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HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO

FICHA DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA


TRAUMATOLOGICA

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1. ANAMNESIS:

I. DATOS DEL PACIENTE:


 NOMBRES Y APELLIDOS : AGULO ARCOS ELMEREGILDA
 EDAD: 72 AÑOS
 SEXO: FEMENINO
 FECHA DE EVALUACION : 23 /08/2017
 LUGAR DE PROCEDENCIA : SAN LUIS
 ENFERMEDADES QUE PADECE: OSTEOPOROSIS , TIROIDES ,
FRACTURA BILATERAL DE TIBIA (2013 ), FRACTURA DE CLAVICULA
(1992 ) .
 OPERACIONES : ARTROPLASTIA DE CADERA D.
 PASATIEMPOS O DEPORTE QUE PRACTICA: NINGUNO
 OCUPACIÓN: COMERCIANTE
 HA RECIBIDO TERAPIA FÍSICA ANTERIORMENTE :
Sí (X ) No ( )

ESPECIFICAR TIEMPO: RECIBIO TRATAMIENTO EN EL AÑO 2015 .

II. DATOS MÉDICOS


 DIAGNOSTICO MEDICO : PO ARTROPLASTIA DE CADERA D .
 USO DE MEDICAMENTOS: NEUROBION ,IBUPROFENO , VITAMINA
D , CALCIO .
 EXÁMENES AUXILIARES: RADIOGRAFIAS
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: ABRIL 2015- HASTA LA ACTUALIDAD
(aprox 2 años ) , PACIENTE REFIERA UNA TERCERA CAIDA EL 27
DE JUNIO .
 FORMA DE INICIO: PROGRESIVO

2. EVALUACION FISICO FUNCIONAL

I. ACTITUD POSTURAL: PACIENTE INGRESA AL SERVICIO CON


AYUDA BIOMECANICA ( SILLA DE RUEDAS ) .
II . EVALUACION POSTURAL:

Paciente en Posición Supina


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• CABEZA LIGERAMENTE INCLINADO HACIA EL LADO


IZQUIERDO.

• LEVE ANTEPULSION DE HOMBROS


• CODO LIGERAMENTE FLEXIONADO DERECHO
• LIGERA PRONACION DE ANTEBRAZOS
• MUÑECAS EN LIGERA FLEXIÓN, DEDOS DE LA MANO
LIGERAMENTE FLEXIONADOS.
• TRONCO EN LIGERA INCLINACION HACIA LA IZQUIERDA
• PELVIS EN POSICIÓN NEUTRA
• RODILLAS EN SEMIFLEXION
• TOBILLOS EN PLANTIPLEXION
3. PIEL:

I .Evaluación en piel

Seca ( X) Cicatriz (X ) Hidratada ( ) Adherida ( )

Edema ( ) varices ( ) Escaras () Queloide ( )

Envejecida ( ) Hipertrófica ( ) Elasticidad ( ) Normal ( )

OBSERVACIONES: PACIENTE PRESENTA CICATRIZ EN EL LADO EXTERNO


DEL MUSLO LADO DERECHO .

II. Color de la piel:

Normal ( ) Pálido ( ) Enrojecido ( )

Brilloso ( ) Eritemas ( ) Oscurecida (X )

OBSERVACIONES : PACIENTE PRESENTA PIEL OSCURECIDA EN LA PARTE


ANTERIOR DE L PIERNA ( BILATERAL )

4. EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:

Superficial: Normal ( x) Alterado ( ) Test ( )

Profunda: Normal (x ) Alterado ( ) Test ( )


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Normal Alterado

Barognosia (sentido de peso) x

Barestesia (sentido de presión) x

Batiestesia (sentido de posición) x

Palestesia (sentido de vibración) x

Estereognosia (sentido de reconocer x


objetos)

5. EVALUACIÓN DEL DOLOR:

 El dolor es constante:
Sí ( ) No ( X )

 Curso:
Progresivo ( ) Estacionario ( X )
 Actividad que hace que aparezca el dolor: CAMINAR TRAMOS
CORTOS ( con su andador ) .
 Actividad que disminuya el dolor : descanso
 Escala de dolor:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

OBSERVACIONES:

 Tipo de dolor :

Agudo ( ) Crónico ( X )
 Característica del dolor :
Punzante ( x) Irradiado ( ) Quemante ( )
Localizado (X )

 PRESENTA DOLOR A LA PALPACION EN EL LADO EXTERNO DEL


MUSLO CERCA A LA ARTICULACION DE LA RODILLA .
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6. EVALUACIÓN DEL RANGO ARTICULAR:

Conservado ( ) Alterado (x) Test (x)

