferenciación aguda de la
osteomielitis crónica. Cohen et al
descubierto que los mejores
predictores de la osteomielitis aguda
estaban mal definidos los planos de
los tejidos blandos, la ausencia de
engrosamiento cortical, y una
interfaz entre los pobres la médula
ósea normal y enfermo. Por el
contrario, la osteomielitis crónica
(definida en su estudio como la
continuación de los síntomas clínicos
de más de 3 meses, la presencia de
esclerosis y engrosamiento de los
huesos en las radiografías simples, y
/ o hallazgos patológicos de la
inflamación crónica o formación de
secuestro) fue sugerido por el
presencia de una bien definida de los
tejidos blandos anormalidad, una
corteza gruesa, y una interfaz
relativamente buena entre la
médula normal y enfermo. Los
estudios de RM de los recién nacidos
debe ser realizado por un equipo
familiarizado con este grupo de
edad. El monitoreo frecuente, la
supervisión y la sedación adecuada
para evitar el movimiento son
obligatorios.
La aspiración y estudio
bacteriológico
La aspiración puede ser la prueba
clínica más valioso. Se sirve para dos
propósitos: por lo general permite el
establecimiento de un diagnóstico
bacteriológico (incluso si no hay
absceso), y que puede ser utilizado
para determinar la presencia o
ausencia de un absceso que puede
requerir drenaje quirúrgico. También
se puede hacer muy rápidamente,
en cuestión de horas de primera ver
al paciente. La aspiración se debe
hacer si se sospecha de
osteomielitis, sobre la base del
cuadro clínico y tratamiento. Si un
tumor maligno, como el sarcoma de
Ewing uno, es una posibilidad clínica,
la aspiración puede ser diferido a
una biopsia abierta formal de los
estudios, una vez puesta en escena
se han realizado. La aspiración se
realiza en el punto de máxima
sensibilidad e hinchazón con un
trocar 16 - o 18 - aguja espinal de
calibre. La aspiración se hace
subperiósticamente primero. Si el
material purulento se obtiene, se
retira la aguja, y el líquido es
transportado al laboratorio. Si no
hay líquido purulento o anormal, se
obtiene, la aspiración intraósea se
puede hacer a través del hueso
delgado, metafisario poroso. Todo el
material obtenido debe ser enviado
para la tinción de Gram y los
cultivos. En nuestra institución,
Tabla 1
La terapia inicial con antibióticos para la osteomielitis
Tipo de paciente Organismo probable
Los recién nacidos Estreptococo del grupo B,
Staphylococcus aureus,
o bacilos Gram-negativos
(Haemophilus influenzae)
Los bebés y los S aureus (90% de los casos)
niños
Si alérgica a
penicilina
Si alérgica a
penicilina y
cefalosporinas
Los pacientes con anemia S aureus o Salmonella
la enfermedad de células
además de la tinción de Gram, el
líquido se envía a las culturas
aeróbicas, anaeróbicas, hongos, y la
tuberculosis. La aspiración es
positiva en aproximadamente el 60%
de los pacientes, con una tasa de
recuperación del organismo causal
que va desde 61% a 90% 0.9 A la
espera de los resultados de los
cultivos, que comienzan la terapia
con antibióticos sobre la base de la
"mejor conjetura" de la cual el
organismo es predominante (Tabla
1). Staphylococcus aureus sigue
siendo el organismo más
predominante, representando la
infección en 60% a 90% de los
pacientes. No parece haber habido
ningún cambio significativo en el
predominio de S aureus desde la era
preantibiótica. Estreptococos,
neumococos, los organismos Kingella
kingae, y las bacterias Gram-
negativas son a veces los agentes
etiológicos. Los estreptococos se
pueden ver con infecciones
secundarias a las lesiones de la piel
infectados con el sarampión y la
varicela. Organismos Gram-
negativos representan menos del 5%
de los casos, con el Haemophilus
influenzae siendo el organismo
predominante en este grupo.
Salmonella se observa en pacientes
con enfermedad de células
falciformes, pero es menos común
que el S aureus.
antibiótico inicial
Cefotaxime, 100-120 mg/kg of
body weight for 24 hr, or oxacillin
and gentamicin, 5.0-7.5 mg/kg for
24 hr.
