UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL PARAGUAY

“PIERRE FAUCHARD”

TRABAJO PRÁCTICO
DE
BIOMECANICA

TEMA: MARCHA PATOLOGICA

PROF: Lic. RODOLFO EDUARDO ROMERO

CARRERA: FISIOTERAPIA Y PODOLOGIA

2 AÑO
INTEGRANTES
1) LETICIA GONZALEZ
2) LETICIA HUBER
3) VICTOR LOVERA
4) DAYSI MALDONADO
5) LAURA MOLINAS
6) FATIMA OLGUIN
7) CAROLINA ORTIZ
8) ALEXANDRA OTTO
9) NILDA QUIÑONEZ
10) CAMILA VEGA
INTRODUCCION
MAL DE PARKINSON

 Bradicinesia.
 Alteración de la motricidad fina.
 Micrografía (estado en que la letra en manuscrita del paciente cada vez se hace más
pequeña e ilegible).
 Hipofonía.
 Sialorrea (producción excesiva de saliva).
 Temblor en reposo de 4 a 6 Hz.
 Rigidez muscular.
 Signo o Fenómeno de la Rueda dentada.
 Alteración de la postura.
 Inestabilidad postural.

No todos los síntomas aparecen en todos los pacientes y la evolución y progresión de la

enfermedad es muy variable según los casos.

El tipo de temblor que aparece en pacientes con enfermedad de Parkinson consiste en una
especie de agitación que aparece cuando el paciente está en reposo pero que disminuye
cuando el paciente está realizando alguna actividad o durante el sueño.

La enfermedad puede aparecer con una ligera contracción en la cual el temblor suele
afectar al brazo, la mano o los dedos conocido como «movimiento de hacer
píldoras» o«movimiento de contar monedas» que se caracteriza por un movimiento de
desplazamiento hacia adelante y atrás de los dedos pulgar e índice. Los síntomas de
temblor afectan inicialmente un solo lado del cuerpo.

La pérdida del equilibrio puede hacer que el paciente se caiga y producir lesiones. Esta
dificultad y la pérdida de la capacidad de mantener la postura se ven afectadas
principalmente en la marcha, al girar y al permanecer de pie. También al intentar
levantarse o al inclinarse adelante. Es por eso que se recomienda usar un andador o un
bastón.

La bradicinesia o lentitud en los movimientos hace que el paciente tenga que esforzar el
doble para realizar sus tareas cotidianas porque se ven afectados, sobre todo, los
movimientos de precisión como abrocharse los botones o escribir. Cuando la enfermedad
avanza puede tener dificultades para levantarse de la silla, darse vuelta en la cama y tiene
que caminar lentamente. Suele aparecer una «congelación» durante un breve período de
tiempo cuando está caminando.
Como se trata de un trastorno progresivo los síntomas empeoran gradualmente con el
tiempo. En general los síntomas se ven agravados por el estrés y las situaciones
emocionales que causan ansiedad. la parte psicológica es muy importante. Los síntomas
suelen mejorar con el descanso, el sueño y se utilizan técnica de relajación o cualquier
estrategia para controlar el estrés y la ansiedad.
ATETOSIS
Trastornos del Movimiento

Introducción Componentes principales del sistema motor Diferentes tipos de trastornos

del movimiento ¿Què enfermedades se relacionan con los diferentes tipos de trastorno de
movimiento? Corea y atetosis. Corea de Huntington Ataxia. Ataxia de Friedreich

1- Introducción.

Las actividades motoras se organizan jerárquicamente en el sistema nervioso central. La

médula espinal, el cerebro medio, el cerebelo, el ganglio basal y la corteza cerebral, cada uno
posee funciones motoras características. Cada nivel contribuye a una calidad específica de
organización y respuesta motora a la actividad motora total. La disfunción de cada nivel
contribuye sus propias características a la anormalidad de la función que se observa
clínicamente. Las manifestaciones clínicas de la disfunción son resultado de las distorsiones de
las actividades, de las actividades sensoriales o de los efectos de la experiencia para modificar
la actuación funcional. Los daños a los centros motores o a las trayectorias pueden provocar
trastornos o pérdida de la función motora, por una parte, o pérdida de la inhibición o de la
modulación de las actividades del sistema nervioso central residual por otra.

2- Componentes principales del sistema motor.

Existen tres componentes principales del sistema motor implicados en la producción del
movimiento voluntario: las vías corticospinales (piramidales) que pasan a través de las
pirámides bulbares y conectan la corteza cerebral con los centros motores inferiores del
tronco del encéfalo y la médula espinal; los ganglios basales (núcleo caudado, putamen, globo
pálido y sustancia negra, que forman el sistema extrapiramidal), un grupo de estructuras
interrelacionadas y situadas profundamente en el cerebro anterior, cuyas eferencias son
dirigidas sobre todo proximálmente a través del tálamo a la corteza cerebral; y el cerebelo que
constituye el centro de la coordinación motora.

Las lesiones de las vías corticospinales dan lugar a debilidad muscular o parálisis completa del
movimiento voluntario predominantemente distal, signo de Babinski y, a menudo,
espasticidad (incremento del tono muscular y reflejos tendinosos profundos exaltados). El
aumento del tono muscular es proporcional al grado de estiramiento aplicado a un músculo
hasta que la resistencia desaparece bruscamente, produciendo el fenómeno de la navaja de
muelle.

Los trastornos de los ganglios basales (trastornos extrapiramidales) no producen debilidad

muscular ni alteración de los reflejos. Se caracterizan por movimientos involuntarios
(discinesias), que causan un aumento del movimiento (hipercinesia), una disminución del
mismo (hipocinesia) y cambios del tono muscular y la postura.
La función en el ganglio basal es participar en la elaboración de las actividades motoras
volitivas mediante la organización de apoyo corriente y anticipado para la actividad futura. El
ganglio basal participa en la generación de los movimientos cuando se utiliza la retroacción
para el control posicional.

La alteración de la función en el ganglio basal deriva en una falla de la inhibición de los

patrones de reflejos de la actividad motora. El paciente se presenta con movimientos inexactos
descontrolados.

Los trastornos cerebelosos producen anomalías en la amplitud, rapidez y potencia del

movimiento. La fuerza está mínimamente afectada.

