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G45 Dalla preistoria ad oggi - L’anestesia - L’infezione - L’in- cisione - L’emorragia - La tecnica operatoria - La cica- trizzazione - La chirurgia classica - Plastiche © innesti - Il twrapianto di organi -T successi della chirurgia plastica - La chirurgie funzionale ~ Legature ¢ derivarioni vaseolari ~ La chirurgia endocrina - Prospettive per il futuro. + Tlparto cesareo. . . 2. . 1... . 655 eee ff G67 ees. 2 9670) - . 675 © cq * Le sale operatorie . . + Ilchirurgo al lavoro... + La chirurgia del cuore La chirurgie intratoraci site - Malattie valvolari - Le lesioni della mitrale - Le malattic delle coronarie: angina pectoris ¢ infarto del miocardio - Chirurgia del pericardio * L graffiti di Mida. . 2... 1... 686 * Ilcannone robot . . . . 2 . . . . . 688 * Invenzioni pratiche . . . . . . 690-694 * La batteria solare . 2 2. 1 1... OO * Il pilotadellenevi. . 2. 2. 1. 1. 1. . 695 Aes eet I6G9) . 701 Le vie della scienza . . 1. * I libri yxfome t Roma Fiexz0 Cavour 19, telelono 340010 jonamentl:G.Ingiglia Via Pinturicehio 10, Milano Jelel. 205.301; c.c.p. 319086, Mileno @ Pubbiletta: Pubblicila Grandi Periodics, Vie Borgogne 2, Mileno, ielef 799.121 Copyright by SCIENZA E VITA 1954 - Tot | divi di treduzione e adairamento riservati per lui | Peesi Un numero ordinariec costa 120 lire - ABBONAMENTO ANNUO (12 fescicoll): IN ITALIA 1320 lire; Invio raccomandate 1300 lire - ESTERO 1750 lire; Invio raccomondato 2550 lire. ABBONAMENTO. SEMESTRALE (6 fascicoll) IN ITALIA 710 lire; Invi raccomar 800 Hire. Le richiesie di cambiemenio di indirizz0 vanno eccompagnsre de 25 lire di francobolli e dalle precedente [escel'e - Versomenh per vegies postele, essegno bencerios © Miluno, Via Finturicchio 10, 0 C. ¢, p, ¥19086 intestate @ G. ingoglie, Mlono L°’EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA L’operazione chirurgica non é pid I'ultima carta da giocare, il rischioso tentativo in extremis per strappare alla morte un malato ormai condan- nato: la perfezione dell’anestesia e della trasfusione, la completezza delle nozioni fisiologiche e I'uso degli ibiotici mettono oggi il chirurgo in grado di operare con ottime possibilita di successo @ consentono di ag- che sino a qual- che tempo fa sembravano inattaccabili, Ma la chirurgia moderna non si limita al trattamento puramente meccanico delle alterazioni anatomiche, perché portandosiall'altezza di una vera arte biologica tende a modificare anche le funzioni dell’organismo. In questa nostra inchiesta illustriamo quali sono i limiti, fe possibilita @ le prospettive che si offrono al chirurgo. gredire anche quegli organi, come il cuore ed il polmone, esti traccia nella storia della medicina @ Ja trapanazione del cranio di cui abbia- mo qualche esempio gid nell’epoca_neo- litica (5+ 10000 anni a. C.); ma le origini del- la chirurgia sono senza dubbio pit remote. La trapanazione del cranid — che non 6 in fervento da prendersi alla leggera nemmeno oggi — lascia supporre negli operatori dell’et neolitica Una petisia ed tna abit che non possono essere improvvisate ma che deriva- no sicuramente da una esperienza e da una tradizione millenarie, risalenti, come gene- ralmente si ammette, al paleolitico superiore. I: PIU" ANTICO atto operatorio di cui Dalla preistoria ad oggi Molte operazioni, forse legate ad un rituale magico o religioso, furono praticate nella prei- storia; castrazione, circoncisione, perforazione dei lobuli delle orecchie e del naso, salasso, taglio cesareo sul cadavere ecc, Ma’é con la scoperta dei metalli che appaiono i primi strumenti chirurgiei in bronzo, per Jo. pit coltelli di varie forme, uncini, aghi, spatole, i quali sono prova evidente di un’arte, assai progredita. All'inizio dell’epoca storica la chirurgia @ gia largamente praticata da tutti i popoli in- doeuropei (Assiri, Babilonesi, Fenici, Egizi, Ebrei, Indiani) e il suo sviluppo segue di pari passo Vevoluzione della civilta e del pensiero umano: si acquistano le prime nozioni ana- tomiche e fisiologiche, si tentano le suture, le plastiche, gli interventi oculistici. intorno al IV sec. a, C. fiorisce in Grecia la scuola ippocratica, erede della cultura delle pid antiche civilta che vanno scomparendo. Nella pagana serenita dell’Ellade la chirurgia 10 SCIENZA E VITA si libera da ogni sovrastruttura magica e te- ligiosa e diviens un’arte i cai limiti © la cui finalit& sono nettamente delineati. I 72 libri delle opere ippocratiche ci offrono un pano- rama completo della chirurgia dell’epoca, che raggiunge un grado di perfezione superato soltanto nei secoli pit vicini a noi: ¢ per quasi duemila anni gli studiosi ¢ i chirurghi attingeranno alle fonti ippocratiche, senza perdapportare nulla di sostanzialmente nuovo T Romani apprendono la chirurgia dai Gre- ci, ma vi apportano poche varianti; tuttavia lo strumentario continua ad arricchirsi. Si tenta con qualche successo I’emostasi median- te la Tegatura vasale, si praticano tesezioni, amputacioni, disarticolazioni, interventi per aneurismi, tozisillectomie, si svuctano fistole, ascessi, si