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Epidemiología critica

Ciencia emancipadora e intercultural.


J.Breilh
Introducción
La epidemiología crítica va en busca una nueva visión de la ciencia, de lo que es el conocimiento duro y de lo que es una
intervención eficaz, no quiere ser apenas un nuevo arreglo de viejas ideas y formas funcionalistas.
En muchos lugares e instituciones la vieja epidemiología se recreen mil formas y de esa manera obstaculiza o hace mas lento el
proceso de acercar a la epidemiología con su gente y con los temas claves de una salud emancipadora.
Un nuevo proyecto epistemológico es un ajuste de cuentas con las ideas, propias y ajenas, con las que uno ha transitado por la
acción.
La humanidad enfrenta ahora uno de los mayores descalabros de la vida sobre el planeta, y como sucede en las épocas de mayor
conflictividad social, las actividades científicas experimentan tensiones que muchas veces terminan provocando una crisis de los
paradigmas científicos. El choque de dos fundamentalismos que se hizo visible el 11 de septiembre con el asalto de NY evidencio la
guerra abierta entre dos irracionalidades, terreno en el cual la práctica de la ciencia tendrá que dar pasos en medio del asedio cultural.
La vida social se reproduce bajo una extrema polarización social. En los años 70 la encrucijada se dio entre socialismo y
barbarie, ahora, la maquinaria neoliberal vuelve a provocar un cataclismo económico social y renueva la estrategia del terrorismo oficial,
pero en esta oportunidad la encrucijada es mucho mas violenta, pues se trata de oposición entre pueblos que apenas sobreviven y una
forma intensificada de barbarie. Ahora el sistema ha demolido los derechos principales y se sostiene fundamentalmente a base del
miedo, el terrorismo institucionalizado en la guerra, y la expansión de los mecanismos de control cultural y hegemonía; fenómenos que
pasan a constituirse en procesos rectores de la vida y su reproducción y que por tanto adquieren un estado epidemiológico.
Para Negri y Hardt, el cambio esencial seria el paso de una fase de imperialismo a una de imperio; y radicaría en el salto e una
“sociedad disciplinaria” hacia una “sociedad de control”. En la sociedad disciplinaria, el dominio social se ejercería mediante un
conjunto de aparatos que producen y regulan costumbres, hábitos y practicas, propiciando lógicas adecuadas a la “razón” u orden social
que imponen, mientras que en la sociedad de control los mecanismos de tan dominio se realizarían a través de los cuerpos y las mentes
de los ciudadanos. Los comportamientos sociales, estarían ahora cada vez mas interiorizados dentro de los propios sujetos,
condicionados por un “bipoder” que regularía la vida social desde su interior. Esta forma de dominio no es otra cosa que la exploración
hacia la cultura y los comportamientos, de la “subsuncion real” originalmente descubierta por Marx en el control de los trabajadores por
los mecanismos internos del proceso productivo. Seria un poder ejercido por medio de maquinas que analizan las mentes y los cuerpos.
Esta tesis histórica, impulsaría todas las accione de emancipación, incluidas las de salud publica, y conllevaría una forma de
organización de la gente en la lucha por su salud, que tendría que ser mirada con precaución porque podría implicar un
desmantelamiento de los procesos organizativos. Tesis como la de Negri y Hardt, formuladas bajo la influencia de la idea de la
microfísica del poder y la idea de la disolución del sujeto social, han provocado una importante controversia, llevan la raíz de una lucha
alejada de las contradicciones sociales mas importantes que afectan la vida humana y la salud.
La noción vasta y difusa de “imperio” que abarca todo, carece de contradicciones que puedan ser trabajadas hacia la
emancipación y las conquistas sociales, y carece también de un sujeto organizado que enfrente al imperio, ya que lo único que para
Negri y Hardt es una multitud diversa y dispersa en el globo, que lo golpearía de manera articulada.
En las obras de Meszaros “socialismo o barbarie”, éste replica las tesis de esa supuesta nueva forma de soberanía mundial, en la
que se habrían disuelto las diferencias entre centro y periferia, así como las trabas territoriales y codificaciones imperialistas, para pasar
a una globalización donde el mercado no tiene obstáculo para su flujo. Según su análisis, no es que hayamos pasada a un periodo
posimperialista e que la potencia rectora conformaría una “policía mundial”, sino que lo que se ha formado es un proceso de control de
la totalidad por una potencia económica y militar, que se erige como la fuerza responsable de controlar los antagonismos o
contradicciones irreconocibles del capitalismo actual.
Desde la otra orilla del pensamiento nacen las interpretaciones de la era cultural como una consolidación definitiva del
capitalismo. Pero ni los pueblos, ni quienes trabajamos en el conocimiento y la salud desde fuera de los aparatos de poder, nos sentimos
representados por esa visión. Nosotros no podemos asumir nuestras reflexiones sobre la investigación y la epidemiología desde ese tipo
de enfoques, pues son miradas que expresan la visión desde el poder y la cultura “Occidental”; posturas que no representan el interés
colectivo. Primero porque la ausencia de alternativas viables es otra forma de hegemonía y no una opción liberadora; y segando, porque
precisamente ahora que acariciamos el anhelo de una nueva ciencia multicultural, mal podríamos apoyarnos en un acentuado
uniculturalismo, y la añeja visión de la Civilización Europea y si pensamiento como pilares de la ciencia.
Lo que ha sucedido ahora es una amplificación y aceleración de la catástrofe socias, provocada por la profundización de la
lógica económica y del verdadero espíritu del capitalismo. La eclosión del terror y con su capacidad tenebrosa de borrar fronteras entre
civilización y barbarie, han puesto en evidencia aquello que durante muchos años se ha querido mostrar. Es precisamente en este mundo
que nos toca pensar en una manera humana, democrática y emancipadora de hacer epistemología.
Los científicos que trabajamos en el campo de la salud colectiva y de la epidemiología, es que nuestro mayor desafío en los
momentos actuales es perfeccionar nuestra conciencia objetiva sobre los nuevos problemas de una realidad muy compleja y