El cerebelo contribuye con elementos de control y coordinación en términos de fuerza

dirección y distancia. La cantidad de unidades motoras que se contraen en una unidad de
tiempo determina la fuerza o velocidad. Los músculos que actúan sinérgicamente determinan
la dirección y la longitud de tiempo en que se contraen determina la distancia. El deterioro de
la función cerebelar o la interrupción de las trayectorias cerebelares hacia el resto del sistema
nervioso central y desde él, deriva en dismetría, disinergia y descomposición del movimiento.
Tomadas en conjunto estas anormalidades constituyen el síntoma complejo de ataxia. El
paciente es incapaz de llevar a cabo movimientos rápidos, exactos, coordinados suavemente o
automáticos o de mantener una postura estabilizada.

3- Diferentes tipos de trastornos de movimiento.

Tipo

Característica

Temblor Movimientos rítmicos oscilatorios, alternante y oscilatorio producido por un patrón

repetitivo de contracción y relajación muscular.

Corea Son movimientos involuntarios breves y sin finalidad aparente, de la parte distal de las
extremidades y la cara, que pueden aparecer de forma imperceptible en el seno de actos con
propósito que enmascaran el movimiento involuntario.

Atetosis: Son movimientos de contorsión, generalmente con posturas alternantes, de la zona

proximal de los miembros que se entremezclan continuamente en una cascada de
movimientos.

Estereotipias: Movimientos repetitivos involuntarios (p.ej. balancear el cuerpo o girar la

cabeza) que se parecen a los movimientos voluntarios que son frecuentes en acatisia
(inquietud motora sensorial)

Distonía: Posturas anómalas mantenidas, con interrupción de los actos motores, como
consecuencia de una alteración del tono muscular. Se caracteriza por una cocontracción severa
de los músculos antagónicos, de ahí que empeore a contracturas..

Balismo: Movimientos abruptos, impredecibles, de sacudida violenta, con frecuencia

proximales y unilaterales.
Mioclono: Contracciones breves y bruscas (en relámpago), espasmódicas de uno o más
músculos, a menudo sensibles a estímulos

Tics: Movimientos breves, rápidos, simples o complejos e involuntarios que son estereotipados
y repetitivos pero no rítmicos.

4- Que enfermedades se relacionan con los diferentes tipos trastornos de movimiento.

Temblores en reposo: Mal de Parkinson juvenil primario, Mal de Parkinson secundario.

Temblores en movimiento: Temblor esencial (familiar), trastorno cerebelar, tumores del tallo
encefálico, hipertiroidismo, enfermedad de Wilson, trastornos electrolíticos (p.ej. glucosa,
calcio, magnesio), intoxicación con metales pesados (p.ej. plomo, mercurio), esclerosis
múltiple.

Corea: Corea de Sydenham (relacionada con fiebre reumática). Enfermedad de Huntington,

hipertiroidismo, mononucleosis infecciosa, embarazo, anticonvulsivos, fármacos neurolépticos,
lesión cerrada de la cabeza, lupus erimatoso sistémico.

Atetosis: Parálisis cerebral, otras encefalopatías estáticas. Síndrome de Lesch-Nyhan,

kernícterus.

Estereotipias: Autismo, síndrome de Rett, fármacos neurolépticos (p.ej. discinesia tardía),

esquizofrenia.

Distonía: Distonías primarias idiopáticas (p.ej.distonía de torsión),síndrome de Sandifer, asfixia

perinatal, encefalografía estática, distonía hereditaria (algunas veces con respuesta a la dopa).

Balismo: Encefalitis, lesión cerrada de cabeza.

Mioclono: Mioclono en sueño, mioclono benigno infantil, encefalopatía posanóxica,

encefalopatía, hipertiroidismo, infecciones por virus lentos, enfermedad de ¨Wilson, mioclono-
opsoclono, neuroblastoma, encefalopatías epilépticas, enfermedad mitocondrial.

5- Corea y atetosis.

La corea y la atetosis aparecen a menudo juntas (coreoatetosis). La corea y la atetosis son la

antítesis de la enfermedad de Parkinson, al contrario de esta se manifiestan con un exceso de
actividad dopaminérgica en los ganglios basales.
BALISMO
El balismo es un trastorno hipercinético caracterizado por un movimiento de lanzamiento
violento e involuntario de las extremidades. Consiste en una liberación excesiva de
dopamina en el tálamo debido a una desinhibición de los núcleos talámicos, que afecta a
nivel cortical y que produce una influencia excitadora sobre las áreas motoras de la corteza
cerebral. Este tipo de afectación también produce otras alteraciones como los tics o la
corea.

Trastorno neurológico caracterizado por los movimientos involuntarios extremadamente

bruscos, amplios y violentos de todo el cuerpo, asocia los movimientos de proyección y torsión
de los miembros, implica habitualmente un sólo miembro superior.

El balismo. Movimiento bruscos, rápidos e irregulares, involuntario de gran amplitud

provocado por una disfunción del sistema nervioso central (temblores, parálisis agitante, etc.).
Información: Para más información sobre esta enfermedad o patología, si usted cree que es
necesario, preguntar a su médico o especialista, libros e inclusive en internet, donde
encontraras cientos o miles de páginas, rellenitas de información, que seguramente ya sabe
usted, pero no vas a encontrar ninguna o muy poquísima información útil para la verdadera:
recuperación, regeneración o simplemente la plena curación (salud). La mayoría te dirá lo
chungo que es esa enfermedad, en teoría por qué se ha producido, o que su clínica tiene
mucha experiencia en ese caso (¿?), o tal productos es ideal o único, las personas estas muy
confundidas o quizás en cierta manera engañadas o mareadas vaya a saber, bueno así va la
salud general de la población, no hay casi ninguno sano, usted mismo salud verdadera o salud
chunga. Por favor no se deje engañar por nadie. Nadie puede tener salud verdadera si no
modifica sus hábitos trofológicos (Trofología). Ningún aparato, medicamento, cirugía
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de vida, nos da vitalidad y energía. Eso no lo puede hacer ningún aparato, pócima, etc. Por si
solos. Por desgracia la salud se ha convertido en un gran negocio en todos los bandos y puntos.
Abra los ojos. La información en esta monografía tiene la intención de servir para fines
informativos únicamente, y está diseñada para ayudar a los usuarios a aclarar sus inquietudes
de salud. La información está basada en la revisión de nuestros datos de investigación
científica y colaboradores especialistas, patrones históricos de práctica y experiencia clínica.
Esta información no se debe interpretar como un consejo médico especifico. Antes de nada
deberá de consultar con su médico o especialista. Nota: cuando se usa conjuntamente la
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MARCHA DEL AMPUTADO
CARACTERISTICAS

1Inclinación lateral del tronco.