praticano operazioni sugli occhi. estrazioni ¢ protesi dentarie. Ma negli ultimi secoli dell'antichita classica la scienza cede il posto alla magia, alla stregoneria: le tra- dizioni si interrompono, la decadenza della cultura e dell’arte si accompagnano ad una penosa decadenza delle scienze. Durante tutto il Medicevo la chirurgia & abbandonata nelle mani dei ciarlatani e dei barbieri. La superstizione ed’ il misticismo prevalgono sul tagionamentg .logico e sulla indagine scientifica: dovranno trascorrere mol- ti secoli perché Mondino de’ Liuzzi possa, nel 3315, eseguice in pubblico la prima dissezione ahatomica. E soltanto pitt tardi, grazie al fervore di opere e di intenti che illumina il Cinquecento italiano, si ha la vera rinascita della anatomia e delle discipline mediche: & Vepoca di Leonardo, di Fracastoro, di Vesa- lio. Nel Seicento, e pid ancora nel Settecento il metodo sperimentale si afferma in tutti i ~ sit iicieicaaeeall ‘campi del sapere: le ticerche fisiche ed astro- nomiche di Galileo, di Keplero, di Newton sfatano leggende e superstizioni, sconfessano Tastrologia, abbattono dogmi, violano i mi- steri della natura enunciando le leggi che re- golano la vita universale. Le dottrine medi- fhe non si sottraggono alla sete di ricerche che anima gli studiosi di quest’epoca: il mi- eroscopio schiude gli orizzonti della biologia € della anatomia dei tessuti, compare il for- cipe, si modificano e si perfezionano gli stru- menti chirurgici, si tentano le trasfusioni di Sangue, si scopre la circolazione, nascono V'a- natomia patologica ¢ la medicina operatoria. ‘Nella prima meta dell’Ottocento la chirur- 1a esercitata da clinici insigni si affianca de- mnitivamente alla medicina: @ ormai una scienza razionalmente concepita, materia di insegnamento universitario, pressoché perfet- ta nelle manualita tecniche © ricca ‘di possi- bilita, Ma il dolore ¢ V'infezione, quasi peno so retaggio di un'arte cruenta, le impongono Iimiti inviolabili. Soltanto alla fine del secolo XIX T'umanita, potrd raccogliere i frutti di una cosi lunga esperienza ed assistere al trion- fo pieno ed incontrastato della chirurgia. L’anestesia Oggi il malato che deve sottoporsi ad un intervento, nonostante tradisca una certa ap- Prensione, trova fiducia ¢ conforto al pensie- fo che sara addormentato, che non softrira, it TRAPANAZIONE DEL CRANIO NEL 'S0O Questi due disegni sono stati riprodotti da un testo francese di medicina edito nel 1594. Si 646 che non sentir nulla. Ma fino ad un secolo fa il povero paziente che si rassegnava a su bire Poperazione dava prova di uno stoici- smo e di un coraggio degni degli antichi eroi omerici. Stordito da qualche sorso d’alcool, legato al tavolo operatorio, trattenuto a sten- to dagli assistenti, doveva subire V'atroce tor: tura della vivisezione. Il bisturi, le pinze, le forbici, i roventi strumenti da cauterizzazione apparivano arnesi di un martirio barbaro, inumano.e, spesso, completamente inutile. Ne le sofferenze finivano con l'intervento, ma ‘si prolungavano per settimane © mesi, esa- sperate dalle medicazioni 0 dalle complica- zioni tutt’altro che rare. La storia dell’anestesia comincia soltanto a meta del secolo XIX. E’ un dentista ameri- cano, William Morton, ad usare per la prima volta I'etere solforico in una estrazione den- fara. Tl seme della scoperta & gettato: in po- chi anni l'anestesia rivoluzionera completa- mente metodi e concetti della chirurgia clas- Sica, All'inizio del nostro secolo appare V’ane- stesia spinale mediante puntura lombare; si Gifionde T'anestesia per via endovenosa me- Giante i barbiturici, si tenta I'anestesia endo- tracheale. Si scoprono a centinaia farmaci anestetici ed analgesici, soporiferi e sedativi; Si perfezionano apparecchi, si torna a propor- re V'azione del freddo (ibernazione artificiale) per sottrarre il paziente al trauma operato- fio, si diffonde I’uso del curaro per ottenere il rilasciamento dei muscoli rileva che gia in quel tempo i praticant vano di uno strumentario abbastanza perfezio- nato per il trattamento delle fratture al cranio. > Lianestesia modema @ una scienza co’ ta 6 complesin che non si limita a sorvegilare lo stato d'incoscienza del paziente, mma si preoccupa anche di mantenere in costante equilibrio le funzioni vitali dell’organismo, Permettendo cosi al chirurgo di realizzare con lt massima calma e con ogni scrupolo, in com- pleta, serenita di spirito, gli interventi pia laboriosi e pid complicati. Linfezione Il virtuosismo e l'abilita dei i 2 ita dei maestri_ del- ¥800 non potevano scongiurare il pericolo sempre presente dell'infezione, della suppu- razione, del letale tetano chirurgico. La per- gentuale di mortalita, che per comuni ampu- oni arrivava al 45%, negli interventi Vaddome toccava cifve proititive e il sucesso costituiva dna fortunata eccerione paea, _ La scoperta di Pasteur segna V'inizio del- epoca batteriologica; Lantistost (distrarions delle forme batterictie) gid intuita da Sem: elweis, viene propugnata ed applicat Peon a mompr rae esi, Pochi anni dopo trionfa V'asepsi, la com- pleta assenza