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caracterizada por una espiral de creciente inquietud, pero hacerlo trabajando simultáneamente por una conciencia sobre la subjetividad
como herramienta de impulso colectivo. Y entonces, así como reconocemos la necesidad de incorporar en el paradigma

contrahegemonico de manera mas rigurosa toda la complejidad de la realidad, y las relaciones de producción-propiedad y poder como
condiciones objetivas de la materialidad social que determina la salud, comenzamos también a entender mejor la importancia de trabajar
el tema de la subjetividad social como clave para fortalecer el sujeto de la acción. Integrando fuerzas y culturas contrahegemonicas, y
construyendo un poder simbólico alternativo, sin todo lo cual, es imposible sostener un avance realmente emancipador.
La puesta al día de un debate sobre la idea de modernidad es una urgencia practica, una responsabilidad para encarar el nuevo
milenio sobre bases distintas atañe directamente la temática de la salud colectiva puesto que la reflexión sobre los paradigmas de la
Salud Publica en general, y sobre la Epidemiología específicamente; es un capitulo importante de la epidemiología contemporánea,
donde en esta ultima entra en juego aquello que forma parte de una bioética integral.
Una epidemiología crítica puede ser un instrumento básico de recuperación ética y de construcción de una nueva politicidad. La
construcción de una epidemiología critica nos exige pensar en una bioética que no solo asuma el cuidado de los procesos individuales de
bienestar, de seguridad genética y ecológica y la protección de las personas ante las malas practicas y los agravios personales, sino que
penetre los derechos y eticidad de los procesos sociales o colectivos, aquellos que conforman lo que Berlinguer denomina un “ética de la
vida cotidiana”, y que nosotros preferimos amplificar como ética del modo de vida, que abarca todo aquello que hace posible una salud
colectiva como parte del proyecto emancipador de la sociedad, un proyecto que implica la construcción de un poder alternativo, y que
debe articularse no solo alrededor de esfuerzos académicos, sino a los procesos vitales de las organizaciones y movimientos populares.
El pensamiento científico no es la única forma de saber, pero dispone de características, herramientas y capacidades para
enfrentar desafíos que lo tornan poderoso. Ofrece un poder formidable, implantado a nombre de la superación de los errores de la
Modernidad pero que apunta en última instancia hacia la consolidación regresiva de una variante mas depurada de la economía
monopólica. Y la epidemiología no puede desentenderse de su circunstancia histórica, asumiendo un refugio cómplice en los estrechos
umbrales de la academia tecnocrática.
El papel de esa ciencia en la era de globalización, denuncia su sometimiento al cálculo de utilidades y a la maximización de las
ganancias en los mercados, en una conjura cuya figura típica es la del mercado-laboratorio que se transforma en una fuerza no de
globalización racional sino de totalización antihumana.
En el caso de la epidemiología rara vez se conoce de usos directamente inscritos en la producción monopólica de plusvalor y
acumulación. La epidemiología de los mínimos se supervivencia, es un instrumento necesario para el diseño de medidas estratégicas del
neoliberalismo (la epidemiología ha sido utilizada como instrumento para la toma de decisiones en la focalización, el calculo de los
paquetes de atención básica, el estudio de las medidas de reducción del gasto en salud, los cálculos de subsidio a la demanda, la
reducción a la óptica de las enfermedades evitables.) Comparte la lógica de los mínimos tolerables, la medición de fenómenos que
expresen la máxima resistencia gobernable de una población ante la pobreza y las privaciones.
A lo largo de estas primeras paginas de introducción, hemos procurado poner de relieve las mayores contradicciones que afectan
la vida y la salud en el escenario histórico global. La idea es contextualizar la dureza del desafío de construir herramientas para la vida,
en un escenario levantado al servicio de la muerte.