Oxacillin, 150 mg/kg for 24 hr
Cefazolin, 100 mg/kg for 24 hr
Clindamycin, 25-40 mg/kg for 24
hr, or vancomycin, 40 mg/kg for
24 hr
Oxacillin and ampicillin or
chloramphenicol or cefotaxime,
100-120 mg/kg for 24 hr
Tratamiento
Los principios del tratamiento son
(1) la identificación del organismo,
(2) la selección del antibiótico
correcto, (3) la entrega del
antibiótico en concentraciones
suficientes y durante el tiempo
suficiente, y (4) detención de la
destrucción del tejido.
La terapia con antibióticos
Como se ha indicado anteriormente,
la terapia con antibióticos se inicia
tan pronto como todas las culturas
se han obtenido; la selección del
antibiótico se basa en la "mejor
conjetura" (Tabla 1) y se cambia, si
es necesario, una vez que los
resultados de los cultivos están
disponibles. Los organismos
coagulasa positivo, Staphylococcus
son responsables de la mayoría de
los casos de AHO en niños sanos, por
lo tanto, un antibiótico que combate
eficazmente este organismo se
utiliza. Si el paciente no es alérgico a
la penicilina, uno semisintético de
beta-lactamasa resistente a la
penicilina se debe usar. Desde la
meticilina conlleva un riesgo
significativo de causar nefritis
intersticial y nafcilina puede estar
asociada con necrosis de la piel, si se
produce la infiltración subcutánea,
oxacilina es el antibiótico utilizado
generalmente en nuestra institución
en esta situación. La dosis
recomendada de oxacilina es de 150
mg / kg de peso corporal en dosis
divididas dadas durante 24 horas. La
duración y la vía de administración
del antibiótico han sido objeto de
considerable debate, sin solución de
momento. En un momento, los niños
con AHO fueron tratados
rutinariamente durante 6 semanas
con antibióticos por vía intravenosa
en el hospital. Más recientemente,
un régimen de 3 semanas de
antibióticos por vía intravenosa,
seguida de 3 semanas de
antibióticos por vía oral se ha
adoptado. En realidad, la vía de
administración es menos importante
que el logro de la concentración
sérica apropiado, y la combinación
de intravenosa, seguida por la
administración de antibióticos por
vía oral se ha convertido en el
tratamiento estándar en la mayoría
de las instituciones. La variable más
importante que influye en la
duración del tratamiento antibiótico
es la respuesta clínica, pero otros
factores incluyen la edad del
paciente, el sitio de la infección, la
cantidad de destrucción, y la cirugía
anterior. Una vez que la respuesta
clínica al tratamiento con
antibióticos se ha visto, el cambio a
los antibióticos orales se puede
hacer. Los antibióticos intravenosos
se dan generalmente por un mínimo
de 7 a 10 días en nuestra institución.
Como se ha mencionado
anteriormente, además de la curva
de temperatura del paciente y los
resultados del examen clínico, el
nivel de proteína C-reactiva se puede
utilizar para seguir la respuesta a los
antibióticos. Requisitos deben
cumplirse varios, sin embargo.
Jackson y Nelson han declarado que
las contraindicaciones para un
pronto cambio a los antibióticos
orales incluyen la imposibilidad de
tragar o retener la medicina, la falta
de identificación del agente
etiológico, la incapacidad del
laboratorio para obtener los niveles
séricos bactericidas, una infección
causada por un organismo del que
ningún antibiótico oral eficaz que
existe (por ejemplo, Pseudomonas),
y la falta de respuesta clínica a los
antibióticos por vía intravenosa. Los
niveles séricos máximos de los
antibióticos puede ser útil en la
demostración de la absorción del
fármaco adecuado por parte del
tracto gastrointestinal. Estos se
obtienen mediante extracción de
una muestra de sangre 1 hora
después de la administración oral del
fármaco. El nivel bactericida del
fármaco en la sangre debe ser 1:8 o
mayor. La terapia con antibióticos (la
administración combinada por vía
intravenosa y oral) se debe continuar
por un total de 6 semanas. El
antibiótico oral habitual es de
dicloxacilina, dada en una dosis de
50 mg / kg durante 24 horas, o
cefalexina, dada en una dosis de 150
mg / kg durante 24 horas. Opciones
de antibióticos para pacientes que
son alérgicos a la penicilina se
muestran en la Tabla 1.
Opciones quirúrgicas
La principal indicación para el
desbridamiento quirúrgico para
evacuar a un absceso subperióstico o
eliminar hueso muerto o avascular.
Ni los antibióticos ni la cirugía sólo
tendrán éxito en todos los casos.
