Seis años de seguimiento de una cohorte de 203 pacientes con diabetes después

de la detección de isquemia miocárdica silente

ABSTRACTO

Objetivos. Para determinar el pronóstico de los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, 6 años después
de la detección de isquemia miocárdica silente (SMI).

Métodos. Doscientos tres pacientes asintomáticos con diabetes fueron sometidos detección sistemática
de SMI. A partir de los resultados de esta evaluación, se asignaron a uno de tres grupos: pacientes (n =
171) con evaluación negativa; pacientes (n = 32) con detección positiva; y pacientes (n = 21) con
detección positiva y estenosis coronaria. Seis años después de la evaluación inicial, todos los pacientes
fueron reevaluados. Todos los eventos [muerte, muerte cardíaca, eventos cardíacos mayores no
fatales (NFMCEs): infarto agudo de miocardio, trastornos del ritmo ventricular, corazón falla, angina
inestable] se registraron.

Resultados. Quince pacientes se perdieron durante el seguimiento. Pacientes (n = 20) con resultado
positivo SMI proyección y estenosis coronaria tenían un mayor riesgo de NFMCE (35% frente a 7%, P
<0.001), y una tasa de mortalidad más alta (35% vs. 15%, P <0.05) en comparación con pacientes (n =
157) con evaluación negativa. Los pacientes SMI-positivos (n = 31) tenían una mayor tasa de NFMCE en
comparación con los pacientes de detección de SMI negativos, aunque la tasa de mortalidad general no
fue diferente. Cáncer fue la principal causa de muerte (36.4%). En análisis multivariante, eventos
cardiacos mayores (muerte cardíaca y NFMCE) se relacionaron con la edad basal, el índice de masa
corporal y la estenosis coronaria (P <0.01).

Conclusiones Los pacientes con diabetes y SMI tienen un pronóstico muy precario evaluados por
eventos cardíacos o muerte, especialmente en presencia de estenosis coronaria.

Diabet Medicina. 23, 1186-1191 (2006)

Palabras clave diabetes adulta , cáncer, enfermedad cardiovascular, mortalidad, silencio isquemia
miocárdica

Abreviaturas ACE, enzima convertidora de angiotensina; ALFEDIAM, Asociación de la lengua francesa

para el estudio de la diabetes y las enfermedades metabólicas; IMC, índice de masa corporal; NFMCE,
evento cardiaco mayor no mortal; SMI, silencioso isquemia miocárdica

INTRODUCCIÓN

La detección temprana de complicaciones relacionadas con la diabetes puede ser útil porque hay
tratamientos específicos disponibles. Cribado para algunas complicaciones, como la retinopatía o la
nefropatía, mediante un examen dedicado se justifica fácilmente.A diferencia de, la isquemia del
miocardio en pacientes con diabetes a menudo pasa desapercibida. La Asociación de Lengua Francesa
para el Estudio de la Diabetes y Enfermedades Metabólicas (ALFEDIAM), y el American Diabetes
Association en colaboración con American Heart La Asociación ha publicado pautas relacionadas con el
miocardio silente cribado de isquemia (SMI) [1-3]. Las directrices francesas se actualizaron en 2004 [4] y
se basaron en varios de corto plazo estudios de la prevalencia de SMI, y su pronóstico, en pacientes con
diabetes [5-9].
El objetivo de este estudio fue determinar el largo plazo pronóstico de morbilidad y mortalidad
cardiovascular de pacientes con diabetes en una cohorte que se había sometido a exámenes de
detección SMI y que habían sido tratados en consecuencia, y para determinar factores relacionados con
el pronóstico.

