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Diagnóstico Diferencial de la Artritis

Dr. Héctor Gatica, Servicio de Reumatología y Centro de Epidemiología Clínica, Hospital Clínico de la
Universidad de Chile
En esta exposición se analizarán los elementos que permiten clasificar a las personas dentro de un grupo de
enfermedades y llegar, en cada grupo, a un diagnóstico específico. Los padecimientos reumatológicos
articulares tienen ciertos patrones de diferencia sin los cuales la práctica clínica de la reumatología sería muy
difícil, ya que muchas enfermedades como, por ejemplo, la artritis reumatoídea, la artrosis y la artritis
psoriática, pueden afectar las mismas articulaciones.
Elementos para el diagnóstico diferencial en reumatología
Los elementos diagnósticos se pueden obtener de la historia clínica, el examen físico y los exámenes
complementarios, los que, a su vez, pueden ser de orden químico-biológico, es decir, hemograma, perfiles,
etc.; exámenes de imágenes, ya sea radiografía, ecografía y resonancia; estudios histopatológicos; y,
ocasionalmente, inspección directa con instrumentos, por ejemplo, con un artroscopio.

Una vez que el paciente se ha examinado y entrevistado, se deben formular (y responder) varias
interrogantes.
 La primera es: los síntomas ¿se originan en el aparato locomotor o provienen primariamente de otro
sistema?
Es importante definir este punto, ya que hay patologías neurológicas y vasculares que pueden presentarse
con síntomas articulares, aunque sean locales.
 La segunda: se debe determinar si lo que le duele al paciente es realmente la articulación o es algún
tejido blando vecino a ella, es decir, si el dolor es articular o no articular.
 La tercera:Cuando se establece claramente que el dolor proviene de la articulación, se debe determinar si
se trata de una articulación dolorida solamente o si además está inflamada, es decir, si es una astralgia o
una artritis.

Otra pregunta es ¿hay evidencia de compromiso de otros órganos o sistemas, o sólo está comprometido el
aparato locomotor? Una enfermedad de predominio articular probablemente corresponda a una artritis
reumatoídea o una espondilopatía; en cambio, las enfermedades difusas, como el lupus o las vasculitis, suelen
presentar más síntomas y compromisos de otros sistemas. También cabe preguntarse si ¿el problema
articular es inflamatorio, degenerativo o de otra naturaleza? y si ¿afecta a las articulaciones axiales,
apendiculares o a ambas? Es decir, se debe determinar si incluye la columna, las extremidades o ambas,
recordando que en la columna se incluyen las articulaciones sacroilíacas.

Es importante recordar que, según las estadísticas, las consultas, en buena parte, se relacionan con
afecciones localizadas de origen mecánico o padecimientos no específicos de partes blandas y la mayoría de
las personas que consultan en la atención primaria por dolor en las articulaciones, no tienen artritis. Muchas
de las afecciones de origen muscular o de tejidos blandos periarticulares se pueden irradiar a las
articulaciones, es decir, a pesar de que la persona localice el dolor en la articulación, no es forzoso que el
dolor se origine en ese lugar.

Se pueden dar muchos ejemplos de dolores que simulan ser articulares sin serlo: por ejemplo, la bursitis
anserina puede parecer una artralgia o artritis de rodilla, pero el dolor que se origina en la pata de ganso se
refiere, con mucha frecuencia, como dolor de rodilla; la tendinitis de Quervain, del aductor del pulgar, puede
semejar una artralgia o artritis de muñeca; la enfermedad de Paget puede causar dolor localizado en el lugar
del defecto, semejando una artralgia o artritis de cadera, rodilla u hombro; y el osteoma osteoide puede
causar dolores que son difíciles de definir y que se pueden confundir con artralgias o afecciones de la
columna.