MOVIMIENTO DERECHA IZQUIERDA

Flexión 0° a 35°
CABEZA y
Extensión 0° a 35°
CUELLO
Rotación 0° a 60°

Inclinación lateral 0° a 30°

Flexión 0° a 180°

Extensión 0° a 60°

Abducción 0° a 180°
Hombro
Abducción horizontal 0° a 135°

Rotación interna 0° a 75°

Rotación externa 0° a 75°

Flexión 0° a 145°

Codo Extensión 145° a 0°

Supinación 0° a 80°
Antebrazo
Pronación 0° a 80°

Desviación radial 0° a 20°

Muñeca y Desviación cubital 0° a 30°


mano Flexión 0° a 85°

Extensión 0° a 70°

Cadera Flexión con rodilla flexionada 0° a 125° 110 º 125 °


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Flexión con rodilla extendida 0° a 90° 80° 90 °

Extensión 0° a 30° 30 ° 30 °

Abducción 0° a 45° Normal 45°

Aducción 0° a 30° Normal 30 °

Rotación interna 0° a 45° Normal 45°

Rotación externa 0° a 60° Normal 60 °

Flexión 0° a 135° 125 º 135 °


Rodilla
Extensión 135° a 0° -15 ° 0°

Flexión dorsal 0° a 30° 20 º 25 º

Flexión plantar 0° a 50° 40 º 45 º


Tobillo y pie
Inversión 0° a 30° 25 º 25 º

Eversión 0° a 20° Normal Normal

7. EVALUACIÓN NEUROMUSCULAR:

 Tono muscular: Hipertónico ( ) Hipotónico ( ) Normal ( x)


 Trofismo: Hipertrofia ( ) Hipotrofia ( ) Normal ( x)
 Fuerza muscular: Normal ( ) Alterado ( x ) test ( )

TEST DE FUERZA MUSCULAR


M5 FUERZA NORMAL CONTRA RESISTENCIA

M4 MOVIMIENTO ACTIVO CONTRA LA GRAVEDAD Y RESISTENCIA MODERADA

M3 MUSCULO VENCE LA GRAVEDAD PERO SIN RESISTENCIA

M2 MUSCULO NO VENCE LA GRAVEDAD EFECTUA ALGO DE MOVIMIENTO SI ANULA


O DESCOMPONE LA GRAVEDAD

M1 LIGERA CONTRACCION MUSCULAR (VISIBLE,PALPABLE PERO SIN MOVIMIENTO


ARTICULAR)

M0 AUSENCIA DE CONTRACCION MUSCULAR


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MMSS M0 M1 M2 M3 M4 M5
DER IZQ DER IZQ DER IZQ DER IZQ DER IZQ DER IZQ

FLX.HOMBRO
EXT HOMBRO
ABD HOMBRO
ADD HOMBRO
ROT INTERNA
ROT EXTERNA
FLEX CODO
EXT CODO
PRONACION
SUPINACION
FLEX. MUÑECA
EXT MUÑECA

MMII M0 M1 M2 M3 M4 M5

DER IZQ DER IZQ DER IZQ DER IZQ DER IZQ DER IZQ

FLEXORES CADERA
EXTENSORES 3+ X
CADERA
ABDUCTORES 3+ X
CADERA
ADDUCTORES 3+ X
CADERA
ROTADORES
INTERNOS
ROTADORES
EXTERNOS
FLEXORES DE 3+ X
RODILLA
EXTENSORES DE 3+ X
RODILLA
FLEX.DORSAL DE PIE 3+ X
FLX PLANTAR DE PIE
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8. ACTIVIDAD MOTORA FUNCIONAL:

I. PASAJES:

SI NO CON SIN NO

REALIZA REALIZA APOYO APOYO EVALUABLE

DS A LATERAL DER X

DS A LATERL IZQ X

DS A SEDENTE x

DP A SENTADO X
SOBRE LOS TALONES

SEDENTE A BIPEDO X

OBSERVACIONES: El paciente realiza los cambios posturales ,pero demora a la


transición del movimiento .

II . ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

SI NO CON SIN NO

REALIZA REALIZA APOYO APOYO EVALUABLE

HIGIENE MAYOR x

HIGIENE MENOR x

ALIMENTACION X

VESTIMENTA x

ACTIVIDAD MOTORA X
FINA
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OBSERVACIONES: El paciente refiere que para realizar sus actividades de


higiene mayor y vestimenta requiere apoyo.

9 .COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO:

I . COORDINACIÓN:

Normal ( ) Alterado (X )

PRUEBAS SI NO Observaciones

PRUEBA ÓCULO MANO X REALIZA LA PRUEBA CON DIFICULTAD


, NO REGULA SU MOVIMIENTO .
PRUEBA ÓCULO PEDICA X NO EVALUABLE .

PRUEBA DEL BOTE CON X NO EVALUABLE .


BALÓN

PRUEBA ZIG ZAG X5 NO EVALUABLE .