di germi dal campo operatorio La mortalita per ogni tipo di intervento scen- Se cifve trascurabili, le complicazioni post- eral livengono ecceziovali, l'infe: QReratorie, divengono ecceziovali, Vinfedione SCIENZA E VITA 70 TRAPANAZIONI NELLA PREISTORIA Questo cranio trovato nella gr Ee Nogent-erVieree Faun eeloeuae ‘epoca neolit wano fa trapanazion qualche volta con successo: il callo osseo forma. tesi lungo i margini del foro conferma che, per in questo caso, i! paziente & so i strumenti metallici per Ia trapanazione in figura sono di epoca molto posterior La sterilizzazione del materiale e deg c del materiale ¢ degli stra- menti chirurgie, P'uso di guanti sterit, la di sinfezione della cute, la. protezione del campo operatorio con biancheria sterile costtuiscono onmai le premesse indis i rina le pensabili di qualsiasi In tempi pid vicini a noi, la scopert 1 : : a de amniotic (peniciing, streptomicina,, tert ,cloram-fenicolo) completano il qua- eae ee Il germe non @ pit attaccato ¢ combattuto soltanto quando si trova alla superficie dei tessuti, ma @ aggredito nell interno stesso del ‘organismo, dove viene creato © mantenuto un ambiente che ne ostacoli la riproduzioue Somministrati qualche giorno prima e dopo Vintervento, gli antibiotic’ permettono di ste. rilizzare finanche il contenuto del tubo dige- rente, ricchissimo di germi ed altamente set- tico, di realizeare reezioni e sutire del co- enza_correr® ill pericolo di i cavith pesitoneale, | PC? G Infettare Te 647 oa L’incisione Liatto operatorio comincia con J'incisione della pelle. I-chirurgo traccia risolutamente il taglio che gli permetterd di raggiungere lor gano malato; la sua arma ¢ il bisturi, docile fama d’acciaio che dovra trovare la strada attraverso i diversi piani anatomici, e sepa- rare i tessuti rispettando gli elementi nobili, i nervi e le arterie principali. Come & ovvio, soltanto una profonda conoscenza dell’anato- mia pud guidare il chirurgo nella profondit& dei tessuti verso Vorgano che dovrd essere aggredito. E incisione deve offrire all’operatore il mag- gior campo utile, limitando il trauma al mi. fimo, e modellandosi sulla conformazione dei fessuti, Classico esempio @ il taglio di Mac Burney per l'appendicite, che viene condot- to, per una lunghezza di 5 cm, sulla linea om- belicoiliaca poco oltre la meta della sua Tun. ghezza verso Vesterno. 1 tre piani muscolati Sono dissociati nel senso delle loro fibre: il muscolo grande obliquo dall’alto in basso, il piccolo obliquo e il muscolo trasverso orizzon- falmente. Sulla breccia operatoria allargata dai divaricatori compare il peritoneo, la sih- tile membrana che riveste i visceri addomi- nali. Nessun vaso, nessun nervo viene leso ©. asportata l'appendice, la parete si ricosti- tuisce quasi spontaneamente; i fili di sutura servono soltanto a riavvieinare i tessuti sco Stal che hanno una naturale tendenza a ci- catrizzare. Tl principio di rispettare in ogni caso l’ar- chitettura anatomica & generale; in ogni regio- ine dell’ organismo e per ogni organo esistono jarticolasi vie d’accesso che permettono, scol- fando diversi piani, di evitare emorragie © 648 Iesioni agli organi vitali. 11 dito e V'ocehio del chirurgo cercano i punti di repere, la punta smussa delle forbici scolla, i divaricatori al- Jontanano i tessuti e T'organo cercato pud essere messo in evidenza senza violenza e sen- za_distruzioni ‘L'incisione della pelle, pur essendo ridotta al minimo, deve d’altra parte essere sufficien- temente larga per mettere bene in luce le re- gioni profonde e permettere l'identificazione € il controllo successivo degli organi reperta- i, in modo che una loro eventuale lesione possa essere immediatamente riparata. Nien- te di pit pericoloso, infatti, che lavorare in fondo ad un pozzo oscuro, col pretesto di una incisione estetica, ¢ correre il rischio di provocare una incontrollabile emorragia in Seguito a manovre eseguite alla cieca. « A grands chirurghi grandi incisioni >: la sicurez- za dell’intervento ha consigliato di adottare questa formula, della quale perd non @ le- cito abusare. L’emorragia L’emorragia resto per lungo tempo uno dei pit gravi ostacoli alla chirurgia. La chiusura dei vasi, 0 emostasi, una volta praticata con Ta cauterizzazione mediante il ferro rovente © col tamponamento compressivo, fece un asso decisivo soltanto con la scoperta della forcipressura (schiacciamento dei vasi sezio- nati) e con la legatura vasale. ‘La pinza emostatica ha appunto il com- pito di comprimere il vaso sezionato ¢ di mantenere automaticemente questa pressio: ne, Ne esistono una infinita variet&, di forma e di grandezza diverse, ma la piit diffusa & la pinza di Kocher che resta chiusa mediant fabiuial col sons foreits de iakthoes Mentre si incide un muscolo, é facile che venga sezionata un'arteria, dalla quale esce naturalmente un getto di sangue. La pinza emostatica, mordendo il muscolo, schiaccia il _vasellino, ma l'emostasi @ soltanto pro visoria: se si toglie la pinza, l'emorragia ri- prende perché il coagulo non ha ancora avuto il tempo di formarsi (a seconda della gran- Gezza