El itinerario de una propuesta


El movimiento por una epidemiología crítica en el seno de la salud colectiva latinoamericana atravesó por fases diferentes:
* Periodo formativo (años 70): énfasis en la construcción de una objetividad alternativa.

Rasgos de los contextos y procesos epistemológicos contrahegemonicos 


Contexto socioeconómico: industrialismo, paridad estratégica de potencias y reconocimiento formal de derechos económicos y sociales
de las clases subalternas.
Contexto cultural epistemológico: visión lineal del progreso y visión Estado- céntrica, pensamiento crítico monocultural, permanencia
de megarelato marxista.
Contexto político: lucha en frente único, corporativismo.

*Periodo de diversificación (años 80)


Contexto socioeconómico: postindustialismo y recomposición del sistema productivo, ruptura paridad estratégica, e inicio demolición
derechos económicos y sociales.
Contexto cultural-epistemológico: Visión descentralizadora, agresiva decontrucción y crisis del megarelato, ruptura radical con
megarelato y avance en profundidad, decontrucción y desintegración del sujeto de la emancipación, teórica y práctica.
Contexto político: atomización del sujeto social, era del movimiento.

*Periodo de consolidación – praxiológico (años 90): subjetividad alternativa, intersubjetividad, praxis metacritica.
Contexto socioeconómico: crisis de hegemonía.

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Contexto cultural-epistemológico: visión multicultural del desarrollo en choque con imposición de versión anglosajona de la
cultura”Occidental”, pensamiento critico pluritópico, narrativa metacrítica, desarrollo del marxismo junto con otras miradas
emancipadoras.
Contexto político: lucha en bloque, metacritica social y praxis intercultural.