El paciente se ladea hacia el lado afectado cuando el peso

es soportado sobre este lado. Si la inclinación del tronco es

bilateral, el paciente presenta marcha de pato.

LA CAUSA PUEDE SER POR UNA Debilidad de los abductores de la cadera.

2Desplazamiento de la cadera.

3Rotación interna o externa de la pierna.

Causas posibles

Rotación interna.

Debilidad del biceps femoral. El desequilibrio muscular permite

a los músculos isquio-tibiales rotar la pierna hacia adentro.

Espasticidad. La rotación interna de la cadera es un componente

de la sinergia extensora que se presenta frecuentemente

Rotación externa. -

a. Debilidad del cuádriceps. La pierna gira hacia fuera para reducir

la tendencia de la rodilla a flexionarse inmediatamente

después del apoyo del talón. La rotación externa pone una

mayor tensión en los ligamentos laterales internos.

b. Debilidad de los músculos posteriores del muslo de situación

más interna. El desequilibrio muscular permite que el bíceps

femoral rote la pierna hacia afuera.

c. Espasticidad. El hemipléjico gira su pierna hacia afuera para

sustituir los aproximadores de la cadera por los flexores,

a fin de incrementar el equilibrio y el control en el plano

sagital.

4Circunducción.

Fase de la marcha

Fase de oscilación.

Descripción

La pierna sigue un trayecto curvado lateralmente en el balan -

ceo.

Cómo observarlo

Por detrás del paciente.

Causas Dosibles

En todos los casos la pierna afectada es funcionalmente más

larga.

1. Espasticidad. La pérdida de las respuestas neurológicas normales

es lo más corriente entre los pacientes con graves accidentes

cerebrovasculares. La predominancia de la sinergia extensora al-arga el miembro parético al

causar caída del pie parcial o completa,

reflejo de flexión plantar a menudo con pronación del pie

afectado, y extensión de la cadera y de la rodilla.

2. Debilidad de los flexores de la cadera. El movimiento circular

sustituye la actividad flexora de la cadera habitual que normalmente

impulsa hacia adelante el miembro durante la primera parte

de la fase de oscilación.

3. Parálisis de los músculos posteriores del muslo (isquio-tibiales).

En la marcha lenta, la circunducción contrarresta la tendencia

de la gravedad a extender la rodilla prematuramente.

4. La arquilosis de la rodilla o el bloqueo de la articulación ortésica

de la rodilla impide el acortamiento del miembro.

5. La debilidad de los dorsiflexores permite a la gravedad hacer

descender el pie.

6. Contractura de la flexión plantar (pie equino).

7. Un tope plantar ortésico colocado en excesiva flexión plantar

o un muelle débil para la dorsiflexión deja que el tobillo caiga

en flexión plantar.

5Base de la marcha anormal.

Fase de la marcha

Fases de balanceo y de apoyo.

Descripción

Que el espacio que separa los centros de los talones sea

bastante mayor 0 menor que lo normal, de cinco a diez centímetros.

La base ancha puede estar acompañada por un exagerado desplazamiento

lateral de la pelvis, una inclinación lateral del

tronco o las dos cosas. Una base demasiado estrecha se ve a menudo

en casos de rotación interna de la pierna y de excesiva

flexión de la rodilla (marcha en tijera).

Cómo observarlo

Por detrás del paciente.

Causas posibles

1. Base ancha.

a. Contractura de los abductores de la cadera.

b. Articulación mecánica de la cadera excesivamente en abducción.

c. Inestabilidad, debida'a miedo, déficit propioceptivo, debilidad

generalizada de las extremidades inferiores, especialmente

las caderas, o cualquier combinación de estas cosas.

d. Dolor perineal, como el causado por la presión de la banda

interna de la férula, que fuerza al paciente a separar su cadera

para aliviar la molestia.

6Contacto del pie excesivamente medial o lateral.

7Inclinación lateral del tronco.

8Inclinación posterior del tronco.

9Lordosis.

La curvatura lumbar es exagerada durante la transmisión del

peso sobre la extremidad afectada. La parte superior del tronco

puede desplazarse también hacia atrás. Una lordosis postura1 estática

no se considera una desviación de la marcha a menos que

la curvatura aumente durante ésta.

10Hiperextensión de la rodilla.

La rodilla normal ny se extiende totalmente durante la fase

de apoyo. En algunas condiciones patológicas, la rodilla no solo

se extiende totalmente, sino que puede progresar a hiperextensión por un período

relativamente prolongado.

11Excesiva flexión de la rodilla.

12Excesivo varo o valgo.

Fase de la marcha

Descripción

El movimiento de la rodilla en el plano frontal tiene una

media normalmente de ll grados durante una parte de la marcha.

La rel&A.va abducción tibial (genu valgum) está normalmente en

su máximo, justo después del apoyo del talón. Si el movimiento

en el plano frontal es más de ll grados, la rodilla se ve sujeta

a un aumento del esfuerzo, y la excesiva angulación perjudica

a la eficiencia y a la apariencia de la marcha del sujeto.

Posibles causas

1. Pérdida de la integridad estructural de la rodilla. Como antecedentes

de la incongruencia estructural pueden ser lesión del ligamento

colateral, artrosis, menicectomía y fracturas del platillo

tibial.

Falta de poder del cuádriceps o de los ilio-tibiales.

Calcáneo varo 0 valgo. Desviación de la línea de carga hacia

afuera o hacia adentro, con relación a la rodílla, puede producir

un momento de rotación en plano frontal.

4. Mal alineamiento del tallo de la tibia o del fémur. Fracturas

mal reducidas o malas posiciones epifisarias pueden causar un

desplazamiento angular en el plano frontal

13Inadecuado control de la dorsiflexión.