del vaso, il coagulo si forma in pochi minuti o in qualche ora). L'emostasi avver- rebbe soltanto lasciando la pinza in sito per 2448 ore, ma lo strumento impedirebbe la sutura della ferita. Quindi alla forcipressura si fa seguire la legatura del vaso; serrato il nodo, la pinza pud essere tolta. In questo modo possono essere legate anche le grosse arterie degli arti o di organi importanti co- me lo stomaco, Vintestino ¢ il rene. In media il sangue perduto in un interven- to comune varia da cento a seicento grammi. Se questa perdita @ ben sopportata da un sog- getto giovane e resistente, pud essere invece grave in una persona anziana o in un sog- getto debe: per questo motivo, attualmente i provvede a compensare in ogni caso Je per: dite ai sangue dovute all'operazione ‘nedlan- te una trasfusione di sangue fresco 0 conser- vato. L'eutita dell'emorragia si valuta me. diante ia doppia pesata delle compresse che song setvite al tamponamento iversi artifici permettono oggi di limitare le perdite di sangue durante TiBtervento. Su- gli arti si pud ottenere una buona emostasi Preventiva spremendo il sangue con un ener- gico massaggio diretto verso la radice del membro e con l’'applicazione di un laccio emo- statico, L'interruzione dell’afflusso sanguigno SCIENZA E VITA 70 LA LEGATURA DEI VASI SANGUIGNI Nel disegno qui sotto @ indicato il classico gesto che viene compiuto per la legatura di un vaso, stretto da una pinza da emostasi. Nella pagina a fianco, in alto a sinistra il chirergo afferra_un vaseilino con la pinza mentre l'aiuto tiene solle~ vate le pinze sistemate precedentemente. A de- stra, il chirurgo prepara il nodo di catgut che la- scia scivolare sotto fe pinze che I'aiuto tiene divaricate quanto possibile. Nella foto di questa pagina il nodo viene stretto; l'aiuto & pronto ad allentare la pinza e a tagliare i due capi del filo. cosi ottenuta pud essere prolungata senza danno per un paio d’ore a temperatura nor- male; ma oltre questo lasso di tempo i tron- chi nervosi cominciano a dar segni di soff renza che possono arrivare anche a paralisi pit o meno reversibili, I grossi vasi che costituiscono il peduncolo di organi viscerali possono essere temporanea- mente bloccati con l'applicazione delle spe- ciali pinze (clamps) di Carrel o di Blalok: nella chirurgia dei grossi vasi (aorta o vena cava) si usano invece le pinze laterali di Potts © di Satinsky, che non interrompono la cor- rente sanguigna principale. Recentemente & stato proposto I'uso di far- maci ipotensivi che, diminuendo la pressione arteriosa, danno modo di controllare I’emor- Tagia con maggiore facilit&, permettendo di riservare le trasfusioni sanguigne soltanto per i casi pid seri. La teenica operatoria Al principio del secolo scorso Ia chirurgia segnava il passo; sembrava che non vi fosse pit nulla da tentare o da imparare e che que- st’arte avesse esaurito ormai le proprie riso: 5 ¢ Je proprie possibilita. Non eran_pochi chirurghi che la pensavano come il barone Boyer che nell’anno 1814 scriveva: «...la cl rurgia sembra aver raggiunto o quasi il mag- jior grado di perfezione possibile... ». Questa ase, che ci fa sorridere quands riandiamo ‘con la mente al camminto percorso, deve essere un invito alla modestia, all'umilt: tra cento anni la chirurgia potra’ forse permettersi au- dacie che neanche la stravagante fantasia di un romanziere saprebbe oggi concepire, Ef- fettivamente negli interventi pitt elementari la tecnica ¢ cambiata poco o niente: l’ampu- tazione della coscia era forse praticata_con maggior virtuosismo dai contemporanei di Farabeuf che non dagli operatori attuali, ma in tutti gli interventi pid complessi la rapidita € il virtuosismo hanno dovuto cedere il cam- po alla pazienza, alla precisione, alla accura- tezza, L’operazione non @ pitt I'ultima carta da giocare, un rischioso tentativo in extremis, ma spesso ¢ la prima ¢ la pid! semplice soluzione che viene prospettata all'inizio della malattia; ¢ in molti casi all intervento di emergenza si & sostituito ormai l'intervento precoce, se non preventivo. Cosi, operiamo un ragazzo afletto dalla persistenza del dotto di Botallo — il canale arterioso che nella vita embrionale uni- sce I'aorta all’arteria polmonare — soltanto perché entro dieci o venti anni potrebbe ve- Fificarsi_una endocardite letale; nello stesso ordine di idee, quando si asporta un tumore della mammelia, si svuota il cavo ascellare si estirpano anche i pit piccoli gangli linfa- tici per prevenire ogni eventuale recidiva; e cosi, nel caso di ulcera della regione pilorica, si asporta 'intero stomaco per evitare la pos- sibilita di spiacevoli complicazioni, come per- forazione o degenerazione_cancerosa. Riassumendo, si pud affermare che la chi- rurgia tende a divenire preventiva € ad ope- rare quando le probabilit’ di sopravvivenza sono ancora massime, Ed invero, considerati gli cloquenti risultati ottenuti, la precocitd nell’intervento non é mai discussa. T chirurghi non sono i soli protagonisti del Tatto operatorio. Accanto a loro, personaggi di secondo piano ma ugualmente indispensa- bili per la riuscita dell’intervento sono il me- Gico e l'anestesista, ai quali ill paziente & af- fidato prima, durante e dopo I'intervento. 