PACIENTES Y MÉTODOS

Entre mayo de 1996 y abril de 1997, todos los pacientes con tipo 1 o Diabetes tipo 2 (diagnosticada
según los criterios de la ADA [10]), quienes fueron admitidos en nuestra unidad, fueron incluidos
consecutivamente en un estudio de cribado SMI, de acuerdo con los criterios definidos por las primeras
recomendaciones de ALFEDIAM [1], es decir, la edad entre 20 y 75 años, ausencia de síntomas clínicos o
de ECG de la enfermedad coronaria; duración de la diabetes tipo 1> 10 años para pacientes> 40 años de
edad y> 15 años para pacientes <40 años de edad; y duración de la diabetes tipo 2> 10 años para los
pacientes sin factores de riesgo cardiovascular mayores o> 5 años para los pacientes con al menos un
factor de riesgo cardiovascular importante. En esos pacientes, evaluación sistemática de micro y
macrovascular complicaciones se realizó en la inclusión en el estudio. Los principales factores de riesgo
cardiovascular de fumar, hipertensión según lo definido por los criterios de la Organización Mundial de
la Salud, dislipidemia (colesterol plasmático total> 6.0 mmol / ly / o trigliceridemia > 2.5 mmol / l) y
antecedentes familiares de corazón coronario la enfermedad antes de la edad de 65 años se registró
sistemáticamente. La población y las modalidades de detección han sido previamente descrito [9]. En
resumen, el cribado de SMI se basó en dos pruebas: la electrocardiografía de ejercicio, realizada con el
paciente sin medicamentos o, cuando esto no fue posible, no concluyentes o cuestionable, gammagrafía
de miocardio con talio con ejercicio prueba y / o inyección de dipiridamol se realizó. Si uno de estas dos
pruebas fueron positivas, el paciente se sometió a una cirugía coronaria angiografía para diagnóstico y
terapia potencial. Angiografía se consideró positiva si se identificó una estenosis coronaria> 50% en
cualquiera de las principales arterias coronarias.

De la cohorte inicial de 203 pacientes, que incluyó 75 (36,9%) pacientes con diabetes tipo 1, 128 (63,1%)
pacientes con diabetes tipo 2, 114 (56.2%) hombres y 89 (43.8%) mujeres, la estrategia de selección
definió los tres siguientes grupos: SMI pacientes negativos, es decir, con una prueba de ejercicio
negativa y / o negativa gammagrafía miocárdica (n = 171, 84.2%); SMI-positivo pacientes, con al menos
una de las dos pruebas siendo positiva [lo que sea el resultado de la angiografía coronaria, n = 32
(15.8%)]. Un subgrupo (n = 21) de estos sujetos SMI-positivos también tuvieron resultados
positivos angiografia coronaria. Los otros pacientes (n = 11) rechazaron el angiograma (n = 5) o tuvo una
angiografía negativa (n = 6).

Seis años después del examen inicial, todos los pacientes fueron invitados a un examen clínico,
electrocardiograma en reposo y funcional exámenes (prueba de esfuerzo y / o gammagrafía miocárdica)
si es necesario. Para algunos pacientes, se obtuvo la recopilación de los datos a través del médico
general, el diabetólogo o el cardiólogo. Todos los eventos que ocurrieron durante el seguimiento fueron
grabados. Información de los certificados de defunción, historia informado por el cardiólogo, el ECG y la
revisión de notas fue adquirido. Muertes, ya sean cardíacas o no, y no mortales eventos cardiacos
mayores (NFMCEs, infarto de miocardio, corazón fracaso, angina inestable y trastornos del ritmo
ventricular) fueron grabados.

Análisis estadístico

Los resultados se dan como media y desviación estándar o como porcentajes. Los valores medios se
compararon usando Student's t-test y el t-test emparejado; porcentajes fueron comparados usando la
prueba de chi-cuadrado y la prueba de MacNemar. Uni y multivariante los análisis se realizaron
utilizando la logística paso a paso hacia adelante regresión con un umbral variable de entrada y salida en
0.10. Las diferencias con los valores P < 0.05 se consideran estadísticamente significativo.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética local.

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra las características clínicas basales, cardiovascular factores de riesgo y complicaciones
para los tres grupos según al resultado de la evaluación SMI.