Fase de la marcha

En cualquier momento durante la fase de apoyo.

Descripción

La rodilla del paciente puede flexionarse más de 20 grados

entre el apoyo del talón y el apoyo de la planta, o puede flexionarse

de repente después de la fase media del apoyo, haciendo

dar un traspies al paciente, o puede presentar ambas alteraciones.

La oscilación vertical del centro de gravedad aumenta a cada

paso, a menos que se vea compensada por una exagerada flexión

plantar 0 por alguna otra sustitución.

Cómo observarlo

Lateralmente al paciente.

Causas Dosibles

1. Contractura en flexión de la rodilla o la cadera. La contractura

en flexión de la rodilla impide al paciente conseguir la extensión

de la rodilla durante la fase de apoyo. La contractura en

flexión de la cadera inclina el tronco hacia adelante; esta inclinación

necesita compensación a nivel de la rodilla, mediante

flexión, a fin de equilibrar el tronco sobre la pierna afectada.

2. Insuficiente extensión de la rodilla el caso de espasticidad de los flexores de la rodilla.

3. Debilidad no compensada del cuádriceps tiende a causar excesiva

flexión de la rodilla después de la fase de apoyo medio.

4. Anquilosis del tobillo, pie, talo o tope ortésico de flexión pla-n

tar. La flexión plantar absorbe algunas de las fuerzas que tienden

a flexionar la rodilla después del apoyo del talón. Si la

flexión plantar es limitada quirúrgicamente, patológicamente o

mecánicamente, la rotación tiene lugar en el talón, en vez de

en el tobillo, aumentando el momento de flexión en la rodilla.

Por lo tanto, la rodilla tiende a doblarse más rápidamente y más

intensamente que lo habitual, en respuesta al excesivo momento

de fuerza.

5. Debilidad de los flexores plantares, lo que permite a la tibia

inclinarse hacia adelante.

6. Pierna afectada relativamente más larga. La flexión aumentada

de la rodilla compensa la diferencia en la longitud de la pierna.

7. KAFO impropiamente alineada en flexión.

8. Articulación desplazada de rodilla mal estabilizada por los extensores

de la cadera y el pie

14Empuje insuficiente.

15Progreso a saltos.

16Trastornos rítmicos.

17Otros, incluyendo el movimiento anormal del brazo.

A fin de obtener tanta información como sea posible Hacer

PARAMETRO DE LA MARCHA

LONGITUD DE PASO: SE DISMINUYE

ANGULO DE PASO: AUMENTA

VALGO Y VARO
¿En que´ consisten el genu varo y el
genu valgo?
“Genu varo” significa simplemente que las rodillas se
desvían hacia afuera (rodillas apartadas), y “genu valgo”,
que lo hacen hacia adentro (rodillas juntas). Los padres a
veces se preocupan porque los bebés tienden a separar las
rodillas cuando comienzan a caminar. Al crecer, otros niños
parecen tener las rodillas muy juntas. Ambas condiciones
son estados normales del crecimiento y desarrollo que se
resuelven a medida que el niño crece.
Raramente, el genu varo puede ser un signo de raquitismo
(en general, por deficiencia de vitamina D) u otros
problemas médicos que requieren tratamiento. Las condiciones
médicas serias que producen genu valgo son aun
más raras.
¿Cua´ les son los sı´ntomas?
Genu varo (rodillas apartadas): cuando el niño se para o
camina las rodillas se separan y las piernas se arquean,
mientras que los pies se vuelven hacia adentro. Esto es normal
en bebés y niños pequeños hasta la edad de dos años.
Genu valgo (rodillas juntas): las rodillas se juntan y las
piernas se separan cuando el niño se para o camina. Ocurre
normalmente hasta los 3 ó 4 años y suele resolverse cuando
el niño tiene 7 años de edad.
¿Cua´ l es la causa?
Ambas condiciones son frecuentemente estados normales
en el desarrollo del esqueleto de los niños. En la mayoría de
los casos, las rodillas, las piernas y los pies estarán normalmente
alineados para cuando vayan a la escuela o poco
tiempo después.
Algunas veces, el ángulo, tanto del varo como del valgo,
puede ser más agudo, y el problema no desaparece con el
crecimiento del niño.
_ El genu varo puede ser el resultado de otras condiciones
que necesitan tratamiento:

_ Raquitismo. Es una enfermedad generalmente causada

por una deficiencia en los niveles de vitamina D, que
es necesaria para el crecimiento normal de los huesos.
Aunque el raquitismo no es tan común como lo era
anteriormente, puede todavía ocurrir. Es un factor de
riesgo en niños alimentados con leche materna que
no reciben vitamina D en los suplementos vitamínicos.
_ La enfermedad de Blount es una condición en la cual
la parte alta de la pierna no se desarrolla normalmente.
No se conoce la causa, pero si su hijo o hija tiene esta
enfermedad el problema puede agravarse a medida
que vaya creciendo.
_ No es frecuente que las rodillas juntas se deban a problemas
que requieren tratamiento, a no ser que estén relacionadas
con un traumatismo serio, como una fractura, o
sean secundarias a la parálisis cerebral.

¿Cua´ l es el tratamiento?
En la mayoría de los casos, las rodillas juntas o apartadas
son parte del desarrollo normal y no requieren tratamiento.
Las rodillas apartadas son comunes hasta la edad de dos
años, mientras que las rodillas juntas lo son hasta los 5 ó 6.
_ Si las rodillas de su hijo son apartadas debido al raquitismo,
necesita recibir vitamina D y otros tratamientos.
Éste y otros problemas óseos mejorarán con el tratamiento.
_ Si el niño tiene la enfermedad de Blount, será derivado a
un ortopedista (médico especialista en problemas relacionados
con los huesos), para que le haga una evaluación y
determine el tratamiento.
MARCHA DE PATO
Debilidad muscular y marcha
Ante la presencia de debilidad muscular se pueden producir distintos tipo
de marcha:

- La marcha miopática o balanceante.

En este tipo de marcha el paciente, por afectación de los músculos de la

cintura pélvica, camina balanceando el cuerpo (hacia uno y otro lado), con
exageración de la lordosis lumbar («marcha de pato»). Este tipo de marcha
puede ser de aparición aguda, con abolición, no constante, de los reflejos
rotulianos, como sucede en una polirradiculoneuritis o, sin abolición de los
reflejos, en una polimiositis.