11 chirurgo opera l'organo malato: il medico in- yece cura l'uomo sofferente, e Yaiuta ad af frontare € a superare il trauma operatorio. La riuscita dell’intervento dipeitle non sol- tanto dall’abilita del chirurgo ma anche dalla prepatazione del malato, dalla tecnica della narcosi, dal controllo dei dati di laboratorio e dal mantenimento delle condizioni del pa- ziente. 11 chirurgo deve, infatti, poter lavora- re su un soggetto preparato e non su un in- dividuo fragile, debole, anemizzato, infetto, irrequieto. La reazione dell’organismo all'intervento & come una malattia, un vero trauma operato- rio del quale bisogna prevedere I’evoluzione. ‘Non é sufficiente limitarsi a sorvegliare la fe- = Per un intervento sull'omero ga all'incirea 15 cm, viene praticata sulla facci posteriore del braccio fra l'estremita della scapola @ il gomito. Incisi 1a pelle, il tessuto cellula sottocutaneo ¢ le lamine fibrose che avvolgono i due fasci car- ‘osso ed if incisione, lun- daccesso tura, soprattutto se & stato leso ill nervo radiale. rita e prevenirne l'infezione: bisogna control- lare e sostenere tutti gli apparati vitali del- Vorganismo fino al recupero totale. Per esempio, I’apparato respiratorio — al- terato per l'inalazione dei gas anestetici — deve essere sorvegliato con cura particolare, in modo da evitare V'insorgere della polmo- nite post-operatoria. Per questo scopo Ie vie aeree vengono mantenute libere sia favorendo Yespettorazione, sia aspirando il. muco con una sonda introdotta nei bronchi attraverso la trachea. Analogamente la cavita addomi- nale deve essere sorvegliata con attenzione quando il peritoneo & stato aperto l’intestino testa come folgorato: per 24+48 ore rimane paralizzato, ¢ l’atia inghiottita lo dilata lo rigonfia. Alcuni farmaci (prostigmina, atro- pina e le vitamine del gruppo B) favoriscono la ripresa dei movimenti peristaltici; ma se Yaccumulo di gas diviene troppo imponente & necessario evacuare V'intestino con una son- da di gomma introdotta per le vie naturali La cicatrizzazione II processo di riparazione e di guarigione di una ferita chirurgica o accidentale & sempre lo stesso: la cicatrizzazione. L’organismo, mo- SCIENZA E VITA 70 LA CLASSICA INCISIONE PER L’APPENDICITE Lincisione (da 3 a 6 cm, secondo I'adiposita rete) viene eseguita a due i bellico e ta spina so (fig. ta nel senso delle sue fibre, parallelamente alla incisione eutanea; il bisturi attacca quindi il secondo piand mu- scolo-fibroso, nel senso delle sue fibre, e la distanza basso a si bilitando tutti i meccanismi di difesa, tenta i riacquistare la propria integrit& sostituen- do ai tessuti lesi dal bisturi un tessuto nuovo: in breve, lungo la traccia della lama d’ ciaio non rester& che un sottile cordoncino fibroso La durata del ptocesso di cicatrizzazione 8 diversa da tessuto a tessuto, Tl peritoneo, per esempio, si salda in poche ore; analoga- mente le suture vascolari si stagnano subito per il deposito di fibrina che vi si forma ¢ che si organiza rapidamente con il concor- 30 dei fibroblasti del tessuto connettivo: in seguito la superficie interna viene ricoperta dalle cellule endoteliali che costituiscono il rivestimento dei vasi. Il processo di riparazione delle ferite inte- stinali ¢ pia lungo © complesso.poiche il tubo digerente & costituito da tre diversi strati o tuniche: I'epitelio 0 mucosa che ne tappezza le pareti, uno strato intermedio muscolare, uno esterno sieroso. La cicatrizzazione di que- sti strati avviene in tempi diversi: prima per la sierosa, quindi per la tunica muscolare, mentre occotre qualche settimana perché la mucosa si ricostituisca. Tutte le ferite chirurgiche guariscono se- condo un procedimento analogo: la fibrina a. digerente resti come pa nie che Varia vi si accumuli, L'accumulo del sangue coagulato forma dapprima una specie di cemento gelatinoso che unisce i due margini della ferita. Il deposito fibrinoso vie- ne quindi invaso da cellule connettivali, i f- broblasti, e trasformato in un tessuto orga: nizzato che sara infine ricoperto dagli epiteli (esau @l rivestimento, mucose, encotell va- sali, cellule di rivestimento cutanee). Questo processo sari rapido e solido se il chirurgo avra imbastito bene V'opera e portato a con- tatto i vari piani che debbono saldarsi ‘Ago e filo sono i materiali di sutura che si adoperano per accostare i tessuti incisi. Aghi retti, curvi, taglienti o smussi, pit o meno sottili, filo di lino, di cotone, di seta, di nai- on, di catgut, saranno volta a volta prefe iti’ a seconda’ del tessuto 0 dell’organo da suturare. Il lino e il cotone, che non si rias- sorbono, presentano I'inconveniente di provo- care una reazione connettivale che pud arri- vare all’incistamento ¢ alla suppurazione. Questo fenomeno di intolleranza ¢ minore Con i fili di nailon 0 d’acciaio, che non si im- L’aspirazione endotracheale 0 endobronchiale zioni pill 0 meno dens: fe dai bronchi. if paziente non pud liberarsene da solo poiché il ri