HISTORIA CLÍNICA

INFORMACIÓN BÁSICA
CENTRO ASISTENCIAL: ___________________________________________
Apellido paterno: ____________________ Apellido materno: _______________
Nombre: _______________________________________
Seguro N°: ______________ Historia clínica/DNI:________________________

FILIACIÓN:
Edad: ____ Sexo: ____ Fecha de nacimiento: ____ Estado civil: _____
Residencia Actual: ______________________________________________
Residencia anterior: _____________________________________________
Grado de Instrucción: ____________________________________________
F. ingreso (con hora): ______________ Fecha de entrevista: ____________
Estado civil: ______________ P. responsable: ________________
Establecimiento de referencia: _________________________________
Informantes: ____________________________ Confiables: ____
Raza: _______________ Religión: ________________
Ocupación: __________________
Lugar de nacimiento: ______________________

ANTECEDENTES:
Motivo de ingreso: ______________________________________________
Grupo sanguíneo: _______ Rh: ___
Inmunizaciones: _______________________________________________

- Personales
a) Hábitos:
Medicación de uso habitual o frecuente: ___________________________________
___________________________________________________________________
Uso y abuso de sustancias tóxicas: _______________________________________
___________________________________________________________________
Uso de infusiones: ____________________________________________________
___________________________________________________________________
Métodos anticonceptivos: ______________________________________________
___________________________________________________________________
b) Patológicos (Duración, hospitalización, complicaciones, procedimientos):
Enfermedades de la infancia - adolescencia: ______________________________
__________________________________________________________________
Enfermedades en la adultez: DM ___ HTA ___ TBC ___
Otras (especificar): ___________________________________________________
___________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas, traumatismo y transfusiones: _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Alergia a fármaco y alimentos: __________________________________________
___________________________________________________________________
c) Gineco - obstétricos:
M (menarquia): ____________ URN (última regla normal): __________________
R.C. (régimen catamenial): _____ URS: _____ A (abortos): _________________
PAT (parto a término): ___________ PP (parto-prétermino): ________________
FUP (último parto): ________________
Otros: ______________________________________________________________
d) Generales:
Aspecto socioeconómico: ______________________________________________
Vestimenta: _________________________________________________________

- Familiares:
Riesgo genético: _____________________________________________________
Padres: Vivos ____ Fallecidos ____
Hermanos: Vivos ____ Fallecidos ____
Hijos: Vivos ____ Fallecidos ____
DM: ___________ HTA: ____________ TBC: _______________
Otras (especificar): ___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Historia epidemiológica:
Viajes de residencia: __________________________________________________
___________________________________________________________________
Contacto con personas enfermas (dónde, cuándo, con quién, cómo tuvo el
contagio):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Contacto o consumo de elementos potencialmente tóxicos o infectantes: _________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Crianza de animales domésticos: ________________________________________
___________________________________________________________________
Consumo de agua potable: _____________________________________________
Disp. de excretas: ____________________________________________________
Vivienda: ___________________________________________________________

Historia Laboral:
Ocupación anterior (donde, cuándo y por cuanto): ___________________________
___________________________________________________________________
Ocupación actual: ____________________________________________________
___________________________________________________________________
Enfermedades profesionales: ___________________________________________
___________________________________________________________________
Accidentes de trabajo: _________________________________________________
___________________________________________________________________

Enfermedad actual:
T.E. (tiempo de enfermedad): ___________________________________________
Forma de inicio: ____________________ Curso: ____________________________
Síntomas y signos específicos: __________________________________________
___________________________________________________________________
Relato cronológico:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Apetito: ____________________________________________________________
Sed: ____________________________ Orina: ____________________________
Deposiciones: _______________________________________________________

EXAMEN FÍSICO:

Impresión General: ___________________________________________________

T°: _______ P: _______ TA: _________ FR: ________ PVC: ________ CM:
______
Peso: __________ Talla: _________ A. corporal: _________ m2 IMC: __________

Estado general
Estado de conciencia: ________________________________________________
Hábito: ________________________ Marcha: _____________________________
Actitud: ___________________________ Colaboración: _____________________
Piel, Faneras y TCS:
Aspecto: ________________________ Distribución pilosa: ___________________
Lesiones: _______________________ Faneras: ___________________________
Tejido Celular Subcutáneo: ____________________________________________
Cabeza:
Cráneo y cara: ____________________________________________________
Cuero cabelludo: __________________________________________________
Región frontal: ____________________________________________________
Región orbitonasal: _________________________________________________
Región orofaríngea: _________________________________________________
Cuello:
Inspección: _____________________ Palpación: ________________________
Percusión: ______________________ Auscultación: ______________________
Tórax:
Piel: ___________________________________________________________
Forma:_________________________________________________________
Mamas: Forma: ____________________ Tamaño: _______________________
Simetría: ___________________ Areolas: _______________________
Pezones: ____________________
Piel: Retracción: ______ Elevación: ______ De naranja: _______ Úlcera: ______
Observaciones: ____________________________________________________
_________________________________________________________________

Sistema Nervioso:
Estado de conciencia:
Glaslow: Ocular: ____________ Motor: ____________ Verbal: ____________
Conducta: _______________________________________________________
Lenguaje: ______________________ Pares Craneales: __________________
Reflejos: Fotomotor: ________________ Acomodación: _________________
Reflejos osteotendinosos: __________________________________________
Motricidad: _______________________ Babinski: ______________________
Sensibilidad: ______________________ Temblor: _______________________
Romberg: ________________________ Taxia: _________________________
Dismetría: ______________________ Rigidez en la nuca: ________________
Fondo de ojo: _____________________________________________________

Historia realizada por: _______________________________ Firma: _________

Médico Tratante: ___________________________________ Firma: _________