Últimos desenvolvimentos e futuras direções em vacinas contra dengue

Resumo: A dengue é uma doença transmitida por mosquitos, que atualmente é

uma doença global em expansão. problema. A doença é causada por quatro vírus
intimamente relacionados, o vírus da dengue. Não há Terapêutica e prevenção
específicas para a dengue estão atualmente limitadas a medidas de controle de
vetores. O desenvolvimento de uma vacina tetravalente eficaz contra a dengue
representaria, portanto, um grande avanço no controle da doença e é considerada
uma alta prioridade de saúde pública. Enquanto um licenciado vacina contra a
dengue ainda não está disponível, o escopo e a intensidade do desenvolvimento
de vacinas aumentou dramaticamente na última década. A singularidade dos
vírus da dengue e do espectro da doença resultante da infecção dificultaram o
desenvolvimento da vacina contra a dengue. De várias candidatos a vacina estão
sendo avaliados em estudos clínicos. O candidato atualmente estágio de
desenvolvimento clínico mais avançado, uma vacina tetravalente viva atenuada
baseada vírus da dengue de febre amarela quimérica, progrediu para estudos de
eficácia de fase III. Vários outros liveattenuated vacinas, bem como subunidades,
DNA e vacinas inativadas purificadas, estão em estágios iniciais do
desenvolvimento clínico. Abordagens tecnológicas adicionais, como vetores
vetoriais e vacinas baseadas em partículas semelhantes a vírus, estão sob
avaliação em estudos pré-clínicos.

Palavras Chaves: infecção por dengue, dengue, vacinas contra dengue,

Flavivirus, vírus atenuados, vacina tetravalente, desenvolvimento em avaliação
em estudos pré clínicos.

Introdução

Infecção por dengue, um dos mais devastadores doenças virais transmitidas por
mosquitos em humanos, é agora um problema significativo em muitos países. O
causativo os vírus da dengue são membros do gênero Flavivirus, da família
Flaviviridae. tem quatro sorotipos intimamente relacionados, os vírus da dengue
(DENV) 1–4 e pelo menos quatro genótipos dentro cada serotipo. Infecção
primária com um particular serótipo de dengue confere imunidade duradoura
esse sorotipo (imunidade homotípica). Imunidade a outros sorotipos da dengue
(imunidade hetrotípica) perduram por alguns meses, após o qual os pacientes são
suscetíveis a infecção heterotípica. Todos os flavivírus são vus de ARN de cadeia
positiva com envelope lipico. o RNA genoma do vírus da dengue é de cerca de
10,7 kb e codifica três proteínas estruturais, ou seja, capsídeo proteína (C),
membrana precursora / proteína de membrana (PrM / M) e proteína de envelope
(E). Além disso as proteínas estruturais, existem sete não-estruturais proteínas
(NS) associadas a infecções virais replicação e patogênese da doença. A
codificação das proteínas virais é organizado no genoma como C-prM-E-NS1-
NS2A-NS2B-NS3-NS4ANS4B- NS5. A doença, causada pelos quatro dengue
sorotipos de vírus, varia de assintomática infecção por febre indiferenciada,
dengue (DF) e febre hemorrágica grave da dengue (DHF) A ICD é caracterizada
por febre, sangramento diátese e vazamento de plasma com tendência a
desenvolver uma síndrome de choque potencialmente fatal. Dengue infecção por
órgãos acomete principalmente o sistema nervoso central e o fígado. Consistente
os achados hematológicos incluem vasculopatia, coagulopatia, e
trombocitopenia. Diagnóstico laboratorial inclui isolamento de vírus, sorologia e
detecção de ácido ribonucléico da dengue. Bem sucedido o tratamento, que é
principalmente de suporte, depende reconhecimento precoce da doença e
monitoramento cuidadoso para choque. Uma dengue revisada baseada em
gravidade classificação para intervenções médicas tem sido desenvolvidos e
validados em muitos países.

A prevenção depende principalmente do controle do mosquito vetor que

alcançou apenas limitada sucesso na redução da transmissão da dengue. O vetor
primário, o Aedes urbano adaptado aegypti, tornou-se amplamente distribuída
latitudes tropicais e subtropicais. Espalhou-se globalmente com o advento do
aumento das viagens e da comércio nos últimos 50 anos. Um vetor secundário,
Aedes albopictus, expandiu-se dramaticamente em anos recentes. As razões para
a transmissão continuada são o crescimento populacional, a rápida urbanização,
mudança ambiental, mudança climática, moderna transporte, armazenamento
inadequado de água, falta de compromisso político e falta de apoio intersetorial
colaboração. A patogênese da DHF não é claramente entendido. Uma hipótese
sobre vírus virulência tem sido debatida com o imune hipótese de
aprimoramento. Embora a dengue A gravidade tem sido associada à evidência de
diferenças genéticas em cepas de dengue, virulência viral tem sido difícil de
medir por causa do falta de modelos in vivo e in vitro de doença. A dengue é
uma ameaça séria e crescente ao público saúde no sudeste da Ásia, que tem quase
75% do atual ônus global da dengue. Antiviral específico medicamentos não
estão disponíveis para dengue e prevenção usando o controle de vetores teve
alguns, mas sucesso limitado. As vacinas para dengue estão em clínica
desenvolvimento, com o candidato principal