effetto della anestesia, La sonda, dopo ch’ prodotta in trachea a vista o alla cieca, raccordata ad un ASPIRAZIONE vie HAR DUODENO, pud evi contenuto in- testinale. La sonda, introdotta dalle fosse nasal passa nell’esofago ¢ nello stomaco; quando giun- ‘ge nel duodeno viene collegata ad un bibiscono di siero. Tl catgut — costituito da lunghe strisce di intestino di montone essic- cato e ritorto — @ particolarmente indicato per suture profonde in quanto, digerito dalle cellule reattive dell’organismo, viene disgre- gato © scompare in 15+30 giomi, cio’ dopo Ta fine del periodo in cui la cicatrizzazione pud ritenersi avvenuta ¢ quando i tessuti non hanno pit bisogno del sostegno della sutura. T punti non devono essere né troppo lenti nd troppo tesi, perché i tessuti non siano ta- Pee eu ere reeae cemente a sforzi di trazione ¢ di. tensione — non si strappi, Questo pericolo & sempre pre- sente per le suture vasali, soggette alla mar: tellante pressione dell’onda sanguigna, per le pareti del tubo digerente contratte dalla pe- ristalsi e distese dai gas, per le pareti addo- minali che vengono forzate soprattutto quan- do il malato comincia ad alzarsi. Quando i tessuti malati muociono, quando la Cicatrice non si forma in tempo, assistiamo al disastro delle emorragie profonde, delle suture che si staccano, alla riapertura della parete addominale e alla fuoruscita dei visce- Ti, Qualche volta, sotto la pelle ormai cica- trizzata, lo strato muscolare cede ¢ i visceri rotrudono, formando un bubbone molle, il laparocele. a cicatrizzazione dei tessuti ¢ un fenome- to biologico molto complesso, legato a con: dizioni_locali e generali: accostamento dei margini della piaga, asepsi, irrorazione.san- guigna dei tessuti, apporto di calorie ¢ di ma- teriale energetico. Si intravede pertanto la necesita di nutrire precocemente gli operati con, somministrazione endovenosa di plasma 0 di sostanze proteiche e si intuisce il rischio che si corre operando un soggetto denutrito © anemizzato. Per i malati indeboliti dalla perdita dell’appetito, dall’insonnia, dalla diar- rea si deve percid provvedere ad una ade- guata preparazione, fornendoli delle sostanze necessarie alla ricostruzione dei tessuti de- moliti La chirurgia classica Quando si parla di chirurgia, il pensiero corre subito a quello che & l'atto chirurgico per eccellenza, l'intervento pid frequente ¢ pid comune: l'exeresi, la resezione cic della Parte malata, l'asportazione di un organo, di un arto o di tna formazione patologica. Fino alla meta del secolo scorso, come ab- biamo visto, tutta la chirurgia si compendia- va nelle amputazioni ¢ disarticolazioni di ar- ti stritolati, infetti o cancrenosi, nello svuota- mento di ascessi, nella tracheotomia, nella estrazione di calcoli dalla vescica ed in pochi altri interventi ai quali il chirurgo doveva necessariamente limitarsi per non correre il rischio di perdere il paziente. Ma l'anestesia, Yasepsi, l'emostasi, gli antibiotici ¢ tutto il complesso delle recenti acquisizioni tecniche @ Diologiche anni via via allargato il cam: po della chirurgia classica; resi audaci dai suecessi ottenuti, i chirurghi hanno osato pitt di quanto non fosse possibile sperare. Oggi praticamente non esiste organo che non sia accessibile al bisturi, che non possa essere resecato od asportato almeno in parte. SCIENZA E VITA 70 L'asportazione dell’utero _(isterectomia) per fibroma o per cancro é divenuta una ope- Tazione comune e pud essere completata con Yasportazione dei gangli linfatici del bacino con I'asportazione delle ovaie © degli annessi Se anche la vescica ¢ il retto sono invasi dal Segue a pag. 659 Lo schema rappresenta i vasi e i gangli linfatici del seno. In caso di tumore Ie cellule neopla: che, trasportate dalla corrente linfatica, invadono rapidamente le linfoghiandole. Per prevenire ra_percid: amputare la sportare in bl certi casi colfo all’ascella. Quan- do il tumore si sviluppa nel quadrante supero- interno della mammella le cellule neoplastiche indolare posta die~ Il pericolo della Io catene link UNA NUOVA VITA SI INIZIA FRA LE MANI DEL CHIRURGO Come nasce un italiano su cento IL PARTO CESAREO Il taglio cesareo veniva eseguito fino dai tempi piti antichi, ma allora vi si ri- correva soltanto quando la donna, git prossima al termine della gravidanza, moriva improvvisamente senza aver po- tuto dare alla luce {1 suo piccolo: l'ope~ razione aveva-percid come scopo esclu- sivo il salvataggio del bimbo. ‘Negli ultimi secoli il taglio cesareo ve- niva eseguito qualche volta anche su donne vive, ma purtroppo — date le pre- carie condizioni igieniche in cui si svol- geva T'operazione — Ia madre normal- Mente non sopravviveva all‘intervento. Soltanto nella seconda meta del XIX se- colo, con il diffondersi del’antisepsi_e Gell’asepsi e con i progressi dell’aneste- sia, questa operazione ostetrica divenne meno pericolosa e tormentosa per la pa~ ziente e fu percid eseguita sempre pit frequentemente, Se la tecnica adottata per questo in- tervento differisce poco da quella in uso per altre operazioni, la presenza del na- scituro impone