SOLICITUD PARA ESTUDIO DE FACTIBILIDAD DEL

SERVICIO DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO

Fecha de radicación: DÍA MES AÑO
Tipo de proceso Formulación plan Expedición de licencia de Macro proyecto de
urbanístico del predio: parcial urbanismo vivienda
Motivo de la factibilidad: Venta de lote Construcción Otro Cuál:

Tipo de uso de suelo: Rural Urbano Expansión

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre / razón social del solicitante:

NIT / Cédula de ciudadanía: Correo electrónico:

Celular: Municipio: Dirección:

DATOS DEL PROYECTO / PREDIO QUE SOLICITA EL SERVICIO

Nombre del proyecto:

Dirección del proyecto: Municipio:

Empresa constructora: Ficha catastral:

N° predios demolidos: N° pólizas: N° predios unificados: N° pólizas:

Requiere servidumbre: SI NO Código CIIU:

TIPO DE PROYECTO

Residencial N° casas N° apartamentos N° torres N° pisos por torre

N° etapas del proyecto: porcentaje equivalente a la primera etapa (%):

Industria N° bodegas Tipo de actividad:

Cafetería/restaurante Centro comercial

N°locales
Bar Plaza de mercado
Billar/casino/discoteca m2
Locales Hotel (hasta tres estrellas)
N°cuartos
Oficinas Hotel (mayor a tres estrellas)
No
residencial Lavandería m 2 /Kg Ropa Restaurante N°platos/día

Club deportivo N°asistentes/día Estación de gasolina N°surtidores

Cines y teatros N°sillas Lavadero de carros N°vehículos/día

Colegios Cárceles N°personas

N°alumnos
Universidades Hospitales y clínicas N°cuartos

Consumo/caudal estimado requerido (m3/mes ó LPS):

Tipo de urbanización: Abierta Cerrada

Localización del predio (coordenadas Google Earth): Latitud: Longitud:

Observaciones (información adicional del cliente para localización y uso del predio):
 ANEXO No. 2

FORMATO CREACIÓN DE CLIENTES

REGISTRO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: FECHA RECEPCIÓN DE FORMULARIO:

INGRESAR MODIFICAR INACTIVAR

INFORMACION GENERAL
NOMBRE / RAZON SOCIAL:
NIT CC CE D.V.

NUMERO

DIRECCIÓN PRINCIPAL:

PAÍS: DEPARTAMENTO: CIUDAD:

TELEFONO: FAX: EMAIL:

CIERRE DE FACTURACIÓN:

CONTACTO CLIENTE:

CONTACTO TRIPLE A:

INFORMACIÓN LEGAL
ESCRITURA DE CONSTITUCIÓN No FECHA DE CONSTITUCIÓN (dd/mm/aa)

(1) INFORMACIÓN INDISPENSABLE PARA SU ACTUALIZACIÓN

(1) INFORMACIÓN TRIBUTARIA
RESPONSABLE DEL IVA GRAN CONTRIBUYENTE
REGIMEN REGIMEN RES. No
NO COMÚN SIMPLIFICADO NO SI FECHA.

AUTORRETENEDOR POR RENTA IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO

RESPONSABLE CÓDIGO ACTIVIDAD TARIFA
NO SI RES. No
FECHA. NO SI

TIPO DE CLIENTE

FABRICANTE DISTRIBUIDOR EXCLUSIVO DISTRIBUIDOR CONSULTOR SERVICIOS

CONSTRUCTOR OTRO ESPECIFIQUE:

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA LA INSCRIPCIÓN

PERSONA PERSONA
TIPO DE DOCUMENTO
JURIDICA NATURAL
FORMULARIO REGISTRO DE CLIENTES CON SUS RESPECTIVO ANEXO No. 2.1 TOTALMENTE DILIGENCIADO Y FIRMADOS A
1 X X
MÁQUINA O EN LETRA IMPRENTA CON TINTA NEGRA, SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS.

CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL EXPEDIDO POR LA CÁMARA DE COMERCIO (FECHA DE

2 X
EXPEDICION NO MAYOR A 30 DIAS).

3 COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO. X X

4 COPIA DEL RUT ACTUALIZADO SEGÚN RESOLUCIÓN 139 DEL 21 NOVIEMBRE 2012 X X

5 EN CASO DE SER AUTORRETENEDOR Y/O GRAN CONTRIBUYENTE, PRESENTAR DOCUMENTO QUE ASÍ LO ACREDITE. X

LAS FACTURAS DE TRIPLE A S.A. E.S.P. DEBEN SER PAGADAS A 30 DIAS.

FAVOR FIRMAR AL REVERSO

 AVISO DE PRIVACIDAD

La información suministrada a través de este formulario será tratada por TRIPLE A S.A. ESP para las siguientes finalidades: (l) Formalizar la condición de cliente e incluirlos en la base de
datos de clientes; (ll) Gestionar la ejecución de las actividades contratadas; (lll) Fortalecer el proceso de prestación de servicios; (lV) Cumplir con las obligaciones legales exigibles a TRIPLE A
S.A. ESP como puede ser el suministro de información a autoridades; (V) Gestionar los riesgos relacionados con la prevención del lavado de activos, narcotráfico y financiación del terrorismo;
(Vl) Mantener canales adecuados de comunicación; (Vll) Evaluar la calidad de las actividades contratadas, incluido el personal del proveedor asignado a la ejecución de la actividad
contratada; (Vlll) Comunicar información relacionada con las actividades de TRIPLE A S.A. ESP y/o de sus matrices, filiales, subordinadas y/o vinculadas, sea que estas se realicen de forma
directa o en alianza con terceros, o que sean de interés para el sector de servicios públicos domiciliarios; (lX) Actualizar la información registrada ante TRIPLE A S.A. ESP, sea que esta se
realice a través de bases de datos publicas y/o privadas con el fin de facilitar la comunicación; (X) Compartir la información de su condición de cliente con la matriz, filiales, subordinadas y/o
vinculadas; (Xl) Involucrarlo en las actividades de responsabilidad social empresarial que realiza la empresa; (Xll) Verificar la información suministrada como consecuencia del interés de ser
cliente y/o por tener tal condición de cliente de TRIPLE A S.A. ESP; (Xlll) Tratar la información personal del cliente y aquella originada en la gestión de la relación contractual con fines
prospectivos, a través de procesos de analítica e Inteligencia de negocios; (XIV) Consultar, reportar y tratar la información personal en centrales de crédito, bancos de datos o bases de datos
públicas o privadas con el fin de identificar, analizar, evaluar e informar riesgos empresariales; (XV) Verificar la información suministrada; (XVl) Auditar el tratamiento que hace de los datos
personales a los que acceda resultado de una relación contractual con TRIPLE A S.A. ESP.

El titular de los datos personales expresa que la información suministrada es veraz, exacta, fidedigna y legítima, así mismo entiende que tiene el deber de actualizar la información, sea por
decisión propia, por solicitud de TRIPLE A S.A. ESP o de una autoridad pública. En este mismo sentido, afirma que respecto de los datos personales que suministra o llegue a suministrar de
sus empleados, subordinados, asesores o vinculados ha obtenido previamente la autorización de estos; por tanto, se entiende que el tratamiento de los datos que realice TRIPLE A S.A. ESP
respecto de esas personas se hace bajo el principio de buena fe y legalidad.

TRIPLE A S.A. ESP informa que los datos personales serán tratados conforme su política de privacidad, la cual puede ser consultada en el siguiente enlace web: www.aaa.com.co/privacidad.
Los datos personales en custodia de TRIPLE A S.A. ESP, en su condición de Responsable y/o Encargado según el caso, serán tratados cumpliendo los principios y regulaciones previstas en
las leyes colombianas y las buenas prácticas aplicables al régimen de protección de datos personales.

Para el ejercicio del Habeas Data, el titular del dato personal o quien demuestre un legítimo interés conforme lo señalado en la normatividad vigente, podrá hacerlo a través del siguiente correo
electrónico: habeasdata@aaa.com.co, enlace web: www.aaa.com.co/habeasdata o dirigiendo una comunicación a HABEAS DATA TRIPLE A a la siguiente dirección física: Carrera 58 No. 67 -
09 en la ciudad de Barranquilla. Quien ejerza el habeas data deberá suministrar con precisión los datos de contacto solicitados para efecto de tramitar, atender y responder su solicitud y
desplegar las cargas para el ejercicio de sus derechos.