Una vez que la afección se separa de todos los otros componentes y se establece que es de origen articular,
otros elementos que van a ayudar a precisar la naturaleza de la enfermedad son:
• el modo de inicio, que puede ser agudo o insidioso;
• la duración de los síntomas, según la cual se habla de un cuadro autolimitado, cuando los síntomas se
están aliviando, o crónico, de meses o años de evolución;
• el número de articulaciones afectadas, según lo cual se habla de monoartritis cuando se compromete una
sola; oligoartritis cuando se comprometen dos a cuatro; o poliartritis cuando hay cinco o más articulaciones
afectadas;
• la distribución simétrica o asimétrica del compromiso, es decir, si están afectadas las mismas articulaciones
a ambos lados del cuerpo;
• las articulaciones afectadas, si es el esqueleto axial, la columna sacroilíaca, el esqueleto periférico o todas;
• la secuencia del compromiso, que puede ser aditiva, cuando se suma una articulación tras otra, migratoria,
cuando el compromiso cambia de lugar, o intermitente;
• el patrón de compromiso local, en cuanto a si es distal o proximal, que es lo más clásico en reumatología, y
si afecta las extremidades inferiores o superiores;
• la presencia de aumento de volumen óseo o de partes blandas, o de manifestaciones de vecindad, como
compromiso de piel o uñas cerca de la articulación afectada;
• el grado del dolor: por ejemplo, la artritis reumatoídea es una enfermedad dolorosa, pero menos que la
artritis séptica; es decir, en una artritis que duele en forma desmesurada se debe pensar en una artritis
séptica o por cristales.
Interpretación de los hallazgos clínicos
Cuando la artritis es aguda, las causas más comunes son las infecciones bacterianas o virales; la artritis por
cristales, como la gota, que se caracteriza porque las crisis son por lo general nocturnas, o la pseudogota; la
fiebre reumática; las artritis reactivas; las artritis enteropáticas; las artritis traumáticas; la osteomielitis; y las
infecciones de partes blandas periarticulares como, por ejemplo, el eritema nodoso, en que se aprecian
lesiones sobre la rodilla que tienen el aspecto de estar en la rodilla misma. No se debe olvidar que las artritis
que típicamente son poliarticulares, como la artritis reumatoídea y la psoriática, pueden comenzar como una
artritis mono u oligoarticular.

En artritis aguda, roja y caliente, se debe pensar en artritis infecciosas, las que pueden ser bacterianas, por
Neisseria (poliartritis transitoria), micobacterias, virus o Lyme; o en artritis por cristales (gota, pseudogota o
hidroxiapatita). Los enfermos con artritis reumatoídea no suelen tener las articulaciones rojas. Entre las
articulaciones rojas y calientes están también las traumáticas, la artritis psoriática y las artritis reactiva, la
lúpica y la asociada con pancreatitis. Por último, en algunos casos se presenta una articulación roja y caliente
por unos días y no se logra determinar la causa.

En las artritis asimétricas, se debe plantear: artritis psoriática; artritis reactiva; gota poliarticular, en caso de
enfermedad crónica; pseudogota o condrocalcinosis; artritis gonocócica, en la que es bastante característico
que se inicie en dos o tres articulaciones y luego se localice en una; artritis por endocarditis bacteriana (EBSA);
artritis enteropáticas, es decir, asociadas con enfermedades inflamatorias intestinales; espondilitis
anquilosante; y artritis reumatoídea juvenil pauciarticular. En otras artritis simétricas, la causa puede ser la
artritis reumatoide; el lupus, que a veces no se distingue de la artritis reumatoídea poliarticular; la polimialgia
reumática, cuya artritis es indistinguible de la artritis reumatoídea, aunque sin el patrón común de ésta; las
artrosis erosivas, que son menos frecuentes; una variedad de artrosis que simula artritis reumatoídea sin
factor reumatoídeo positivo y con mucha inflamación; algunas artritis por enfermedades infecciosas como el
parvovirus B19 y el Lyme; la osteoartropatía pnéumica, que es el hipocratismo digital que se ve en las
enfermedades pulmonares crónicas y que se puede confundir en la fase inicial, antes de que se presenten los
nódulos de Heberden de la artrosis; la artropatía que acompaña el mixedema y la de otras enfermedades
poco habituales como amiloídea, sarcoidosis, pseudogota (tipo AR), artrosis, hemocromatosis.

Las artritis con compromiso axial están representadas por las espondiloartropatías, por ejemplo, la
espondiloartritis anquilosante clásica o el síndrome incompleto; las artritis reactivas; la artritis psoriática; y las
enteropáticas. También puede ser una artritis reumatoídea juvenil sistémica de inicio poliarticular; o un Still
del adulto; o un síndrome SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis y Osteítis). Las personas que
presentan acné grave pueden tener artritis. El aumento articular con compromiso axial, pero no inflamatorio,
se puede deber a artrosis, DISH (Diffuse, Idiopathic, Skeletal Hyperostosis) o hiperostosis difusa del esqueleto,
acromegalia, acronosis o displasias espondiloepifisiarias. Todas estas últimas son enfermedades extrañas, con
excepción de la hiperostosis difusa.

