FC REVISIÓN
Estrategias de contención
del gasto farmacéutico (II).
Nivel de actuación: médicos
Isabel SASTRE GERVÁS, Adolfo FIGUEIRAS GUZMÁN
Pharmaceutical Care España 1999; 1: 239-243
En las últimas décadas, los países desarrollados han
experimentado un incremento en el gasto sanitario
global, que ha llevado a la adopción de medidas
dirigidas hacia un control del gasto y una mejor
utilización de los recursos. Éste es el segundo de una
serie de tres artículos en los que se describen
diferentes estrategias emprendidas por Administraciones
Sanitarias de países desarrollados en el ámbito de la
financiación pública de los medicamentos, con el fin de
frenar el crecimiento del gasto farmacéutico. El
presente artículo se centra en las medidas dirigidas al
médico: medidas informativas encuadradas en el
Programa de Uso Racional del Medicamento, medidas
participativas (incentivos) y medidas presupuestarias
(presupuestos individualizados).
PALABRAS CLAVE: Gasto farmacéutico, Prestación farmacéutica,
Medidas de control.
Drug cost contention strategies (II).
Performance level: physicians
In last decades, developed countries have experienced an
increase in global health care cost have which led to the
adoption of measures directed towards controlling costs
and better use of resources. In this paper, the second of a
series of three about the different strategies used by
Health Care Administrations of developed countries with
the aim of slowing the growth of drug costs financied by
ABREVIACIONES:
EMC: Educación Médica Continuada
PACT: Prescribing Analysis and Cost Scheme
PURM: Programa de Uso Racional del Medicamento
INSALUD: Instituto Nacional de la Salud
Isabel Sastre Gervás. Licenciada en Farmacia. Especialista en Farmacia
Hospitalaria. Gerencia de Atención Primaria Área Sanitaria del
Oriente de Asturias. C/ Ramón del Valle, s/n. 33540 Arriondas
(Asturias). E-mail: isastre@gapor 06.insalud.es
Adolfo Figueiras Guzmán. Doctor en Farmacia. Profesor de Salud
Pública. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Facultad de Medicina. Santiago de Compostela.
public budgets are described.This article emphasizes the
measures directed towards the physician: information
measures within the Program for Rational Use of Drugs,
participation measures (incentives) and budget measures
(individualized budgets).
KEY WORDS: Drug costs. Pharmaceutical services. Control
measures.
En esta serie de tres ar tículos se describen dife-
rentes estrategias emprendidas por Administracio-
nes Sanitarias de países desarrollados en el ámbito
de la financiación pública de los medicamentos, con
el fin de frenar el crecimiento del gasto farmacéuti-
co. Se han agrupado las distintas medidas según el
nivel de actuación: el paciente, el médico, la industria
farmacéutica o los canales de distribución y dispen-
sación (almacenes y farmacias).
En el presente artículo vamos a abordar las medi-
das de contención del gasto dirigidas a los médicos.
En este sentido, nos centraremos en el médico de
Atención Primaria, ya que se considera aparente-
mente el responsable del más del 90% del gasto de
farmacia en nuestro país. En España, los médicos de
la sanidad pública tienen libertad para prescribir sin
más límite que su buen juicio y conocimientos, siem-
pre y cuando se circunscriban a los productos inclui-
dos en la oferta de la Seguridad Social. Sin embargo,
no debemos olvidar que el médico de Atención
Primaria está sometido a numerosas variables que
influyen en la prescripción, aparte de su propia for-
mación: la presión de los usuarios, la inducción por
otros médicos (prescripción delegada), fundamental-
mente hospitalarios, la presión de la industria farma-
céutica a través de la visita médica y la presión de la
Administración Sanitaria, que lo considera, además
de "agente" de la prescripción, "responsable máximo"
del gasto farmacéutico1.
Las Administraciones Sanitarias, conscientes del
papel fundamental del médico en el control del
gasto farmacéutico, han desarrollado diferentes
estrategias con la finalidad de contener su creci-
miento. Las diferentes estrategias las vemos refleja-
das en la tabla 1.
Pharm Care Esp 1999; 1: 239-243 ◆ 239
 I. Sastre Gervás y A. Figueiras Guzmán
TABLA 1. Medidas de contención del gasto
farmacéutico sobre facultativos
Nivel Estrategia
Médicos PURM: Medidas informativas (FCM)
Medidas par ticipativas: incentivos
Medidas presupuestarias: presupuestos
individualizados
El modelo INSALUD
PURM: Programa de Uso Racional del Medicamento;
FCM: Formación Continuada Médica.