tuttavia speciali precau- zioni. L'anestesia deve essere sufficiente- mente profonda per evitare gravi soffe- renze alla madre, ma d'altra parte deve essere abbastanza leggera in modo da non recare danno al futuro neonato, sia negli ultimi istanti di vita uterina, sia dopo la sua estrazione dal ventre mater- no. Per diversi anni si @ usato il cloro- formio; attualmente si ricorre invece al- Yanestesia per via endovenosa, che pre- senta minori inconvenienti, ma @ sempre necessario che l'estrazione del feto av- ‘venga poco dopo che l'anestesia ha avu- to effetto e che @ stata eseguita l'aper- tura dell’addome. Inciso rapidamente jl ventre fra I'om- bellico e I'osso del pube, il chirurgo ta- teli sterili esattamente intorno alla ferita, in modo da assicuraro una perfetta pulizia. | La pelle & stata incisa ¢ alcune pinze fissano SCIENZA E VITA 70 Proteggendo i visceri mediante due dita diva ricate, il chirurgo incide la fascia dei musc dominali mediante forbici curve a punte smusse. 655 glia {1 peritoneo e quindi 1a parete del- Yutero: le fibre del muscolo uterino ven- gono dissociate mediante le dita per li- mitarne quanto possibile la sezione. Rag- glunto il sacco amnfotico, questo viene perforato ed il liquido che ne esce viene tolto mediante una grossa siringa, Si provvede quindi ad estrarre {1 bimbo al pid presto, il che talvolta non @ facile dato che la posizione del feto non @ sem- pre esattamente conoscluta e che le liv UI chirurgo ha inciso 1a parete uterina ¢ roto la borsa delle acque nella quale é contenuto istantanea si a _ r il foto, In questa straordinar mitate dimensioni del taglio rendono Yesplorazione manuale poco agevole, {1 bimbo, la cui pelle @ resa viscida dal grasso di cui @ coperta, deve essere estratto presto anche per evitare alla madre eccessiva perdita di sangue dal taglio della parete uterina. Il sistema di estrazione pit comodo @ di cercare la bocca del piccolo, infilarvi un dito piega- to ad uncino ed esercitare 1a trazione sul- la volta del palato: non é raro che {1 bim- vede il getto di la borsa. Lentita della emorragia si pud te dalle macchie sui teli sterili e sui guanti. In alto si vede il div: ‘mantiene ben aperta lint ‘mano chiara si vede a quilla, L'operatore esegue {a sutura, sollevan- SCIENZA E VITA 70 on Hatter iruisce wr che cor Presa pi si vede il cordone ombelicale. pia tala eet Aer ee *, cis lpr hana ie lemiae eel bo, se non ® stato troppo intontito dalla anestesia, cominci subito a succhiare il @ito che ‘sente introdursi in bocca. Ta- gliato il cordone ombellicale, nellinter- vallo fra le due pinze emostatiche che fll erano state applicate, il chirurgo affida il bimbo alla levatrice che @ pronta a ri- ceverlo su panni sterili. Dopo questo primo atto molto breve, {1 successivo si svolge in due diversi am- bienti. In un locale attiguo alla sala ope- ratoria, la Jevatrice libera la bocca del neonato dal muco @ vi insuffla o un mi- scuglio di ossigeno ed anidride carbonica © piti semplicemente Varia che essa espi- ra, Ad un tratto, accompagnato dal pri mo rassicurante vagito, si inizia la respi- razione del neonato. Lrestrazione del bimbo & senza dubbio Yatto pit spettacolare, diciamo cost; ja fase che segue @ forse pit delicata: Yemorragia materna é notevole e richic- de tutta l'attenzione dell’operatore, Biso~ gna pertanto scollare manualmente la placenta dalla parete uterina ed estraria integra in modo che, al suo distacco, il tessuto interno dell’utero provveda auto- maticamente a strozzare le arterie che irroravano la placenta stessa: si ha cost una rapida emostasi naturale, che arre- sta l'emorragia interna, Ora non resta che chiudere rapida~ mente ed accuratamente la parete ute~ rina: rapidamente, per evitare che i vasi tagliati dall'incisione continuino a perdere sangue, ed accuratamente per far si che la parete dell’utero si sal- di bene in vista di eventuali nuove gra- vidanze. Dopo la successiva sutura del peritoneo, dei muscoli addominali e del- la pelle, Vanestesia viene sospesa e la madre @ riportata nel suo letto. Nel frat- tempo, il neonato @ stato pulito, pesato, munito di un braccialetto di riconosci- mento e ricoverato nella apposita sala insieme con altri piccini nati nelle ulti- me oré. Il taglio cesareo, che pure non presen- ta le difficolta © le proccupazioni degli interventi al cuore od ai polmoni, & tut- tavia una operazione abbastanza emozio- nante, se non altro perché ® rivolta a salvare contemporaneamente due vite, una delle quali comincia proprio fra le mani del chirurgo. . Ae : Nel locale adiacente, il neonato stato pu- done ombellicale con una pinza a molla ed ha lite ed ha di collirio in tolta la pinza di Kocher messa dal chirurgo. La ciascun occhio. La levatrice ha stretto il cor-pinza a molla verrd levata dopo una settimana. Esompi di suture cutanee: A, so- pragitto semplice; B, sutura comu- ne a punti separati; C, sutura ad D, punto da materassaio; E, sezio- ne di un punto separato; F, altro tipo di punto separato che uni solidamente i margini della ferit G, sutura intradermica passante nel- lo spessore del piano