El aumento monoarticular puede deberse a causas infecciosas, por cristales, fiebre reumática, traumas,
enfermedades seronegativas, sinovitis por cuerpo extraño o por sinovitis villonodular pigmentada, que es una
enfermedad infrecuente. Si se hace una punción articular y se obtiene un líquido con aspecto de sangre
antigua, se debe pensar en una sinovitis por cuerpo extraño, ya que se puede causar artritis al puncionar una
vena cercana a la articulación que llega a la sinovial.

Hay patrones poco frecuentes como, por ejemplo, un paciente que se presente con compromiso agudo de la
articulación esternoclavicular. En este caso se debe pensar en la artritis séptica propia del usuario de drogas
endovenosas, que en Chile es una causa frecuente de este tipo de afección. Otros casos: si un paciente
presenta dolor articular en el primer dedo del pie, la gota es la primera posibilidad; si presenta dolor en la
cintura escapular con artritis, se debe pensar en una polimialgia; si tiene artritis y entesitis, fascitis plantar o
tendinitis calcánea, habrá que pensar en una pelvispondilopatía; si sólo tiene compromiso de las
interfalángicas distales, las que están muy inflamadas, se debe pensar en psoriasis.

Existe una enfermedad llamada RS3PE (Remitting, Seronegative, Symmetric Symovitis with Pitting Edema),
que es un síndrome paraneoplásico que se puede manifestar como una mano hinchada, con remisiones y
recurrencias. El edema difuso de mano o pie monolateral, con calor e hiperestesia, es propio de la distrofia
simpática; la dactilitis, que se presenta como dedo en salchicha, se ve en las artritis psoriática o reactiva; el
edema firme bilateral de manos se ve en la esclerosis sistémica progresiva y en la enfermedad mixta del tejido
conectivo; y el hipocratismo digital, con inflamación o sin ella, se ve en la osteoartopatía hipertrófica, la
acromegalia, la acropaquia tiroídea y la paquidermoperiostosis.
Auxilio diagnóstico
Cuando, a pesar de lo anterior, el diagnóstico no está claro, se debe recurrir a las imágenes. Hasta el día de
hoy, la radiografía simple de las articulaciones es el examen más valioso y, en los casos de compromiso axial,
se agrega la radiografía de pelvis, pensando en pelvispondilopatías; con esto se cubre el grueso de estas
enfermedades. La ecografía sirve en pocas patologías: es útil especialmente en el hombro; y el escáner y
la resonancia nuclear se usan en forma excepcional.

El laboratorio general, es decir, el hemograma, PCR, perfil bioquímico y las hormonas, es importante, ya que
el paciente puede ser diabético o hipotiroídeo. En casos especiales se puede solicitar factor reumatoide,
anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti ENA, y, en casos más excepcionales, por ejemplo, en los que
exista una enfermedad multisistémica con lesiones de piel, pensando en una vasculitis, se puede solicitar
anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA).

Otros exámenes especiales son las reacciones virales para virus hepatitis B o C, HIV o parvovirus B19, y el
rojo congo para grasa o tejidos. En caso necesario se puede hacer análisis del líquido sinovial, que
comprende examen al fresco, búsqueda de cristales/rojo alizarina, recuento celular con fórmula diferencial y
gram, además de estudios microbiológicos e histopatológicos.

Es importante mencionar la enfermedad inflamatoria sistémica que se conoce como síndrome de Sjögren, la
que puede ser bastante grave y puede presentarse como un cuadro de dolor difuso. Es la segunda
mesenquimopatía más frecuente, después de la artritis reumatoídea, y con frecuencia los pacientes se quejan
primero de dolores del aparato locomotor y de las articulaciones, y tardíamente de los síntomas clásicos; por
lo tanto, cuando un enfermo tiene esas manifestaciones, se le debe preguntar en forma dirigida si se le secan
los ojos o la boca, y se le debe solicitar el test de Schilling, en caso de sequedad de ojos, además de
corroborar ambos síntomas con una buena inspección. En estos enfermos, los anticuerpos anti ENA pueden
contribuir a esclarecer el diagnóstico.