MODULO PER DISPONIBILITA’ IN QUALITA’ DI PRESIDENTE O COMMISSARIO ESAMI DI STATO

CONCLUSIVI DEI CORSI DI STUDIO DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE

Al Dirigente dell’Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio

Ambito Territoriale di Latina

Il/la sottoscritta/o____________________________________________________________________
nato/a a __________________________________ prov.___________ il ________________________
residente a___________________________________________________ prov.__________________
domiciliato/a a ________________________________________________ prov._________________
tel. abitazione__________________________________cellulare______________________________
indirizzo e-mail ______________________________________________________________________

CHIEDE

di essere tenuto in considerazione per una eventuale nomina a Commissario esterno o Presidente
nelle commissioni degli esami di Stato del corrente anno scolastico, in sostituzione dei commissari
impossibilitati ad accettare l’incarico. A tal fine

DICHIARA

 di essere in possesso del Diploma di Laurea vecchio ordinamento  specialistica 

in _____________________________________________________________________________
conseguito nell’a. a. _____________ presso ___________________________________________
 di essere in possesso dell’Abilitazione per le seguenti classi di concorso
_______________________________________________________________________________
conseguite tramite _______________________________________________________________
 di NON essere in possesso dell’Abilitazione, ma di mettersi a disposizione per le seguenti classi
di concorso ___________________________________________________________________

 di essere docente  di ruolo  a tempo determinato in servizio nel corrente anno scolastico
presso __________________________________________________________________________

materia di insegnamento _______________________________________________________________

Data________________ Firma _____________________________________

Il presente modello deve pervenire all’Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio Ambito Territoriale per
la provincia di Latina entro il 20 maggio 2018 tramite posta elettronica ordinaria agli indirizzi:
usp.lt@istruzione.it - assunta.caccavale.lt@istruzione.it - gabriella.ciciulla@istruzione.it - anna.carbonara.lt@istruzione.it