Si la marcha es crónica se debe relacionar con una miopatía que afecte a

la musculatura pélvica (en la infancia la distrofia muscular progresiva tipo
Duchenne es la más habitual); el diagnóstico de la enfermedad responsable
se hace con la historia clínica (valorando antecedentes familiares y
evolución del proceso), exploración física (la maniobra de Gowers permite
explorar los músculos de la cintura pélvica) y estudios complementarios
(enzimas séricos, EMG, estudio histológico, estudio de la distrofina y
estudio genético).

El diagnóstico diferencial de los trastornos crónicos de este tipo de

marcha sería el siguiente:

- Congénitos, trastornos del desarrollo

 Cadera, dislocación, congénita

 Condrodisplasia metafisaria de Jansen
 Displasia, espondiloepifisiaria, enfermedad DMC

- Trastornos genéticos, familiares, hereditarios

 Distrofia muscular
 Distrofia muscular de Duchenne, pseudohipertrófico
 Condroplasia metafisaria
 Síndrome de Schwartz-Jampel
  Síndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler)

El tratamiento es sintomático con fisioterapia y medidas ortopédicas.

- La marcha de Trendelenburg: también llamada marcha en sacudida

del glúteo medio o de los abductores

Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función

de los abductores. Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja
mecánica. El glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se
origina en la superficie lateral del ilíaco y se inserta en la superficie
superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que
el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se mueve
más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del
músculo generará una fuerza abductora menor.

Son causas de dicho acortamiento:

- Luxación congénita de cadera

- Coxa vara debida a:

Idiopática

Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación

Enfermedad de Perthes

Deslizamiento epifisario

Raquitismo

A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el

paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado
opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto (la cadera opuesta cae hacia
abajo). Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia
el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El
resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto,
ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.

Si el paciente tiene una disfunción de los abductores de forma bilateral

(como en la luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia
muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha denominado
a menudo "marcha de pato
COREA
Enfermedad de Huntington o Corea
Es un trastorno en el cual las neuronas en ciertas partes del cerebro se
desgastan o se degeneran. La enfermedad se transmite de padres a hijos.

Causas
La enfermedad de Huntington es causada por un defecto genético en el
cromosoma N.° 4. El defecto hace que una parte del ADN, llamada repetición
CAG (citonina, adenina, guanina), ocurra muchas más veces de lo que se
supone que debe ser. Normalmente, esta sección del ADN se repite de 10 a 28
veces, pero en una persona con la enfermedad de Huntington, se repite de 36
a 120 veces.

A medida que el gen se transmite de padres a hijos, el número de repeticiones

tiende a ser más grande. Cuanto mayor sea el número de repeticiones, mayor
será la posibilidad de presentar síntomas a una edad más temprana. Por lo
tanto, como la enfermedad se transmite de padres a hijos, los síntomas se
desarrollan a edades cada vez más tempranas.

Hay dos formas de la enfermedad de Huntington:

 La más común es la de aparición en la edad adulta. Las personas con

esta forma de la enfermedad generalmente presentan síntomas a
mediados de la tercera y cuarta década de sus vidas.
 Una forma de la enfermedad de Huntington de aparición temprana
representa un pequeño número de casos y se inicia en la niñez o en la
adolescencia.

Si uno de sus padres tiene la enfermedad de Huntington, usted tiene un 50%

de probabilidad de recibir el gen. Si usted recibe el gen de ambos padres,
desarrollará la enfermedad en algún momento de su vida y se la puede
transmitir a su vez a sus hijos. Si usted no recibe el gen de sus padres, no se lo
puede transmitir a sus hijos.
Síntomas
Los cambios de comportamiento pueden ocurrir antes de los problemas de
movimiento y pueden abarcar:

 Comportamientos antisociales
 Alucinaciones
 Irritabilidad
 Malhumor
 Inquietud o impaciencia
 Paranoia
 Psicosis

Los movimientos anormales e inusuales abarcan:

 Movimientos faciales, incluyendo muecas

 Girar la cabeza para cambiar la posición de los ojos
 Movimientos espasmódicos rápidos y súbitos de los brazos, las piernas,
la cara y otras partes del cuerpo
 Movimientos lentos e incontrolables
 Marcha inestable

Demencia que empeora lentamente, incluyendo:

 Desorientación o confusión
 Pérdida de la capacidad de discernimiento
 Pérdida de la memoria
 Cambios de personalidad
 Cambios en el lenguaje

Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad
son:

 Ansiedad, estrés y tensión

 Dificultad para deglutir
 Deterioro del habla
Síntomas en los niños:

 Rigidez
 Movimientos lentos
 Temblor

Pruebas y exámenes
El médico llevará a cabo un examen físico y puede hacer preguntas acerca de
los síntomas y los antecedentes familiares del paciente. También se llevará a
cabo un examen del sistema nervioso. El médico puede ver signos de:

 Demencia
 Movimientos anormales
 Reflejos anormales
 Marcha amplia y con "pavoneo"
 Lenguaje dubitativo o articulación deficiente

Otros exámenes que pueden mostrar signos de enfermedad de Huntington son:

 Pruebas psicológicas
 Resonancia magnética o tomografía computarizada de la cabeza
 TEP (isótopos) del cerebro

Hay disponibilidad de pruebas genéticas para determinar si una persona es

portadora del gen de la enfermedad de Huntington.

Tratamiento
No existe cura para la enfermedad de Huntington y no hay una forma conocida
de detener el empeoramiento de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es
reducir los síntomas y ayudar a la persona a valerse por sí misma por el mayor
tiempo posible.

Se pueden recetar medicamentos según los síntomas.

 Los bloqueadores de la dopamina pueden ayudar a reducir los

comportamientos y movimientos anormales.
 Medicamentos como tetrabenazina y amantidina se usan para tratar de
controlar los movimientos adicionales.
La depresión y el suicidio son comunes entre las personas con enfermedad de
Huntington. Es importante que los cuidadores vigilen los síntomas y busquen
ayuda médica para la persona de inmediato.

A medida que la enfermedad progrese, la persona necesitará asistencia y

supervisión. Con el paso del tiempo, es posible que requiera atención durante
las 24 horas.

