Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
3 en un marco de
atención regulada
Febrero, 1997
Presentación
6. Referencias bibliográficas....................................................................................21
ABREVIATURAS Y SIGLAS
Puesto que hasta el siglo XIX las farmacopeas nacionales no fueron formalmente
reconocidas, se podían encontrar numerosos libros con recetas medicinales en diferentes
facultades de medicina o de farmacia y en algunas sociedades profesionales. Este período se
caracterizó por la poca interferencia por parte del Gobierno en las actividades profesionales
farmacéuticas o médicas.
A principios del siglo XX, la acreditación académica de facultades viene a ser uno de
los primeros pasos para mejorar y asegurar la calidad de la formación y práctica de los
profesionales farmacéuticos. Hoy en día, en la mayoría de los países, los ministerios de
educación planifican y aprueban el plan de estudios y las licenciaturas, fijando los estándares
mínimos requeridos para la licenciatura y posterior práctica de la farmacia.
A1 mismo tiempo que sucedían estos cambios en el campo académico, los gobiernos
empiezan a regular la aprobación y comercialización de los medicamentos en aras de proteger
la salud pública. Actualmente y en teoría, en la mayoría de los países, sólo pueden
comercializarse aquellos productos probados como seguros y efectivos. Además, se controla
inclusive el etiquetado y la publicidad de los medicamentos en algunos casos a través de, por
ejemplo, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos de América
(Food and Drug Administration -FDA) o de agencias similares de otros países.
Esta situación da origen a que existan miles de productos farmacéuticos, con varias
modalidades de dosis y potencia, los cuales son mayoritariamente desarrollados y
comercializados por grandes compañías multinacionales, pudiendo el médico, teóricamente,
recetar a sus pacientes cualquiera de los miles de medicamentos existentes.
Medicamentos Esenciales y tecnología
En los años 1970 y 1980, los Estados Unidos presentaban una situación como la
descrita anteriormente; es decir, con poca participación gubernamental y con poco control de
la prescripción farmacéutica. Mientras que, en muchos países europeos y latinoamericanos, el
gobierno negociaba y aprobaba el precio de venta al público de los productos farmacéuticos.
Además, en los países donde existía un seguro nacional de salud, el gobierno asumía
totalmente los gastos incluyendo los aportes de la seguridad social como la cantidad que el
paciente debía pagar por su medicación.
Precio de Beneficio
Venta Costo
Marca registrada 45,00 30,00 15,00
Producto genérico 22,50 15,00 4,50
2
LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCION REGULADA
Dentro de este nuevo concepto de atención regulada, están los servicios farmacéuticos
en el marco de la atención regulada y las prestaciones farmacéuticas.
3
2. ATENCIÓN REGULADA
2.1.2 Financiación
Este modelo mantiene la misma estructura de financiación que el modelo anterior, pero
los servicios son contratados a médicos que continúan practicando en su consulta privada
(consultorios independientes). Estos médicos también atienden a pacientes que pagan de su
bolsillo, o pacientes que pertenecen a otras modalidades de OMAS.
Este modelo es similar al ACI, pero la OIVIAS contrata a clínicas, grupos de médicos
y grupos de otros profesionales, en vez de contratar a médicos o profesionales individualmente
para sus servicios.
6
LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCIÓN REGULADA
Bajo la atención regulada, existen otros modelos de proveedores que no difieren mucho
de los descritos anteriormente y son los siguientes:
Es un grupo de proveedores que recibe contrato exclusivo o casi exclusivo con una
OMAS para un mercado específico o una área geográfica determinada. Los servicios se ofrecen a
un precio muy inferior al del resto de otras organizaciones ofreciendo los mismos servicios. El
grupo de proveedores ofrece un precio rebajado, a cambio de un volumen mayor de pacientes. En
esta modalidad, los pacientes están obligados a elegir a estos proveedores.
Esta es una extensión del concepto anterior (OPP), en la que una OMAS utiliza en
exclusividad, por ejemplo, a un grupo de oftalmólogos para realizar todas las operaciones de
cataratas, a cambio de un descuento significativo.
Además de los modelos descritos, hay una cantidad de organizaciones con pequeñas
diferencias, pero preservando en todas ellas las normas básicas de las OMAS: una oficina recauda
las cuotas de cobertura de los asegurados, que son hechas efectivas por los empresarios y por los
pacientes asegurados y las distribuye entre los proveedores que atienden a los pacientes: Estas
organizaciones tienen como objetivo suministrar servicios médicos de calidad y también ahorrar
recursos económicos y logran su objetivo empleando técnicas de prevención y bienestar e
7
Medicamentos Esenciales y Tecnología
Por último, existen estructuras híbridas en las que los planes aseguradores se acogen a
algunos de los principios de la atención regulada; por ejemplo, con la provisión de
medicamentos. Para las prestaciones farmacéuticas de los asegurados, se utilizan técnicas de
revisión prospectiva de utilización de medicamentos (reproUT) como técnica para controlar el
uso racional de los medicamentos dispensados.