atualmente ensaios clínicos de fase III. A vacina contra a dengue pode ser o
principal meio para controlar eficazmente as doenças da dengue [Hemungkorn et
al. 2007; Wan et al. 2013].

Desenvolvimento atual de vacinas contra a dengue

As primeiras vacinas contra dengue foram avaliadas em 1929 [Blac e

Caminopetros, 1930; Simmons et al. 1931]. Desenvolvimento de dengue segura e
eficaz as vacinas enfrentam muitos desafios. Infecção por um dos quatro
sorotipos do vírus da dengue foi demonstrado conferir proteção duradoura contra
a reinfecção homotípica, mas apenas proteção transitória contra um infecção
heterotípica secundária. Além disso, infecção heterotípica está associada a uma
aumento do risco de doença grave. Este e outro observações sugerem um sistema
imunopatológico componente na patogênese da dengue, que é referido como
imuno-realce da doença. Devido a essas complexidades específicas da dengue,
desenvolvimento centra-se na geração de um vacina tetravalente destinada a
fornecer medicamentos proteção contra todos os sorotipos do vírus. Em teoria,
um resposta imune tetravalente protegeria contra doença febril da dengue e
também reduziria ou eliminar o risco de aumento dependente de anticorpos que é
pensado para ser um dos mecanismos que predispõem as pessoas à dengue grave.
Desafios adicionais são colocados pela falta de um modelo adequado de doença
animal eo resultado incerteza em torno de correlatos de proteção. Dentro Apesar
desses desafios, o desenvolvimento de vacinas fez progressos notáveis nos
últimos anos, e o atual fluxo de vacinas da dengue é avançado, diversificado e
globalmente promissor. A vacina tetravalente contra a dengue deve ser
desenvolvida sem o benefício de uma compreensão completa do patogênese da
dengue grave ou um quadro adequado modelo de doença animal [Prommalikit et
al. 2004; Prommalikit e Thisyakorn, 2013]. No esforços de desenvolvimento de
vacinas contra a dengue na última década aumentaram drasticamente devido a
um aumento conscientização da pandemia da dengue e do desenvolvimento de
novas técnicas moleculares. Existem vários problemas importantes de segurança
para a dengue vacinas. A principal dessas preocupações é o risco teórico de
doença melhorada após vacinação contra dengue. A justificativa para um
tetravalente vacina é a exigência percebida para induzir respostas imunes do tipo
primário a todos quatro vírus da dengue simultaneamente. O simultâneo
produção de resposta imune específica para cada um dos quatro vírus da dengue
está previsto para minimizar o risco de aumento da doença após infecção natural.
No entanto, dependente de anticorpos pode ocorrer realce com anticorpos
neutralizantes em concentrações subneutralizadoras, vacina que induz proteção
por um período de O tempo pode aumentar mais tarde o risco de doença. Isto é
particularmente uma preocupação para as vacinas que induzem baixos níveis de
anticorpos neutralizantes [Burton et al. 2000], mas pode ocorrer com qualquer
vacina dada tempo suficiente. Avaliar adequadamente este risco e o risco de
imunização incompleta e diminuindo os títulos de anticorpos, a vacina contra
dengue os planos de desenvolvimento devem incluir o flavivirusprimed e
voluntários virgens de flavivírus, e acompanhamento a longo prazo para fazer
estatisticamente conclusões fundamentadas sobre a segurança de vacinação
contra dengue em áreas endêmicas de flavivírus. Outras preocupações de
segurança com vírus vivos atenuados vacinas incluem adventícias derivadas de
cultura celular agentes, disseminação comunitária do vírus da vacina mosquitos
vetores residentes, neurovirulência do vírus vacinal, e os efeitos da administração
da vacina para hospedeiros imunocomprometidos. Apesar estas preocupações de
segurança são teoricamente possíveis, eles são extremamente improváveis com a
evidência atual [Edelman e Hombach, 2008].