Grupos de apoyo
Huntington Disease Society of America: www.hdsa.org

Expectativas (pronóstico)
La enfermedad de Huntington causa discapacidad que empeora con el tiempo.
Las personas que padecen esta enfermedad generalmente mueren al cabo de
15 a 20 años. Con frecuencia, la causa de la muerte es una infección.
El suicidio también es común.

Es importante tener en cuenta que la enfermedad afecta a todas las personas

de manera diferente. El número de copias o repeticiones CAG del gen puede
determinar la gravedad de los síntomas. Las personas con pocas copias o
repeticiones pueden tener movimientos anormales leves más tarde en la vida y
progresión lenta de la enfermedad. Aquellas con un número mayor de
repeticiones pueden resultar gravemente afectadas a una edad temprana.

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si usted o un miembro de la familia presenta síntomas
de este trastorno.

Prevención
Se aconseja la asesoría genética si existen antecedentes familiares de la
enfermedad de Huntington. Los expertos también recomiendan la asesoría
genética para parejas con antecedentes familiares de esta enfermedad que
estén contemplando la posibilidad de tener hijos.

Nombres alternativos
Corea de Huntington
MARCHA DEL HEMIPLEJICO
La hemiplejia es un trastorno del cuerpo del paciente en el que la mitad contra lateral
de su cuerpo está paralizada. Es normalmente el resultado de un accidente cerebro
vascular, aunque también pueden provocarla enfermedades que afecten la espina dorsal
o los hemisferios cerebrales.

La parálisis cerebral también puede afectar un solo hemisferio, resultando en una

limitación de funciones. Esto no causa parálisis necesariamente pero sí espasmos. La
parálisis cerebral en la que éste sea el único síntoma también puede denominarse
hemiplejia

 1. Control motor altamente deficiente.

 2. Control motor con tendencia espástica.
 3. Control motor en flexión en masa.

1. Control motor altamente deficiente.

Se caracteriza por elementos clínico que identificaras como son: Antecedente de haber sufrido un ictus
severo o moderado, que ocasiona un paciente que presenta un bajo tono muscular asociado una
actividad motora muy reducida. Se constata una importante pérdida del control motor inducida por la
fuerte acción de la gravedad.

Aptitudes descrita por el paciente en posición de bipedestación.

Tronco:

 La columna se inclinará lateralmente hacia el lado afecto como resultado de la acción de la

gravedad.
 La parte superior del tronco estará flexionada lateralmente sobre la parte inferior del tronco.
 La caja torácica empezará a rotar.

Pelvis:

 La pelvis se inclina anteriormente hacia el lado afecto en una posición de unos 20 a 25 o

Miembro inferior:

Cadera y rodilla:
 Se presentan con una marcada flexión debido a los resultados de la acción de la gravedad y
del débil tono motor.
El tobillo:
 Se colocará en una flexión plantar inducido por acción combinada de la cadera y rodilla en
flexión y a la incapacidad de de sostener el peso sobre el lado afectado.
 La sobrecarga de pie recaerá sobre el ante pie, debido a que el calcáneo no puede sostener el
peso, por lo que la carga se traslada.

Miocinética:

 Se constata una dificultad en los grupos musculares de los flexores de cadera, extensores de
rodillas y abductores de cadera.
 El movimiento permanecerá incorrecto en el segmento inferior de la pierna por el posible
desarrollo de contracturas de los músculos de los gastronemios, que puede alternar en muchos
pacientes con la debilidad superior de los dorso flexores plantares.
  Los peroneos se tornaran débil en la medida que el paciente desarrolle la marcha, es rápido
descubrir la desviación del pie en inversión con arrastre de los dedos.

Problemas frecuente que puedes detectar a nivel del pie.

 Pérdida de la flexión dorsal de la articulación del tobillo.

 Calcáneo invertido.
 Arco medio del pie en pronación.
 Ante pie abducido relativamente.

2. Control motor con tendencia espástica.

Se conoce como modelo de descarga incompleta con una espasticidad. El desbalance del tono y su
instauración ocasiona un desequilibrio de control entre los grupos musculares de flexión y extensión.
Muchas veces los pacientes aprovechando estas características y los patrones de extensión
predominante unilateralmente pueden realizar un mayor número de actividades funcionales.

Tronco:

 Columna cervical que sufre una inclinación ipsilateral y una rotación contra lateral de la
columna.

 Flexión ligera del tronco para facilitar el inicio de la ambulación y mantenerla en los tramos
cortos.

 Rotación de la caja torácica hacia el lado afecto ocasionada por rotación establecida en los
cuerpos vertebrales.

Pelvis:

 La misma tiende a permanecer ladeada anteriormente y elevada, los movimientos de la pelvi

se concatena con los de las caderas dando un a unidad sólida.

 En la posición de bipedestación es casi imposible que estos pacientes desarrollen un patrón de

movimiento en diagonal hacia delante. Cuando se inicia el paso la misma permanece elevada,
ladeada anteriormente y rotadas hacia atrás.

Miembro Inferior:

Cadera:

 Se mantiene acoplada a los movimientos pélvicos en forma de masa lo que da una unidad
indisoluble.

 En el desplazamiento la misma se encuentra en flexión relativa y a varios grados de rotación

interna.

Rodilla:

 En la bipedestación la rodilla permanece extendida.

 Cuando se produce le desplazamiento en unidad cadera-pelvis la rodillas se mantiene por regla

general en extensión rígida.

 Pueden presentarse giros que son acompañados por una flexión plantar

Tobillo:

Constituye la articulación que más problemas biomecánicos presenta en este patrón. Durante la fase de
propulsión cuando el paciente se apoya en los pies y la rodilla se torna rígida se produce un mecanismo
que debes identificar por ser causa de lesiones crónica del tobillo del hemipléjico, está anormalidad se
caracteriza por los siguientes pasos:

 Se produce una flexión plantar y el astrágalo es desplazado hacia delante en relación con el
calcáneo.

 Cuando se produce el segundo paso, verás que la articulación mediotarsiana se flexiona

dorsalmente y se produce una fuerza hacia abajo a lo largo del ante pie, que producirá lo que
identificarás el movimiento de abducción relativa.