INSALUD: Instituto Nacional de la Salud.
■ MEDIDAS INFORMATIVAS:
PROGRAMAS DE USO RACIONAL
DEL MEDICAMENTO
Las medidas informativas dirigidas a los profesio-
nales se engloban dentro del concepto de "forma-
ción médica continuada", a su vez integradas en los
Programas de Uso Racional del Medicamento
(PURM), y abarcan:
a) estrategias pasivas como: diseminación de
material escrito (boletines de información
terapéutica, protocolos terapéuticos, dípticos
informativos); sistemas de retroalimentación
informativa a los facultativos sobre su perfil
prescriptor (feedback de los perfiles de pres-
cripción individual o comparada con la de
otros compañeros o con las recomendaciones
aceptadas, sistema al que en el Reino Unido
se le conoce como PACT: Prescribing Analysis
and CosT scheme2); establecimiento de formu-
larios y guías farmacoterapéuticas; recordato-
rios en el momento de la prescripción (estra-
tegias que recuerden en el momento del acto
de la prescripción la opción más adecuada,
por medio de algoritmos de decisión, diagra-
mas de flujo, etc).
b) estrategias interactivas como educación en
grupo (sesiones farmacoterapeúticas, confe-
rencias, seminarios) y la educación cara a cara
individualizada (también llamada contravisita
médica).
Las estrategias interactivas se convier ten en inte-
ractivas reforzadas cuando van acompañadas de
material escrito. Es el caso de una sesión farmacote-
rapéutica en la que al final se repar te un díptico
240 ◆ Pharm Care Esp 1999; 1: 239-243
resumen de todo lo expuesto para que el facultativo
lo guarde y le sir va como recordatorio. Hay que
señalar además que, en determinadas situaciones,
una estrategia pasiva (por ejemplo, establecimiento
de un formulario de medicamentos) se transforma
en interactiva si el propio facultativo ha par ticipado
activamente en su elaboración.
Por último, también se pueden considerar forma-
tivas las consultas terapéuticas sobre problemas clí-
nicos que surgen durante el proceso asistencial.
Todo este conjunto de actividades formativas es
de suma impor tancia en un medio asistencial como
el de la Atención Primaria por varias razones: su
enorme peso específico en el gasto farmacéutico de
todo el Sistema Nacional de Salud, su dificultad de
acceso generalizada a las fuentes de información
científicas independientes y la elevada influencia de
la industria farmacéutica, generadora casi en exclusi-
va de toda iniciativa de formación de estos profesio-
nales. En España, este tipo de actividades se realizan
en el marco del PURM en Atención Primaria, inicia-
do en 1993 en el territorio gestionado por el
Instituto Nacional de la Salud (INSALUD). Ya hay
algún estudio publicado 3 sobre los resultados de
este programa, que apuntan a una mejora en los
perfiles de prescripción de los médicos de Atención
Primaria en el período 1993-1995.
■ MEDIDAS PARTICIPATIVAS:
INCENTIVOS
El entorno asistencial actual, basado en la liber-
tad clínica de los médicos y el énfasis de los profe-
sionales sobre la efectividad en detrimento de la efi-
ciencia, no favorece el desarrollo espontáneo de
determinadas actividades. Se requieren, por tanto,
estímulos externos incentivadores. Actualmente,
existe cier to consenso en que es conveniente incen-
tivar aquellas actividades que respondan a objetivos
prioritarios del sistema sanitario, uno de los cuales
es, sin duda, la prescripción farmacéutica. Una de las
recomendaciones del ministro de Sanidad, Romay
Beccaría, efectuada ante el Congreso de los
Diputados, gira en torno a la necesidad de "involu-
crar a los profesionales de Atención Primaria en la
prestación farmacéutica, dotándoles de incentivos".
Los incentivos pueden ser económicos o no econó-
micos. Entre los incentivos no económicos se
encuentra la descentralización de la gestión (ver "El
modelo INSALUD"), entendida en el ámbito de la
prestación farmacéutica como un elemento que
permite acercar la solución de los problemas a los
que toman decisiones y generan el gasto en farma-
cia. Los incentivos económicos pueden llegar direc-
tamente a los profesionales o se pueden destinar a
 Estrategias de contención del gasto farmacéutico (II). Nivel de actuación: Médicos
formación o inversiones del propio centro, según
decisión de aquéllos4,5.