Atualmente, várias vacinas contra a dengue foram testado em ensaios clínicos em

humanos, e um único candidato está agora em ensaios clínicos de fase III.
Diferentes abordagens no desenvolvimento de vacinas contra a dengue são
discutidos aqui.

Vírus atenuado ao vivo

O primeiro grande esforço em viver dengue atenuada desenvolvimento de

vacinas começou na Universidade de Havaí usando o método tradicional de
passagem serial de vírus em um host não humano e, em seguida, transferidos
para a Universidade Mahidol em Bangkok, Tailândia para mais passagem e
desenvolvimento de vacinas e testes candidatos [Bhamarapravati e Sutee, 2000;
Halstead e Marchette, 2003]. A vacina candidata foi usada para as fases I e II
ensaios clínicos em adultos e crianças tailandeses. Não tudo dos voluntários
seroconverteram para todos os quatro dengue sorotipos e alguns mostraram
reatogenicidade inaceitável, conseqüentemente, mais testes clínicos foram parou
[Sabchareon et al. 2002, 2004; Sanchez et al. 2006]. Embora o desenvolvimento
deste vacina candidata não teve sucesso, a iniciativa foi responsável pelo
progresso subsequente que foi feito no desenvolvimento de um vivo atenuado
vacina contra a dengue tetravalente [World Health Organização, 2010]. A
segunda vacina contra a dengue com cultura de tecidos foi desenvolvido no
Exército

Walter Reed Instituto de Pesquisas (WRAIR). O WRAIRproduziu formulação

inicial da vacina tetravalente contra a dengue também mostrou problemas de
desequilíbrio imunogenicidade e reatogenicidade [Sun et al. 2003]. Novas
formulações parecem ser seguras e imunogênicas em um estudo de fase II, no
entanto, a eficácia precisa ser mais bem avaliada [Thomas et al. 2013]. Outros
testes estão atrasados devido a complexidades de fabricação e determinação de a
dose ideal e o horário da vacina [Balas et al. 2011; Halstead e Thomas, 2013]. Os
Institutos Nacionais de Saúde dos EUA introduziram uma nova era de pesquisa
de vacina contra a dengue com tecnologia de mutagênese. Os genomas da dengue
eram prontamente alterada geneticamente, resultando em variantes que foram
testadas em ingénuos em flavivírus Adultos dos EUA. Os Institutos Nacionais de
Saúde licenciou a vacina candidata a várias instituições para mais testes. A Food
and Drug Administration dos EUA também criou dengue tetravalente
molecularmente atenuada vacina que foi testada em seres humanos primatas [Lai
et al. 1991; Polo et al. 1997; Halstead e Thomas, 2013]. Ambas as técnicas
fornecem uma abordagem alternativa para construir uma dengue tetravalente
atenuada viva vacina [Halstead e Thomas, 2013].

Vírus quimérico

Os Centros dos EUA para Controle de Doenças e Prevention (CDC) desenvolveu

um quimérico tetravalente vacina contra a dengue inserindo DENV-1, -3 e -4
genes prM e E em cDNA derivado de o componente DEN-2 atenuado com
sucesso Universidade Mahidol-Sanofi Pasteur vive atenuada vacina contra o
vírus da dengue (DEN-2, 16681 PDK-53). Candidato de vacina tetravalente de
quimeras de dengue-dengue foi então formulado e licenciado para Inviragen, Inc.
e Takeda, respectivamente, e submetidos a testes clínicos [Lai et al. 1991; Pólo et
al. 1997; Halstead e Thomas, 2013; Huang et al. 2013]. Uma abordagem
diferente foi tomada para inserir a dengue genes estruturais na espinha dorsal do
cDNA infeccioso da vacina contra a febre amarela bem estabelecida estirpe de
vírus 17D. Isto foi iniciado em Washington e as escolas médicas da Universidade
de St Louis. Estes quimeras de febre amarela são desenvolvidas comercialmente
por Acambis, Inc. [Rice et al. 1989; Guirakhoo et al. 2000, 2004] e licenciado
para fabricação para Sanofi Pasteur. As células Vero servem como o substrato
para a produção do vírus vacinal. o resultados da dengue principal da Sanofi
Pasteur fase de vacinação IIb mostra pela primeira vez que uma vacina segura e
eficaz contra a dengue é possível. Esta vacina candidata era imunogênica para
todos os quatro sorotipos e pode ter protegido contra os sorotipos 1, 3 e 4 do
vírus da dengue os quatro sorotipos [Sabchareon et al. 2012]. o vacina candidata
já progrediu para a fase III estudos de eficácia. Na ausência de um correlato de
proteção, grandes ensaios de eficácia são necessários para comprovar a eficácia
contra a dengue no campo e construir um banco de dados de segurança robusto
[Wallace et al. 2013].