 Al producirse la elevación del pie del suelo debes identificar en este patrón el movimiento que
sufre la parte media del pie, hacia a la supinación y en el ante pie se produce una abducción.
Todo este mecanismo responde de forma segura a un desequilibrio del control motor. El
resultado final de este proceso se produce una pérdida de la flexión dorsal del tobillo.

 La fase de contención en el apoyo del pie se ve alterada al producirse en el proceso normal de

orientación del peso hacia el talón, pero el calcáneo no puede colocarse en posición para
sostener el peso y produce la alteraciones en la rodilla ocasionando un rodilla flexionada,
extensión de cadera con bloqueo y la pelvis no puede iniciar el movimiento en diagonal. En
resumen se produce un calcáneo evertido con hundimiento medial de la parte media del pie.

 Se produce dedos en garra por las pérdidas de los arcos del pie con Hiperextensión proximal y
flexión distal de las falanges.

Miocinética:

 Debilidad marcada de los músculos pretibiales del pie durante la fase de balance, que se
compensa por la fortaleza de los rotadores pélvicos que evitan la producción de los
movimientos rotatorios del miembro.

 Debilidad de los componentes extensores de rodilla producida por la debilidad del control
motor durante la fase de balance.

 Componente extensor de cadera con pobre control durante la fase de estabilización de la

cadera que obliga a la producción de movimientos de rotación.

3. de la marcha de hemipléjico. Control motor en flexión en masa.

Conocido y lo identificaras por le presencia de un patrón de flexión en masa. Aunque el control de los
modelos de marcha no están suficientemente integradas para producir una selectividad específica del
patrón. Pero a pesar de esto se identifica por los patrones flexores durante la fase estática.

Tronco:

 Se podrán encontrar una combinación de elementos alternantes de flexión y extensión

produciendo un balance que permite fácilmente identificar el patrón.

Pelvis:

 Se combina en movimientos de masas con la cadera produciendo el giro característico con la

amplitud del paso.

 Cuando se produce un pie supinado es el único mecanismo que motiva a producirse un giro
hacia a tras de la pelvis y producirá en el tronco un posición compensadora.

Miembro Inferior.

Cadera:
  Se mueve de forma constante en una relativa flexión pero combinada con una fuerte
abducción que obliga al miembro a desplazarse aumentando exageradamente la base de
sustentación.

 Se puede producir durante la fase de doble apoyo una vuelta de la cadera con un balance
exagerado del tronco.

Rodilla:

 Se mantiene en una actitud de flexión casi constante en todas las fases, de allí su nombre
de flexión de masa.

Tobillo:

 En la fase postural pie en supinación obligando al calcáneo a girara internamente con la

supinación de la parte media del ante píe y la aducción del ante pié.

 En la fase de apoyo del talón identificarás todo el peso del cuerpo sobre extremo lateral
del ante píe.

 Pueden existir dos variantes un pie rígido en supinación que se aprecia en pacientes con
espasticidad, produce una rotación de la tibia. La segunda variante no se produce
supinación pero si el peso recae sobre el borde lateral del ante píe, lo que obliga a la
adquisición de un pie plano con un hundimiento del mismo medialmente, podrás
identificar la presencia de un pie hipermóvil.

 La existencia de dedos en garras es frecuente.

Miocinética:

 Se manifiesta una constante debilidad marcada de los peroneos laterales y los dorsiflexores del
pie, durante la fase estática y en la propulsión.

 Los extensores de rodilla y de cadera tienen una debilidad marcada que alterna con el balance
de los flexores y extensores de la cadera y del tronco.

 Movimiento compensador de resorte del tronco y de la cadera. Apoyado por la debilidad de los
abductores de la cadera.

La correcta identificación de estos patrones te permitirá orientarte en las características fundamentales

de cada patrón, pero recuerda que cada uno de estos, no se manifiesta con sus características
inmutables, sino que dentro de ellos encontraras variantes y modificaciones atendiendo a que cada
paciente es un universo único e irrepetible. Lo importante es que aprendas a observar y describir las
alteraciones de cada segmento del miembro inferior y que no existe una manera única de caminar un
paciente hemipléjico.

MARCHA DE STEPPAGE
La Marcha en estepaje suele ocurrir con el pie caído a causa de debilidad o
parálisis de los músculos peroneos y pretibiales. El Pie caído esta con los
dedos apuntando hacia abajo y raspan el suelo durante la marcha. Para
compensar, la cadera rota hacia el exterior y la rodilla esta en una flexión
exagerada. El pie se lanza hacia adelante y los dedos golpean el suelo en
primer lugar, produciendo una “bofetada sonora”. La marcha en Estepaje por
lo general tiene un ritmo regular, incluso estando las medidas y la postura
normal del cuerpo superior y el balanceo de los brazos. Puede ser unilateral o
bilateral y permanente o transitorio, dependiendo de la localización y el tipo de
daño neural.

HISTORIA Y EXAMEN FISICO

Se comienza por preguntar al paciente sobre el inicio de la marcha y cualquier

cambio reciente en su carácter. ¿Algún miembro de la familia tienen una
marcha similar? Averigüe si el paciente ha tenido alguna lesión traumática en
las nalgas, las caderas, las piernas o las rodillas. Se pregunta sobre los
antecedentes de enfermedades crónicas que pueden estar asociadas con
polineuropatías, como la diabetes mellitus, la poliarteritis nodosa, y el
alcoholismo. Mientras que usted está tomando la historia, observe si el
paciente cruza las piernas mientras se está sentado, porque esto puede ejercer
presión sobre el nervio peroneo.
Se debe Inspeccionar y palpar las pantorrillas y los pies del paciente para
distinguir la atrofia y degeneración muscular. El uso de un alfiler se puede
utilizar para pruebas de deficiencias sensoriales a lo largo de toda la longitud
de ambas piernas.

Las causas médicas

El síndrome de Guillain-Barré

Por lo general ocurren después de la recuperación de la fase aguda de esta

enfermedad, la marcha steppage puede ser leve o severa / unilateral o bilateral.
La Debilidad muscular por lo general comienza en las piernas, se extiende a los
brazos y la cara dentro de las 72 horas, y puede progresar a parálisis total e
insuficiencia respiratoria. Otros efectos incluyen el pie caído, parestesia
transitoria, disfagia, diaforesis, taquicardia, hipotensión ortostática e
incontinencia.