Creemos que la aspiración de pus es
una indicación para la intervención
quirúrgica. La destrucción del
periostio puede ocurrir si el pus se
acumula durante cualquier periodo
de tiempo. La cirugía es también
eficaz en la eliminación de secuestro
en infecciones crónicas. La técnica
quirúrgica requiere hacer una
pequeña incisión en la piel, abrir el
periostio y la perforación de la
corteza. Drenaje quirúrgico del
absceso subperióstico puede
preservar el flujo sanguíneo del
periostio. La necesidad de perforar la
corteza en la osteomielitis aguda es
discutida por algunos autores1
Además de las culturas de contacto
de rutina, los cultivos primarios de
hueso puede aumentar la
probabilidad de obtener el
microorganismo causal. Tubos de
succión de irrigación puede ser
utilizado, pero se prefiere un sistema
de succión de drenaje cerrado
durante 24 a 48 horas. La inserción
de una línea central mientras el
paciente se encuentra bajo la misma
anestesia general pueden ser útiles a
largo plazo el acceso intravenoso.
Desbridamiento agresivo óseo es el
aspecto más importante del
tratamiento de la osteomielitis
crónica, definida por la mayoría de
los autores como osteomielitis, con
síntomas que han estado presentes
por más de 1 a 3 meses. Daoud y
Bouaouina Saighi revisó los datos de
34 niños con osteomielitis crónica
hematógena y concluyó que el
estado del periostio del hueso en
cuestión es de importancia
primordial, tanto en la predicción de
la evolución posterior de la
enfermedad y en la planificación del
tratamiento. El estado del periostio
se evalúa mejor en estos casos sobre
la base de la presencia o ausencia de
un involucro, que se forma como
resultado de la formación de hueso
nuevo subperióstico. El papel de
secuestrectomía temprana para los
pacientes con osteomielitis crónica
ha sido objeto de debate. Algunos
han atribuido los malos resultados
de secuestrectomía realiza
demasiado pronto y / o demasiado
ampliamente y han recomendado el
desbridamiento retrasado y
secuestrectomía para permitir el
desarrollo del involucro y la
revascularización del secuestro.
Otros han recomendado
secuestrectomía principios
operativos que permitan la rápida
resolución de la infección y la
regeneración del hueso. Daoud y
Saighi Bouaouina-encontró que si un
secuestro está presente,
secuestrectomía temprana está
indicada para ayudar a controlar la
infección sin necesidad de la
prevención de la formación del
involucro. Si el tratamiento médico que una respuesta clínica se ha
sólo debe utilizarse para AHO logrado, un cambio a antibióticos
continúa siendo controvertido. La orales es apropiado.
cirugía no puede estar indicado si se
Antes de centros secundarios de
hace el diagnóstico temprano y si no
osificación aparecen, los vasos
hay un absceso. Cole et al crear una metafisarias penetrar directamente
clasificación de la osteomielitis, con en el condroepifisis (fig. 2). La
implicaciones en el tratamiento: sus infección a partir de la metáfisis
tres tipos son osteomielitis aguda fácilmente pueden invadir y destruir
temprana (el paciente es mayor de 1 el condroepifisis y, posteriormente,
invadir el conjunto. Estos vasos
año de edad con una enfermedad
transphyseal persistir hasta 12 a 18
febril aguda de la duración de menos meses de edad. La physis sirve como
de 48 horas), osteomielitis aguda una barrera mecánica a la infección
tardía (paciente con osteomielitis y en niños mayores. Además, la
un absceso es mayores de 1 año de arquitectura ósea del recién nacido
edad y presenta 5 o más días es más frágil y herido fácilmente por
después de la aparición de los el proceso infeccioso. Detención del
crecimiento permanente puede
síntomas), y neonatal / infantil
ocurrir. Los huesos tubulares largos
(paciente es menor de 1 año de están implicados más comúnmente
edad). El uso de antibióticos por vía en la osteomielitis neonatal, pero
intravenosa, seguidos de antibióticos huesos membranosos, tales como el
orales sin cirugía fue un éxito en el maxilar superior, también pueden
92% de sus principales casos agudos. estar implicados. La porción
proximal del fémur es más
Estudios recientes han demostrado
comúnmente involucrado, con la
una tasa de respuesta del 90% al
destrucción de la cabeza femoral a
tratamiento médico solo cuando el menudo ocurre como resultado. En
tratamiento se inició dentro de los hasta un 40% de los recién nacidos
primeros días después de la con AHO, varios sitios están
aparición de los síntomas. Si no hay involucrados.
respuesta clínica temprana al Estreptococos del grupo B son ahora
los responsables de los organismos
tratamiento médico (a menos de 36
predominantes neonatal
horas), formación de abscesos se osteomielitis. Otros organismos
convierte en una posibilidad, y es causantes incluyen el S aureus,
necesaria una reevaluación. Una vez bacilos Gram-negativos, y
Fig. 2 Relación de suministro de sangre a la
porción proximal del fémur y la propagación de
la infección (flechas). Arriba, en el neonato, los
vasos metafisarias penetrar directamente en la
condroepiphysis, lo que permite una infección
en la metáfisis de invadir fácilmente y destruir el
condroepiphysis y, posteriormente, invadir el
conjunto. Abajo, en el niño mayor, la physis
actúa como una barrera mecánica a la
propagación de la infección.