Estas desembocan ahora en esta forja de una epidemiología crítica en la “construcción intercultural de otro paradigma de la ciencia”.
Como todo trabajo epistemológico, la búsqueda de un nuevo paradigma requiere plantearse diversas interrogaciones que nos
ayudan para encontrar coherencia y sentido. Una de estas  ¿Qué valor tiene las preguntas teóricas en un mundo de atraso e inquietud,
sediento de acciones practicas de transformación? Lamentablemente en el campo de la salud publica, la orientación disciplinar
dominante es pragmática y funcionalista, lo cual provoca una presión negativa frente al trabajo teórico que se cumple desde una
perspectiva critica, una adversidad que tiende a disuadir las discusiones conceptuales, casi siempre a nombre de las urgencias practicas
de nuestros carentes sistemas de salud. Debemos construir una forma distinta de preguntarnos epidemiológicamente, es decir, es
precisamente la urgencia de renovar el quehacer practico, el nos impele a buscar nuevo paradigma.
Grahm define la epidemiología como “teoría de la catástrofe en cámara lenta”. Y al paso que vamos tendríamos que acotar que
esa catástrofe no es ni tan lenta, si juzgamos por los ritmos de deterioro de la vida provocados por el holocausto neoliberal. ¿No será que
estamos construyendo una epidemiología sin memoria y sin sueños? Sin memoria para recoger la experiencia acumulada por la lucha
social contra el poder, por la vida y la salud; y sin sueños por una sociedad verdaderamente libre y emancipada.
El propósito central de este trabajo, es un ajuste de cuentas con las ideas propias y ajenas con las que he transitado por la acción,
hacia la construcción de ese nuevo tipo de epidemiología: emancipadora y multicultural.

Nuestros aportes para la Construcción de una Epidemiología crítica


De 1976 a 1991, trabajamos fundamentalmente en lo que seria construcción de las bases en una nueva objetividad de la
epidemiología. De 1991 al 95 me concentre en lo que serán los efectos de la triple inequidad en la determinación de la salud: inequidad
de clase social, inequidad de género e inequidad étnica; y también en elementos del desarrollo instrumental. Y finalmente, del 95 hasta
hoy, en lo que será construir, trabajar junto con muchas y muchos más en la construcción de neohumanismo popular y la nueva
subjetividad.
Hemos recorrido desde una primera etapa, de lo que seria la construcción de esa nueva objetividad, en la cual nuestro trabajo
tuvo que enfocarse en una critica de la construcción positivista de la salud, trabajamos en el objeto epidemiológico y comenzamos lo que
seria la critica de la noción de los “factores de riesgo”, que mas tarde será ya una critica integral del paradigma de riesgo, en definitiva
nuestra lucha era por transformar las ideas del casualismo, fundamentado por nociones positivistas, hacia la noción de determinación. En
este primer momento nuestra visión crítica estaba ligada a una noción todavía unicultural de la ciencia. Categorías centrales:
reproducción social, modo de vida, determinación. Clases sociales y perfil epidemiológico.
En la segunda etapa, de 1991 a 1995, enfocamos primordialmente el estudio de la inequidad, que se había convertido en la vía
de explicación de la distribución epidemiológica, y planteamos la categoría de inequidad que nos sirvió para analizar repercusiones para
la salud de la concentración de poder en ciertas clases sociales, de géneros y grupos étnicos. La visión en ese momento giro alrededor de
ruptura de la concepción bipolar de la estructura de poder de nuestras sociedades, que si bien tuvo la virtud de esclarecer la
contradicción principal del sistema social (entre el Capital y el Trabajo), que era la que primaba hasta entonces, tenia que integrarse al
estudio de otras formas de dominación y asimetría social con hondas repercusiones en la salud colectiva. Categorías centrales:
Inequidad, modos de vida, genero, etnia, corepidemia (geografía epidemiológica) y la triangulación.
Y en la tercera fase (1995-2002), avanzamos hacia la propuesta de un neohumanismo popular y la búsqueda de una nueva
subjetividad, la crítica a la teoría del riesgo se proyecto a una crítica de la acepción reduccionista de la exposición. Hacia fines de esta
nueva fase de nuestro proyecto epidemiológico resurgió la necesidad de replantearse también el sujeto del conocimiento y dar paso a la
anhelada integración de esos otros saberes que el positivismo había desplazado, de ahí la importancia que adquiere la categoría de
interculturalidad. Se debía integrar sujetos, ya no bajo la férula de un “frente único” por la salud, que implicaba una homogeneidad
interpretativa y social inexistente, sino bajo la forma mas dialéctica y democrática de un bloque popular para la acción epidemiológica.
De esa manera, se abrían mejores posibilidades para deconstruir y reconstruir la epidemiología y el complejo objeto/sujeto/campo de la
salud, el cual en lugar de cerrarse en aquella visión de actuar sobre factores, mediante un sujeto unicultural y una acción funcionalista, se
fuera convirtiendo en una visión dialéctica de procesos críticos, una nueva subjetividad y una construcción contrahegemonica de un
bloque de acción epidemiológica, que integrara fortalezas de todas las voces y los filones progresivos de todas las miradas. La
deconstruccion propuesta se basa en su enriquecimiento como parte de un pensamiento metacritico. Categorías centrales: exposición
/imposición.
Varios autores se refieren a la urgencia de “descolonizar las disciplinas, sus metodologías y tecnologías” y articulamos a las
formas de pensar de los otros, rompiendo con la superioridad de esa racionalidad dominante que asume como conocimiento valido solo
el que se construye bajo los cánones de la ciencia positivista. Sostienen que es necesario “indisciplinar” las disciplinas del
conocimiento, queriendo con esto significar la necesidad de reincorporar a la producción del conocimiento a los “otros” saberes que
fueron invisibilizados por la episteme moderna.