Eventos-población general

Después de 6 años, 15 (7,4%) pacientes se perdieron durante el seguimiento. De los 188 pacientes
restantes, 33 habían muerto (17.6%). Cánceres fueron la causa más común de muerte (12 pacientes,
36.4%) seguido por muertes cardíacas (seis pacientes, 18.2%).Once las muertes se atribuyeron a las
siguientes causas: accidente de tráfico (n = 1), estado encamado (n = 1), cirrosis (n = 1), neumonía (n =
1), shock séptico (n = 3) y accidente cerebrovascular (n = 4). En cuatro pacientes, la causa de la muerte
era desconocida.Entre estas 33 muertes, 28 (85%) ocurrió en pacientes con diabetes tipo 2, en
comparación con con solo cinco (15%) en pacientes con diabetes tipo 1. Veinte Los NFMCE ocurrieron
en 20 pacientes (10.6%).

Grupos SMI-negativos y SMI-positivos

Los resultados relativos a muertes, muerte cardíaca y NFMCE son resumido en la Tabla 2. La mortalidad
o mortalidad general de un origen cardíaco en el grupo SMI-positivo no fue significativamente diferente
de la del grupo SMI-negativo (respectivamente 29 vs. 15.3% y 6.5 vs. 2.5%). Por el contrario, NFMCE fue
más común en el Grupo SMI-positivo en comparación con el grupo SMI-negativo (29 frente a 7,1%, P
<0,001).

SMI-grupo positivo con estenosis coronaria

La tasa de mortalidad general en este grupo fue mayor en comparación con el grupo SMI-negativo (35
vs. 15.3%, P <0.05); sin embargo, no hubo un aumento significativo en la mortalidad cardíaca en
comparación con el grupo SMI-negativo (10 vs. 2.5%, P> 0.05).NFMCE fue más frecuente en este grupo
en comparación con el SMI-negativo grupo (35 frente a 7,1%, P <0,001). Estos resultados se resumen en
la Tabla 2.

En el análisis univariado, la aparición de enfermedades cardiovasculares mayores eventos (muerte

cardíaca y NFMCE) se correlacionó con edad, tipo de diabetes (diabetes tipo 2 / diabetes tipo 1, p
<0,001) índice de masa corporal (IMC), hipertensión, enfermedad de la arteria carótida, dislipidemia (P
<0.05) y con pruebas SMI-positivas y estenosis coronaria (P <0.001). En análisis multivariante, solo edad
(OR 1.09, IC 95% 1.03-1.15, P <0.05), IMC (OR 1.1; IC del 95%: 0,99 a 1,23; P <0.05) y estenosis coronaria
(OR 3.18; 95% CI 1.03-9.84; P <0.01) se mantuvo significativo.

Eventos-pacientes con diabetes tipo 2

En la inclusión, los pacientes con diabetes tipo 2 (n = 128, 63.1%), en comparación con los pacientes con
diabetes tipo 1 (n = 75, 36,9%), eran mayores (60.7 ± 8.8 vs. 41.8 ± 11.4 años; P <0.001), tenían mayor
IMC (27.6 ± 4.6 vs. 23.7 ± 2.4 kg / m2; P <0.001), relación sexual similar ( M: F 1.4 vs. 1.2, P = 0.66),
diabetes más corta duración (16.6 ± 7.1 vs. 20.4 ± 8 años; P <0.001), y fueron más probabilidades de
tener SMI y SMI con estenosis coronaria (20.3 vs 9.3%, P <0.01; 14.1 vs. 4%, P <0.01) respectivamente.
Los pacientes con diabetes tipo 2 se perdieron durante el seguimiento.

Resultados relativos a muertes, muertes cardíacas y NFMCE para el grupo SMI-negativo, el grupo SMI-
positivo y el SMI positivo grupo con estenosis coronaria se muestran en la Tabla 2.