 Tabla 2
Streptococcus pneumoniae. Los Comparativa aguda y subaguda osteomielitis hematógena.
procedimientos invasivos, tales
como el monitoreo fetal, punciones Subaguda Aguda
del talón, y la colocación de
catéteres umbilicales, se relacionan dolor leve grave
con el aumento de la incidencia de fiebre Pocos pacientes La mayoría de los pacientes
La pérdida de función mínimo marcado
recién nacidos osteomielitis.
Antes de la terapia con A menudo (30% -40% de los de vez en cuando
Organismos como Staphylococcus antibióticos pacientes)
son los más comúnmente asociados Recuento de GB elevado pocos La mayoría de los pacientes
con estos procedimientos de elevación de la VSG La mayoría de los pacientes La mayoría de los pacientes
manipulación. Los neonatos son a Los cultivos de sangre Pocos positivos 50% positivo
menudo incapaces de montar una cultivos de médula 60% positivo 85% positivo
respuesta inflamatoria a la infección Las radiografías iniciales Con frecuencia anormal Muchas veces lo normal
significativa. La infección tiende a sitio Cualquier lugar (puede Por lo general, metáfisis
extenderse muy rápidamente y a cruzar physis)
menudo involucra a varios sitios. A
pesar de esto, el recuento de
combinación con la resistencia del diferenciar de las lesiones debidas a
glóbulos blancos y la temperatura
huésped aumentar, disminuir la otras enfermedades, se observan
puede ser normal. El examen físico
virulencia del microorganismo con frecuencia. Gledhill y McIntyre
revela generalmente la hinchazón y /
causal, y / o modificación de los se describe cuatro tipos
o pérdida del movimiento, pero
antibióticos. En un estudio radiográficos. El tipo I es una zona
puede revelar un menor número de
retrospectivo de osteomielitis solitaria localizada de radio lucidez
síntomas físicos que se podrían
hematógena subaguda en niños, rodeado por una zona reactiva
observar en un paciente de edad
Roberts et al encontró que los sugestivo de granuloma eosinófilo o
avanzada. La aspiración se debe
antibióticos se había dado a un 40% absceso de Brodie. Tipo II es una
realizar en cualquier hueso o
de los pacientes de otras infecciones lesión metafisaria asociada con la
articulación sospechosa. La
de osteomielitis. Como resultado, los pérdida de hueso cortical. Tipo III es
exploración ósea con tecnecio puede
niños parecían menos enfermos y se una lesión diafisaria con la reacción
ser útil en la detección de múltiples
muestra menos toxicidad que los cortical excesiva. El tipo IV es una
sitios de participación, sin embargo,
niños con osteomielitis aguda, lesión asociada con capas de cebolla
los estudios falsos negativos ocurren
frecuentemente se presentan con hueso subperióstico. Esta
a veces, y la gammagrafía ósea no
una cojera, pero sin las clasificación se ha modificado para
puede mostrar todos los sitios
características de "típico de la incluir otras variantes de las
infectados. El tratamiento requiere
osteomielitis." Debido a que los infecciones (Fig. 3). En los pacientes
un diagnóstico temprano, el drenaje
niños con osteomielitis subaguda mayores de 18 meses de edad, AHO
quirúrgico del sistema si un absceso
aparecen menos enfermos, con rara vez cruza la physis, sin embargo,
se ha desarrollado, y la
frecuencia se presentan más la osteomielitis subaguda con
administración de los antibióticos
adelante en el curso de su frecuencia cruza la physis. No es el
apropiados. Si bien secuestro,
enfermedad. Las características de daño suele ser permanente a la
drenando los senos, y la infección
aguda y subaguda osteomielitis placa de crecimiento en estos
crónica desarrollan en raras
hematógena se comparan en la pacientes. Cuando la corteza se
ocasiones, destrucción de la
Tabla 2. La mayoría de los casos de destruye (Gledhill tipo II) o cuando
condroepiphysis, physis, y la
osteomielitis hematógena subaguda hay una reacción extensa cortical
articulación puede ocurrir si estas
se debe a los organismos (Gledhill tipo IV), las neoplasias,
estructuras están involucradas. Con
Staphylococcus, Streptococcus, pero como el granuloma eosinófilo,
un diagnóstico precoz y el
recientemente los organismos se sarcoma de Ewing, sarcoma
tratamiento (en ausencia de la
han encontrado. A menudo, ningún osteogénico, y debe considerarse en
participación de las epífisis y la
organismo se aísla. Osteomielitis el diagnóstico diferencial. En hasta
articulación), el pronóstico
hematógena subaguda puede ser un 50% de los casos, la osteomielitis
generalmente es muy bueno.