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En definitiva el ciclo lógico de nuestro pensamiento critico atravesó por una etapa de reconstrucción del objeto, luego la
reconstrucción del sujeto y finalmente la integración de esos dos movimientos en una epistemología meta-critica, intercultural.
El perfil epidemiológico permite estudiar las contradicciones que determinaran el modo de devenir de la salud, tanto en las
dimensiones de la sociedad en general, los modos de vida particulares de los grupos situados en distintas posiciones de la estructura de

poder, los estilos de vida personales, y los procesos contradictorios que se expresan en las personas. Para arribar la nueva construcción
del objeto fue necesaria una critica del casualismo que tenia a la epidemiología maniatada a una visión reduccionista y estática de a
realidad, y fue necesario integrar una nueva visión de la distribución epidemiológica, basada en una construcción dialéctica de la
relación equidad/inequidad, que condiciona e reparto social de aquellos bienes y accesos de los que depende la calidad de vida.
El problema de la “exposición” ocupa un lugar central en la epidemiología porque se supone expresar el encuentro entre las
condiciones de vida y la afectación concreta de personas con sus organismos y sicología. Nuestro trabajo ha buscado trasformar la
noción de exposición para integrarlo en el nuevo marco interpretativo.
En la nueva etapa de la epidemiología ocupara un sitio importante la tarea de elevación de la conciencia epidemiológica de la
gente. Pensar sobre un nuevo paradigma de la epidemiología, reconstruir las bases de la acción en la Epidemiología, es también un acto
ético y político. El puno de partida es ubicarnos en el escenario histórico como productores de conocimiento y analizar de que manera se
da la relación entre nuestra labor especializada en la epidemiología y las demandas de la lucha por la vida. Gramsci solo cuando el
movimiento organizado del pueblo esta atravesado por el pensamiento critico, solo cuando el pensamiento critico se hace pueblo, es
decir cuando hay acercamiento desde las dos orillas de la corriente dialéctica, la de las organizaciones sociales y la de los núcleos
académicos y expertos, es que se construye una hegemonía de signo contraria, una contra hegemonía.
Surge la urgencia de poner a punto un trabajo epistemológico que se ocupe de los replanteamientos ontológicos,
epistemológicos y praxiológicos que requiere la Epidemiología.