Comparando grupos SMI-positivos y SMI-negativos, hay no hubo diferencias significativas en la

mortalidad global o cardíaca, aunque NFMCE fue más común en el SMI-positivo grupo (39.1 vs. 9.5%, P
<0.001).

Comparando el SMI positivo con las estenosis coronarias grupo con el grupo SMI-negativo, no
hubo aumento en la mortalidad (en general o por causas cardíacas). NFMCE fue, sin embargo, más
frecuente en el grupo SMI-positivo con estenosis coronaria (41.2 vs. 9.5%, P <0.01; Tabla 2).

En general, el pronóstico fue más pobre en pacientes con Tipo 2 diabetes que los pacientes con diabetes
tipo 1, con mayor mortalidad global y cardíaca, respectivamente, 28 (23.9%) vs. 5 (7%), P <0.001 y 5
(4.3%) vs. 1 (1.4%), P <0.001 y a mayor incidencia de NFMCE, 18 (15.4%) vs. 2 (2.8%).

Gestión terapéutica

La evaluación realizada 6 años después de la evaluación inicial documentó el manejo terapéutico de los
pacientes en la intervención período. Después del examen, todos los pacientes con enfermedad
coronaria la estenosis se trató con fármacos cardíacos específicos [canal de calcio bloqueadores con o
sin conversión de angiotensina inhibidores de la enzima (ACE) o aspirina]. De estos pacientes,
cinco (23.8%) se sometió a angioplastia coronaria transluminal (TCA) con o sin stenting. Cirugía de
bypass de la arteria coronaria (CABG) no se realizó en ningún paciente inmediatamente después la
proyección inicial. Durante los 6 años siguientes al SMI cribado, los pacientes que sufrieron NFMCEs
fueron tratados con un medicamento específico (bloqueadores de los canales de calcio), se requieren
dos cirugía de derivación de la arteria coronaria y seis coronaria transluminal angioplastia. Todos estos
pacientes estaban en el SMI-positivo grupo con estenosis coronaria.

La Tabla 3 muestra el manejo terapéutico al inicio y 6 años después del examen inicial. A los 6 años, la
terapia de la diabetes se había intensificado, con una disminución en la proporción de pacientes que
toman agentes hipoglucemiantes orales solos y un aumento en el número de pacientes que toman una
combinación de agentes con insulina; estos datos se refieren principalmente a pacientes con Diabetes
tipo 2. Además, un aumento en el número de pacientes tratados con inhibidores de la ECA, receptor de
angiotensina IIantagonistas y estatinas se observó en el SMI-positivo grupo y en el grupo SMI-positivo
con estenosis coronaria grupos. Aproximadamente un tercio de SMI-negativo y SMIpositivo pacientes, y
más del 50% de los SMI positivos pacientes con estenosis coronaria, dejaron de fumar
durante Seguir; en el análisis estadístico, el dejar de fumar fue solo significativo en el grupo SMI-
positivo. La cantidad de pacientes tratados con aspirina aumentaron 6 años después de la evaluación
inicial en los tres grupos, pero solo alcanzó significación estadística en los grupos SMI-negativos y SMI-
positivos.

DISCUSIÓN

En una cohorte de pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 que fueron asintomáticos y reclutados según
ALFEDIAM directrices [1] como pacientes de alto riesgo, nuestro estudio confirma la pronóstico malo a
largo plazo asociado con la presencia de SMI. Los criterios de reclutamiento para el cribado fueron muy
similares a los recomendados por las pautas de la American Heart Association [3]. El NFMCE ocurre con
mayor frecuencia cuando el cribado de SMI es positivo (4.8% / año vs. 1% / año, P <0.001), cualquiera
que searesultado de la angiografía coronaria. Del mismo modo, Faglia et al. reportó una tasa de 3.9% /
año de desarrollar un evento cardíaco en pacientes que pantalla positiva [11]. Tales resultados son
comparables con los observados en estudios a corto plazo [12-14], incluso si los números son un poco
diferentes como resultado de las diferencias en la selección metodologías, poblaciones iniciales y
duración del seguimiento.