Hernia de disco lumbar

La Marcha en estepaje unilateral y el pie caído ocurren comúnmente en la

última etapa de debilidad y atrofia de los músculos de las piernas. Sin
embargo, el síntoma más pronunciado de una hernia de disco lumbar es el
dolor intenso de espalda, que se puede irradiar a los glúteos, piernas y pies,
por lo general de manera unilateral. El Dolor ciático, a menudo es acompañado
de espasmos musculares y pérdida sensomotora.

La esclerosis múltiple (EM)

Al igual que otros signos y síntomas de la EM, la marcha en steppage y el pie

caído siguen un ciclo característico de exacerbación y remisión periódica. La
 Debilidad muscular, por lo general afecta a las piernas, pueden ir desde fatiga
a paraparesias con urgencia urinaria y el estreñimiento. Pueden existir
Hallazgos relacionados con el dolor facial, alteraciones visuales, parestesias,
falta de coordinación y pérdida de sensibilidad en el tobillo y los dedos.

Atrofia muscular peroneal

La Marcha en estepaje bilateral y el pie caído comienzan en forma insidiosa en

este trastorno. Otros signos y síntomas incluyen parestesia, dolor, calambres,
sensación de frío, hinchazón, y cianosis en pies y piernas. Los músculos
dorsales del pie, peroné y el tobillo se afectan primero. A medida que la
enfermedad progresa, los músculos de las piernas se debilitan y se atrofian y
hay ausencia de reflejos tendinosos profundos. Más tarde, la atrofia y pérdida
sensorial se propaga a las manos y los brazos.

Trauma del nervio peroneo

La Marcha steppage ipsilateral ocurre de repente, pero se resuelve con la

liberación de la presión del nervio peroneo. Se asocia con debilidad muscular y
pérdida de la sensibilidad sobre la superficie lateral de la pantorrilla y el pie.

Poliomielitis

La marcha en Estepaje, por lo general unilateral, generalmente se desarrolla

después de la fase aguda de la poliomielitis. Es generalmente precedida por
fiebre, debilidad muscular asimétrica, fasciculaciones gruesa, parestesia, ROT
hipoactivos o ausentes, y parálisis muscular y atrofia permanente. Ademas de
Disfagia, retención de orina y dificultad respiratoria.

Polineuropatía

La Polineuropatía diabética es una causa rara de la marcha en Estepaje

bilateral, que aparece permanentemente. Este signo es precedido por dolor y
ardor en los pies y se acompaña de debilidad en las piernas, pérdida sensorial,
y úlceras en la piel.

En la poliarteritis nodosa con polineuropatía, la marcha en estepaje unilateral o

bilateral es un hallazgo tardío. Estan relacionados con dolor en las piernas ,
dolor abdominal, hematuria, fiebre y presión arterial.

En la polineuropatía alcohólica, la marcha en steppage aparece 2 a 3 meses

después del inicio de la deficiencia de la vitamina B. La marcha puede ser
bilateral, y se resuelve con el tratamiento de la deficiencia. Los primeros
sintomas son parestesias en los pies, debilidad muscular en una pierna y,
posiblemente, ataxia sensorial.
Traumatismo de la médula espinal

Un traumatismo de la médula espinal puede causar la marcha en Estepaje.

Los sintomas varían según la gravedad de la lesión y puede incluir el pie caído
unilateral o bilateral, dolor de cuello y espalda, dolor y deformidad vertebral.
Ademas de Parestesia, pérdida sensorial y ROT asimétricos o ausentes. La
debilidad muscular o parálisis puede ocurrir distal a la lesión. El paciente
también puede desarrollar incontinencia fecal y urinaria.

Consideraciones especiales

El paciente con marcha steppage debe realizar un esfuerzo extra para

levantar los pies del suelo. Cuando se cansa, se auxilian con los dedos de los
pies, provocando una caída. Para evitar esto, se ayuda al paciente a reconocer
sus límites de ejercicio, y lo alentamos a tener un descanso adecuado. La
fisioterapia, el reentrenamiento de la marcha y la posible aplicación de férulas
en el zapato o abrazaderas en las piernas se utiliza para mantener la alineación
correcta del pie.

La Marcha equina o estepante («steppage») se caracteriza porque el paciente

muestra una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie
pendular) por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta
exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo
con la punta. (Palencia 2000)

Se produce por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático
poplíteo externo. Es susceptible de diferentes tipos de lesión. Algunas de éstas
son la compresión del nervio por una hernia de disco lumbar (por ej., L4, L5,
S1), trauma en el nervio ciático, espondilolistesis, estenosis espinal, lesión en
la médula espinal, fracturas óseas (piernas, vértebras), apoplejía, tumor,
diabetes, laceraciones, heridas con armas de fuego o lesiones de tipo
aplastamiento. El pie pendular se encuentra en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM) y mal de Parkinson. A veces, el
nervio peroneo se lesiona cuando se estira durante una cirugía de reemplazo
de cadera o rodilla.
DIAGNÓSTICO APROPIADO DE LA CAUSA SUBYACENTE

El proceso de diagnóstico incluye una evaluación integral de los síntomas del

paciente, historias clínicas actuales y pasadas, exámenes físicos y
neurológicos, estudios de imágenes como las IRM (imagen por resonancia
magnética) y electromiogramas (EMG). El especialista en columna debe
determinar la causa del pie pendular antes de formular un plan de tratamiento.

TRATAMIENTO DEL PIE PENDULAR

El tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular.

Algunos pacientes pueden someterse a una ortesis de tobillo y pie, aparato
ortopédico o férula que quepa en un zapato para estabilizar el tobillo/pie. En el
plan de tratamiento terapéutico físico del paciente puede incorporarse
entrenamiento de la manera de caminar.

La cirugía puede ser una opción para corregir o aliviar el problema subyacente
que causa el pie pendular. Por ejemplo, si una compresión del nervio por una
hernia de disco lumbar provoca el pie pendular, entonces es posible que sea
necesario un procedimiento quirúrgico en la columna, que se llama discectomía
(extracción del disco), para aliviar o "descomprimir" el nervio.
CONCLUSION
ANEXO