Algunas claves para la Construcción del “objeto/concepto/campo” salud


La corriente positivista sigue ejerciendo hasta ahora una pesada influencia en el pensamiento de la salud, y es por ese motivo
que para quienes procuramos entender ahora las nuevas posibilidades de la epistemología en salud.
Con el positivismo primero y más tarde con el estructural funcionalismo se implanto el modo de hacer ciencia mas adecuado al
desarrollo del capitalismo industrial. En la medida en que facilitaron asimilar la ciencia como una fuerza productiva en si misma, como
un instrumento para la manipulación de la naturaleza y de las relaciones sociales, y, en su planteamiento está inscrita la idea de un solo
modo de mirar el universo, lo que podríamos denominar la uniculturalidad del pensamiento, ligada a la visión eurocentrica que se busco
imponer como esencia de la civilización y de todo conocimiento.
La antípoda del énfasis objetivista del positivismo y su teoría del conocimiento por reflejo mediante la inducción, fue el
racionalismo con su énfasis en la construcción subjetiva, Son muchas las ramas y variantes de esta gran escuela de pensamiento, de la
que se desprendieron concepciones que también alcanzaron una importante influencia en la salud colectiva, entre ellas el psico-
culturalismo y la fenomenología.
El psicoculturalismo lleva el análisis de la salud al terreno de los procesos bio-psicológicos y las expresiones inmediatas de lo
cultural, conservando un pie puesto en la base natural de los fenómenos. Mientras que la fenomenología sostiene la irreductibilidad de
las formas lógicas a lo natural y psicológico, y plantea el conocimiento como un proceso de identificación de seres ideales a partir de los
objetos, un proceso de intuición de esencias gracias a la conciencia. Su fundador Husserl propuso el método de reducción mediante el
cual seria factible convertir los objetos en fenómenos, proceso que la expresión de la capacidad de la conciencia como lugar donde se
constituye progresivamente el sentido del mundo, pues los objetos solo existirían gracias a las operaciones de la conciencia pura; las
verdades objetivas serian constituidas por nuestro “yo”, mediante síntesis efectuadas por nuestras propias operaciones, que son las que
dan lugar a esas verdades objetivas, toda las verdades objetivas han sido constituidas por “mi yo”. Aunque Husserl proclamo haber
superado la teoría de que el ser propio es la única realidad, no podemos aceptar que ha concebido una intersubjetividad verdaderas
porque, en primer lugar ha construido todo su sistema relacional alrededor del eje “mi yo” en el orden estrictamente individual y, porque
ha desconocido que no todas las relaciones que nos forman y definen corresponden al plano personal, sino al dominio colectivo, y no a
una intersubjetividad individualista.

El problema de la objetividad y el objeto salud


La relación sujeto-objeto es un elemento importante de cualquier reflexión sobre el método y su cambio. En la epidemiología se
expone una critica a las dos formas mas influyentes de construcción del objeto salud: el objetivismo metodológico del paradigma
positivista, con su concepción del conocimiento como reflejo; su modo de interpretación de la realidad como un objeto fragmentado, que
se desarrolla en un solo plano, y cuyas partes el conocimiento conecta de manera empírica, lineal y funcional.
Critica del subjetivismo metodológico de las corrientes del construccionismo psico-cultural y la fenomenología. Se contrastan dichos
paradigmas científicos con las ricas posibilidades de lo que hemos llamado el realismo dialéctico, que planteo una ruptura
epistemológica con aquellos, y que supera tanto la concepción del objeto como algo puro, “en si” que hemos caracterizado como
objetivismo; cuanto la idea del sujeto puro, a la que hemos llamado subjetivismo, y lo hace colocando la relación dinámica objeto-sujeto

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mas bien como un proceso. Una concepción dialéctica donde el sujeto solo puede tornarse tal en relación al objeto que conoce, cuyo
sello lo lleva siempre, y donde el objeto contiene siempre elementos subjetivos sin los cuales resultaría algo indefinido y no podría
constituirse, ya que las experiencias perceptivas no están única y directamente determinadas por imágenes y estímulos de la naturaleza.
Los simbolismos son estructurados de diversa manera y ejercen un efecto estructurante, pero lo que es muy importante recalcar es que
esa relación no es simplemente un hecho comunicacional y las construcciones simbólicas son también una forma de poder, que

Bourdieu denomino poder simbólico, significando que por un proceso de transformación el poder puede transfigurarse en poder
simbólico, que es una forma de poder subordinado, transformado, irreconocible y legitimado de las otras formas de poder. En el campo
de la investigación es salud, tanto el método como las bases de información se estructuran también como formas de poder simbólico.
En la publicación de un debate, se pone al descubierto la tendendecia del pensamiento europeo y anglosajón hacia las
construcciones “negativas” de la salud como un objeto mirado preponderantemente desde el ángulo de la enfermedad, permite detectar
algunos de los principales problemas epistemológicos y abordajes que aparecen el estudiar la salud.