Viver e viver quimicamente vacinas contra a dengue, quando inoculado em

crianças imunes à dengue ou adultos, não resultaram em melhorias doença
causada pelo vírus da vacina [Guy et al. 2011]. Avaliações de risco de
transmissão vetorial por vacina Os receptores também foram realizados por
inúmeros desenvolvedores de vacinas contra a dengue. Os resultados de estudos
publicados indicam uma probabilidade muito baixa que uma vacina poderia
transmitir vacinas vírus da dengue a um mosquito [Sardelis et al. 2000; Johnson
et al. 2002, 2004; Higgs et al. 2006; McGee et al. 2008]. Estratégias baseadas em
clones moleculares para um tetravalente vacina contra a dengue oferecem
vantagens importantes atenuação tradicional em cultura celular. Estes incluem
um risco reduzido de agentes adventícios que também reduzirá os custos de
garantia de qualidade do produto e uma explicação molecular para a atenuação.
Interferência observada quando misturas de quatro dengue vírus são inoculados
em seres humanos suscetíveis voluntários também devem ser estudados
geneticamente vírus de vacina modificados [Vaughn et al. 2008].

Vírus inativado

Vacinas de vírus inteiros inativadas têm duas vantagens desde que eles não
podem reverter para um mais patogênico fenótipo e é improvável que interfiram
uns com os outros em combinação. Além disso, a indução de imunidade mediada
por células e humoral respostas foi demonstrada com inativados vacinas de
flavivus [Aihara et al. 2000]. No entanto, as vacinas inativadas expressam apenas
parte do genoma viral que codifica a estrutura proteínas. No contexto da
imunidade da dengue e imunopatologia, elevando os anticorpos que podem não
ser totalmente protetora pode levar a uma ruptura infecções ou aumentar
infecções com o tipo selvagem vírus da dengue e uma exigência de adjuvantes
para aumentando a imunogenicidade. Dois adjuvantes AS03 e AS04 foram
incorporados em vacinas licenciados para uso humano e estão sendo explorados
Fundação WRAIR / GSK / Oswald Cruz Iniciativa de Vacina contra a Dengue
Assassinada [Garcon et al. 2011; Morel et al. 2011].

Vacinas ISubunit

Abordagens de subunidades de recombinação oferecem vantagens, incluindo

reatogenicidade mínima antecipada e liberdade de agentes adventícios. No
entanto, o processamento pós-traducional incompleto de proteínas pode levar a
proteínas que diferem de proteínas nativas e respostas de anticorpos [Smucny et
al. 1995]. Produção em mamíferos células podem reduzir algumas dessas
preocupações [Konishi e Fujii, 2002]. Uma fase que estudo para avaliar o
segurança e tolerância de um candidato DEN-1 em adultos saudáveis dos EUA
foi completado e publicação está pendente de resultados [National Institutes of
Health, 2013].

Vacinas de DNA

As vacinas de DNA da dengue oferecem um método possível para aumentar a

imunidade protetora, contornando o problema de interferência observada com
vírus vivos multivalentes vacinas. As vacinas de DNA são compostas por um
plasmídeo ou plasmídeos contendo genes da dengue. Vacina de DNA
tetravalente inoculada em camundongos e macacos levantaram com sucesso
anticorpos de neutralização. Macacos resistiram ao desafio com o DEN-1 mas
não DEN-2 [Whalen, 1996; Apt et al. 2006; Raviprakash et al. 2006]. Uma
vacina de DNA DENV-1 foi avaliada em flavivirus- voluntários negativos com
as séries de três doses no dia 0 e aos 1 e 5 meses. Nenhum dos voluntários
recebendo uma dose baixa e metade daqueles recebendo uma alta dosagem
desenvolvida neutralizando anticorpos [Beckett et al. 2011]. Mais recentemente,
proteção foi conseguida em um macaco rhesus modelo impulsionando a
vacinação de DNA tetravalente com uma vacina tetravalente viva atenuada da
dengue [Simmons et al. 2010]. A abordagem do DNA também carrega risco
único que inclui o risco teórico de ácido nucleico integração no DNA
cromossômico do hospedeiro potencialmente inactivar genes supressores de
tumor ou ativar oncogenes [Klinman et al. 1997; Jechlinger, 2006]. Este risco
parece estar bem abaixo da frequência de mutação espontânea para culas de
mamero [Nichols et al. 1995; Martin et al. 1999]. No entanto, se uma mutação
devido ao DNA integração é uma parte de um fenômeno múltiplo levando à
carcinogênese, pode levar muitos anos antes que esse problema se torne evidente.
Outra preocupação é que o DNA estranho pode induzir anticorpos anti-DNA,
levando a auto-imune doenças como o lúpus eritematoso sistêmico. No entanto,
estudos em ratos com tendência a lúpus, ratos normais, coelhos e pessoas até hoje
não validou essa preocupação [Mor et al. 1997, Parker et al. 1999].