■ MEDIDAS PRESUPUESTARIAS:
PRESUPUESTOS INDIVIDUALIZADOS
El presupuesto indicativo se estableció en Gran
Bretaña en 1991 (Indicative Prescribing Scheme). A
cada médico general se le asigna, para gasto farma-
céutico de sus pacientes, una cantidad anual a la que
se imputa el coste de los medicamentos que receta,
sin que existan incentivos negativos ni positivos. Este
presupuesto se establece por acuerdo entre el
médico general y las autoridades de distrito que,
además, admiten que se sobrepase en casos justifica-
dos. Con ello, se pretende moderar el gasto, incre-
mentar la prescripción de genéricos, descentralizar y
racionalizar una par te de la gestión farmacéutica y
estimular actuaciones en el campo de la salud y pre-
vención primaria de las enfermedades6.
El otro modelo británico de los "foundholders"
(General Practitioner Foundholders) es diferente: los
médicos disponen de presupuestos diferenciados
para la compra de determinados servicios hospitala-
rios, y otro para la prestación farmacéutica. Los
incentivos derivan de la posibilidad de rever tir la
mitad del ahorro sobre el presupuesto teórico en
otros capítulos del gasto. Los resultados iniciales
mostraban que los General Practitioner Foundholders
controlaban mejor el gasto farmacéutico que los
médicos bajo el Indicative Prescribing Scheme7.
■ EL MODELO INSALUD
En España, el INSALUD inició en 1994 el proce-
so de descentralización de la gestión (también lla-
mada autogestión) que, dentro de cier ta rigidez,
introduce elementos positivos como:
a) acercamiento de la toma de decisiones de
gestión a los profesionales (incentivación no
económica),
b) medición del "producto" de los centros asis-
tenciales a través de indicadores, entre ellos,
indicadores de la calidad de la prescripción,
c) asignación presupuestaria a las Unidades de
Provisión para la prestación de servicios y
d) elementos de incentivación económica5.
En general, los mecanismos de incentivación eco-
nómica empleados par ten de un pacto de objetivos,
negociado entre los responsables de los centros de
Atención Primaria y sus equipos directivos, plasma-
do anualmente en un Contrato de Gestión. Para
acceder a estos incentivos, es requisito que cada
Unidad de Provisión de Servicios de cada Gerencia
cumpla los pactos de objetivos de calidad y actividad
asistencial, así como que el gasto no sea superior al
presupuesto asignado. Teniendo en cuenta que el
peso fundamental en el gasto global corresponde al
gasto en prestación farmacéutica, el factor determi-
nante del ajuste al presupuesto al final de cada ejer-
cicio es el cumplimiento en el capítulo de farmacia.
Con el objeto de que los profesionales sepan en
todo momento su evolución, se establece un siste-
ma de información periódica sobre el gasto en far-
macia, así como de indicadores de calidad y activi-
dad, que puede ser individualizado por facultativo o
por Unidad de Provisión de Servicios.
■ DISCUSIÓN
De todas las medidas ensayadas para controlar el
gasto farmacéutico, los PURM son los más estudia-
dos y sobre los que existe mayor evidencia de su
impacto. De todas formas, y debido a la gran variabi-
lidad existente de características del medio asisten-
cial de los médicos y de la metodología utilizada en
los estudios, es difícil extraer conclusiones definitivas
acerca de la efectividad o eficiencia de las distintas
estrategias.
Una revisión de Soumerai y col.8 -la única especí-
fica acerca de Educación Médica Continuada sobre
medicamentos en Atención Primaria hasta la fecha-
encuentra que los métodos de educación pasivos
pueden modificar el conocimiento, pero no tienen
efecto sobre los hábitos de prescripción. En el
mismo sentido, se manifiestan Davis y col. 9,10 y
Oxman y col.11 en sus revisiones sobre la efectividad
de la Formación Médica Continuada, quienes afir-
man que la diseminación pasiva de información no
induce cambios en los hábitos prescriptores de los
médicos. También Mugford y col. 12, en su revisión
sobre los efectos de la retroalimentación de infor-
mación (feedback) -que es un método generalmente
pasivo- en la práctica clínica, encuentran que no es
suficiente en el proceso de mantenimiento de una
elevada calidad asistencial.