confundido con una neoplasia como subaguda se confunde con el tumor.
sarcoma de Ewing y el osteoma Una biopsia es generalmente
OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA
osteoide. El dolor es el síntoma más necesaria para el diagnóstico
SUBAGUDA
consistente, y los síntomas definitivo. Los antibióticos se
La osteomielitis hematógena
constitucionales suelen ser leves. El administran después de la operación
Subaguda es muy probablemente
ESR, sin embargo, con frecuencia es y se utilizaron durante 6 semanas en
debido a una alteración de la
alto. Lesiones radiográficas óseas, la serie de Gledhill y McIntyre. En los
relación huésped-patógeno en
que pueden ser difíciles de casos en que se ve destrucción,
 generalmente necesaria para el
diagnóstico y para la diferenciación
de las lesiones de las lesiones
neoplásicas, como el osteoma
osteoide. Muy a menudo, no se
encontró organismo causante, pero
cuando una está aislada, por lo
general es S aureus. En la cirugía, el
tejido de granulación se encuentra
generalmente en lugar de pus. El
desbridamiento quirúrgico seguido
de la administración oral e
intravenosa de antibióticos está
indicado. Algunas lesiones se curan
con antibióticos por sí solos.

RESUMEN
Aunque típica AHO en los niños es
común, las presentaciones más
sutiles (por ejemplo, la osteomielitis
Fig. 3 clasificación modificada de osteomielitis subaguda. Tipo IA se caracteriza por una radio- subaguda, absceso de Brodie,
perforada-hacia fuera sugestivo de granuloma eosinófilo. Tipo IB es similar pero tiene un subaguda epífisis osteomielitis
margen esclerótico y representa un absceso de Brodie clásico. Tipo II es una lesión crónica recurrente osteomielitis
metafisaria asociada con la pérdida de hueso cortical. Tipo III es una lesión diafisaria con la
multifocal, neonatal osteomielitis, y
reacción cortical excesiva. El tipo IV es una lesión asociada con capas de cebolla hueso
las infecciones que simulan
subperióstico. Tipo V es una radio lucidez epífisis concéntrica. Tipo VI es una lesión
osteomielítico de un cuerpo vertebral. neoplasias) aparecen con más
frecuencia. Un reconocimiento más
amplio de estas variedades menos
inmovilización con yeso comunes, los avances en las
postoperatorio se debe considerar PRIMARIA EPIFISARIA técnicas de imagen (por ejemplo,
para prevenir las fracturas. OSTEOMIELITIS exploración ósea con tecnecio y la
Epifisaria osteomielitis puede ser RM), y una mejor comprensión de la
ABSCESO DE BRODIE aguda o subaguda. Primaria fisiopatología de estas infecciones lo
Desde Brodie describió el abscesos osteomielitis subaguda epífisis fue que se refiere al tratamiento han
localizados tibiales metafisarias sin descrita por King and Mayo en 1969
contribuido a una mejor gestión de
ningún tipo de enfermedad y puede ser pensado como un
sistémica asociada en 1832, estas absceso de Brodie de la epífisis. estas condiciones.
lesiones han sido conocidos como Osteomielitis subaguda parece
los abscesos de Brodie. Absceso de actuar de la misma si se produce en
Brodie puede ser considerado como la epífisis o metáfisis.
una forma de subaguda piógeno La mayoría de los autores no han
osteomielitis. La mayoría de los encontrado evidencia de invasión de
abscesos de Brodie se producen en la osteomielitis subaguda epífisis en
la metáfisis (tipo I Gledhill lesiones) y
la metáfisis. Aunque la mayoría de
por lo general responden bien al
los casos de osteomielitis epifisaria
desbridamiento quirúrgico y
antibióticos postoperatorios. son subaguda, los casos agudos se
han reportado. Una biopsia es