8
3. COMPAÑÍAS ADMINISTRADORAS
DE SERVICIOS FARMACÉUTICOS (ASF)
Las ASF realizan otras labores de tipo clínico, como la revisión prospectiva de la
utilización de medicamentos (reproUT), la revisión retrospectiva de la utilización de
medicamentos (retroUT) y demás funciones para asegurar la calidad de los servicios
farmacéuticos. Asimismo, realizan auditorías y evaluaciones de todo lo referente a la
dispensación, prescripción y uso de medicamentos. Por último, las ASF publican el formulario
y otros materiales sobre la política y los servicios clínicos prestados y procesan todas las
prescripciones (recetas) y facturas del plan de seguros. En los Estados Unidos en 1996, dos
tercios de todas las organizaciones de atención regulada utilizan a ASF para gestionar todo lo
referente a la política del medicamentos y servicios farmacéuticos.
4. PRESTACIONES FARMACÉUTICAS REGULADAS
4.1 El paciente
El uso de múltiples niveles de contribución para el pago del medicamento por parte del
paciente, permite que se dispense un porcentaje más elevado de medicamentos incluidos en el
formulario que cubre el seguro de salud. Por ejemplo, para la hipertensión pueden existir 8
agentes bloqueadores del calcio diferentes, pero sólo 2 ó 3 están en el formulario de
medicamentos que cubre la OMAS. Los medicamentos que están cubiertos le cuestan al
paciente US$ 6 pero, el paciente tiene que realizar una contribución mayor (US$ 15) por los
agentes que no están incluidos en el formulario si insiste en que quiere el medicamento no
incluido en el formulario. En resumen, el incentivo económico obliga al paciente a comprar
los medicamentos prudentemente.
MEDICAMENTOS ESENCIALES Y TECNOLOGIA
- Tarjeta del paciente con la lista abreviada de medicamentos cubiertos por la OMAS
En algunos planes de seguros de salud, se le pide al paciente que lleve consigo una
tarjeta en la cual está impresa la lista abreviada de los medicamentos más comunes (formulario
o lista) que el seguro cubre financieramente. Cuando el paciente va al médico, enseña la tarjeta
antes que éste le pueda prescribir un medicamento que le cueste lo menos posible al paciente.
4.2 El farmacéutico
Dentro de esta nueva coyuntura, hay OMAS que proporcionan una prima o bono
cuando el farmacéutico dispensa un medicamento genérico específico o un medicamento que
está incluido en el formulario o lista que cubre dicha organización. Otras OMAS premian a las
farmacias con el porcentaje mayor de dispensación de medicamentos incluidos en el
formulario o a las farmacias con un porcentaje mayor de dispensación de medicamentos
genéricos;
12
LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCION REGULADA
medicamento (contribución del paciente) y reembolsa el resto del precio del medicamento a la
farmacia. Generalmente, la farmacia recibe un cheque de pago de la ASF o la OMAS cada dos
semanas;
13
MEDICAMENTOS ESENCIALES Y TECNOLOGIA
4.3 El médico
Algunas OMAS utilizan guías para la práctica médica y exigen que los médicos que
participar en el plan de seguro de la organización las sigan. El concepto de guía para la
práctica médica es el siguiente: el seguro de salud u OMAS establece la política terapéutica de
la institución a priori estableciendo cuáles sor los medicamentos que deben recetarse en primer
término para un determinado diagnóstico (medicamentos de primera elección). Solamente
cuando estos medicamentos no producen resultados satisfactorios, el médico puede recetar los
medicamentos considerados de segunda línea (los cuales pueden ser más caros). También, la
guía puede ofrecer una tercera línea de medicamentos (aún más caros), que deben ser
utilizados solamente cuando se han probado los medicamentos de primera o segunda línea.
Los protocolos, algoritmo e, incluso en algunos casos, "libros de cocina para la atención
sanitaria" ofrecen una integración más completa de la guía para la práctica médica. Realmente,
estas guías sor diagramas que guían al médico para hacer un diagnóstico exacto y, después
utilizar el medicamento más costo/efectivo para el paciente considerando la edad, las
co-morbilidades y la severidad de la enfermedad que padece el paciente.