Vacinas Vectored

Poxvírus e adenovírus recombinantes expressando proteínas estranhas foram

demonstradas para induzir forte humoral e celular respostas em humanos contra
vários patógenos. Vários vetores de vírus vivos, como adenovírus, alfavírus e
vírus vaccinia, são projetados para administração direta ao hospedeiro e foram
projetado para expressar a proteína DENV E para avaliação como candidatos a
vacina contra a dengue [Halstead e Thomas, 2013; Wan et al. 2013]. Além disso,
as proteínas de recombinação E expressas a partir de células de leveduras e
insectos e de partículas semelhantes a vírus vacina contra a dengue foram outras
abordagens e em estudos pré-clínicos [Arora et al. 2013; Mani et al. 2013; Wan
et al. 2013].

Direções futuras nas vacinas contra dengue

Embora nenhuma vacina de dengue licenciada esteja disponível, o crescente

conhecimento da vacina contra a dengue desenvolvimento está fornecendo mais
insights sobre melhor desenho da vacina. Várias candidatas promissoras à vacina
contra a dengue são no desenvolvimento pré-clínico e clínico, e um passou para o
teste de fase III. Mais pesquisa é necessário na correlação de proteção ao DENV-
2 no estudo de fase IIb da Sanofi Pasteur, apesar de resposta de anticorpos
neutralizantes à vacinação. Forças econômicas e avanços tecnológicos deve em

breve trazer uma ou mais vacinas contra a dengue ao mercado. Resta para a
comunidade de vacinas desenvolver e implementar planos para a estratégia uso
de vacinas contra a dengue, desenvolvendo políticas baseadas em evidências para
atingir grupos de alto risco e diminuir a transmissão do vírus [Wan et al. 2013].
Há necessidade de garantir que a vigilância adequada está no lugar e é mantido
para detectar a segurança e eficácia da vacina contra a dengue durante o período
pós-licenciamento. Preparação antecipada e a compreensão do verdadeiro fardo
da doença ser essencial para a introdução bem sucedida da vacina [Organização
Mundial de Saúde, 2011] e, com este em mente, os Estados-Membros da ASEAN
Dengue Comitê Diretor de Defesa da Vacinação (ADVASC) convocou um
seminário regional para rever o estado atual da vigilância da dengue e
diagnósticos na região da ASEAN. A ADVASC recomendou uma avaliação
baseada em evidências abordagem para o fortalecimento e harmonização de
atributos da vigilância da dengue, incluindo casos classificação, coleta de dados,
análise de dados e Testando em laboratório" ou "Teste experimental.
Fortalecendo a política de vacinação necessitará de mais investimento em
sistemas de saúde e recomendações para pesquisa e advocacia também são
enfatizados [Thisyakorn, 2012; Thisyorn et al. 2013].

Conclusão

O vírus da dengue é o agente causador de uma ampla espectro de manifestações

clínicas, variando de doença febril aguda leve ao DF clássico e DHF DHF é
causada pelo potencialmente fatal formas de infecção pelo vírus da dengue, que
tornar-se um problema de saúde global intratável. O controle de vetores alcançou
apenas um sucesso limitado na redução da transmissão da dengue e ali
Atualmente não há antivirais licenciados para o tratamento da dengue. A maneira
mais eficaz de controlar as doenças da dengue no futuro incluirá o uso de um
cofre e vacina eficaz. A dengue é única e doença complexa; o desenvolvimento
de uma vacina contra a dengue comprovada igualmente complexa. Embora não
tenha licença vacina contra dengue ainda está disponível, várias vacinas
candidatos estão em desenvolvimento, incluindo vacinas de vírus atenuados,
vacinas de vírus quiméricos vivos, vacinas de vírus inativado e recombinante
vivo, Vacinas de DNA e subunidades. Ao vivo vacina contra vírus quimérico
está passando por uma fase III ensaio clínico. Outras vacinas candidatas foram
avaliados em modelos animais pré-clínicos ou são sendo preparado para ensaios
clínicos.

Financiamento Esta pesquisa não recebeu nenhum subsídio específico de

nenhuma agência de financiamento pública, comercial ou não- setores lucrativos.

Declaração de conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse preparando este artigo.