Sin embargo, en nuestro estudio, menos del 20% de las muertes son de causas cardiacas Enfermedades
cardiovasculares, particularmente cardiacas se ha dicho que es la principal causa de mortalidad en
pacientes con diabetes [15,16], representando entre un cuarto [11] y dos tercios de las muertes [17]. El
grupo SMI-positivo con estenosis coronaria mostró una mayor mortalidad por todas las causas, pero no
hay un aumento significativo en las muertes por causas cardíacas. UN error estadístico de tipo 2, como
resultado del pequeño número de pacientes con estenosis coronaria y la baja tasa
de insuficiencia cardíaca muerte, podría explicar este hallazgo algo sorprendente. Más los estudios de
detección SMI en pacientes con diabetes confirman que la presencia de estenosis coronaria se asocia
con un aumento en riesgo cardiovascular y en particular a una mayor mortalidad por causas cardíacas
[12-14]. Sin embargo, en estos estudios, el mortalidad por causas no cardiacas y su relación con
el resultado de los estudios de detección, no se informa. Sin embargo, nuestros resultados son
comparables con los del Estudio de Milán [11].

Una disminución en la mortalidad cardíaca similar a la observada en el la población general [18] podría
tener varias explicaciones posibles. Incluso si todos los pacientes con diabetes son considerados de alto
riesgo pacientes de enfermedades cardiovasculares, y si es sistemático detección de SMI sigue siendo
controvertido [3 , 19,20 ], creemos, en primer lugar, que el cribado de SMI puede haber facilitado la
identificación de aquellos pacientes que están en mayor riesgo, lo que hace es posible ofrecerles un
tratamiento específico. En segundo lugar, nosotros creen que tal proyección también puede haber
permitido más gestión global e intensiva de los pacientes según lo recomendado por las directrices de la
American Heart Association [3] y, en particular, sus factores de riesgo y, de hecho, la proporción
de pacientes tratados con inhibidores de la ECA, receptor de angiotensina II antagonistas, estatinas y
aspirina aumentaron. Estos tratamientos han demostrado eficacia en prevención primaria o secundaria
[21-23]. Nuestros pacientes cayeron en un grupo intermedio. Porque ellos no tenía síntomas de
enfermedad coronaria, la intervención podría ser considerado como prevención primaria aún, ya que
tenían demostrable anormalidades vasculares, también podría considerarse
secundarioprevención. Además, en un estudio reciente centrado en pacientes con SMI, la tasa de
eventos cardiovasculares fue menor en las estatinas terapia [24]. Además, los pacientes con SMI tenían
menos probabilidades de fumar. El contraste entre la ausencia de un aumento cardíaco mortalidad a
pesar de una mayor frecuencia de NFMCE en nuestro estudio podría sugerir un mejor manejo
cardiológico de tales eventos o disminución de la gravedad de estos eventos debido al
tratamiento estrategias. Finalmente, las diferencias en el origen étnico y, por lo tanto, en la genética, así
como la heterogeneidad de los diferentes las cohortes podrían contribuir a las discrepancias en el
pronóstico.