II . EQUILIBRIO:

Normal ( ) Alterado ( x )

PRUEBAS SI NO OBSERVACIONES

PRUEBA DE FZA DE x PRESENTA DIFICULTAD , A LOS SEGUNDOS SEDE POR LA


EMPUJE ANTERIOR - INESTABILIDAD .
POSTERIOR .

PRUEBA DE FZA DE X PRESENTA DIFICULTAD , REALIZA LA PRUEBA Y A LOS


EMPUJE LATERAL DER- SEGUNDOS SESA POR LA INESTABILDAD .
IZQUIERDO .

APOYO UNIPODAL X NO EVALUABLE


LADO DERECHO .
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11. EVALUACIÓN DE LA MARCHA:

Normal ( ) Alterado ( ) No evaluable ( X)

Evaluación de la marcha

Fase de apoyo

Fase de apoyo 60% REALIZA NO REALIZA

C I S.I X

Fase de contacto o choque de talón X

Fase inicial de apoyo o respuesta a la carga X

Fase apoyo medio X

Fase final del apoyo X

Fase previa de oscilación X

Fase de oscilación

Fase de oscilación 40% REALIZA NO REALIZA

C I S.I X

Fase inicial de oscilación X

Fase media de oscilación X

Fase final de oscilación X

12. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO: LIMITACION PARA PODER


INCORPORARSE A BIPEDO.

13. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO:

META:

Lograr que el paciente pueda incorporarse a bipedo .

OBJETIVOS:
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 Disminuir el dolor.
 Mejorar la propiocepción de los miembros inferiores.
 Mejorar la Movilidad Articular
 Mejorar el equilibrio y coordinación.
 Aumentar la fuerza muscular

PROCEDIMIENTOS:
DISMINUIR EL DOLOR:
MASOTERAPIA:

Paciente en posición de cubito supino, se realizan las técnicas de Masoterapia y


liberación miofacial en los MMII, que se realizaron con los nudillos con ambas
manos (deslizamiento longitudinal), desde abajo hacia arriba en dirección a la
cadera .

Dosimetría: Tiempo 10 min

MEJORAR LA MOVILIDAD ARTICULAR DE MMII:


 Paciente en posición de cubito supino, miembros inferiores en extensión
en la tarima, terapeuta da la orden que separe la pierna derecha de la del
lado izquierdo, realizando el movimiento de abducción de cadera.

Dosimetría: 2 SERIES DE 10 REPETICIONES

 Paciente en posición de cubito supino, miembros inferiores en extensión


en la tarima, terapeuta coloca un rodillo en los pies, y da la orden que
lleve el rodillo hacia arriba y hacia abajo, realizando el movimiento de
flexión y extensión de rodilla.

Dosimetría: 2 SERIES DE 10 REPETICIONES

 Paciente en posición de cubito supino, miembros inferiores en extensión


sobre una almohada en la tarima. terapeuta da la orden, paciente debe
realizar los movimientos de dorsiflexion y plantiflexion de tobillo.

Dosimetría: 2 SERIES DE 10 REPETICIONES

MEJORAR LA PROPIOCEPCION DEL MMII:


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 Paciente en sedente, con miembros inferiores en 90 grados , colocar


ambos pies sobre un balancín , terapeuta físico da la orden que lleve
ambos pies hacia anterior y posterior , luego hacia la derecha e
izquierda .

DOSIMETRÍA:

 repeticiones: 2 series de 10

 Paciente en sedente, con miembros inferiores en 90 grados, colocar


ambos pies sobre una pelota pequeña, terapeuta físico da la orden que
lleve ambos pies hacia adelante y atrás , realizando contacto talón y
punta .

DOSIMETRÍA:

 repeticiones: 2 series de 10

 Paciente en supino , con miembros inferiores en 90 grados , con apoyo


plantar , y MMSS en extensión completa , terapeuta físico fija la pelvis
con ambas manos y da la orden que el paciente lleve la pelvis hacia
arriba , manteniendo su postura .
Dosimetría:
 repeticiones: 1 series de 10
 tiempo: 3 - 5 segundos

AUMENTAR LA FUERZA MUSCULAR EN MMII:


 Paciente en posición sedente con MMII en 90 grados, se le coloca
delante del paciente para que pueda sujetarse al momento de
incorporarse a bípedo, terapeuta da la orden que paciente sujete con
las manos el andador y se incorpore a bipedestación, manteniendo una
postura alineada y se mantenga durante 5 segundos en esa postura.
Dosimetría:
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 repeticiones: 5-7 repeticiones


 tiempo: 3 - 5 segundos

 Paciente en sedestacion , con miembros inferiores en flexion de cadera


con apoyo plantar, se coloca una resistencia manual a la altura de la
pierna y paciente con ambas manos coge los dos extremos de la silla ,
para que pueda realizar el movimiento de extensión y abducción con
resistencia, en la posición de sedestacion .
Dosimetría:

 repeticiones: 2 series de 10

 tiempo: 3 - 5 segundos