En lo referente a la mayor efectividad de las
estrategias interactivas, Pippalla y col.13 encuentran
en su metaanálisis que las intervenciones a través de
encuentros cara a cara individualizada mostraron el
mayor impacto en el cambio de los hábitos prescrip-
tores de los médicos, comparada con otras estrate-
gias. Davis y col.10 concluyen que entre los métodos
más eficaces para cambiar los hábitos de prescrip-
ción están las visitas cara a cara individualizada.
En la mayoría de los estudios que valoran estra-
tegias interactivas, éstas van acompañadas de estra-
tegias pasivas; sin duda debido al bajo coste adicio-
nal que supone este reforzamiento; y es aquí,
Pharm Care Esp 1999; 1: 239-243 ◆ 241
 I. Sastre Gervás y A. Figueiras Guzmán
donde según Soumerai y col.8 un material educati-
vo bien diseñado puede significar un impor tante
componente adicional. En el mismo sentido se
manifiestan los autores de la revisión de los efectos
del feedback que concluyen que, aunque no sufi-
ciente, puede ser efectiva acompañando a otras
estrategias12.
Por otro lado, estos resultados también son con-
sistentes con las prácticas de promoción que realiza
la industria farmacéutica desde hace décadas. De
hecho, el método más personalizado de los dos
típicamente interactivos, la visita cara a cara indivi-
dualizada, es en el que invier ten más recursos 14.
Esto hace suponer que los responsables de la indus-
tria farmacéutica no tienen dudas ni sobre la capaci-
dad que tienen estos métodos para modificar los
hábitos de prescripción ni de su efectividad para
lograr sus intereses comerciales. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que las visitas académicas y
comerciales no son del todo comparables ya que
los laboratorios a menudo apoyan sus intervencio-
nes con determinados incentivos -por ejemplo,
regalos14- que, obviamente, las visitas académicas no
utilizan.
Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de
comparar inter venciones es el coste: cuanto más
personalizadas son las estrategias, más costosas
resultan. Por ello, para una evaluación completa no
es suficiente con valorar solamente la efectividad,
sino que también es necesario tener en cuenta la
relación coste-beneficio de este tipo de intervencio-
nes. En este sentido, no existe mucha bibliografía
sobre la eficiencia de estas medidas.
De las medidas par ticipativas y presupuestarias
no existen evaluaciones exhaustivas y bien diseñadas
metodológicamente sobre su impacto económico y
sanitario. La incentivación económica no está exenta
de posibles perversiones y compor tamientos opor-
tunistas, que el organismo financiador tiene obliga-
ción de minimizar. Además, la permanencia de los
efectos de los incentivos económicos sobre los pro-
fesionales es temporal, y tienen un efecto limitado
sobre aquéllos con rentas elevadas. Probablemente,
una combinación ponderada de incentivos económi-
cos y no económicos (por ejemplo, el modelo
INSALUD de descentralización de la gestión), en
función de los intereses y expectativas profesionales,
es más adecuada que el uso aislado de motivadores
financieros15.
Los presupuestos individualizados disminuyen el
gasto farmacéutico, según algunos estudios, funda-
mentalmente por un incremento de la proporción
de medicamentos genéricos sobre el total2. Una de
las limitaciones de esta estrategia se encuentra en el
establecimiento de los presupuestos, pues resulta
complicado medir la diferencia de coste que puede
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suponer la variabilidad asociada a las características
de los pacientes (morbilidad, accesibilidad, índice de
envejecimiento) sin comprometer la calidad y capa-
cidad de resolución del nivel asistencial afectado 7.
Por el momento, es difícil evaluar la influencia de las
medidas presupuestarias en la prescripción, dado
que la mayoría de los estudios publicados son de
carácter descriptivo y no controlados2.
■ AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento al Dr. Fernando Gallego
Rodríguez por su crítica y valiosas sugerencias a ver-
siones anteriores de este texto. A los profesionales
consultados de la Dirección Territorial del INSALUD
(Asturias), Subdirección General de Atención
Primaria (INSALUD), Ministerio de Sanidad y
Consumo, Ministerio de Industria y Energía, Consejo
General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos,
Farmaindustria, FEDIFAR, y Centros de Información
de Medicamentos de los Colegios Oficiales de
Farmacéuticos de La Coruña y Asturias, por sus res-
pectivas apor taciones a la actualización de los datos
presentados.
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