14
LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCION REGULADA
a) Perfil médico:
La mayoría de las OMAS y de las ASF que gestionan los servicios farmacéuticos,
emplean un sistema de computadora llamado perfil médico o tarjeta de reporte. Para una
ciudad o área dada, los médicos están clasificados de acuerdo a su especialidad y tipo de
práctica (privada, en grupo, clínica, etc.) y, a través de este sistema, se pueden hacer estudios
comparativos del comportamiento deontológico del médico. Por ejemplo, se comparan el
número y tipo de recetas prescritas por un determinado dermatólogo en una ciudad, con el
número y tipo de recetas de todos los dermatólogos de la misma ciudad; si se prescriben 3
recetas por paciente por año a US $17 cada una como media y un médico sobresale por recetar
5 recetas por paciente por año a un costo por receta de US $35, la identidad del médico que se
desvía de la media en el comportamiento prescriptivo se informa al director médico o a la
administración que gestionan los servicios prestados porque el costo de los medicamentos por
tratamiento por paciente es de US$ 180 comparado a los US$ ~ 1 del resto de los médicos. Los
hábitos facultativos de este dermatólogo que sobresale se investigan y, si no se encuentran
razones clínicas válidas para el alto costo de sus recetas por condiciones similares a las que
ven los otros dermatólogos, se .le educa para que los cambie.
15
MEDICAMENTOS ESENCIALES Y TECNOLOGIA
a) Cuotas administrativas:
b) Reembolsos o "rebajas"
16
5. FUTURO DE LAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS REGULADAS
La mayoría de las mejoras y cambios del sistema son motivados por tecnologías
nuevas: se verán cambios en el área de financiación de servicios donde se incrementará el
pago per cápita y los farmacéuticos recibirán una cuota mensual por cada paciente inscrito en
su farmacia. Si alguno de los pacientes gasta poco en medicamentos en un mes dado, el
farmacéutico se queda con la cantidad en exceso. La estrategia es educar al paciente en el uso
efectivo de medicamentos.
Relacionado con el sistema per cápita, hay un concepto que recién se está originando:
el riesgo compartido. La compañía gestora de las prestaciones farmacéuticas y la industria
farmacéutica ofrecen el suministro de medicamentos para tratamientos específicos al plan de
seguros. Si estos tres elementos logran trabajar eficientemente, el seguimiento del tratamiento
médico y la efectividad económica mejorarán y, como resultado, la satisfacción del paciente.
El derroche se reduciría y las tres partes compartirían los ahorros esperados.
Se prevé que, bajo el concepto de atención regulada, se limitará aún más la autoridad
prescriptiva en cuanto al uso de ciertos medicamentos. Esto, probablemente, sucedería
mediante pólizas pre-establecidas y, como resultado, algunos medicamentos peligrosos y
quizás caros podrían solamente ser recetados por médicos que tuvieran una especialidad en
aquellas áreas iguales a los medicamentos que se quisieran restringir. Oncología y
anestesiología serían dos ejemplos obviamente elegibles para restringir la prescripción: la
computadora contendría la especialidad de todos los médicos que participarían en un
determinado plan de seguros de salud, así como la lista de los medicamentos restrictivos.
Cuando se compruebe la receta para su dispensación, también se comprobará que el médico
que la receta esté acreditado para hacerlo. En caso contrario, se denegaría la dispensación de la
receta.
También, se habla de la tarjeta inteligente: una tarjeta de plástico que contiene datos
concernientes al historial clínico y financiero del paciente e información de urgencia. Cada
médico que ve al paciente, puede poner al día la tarjeta de forma que siempre esté actualizada.
Actualmente, sólo hay un pequeño número de proyectos que utilizan esta nueva tecnología
porque es costoso y no hay muchos médicos o farmacéuticos que dispongan de la
infraestructura tecnológica para leer las tarjetas; además, los pacientes tienden a perder las
tarjetas.
18
LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCION REGULADA
esta manera, los instrumentos de gestión de recursos farmacéuticos pueden utilizarse para la
mejora de los tratamientos terapéuticos y la calidad del cuidado de la salud.
19
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Anderson OW. Health services in the United States. Ann Arbor: Health Admin; 1985.
Fincham JE, Wertheimer AI, eds. Pharmacy and the U S healthcare system. Binghamton:
Pharm. Products Press; 1991.
Ito SM, Blackburn S, eds. A pharmacist's guide to principles and practices of managed care
pharmacy. Alexandria: Foundation for Managed Care Pharmacy; 1995.
Hansen JC. Pharmacy benefit managers: early results on ventures with drug manufacturers.
Washington DC: U.S. General Accounting Office; 1996.
Navarro R, Wertheimer AI, eds. Managing the pharmacy benefit. Warren: Emnron; 1996.
Raffel MW. The U.S health system: origins and functions. New York: Wiley; 1984.
Wertheimer AI. Managed Care Pharmacy in the USA. J. Soc. and Admin. Phar.
1995;12(4):165-169.
Williams SJ, Torrens PR. Introduction to health services. New York: Wiley; 1988.
GLOSARIO