Recibida la solicitud de ejercicio de Habeas Data, TRIPLE A S.A. ESP dará respuesta en los términos de ley.

___________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL CLIENTE

El titular de los datos personales suministrados afirma que para la ejecución de la relación contractual en materia de protección de datos personales ha adoptado en su empresa el régimen de
protección de datos personales y habeas data consagrado en la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y Ley Estatutaria 1266 de 2008, si fuere aplicable. Así mismo afirma que esta en capacidad de
cumplir con las obligaciones establecidas en el mencionado régimen legal para quienes actúan como Encargados y/o Responsables del tratamiento de datos personales.

___________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL CLIENTE

OBSERVACIONES

* Toda la información debe ser presentada en forma clara, precisa y siguiendo el orden establecido. No se recibirá ninguna solicitud que se presente incompleta o con tachaduras o
enmendaduras.

* Estos documentos deberán ser escaneados y enviados en formato PDF.

REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE CC. No. DE

FIRMA

Por el presente documento el solicitante autoriza a SOCIEDAD DE ACUEDUCTO, ALCANTARILLADO Y ASEO DE BARRANQUILLA S.A. ESP., para que en cualquier momento consulte en
las centrales de información o bancos de datos legalmente constituidos, la información que sobre ellos exista. Es entendido que los pagos que efectue SOCIEDAD DE ACUEDUCTO,
ALCANTARILLADO Y ASEO DE BARRANQUILLA S.A. ESP a la persona que otorgue la autorización objeto de esta comunicación, se consideran legalmente efectuados. SOCIEDAD DE
ACUEDUCTO, ALCANTARILLADO Y ASEO DE BARRANQUILLA S.A. ESP no asume responsabilidad alguna por consecuencias derivadas de información inexacta y/o errónea, o si no son
reportados oportunamente y en las formas señaladas por el presente formulario. Esta autorización debe devolverse en original y debidamente firmada.
 ANEXO No. 2.1

FORMATO DECLARACIÓN JURADA

CUMPLIMIENTO CRITERIOS DE SELECCIÓN CLIENTES DE TRIPLE A S.A. E.S.P.

Señores
TRIPLE A S.A. E.S.P.
Ciudad

Mediante el presente el suscrito, en calidad de Representante Legal de [CONSIGNAR NOMBRE DE LA EMPRESA],

declaro bajo juramento:

1. Que la compañía que represento ni mi persona se encuentran incursas en alguna de las prohibiciones para
contratar, señaladas en las leyes colombianas vigentes aplicables.

2. Que los recursos de la compañía ni los propios provienen de dineros derivados de lavado de activos y/o de la
financiación del terrorismo.

3. Que en cada una de las actuaciones de la compañía se preserva la dignificación del trabajo y la no
discriminación y se aplican prácticas de seguridad y protección en el trabajo, de remuneración de acuerdo a la
ley, de equidad de género y de eliminación del trabajo infantil.

4. Que la compañía no tiene ningún conflicto de interés o impedimento señalado por Triple A. S.A. E.S.P.

5. Que la compañía conoce, acepta y se somete a las bases, condiciones y procedimientos del proceso de
selección de Triple A S.A. E.S.P.

TRIPLE A DE B/Q S.A. E.S.P. en cualquier momento de la vigencia , si EL CLIENTE aparece en los Registros del
Sistema de Administración de Riesgos de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo, bloqueará el
registro correspondiente. Así mismo, por el icomplimiento de las obligaciones derivadas del tratamiento de protec-
ción de datos personales

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

………………………….……………………………………….
Firma, Nombres y Apellidos y Cédula de Ciudadanía
Del Representante Legal, según corresponda

IMPORTANTE: En caso de consorcios y/o uniones temporales, cada una de las empresas integrantes deberá presentarla.

30
31
4
5
6
7
8
9
40
41
2
3