Los pacientes con diabetes tipo 2 constituyen claramente un alto riesgo grupo como el 28% murió
durante el seguimiento, y en general cohorte 15.3% experimentaron NFMCEs, esta última
proporción aumentando a 39.1% en el grupo SMI-positivo. Un mal pronóstico en un paciente con
diabetes tipo 2 es bien reconocido [25,26], y puede explicarse por muchos factores como la edad, IMC y
la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
La edad sola es un factor de riesgo serio reconocido para el corazón eventos y para la muerte tanto en la
población general [27] y en pacientes con diabetes [17,28]. Por lo tanto, la edad es un importante factor
en la estrategia de cribado de SMI sugerida en eldirectrices más recientes [4]. Aunque el efecto de BMI
tiene no se ha estudiado con frecuencia, el IMC influye en el desarrollo de eventos cardíacos mayores: el
47% del riesgo de enfermedad coronaria es debido a IMC [29]; de manera similar, en una población
proteinurica con diabetes tipo 2, el IMC es un factor predictivo para un evento importante [30]. En toda
nuestra población de estudio, además de la edad y IMC, el único otro factor que predice la apariencia de
eventos cardiacos mayores es la presencia de estenosis coronaria. Este último factor también ha sido
observado por Cosson [28]. En contraste, no pudimos confirmar el valor predictivo de otros factores de
riesgo como microalbuminuria [14 , 30,31 ], sexo, hipertensión o neuropatía autonómica [5,8,11,12].

La tasa de mortalidad anual en nuestro estudio fue del 2.9%, confirmando el mal pronóstico de los
pacientes con diabetes en términos de general mortalidad, según lo informado por otros dos estudios
[17,32]. Sin embargo, en otros informes, se encontraron tasas de mortalidad anuales más bajas:
0,3% [11], 0.6% [26], 1.8% [33], posiblemente en parte como resultado de diferencias en el riesgo
cardiovascular subyacente en las poblaciones estudiadas.

La principal causa de muerte en nuestro estudio fue cáncer (36,4%). Esto puede deberse a la edad de
nuestros pacientes. En algunos cohortes (población general o pacientes con diabetes), el la principal
causa de muerte es cardiovascular [34,35]. Sin embargo,otros estudios también han informado altas
tasas de mortalidad por cáncer, como en la cohorte de Norfolk [36], el Estudio de Milán [11] o en
una Series chinas [37], donde ellos, respectivamente, representaron 44, 60 y 29.5% de mortalidad por
todas las causas.Sin embargo, nuestra población el tamaño es relativamente pequeño, algunos
pacientes se perdieron durante el seguimiento, y no pudimos identificar la causa de la muerte en
cuatro pacientes. Sin embargo, el anticipo pobre cardiovascular el pronóstico de nuestros pacientes con
diabetes proporcionó la justificación para realizar una detección sistemática de SMI y luego administrar
de forma agresiva tanto la enfermedad vascular como sus factores de riesgo. Esto probablemente evitó
los eventos cardíacos fatales, como lo muestran algunos estudios [38,39], y se podría argumentar que
fue el aumento resultante en vida útil que resultó en el aumento observado en el riesgo de cáncer.

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen un evento cardíaco bastante bajo tasa, aunque se consideró
que la población estaba en alto riesgo. Estos resultados son comparables con los observados en
Milán Estudie, y puede ser debido a antecedentes genéticos similares, Estilo de vida mediterráneo o un
posible efecto de los tratamientos implementado después de la proyección. En nuestro estudio, el papel
de los tratamientos es difícil de determinar porque la elección de drogas y sus dosis y duración se
dejaron al médico general discreción y no fueron registrados prospectivamente. Otra limitación se
refiere a las pruebas de detección, que no tienen el 100% sensibilidad [5,40]. Se pueden haber incluido
pacientes falsos negativos en el grupo SMI-negativo, ya que no todos los pacientes se sometieron
a angiografía. Este último punto también representa una limitación de nuestro trabajo ya que no
pudimos comparar pacientes con SMI y angiografía coronaria positiva o negativa. Sin embargo, como
resultado del pequeño número de pacientes con SMI y coronaria negativa angiografía, tal estudio
probablemente necesitaría ser multicéntrico.

En conclusión, este estudio demuestra la severidad de SMI en pacientes con diabetes, tanto en términos
de mortalidad por todas las causas y NFMCE. En pacientes con diabetes, tratar a todos los factores de
riesgo tan intensivos y tan pronto como sea posible es obligatorio para estos pacientes de alto riesgo
para prevenir la ocurrencia de eventos cardíacos.