cutaneo; H, nodo piano, eseguito correttamen- te in alto, © mai eseguito in bass: Seguito di page 653 tumore bisogna ricorrere allo svuotamento completo del piccolo bacino o pelvitomia. L'ulcera e il cancro dello stomaco richiedo- no la resezione dei due terzi inferiori di que~ st'organo (gastrectomia subtotale); ma la dif- fusione di alcuni tumori costringe spesso ad asportarlo. interamente, dal cardias al piloro (gastrectomia totale). Anche questa opera- vione & insufficiente perd quando il tumore & avanzato © ha invaso quasi tutti gli organi della parte alta dell’addome, sotto il diafram- ma; in questi casi bisogna asportare Ia milza ¢ la coda del pancreas e, talvolta; il lobo si nistro del fegato Il colon @ in genere resecato soltanto in parte; ma la presenza di lesivni diffuse pud giustificame J'asportazione totale unitamen- te al retto (colectomra), rendendo necessario Vabboceamento dell’intestino tenue all’ano Liattuazione dell’anestesia per. inalazione sotto pressione (baroanestesia) ha reso aleuni interventi nella cavitA toracica semplici come quelli sull'addome, cosicche la resezione de gli organi toracici si pratica oggi comunemen- te senza eccessive difficolta: asportazione del lobo polmonare o di tutto il polmone (pnew- mectoniia) € dei tumori del mediastino, la re gione mediana del torace nella quale decor- ono 1 grossi vasi, la trachea e l’esofago. La chirurgia di quest’organo, che @ tra i pri dif ficilmente accessibili, ba conseguito negh ul- tii anni successi lusinghieri, tanto che oggi possibile l'asportazione totale dell’ esofago e la Sua sostituzione con un tratto di colon Gli interventi che abbiamo descritto sono in genere molto gravi e sono giustificati sol- SCIENZA E VITA 70 tanto in caso di tumori maligni, quando sia necessario garantirsi da eventuali recidive; ma quando la natura del male lo permetta ¢ la lesione sia circoscritta si tende per quanto possibile a limitare la resezione alla sola parte malata. Spesso l'exeresi parziale di un or gano o di un viscere & pitt difficile ¢ laboriosa di un‘asportazione totale, ma i vantaggi per I] malato, souo senza dubbio maggiori. Cosi, ad esempio, la miomectomia per fibroma ute- rino permette nuove gravidanze; cosi la_ne- frectomsa parziale in caso di tubercolosi rena- fe risparmia il parenchima renale; cosi la pneumoctomia lobare, limitaudo Pasportazio- he al solo lobo malato del polmone, evita al paziente Paffaticamento del cuore. Si va ormai sempre pitt affermando la ten- denza a risparmiare i preziosi parenchimi de- gli organi vitali; tendenza giustificata ¢ lode- Vole poiché, se @ vero che la natura stata prodiga nel provvedercene (per sopravvivere basta mezzo polmone e un quarto di rene), & anche vero che in casi particolari V'organistao deve fronteggiare situazioni di emergenza, nel- le quali ha bisogno di tutte le proprie risorse. D’altra parte la chirurgia di exeresi, mentre @ in pieno sviluppo per quanto riguarda gli interventi sui tumori maligni, @ invece in net- to declino per gli interventi Su focolai settici, infetti o suppurativi. La scoperta degli anti hiotici ha offerto al medico la possibilita. di risolvere senza intervento molti casi che die ci anni fa dovevano essere affidati al chirur- go. Gli ascessi e i versamenti purulenti, per esempiv, possono essere svuotati e sterilizzati mediante semplici punture. Le pleuriti puru- lente (empiemi), un tempo considerate gra- 659 vissime, sono dominate dagli antibiotici: il pus viene estratto con una sitinga e, se trop- po denso, fluidificato con V'iniezione di fer- menti proteolitici. Lo stesso trattamento & ni- servato agli ascessi cerebrali. ; Liintervento operatorio conserva tuttavia un’indicazione assoluta nelle peritoniti da per- forazione appendicolare; d’altra parte, gid si cominciano ad operare menu frequentemen- te le occlusioni intestinali ¢ le perforazioni da ulcera gastrica ¢ duodenale che, in qual- che caso, vengono trattate con aspirazione continua mediante sondine di gomma intro- dotte per le vie naturali. Plastiche ed innesti Liintervento demolitore, la resezione, non @ che la prima fase dell’atto chirurgico, la pit semplice ¢ la pitt breve. E’ chiaro che l'orga- no Tesecato non pud essere lasciato a sé stes- so, ma dev'essere ricostruito nei suoi rappor- ti anatomici, ripristinato nelle sue funzioni, sostituito, se necessario, con un innesto di un tessuto adatto prelevato dal paziente stesso ‘0 da un donatore. All’exeresi seguono percid sempre la ricostruzione, la plastica, il tra- pianto. E’ Ja fase pitt lungs, pit complicata, mplice ablazion: laxione del fibroma e di par ‘conservazione del collo uterino (2); exeresi ga (3). In B, fo diffu allo svuotamento piccolo bacino: gli fon. tn C, quando @ invaso anche il retto l'exe- resi deve essere totale: il colon viene allora ab- boceato alla superficie della parete addominale. 660. H La titer pr al perfezionamento degli pie oggi benissimo. In leggera anes! ©, s¢ il paziente @ molto sensibile, in anest generale, l'apparecchio @ introdotto dall’uretra nella vescica previamente rumento afferrano il cal isuttano voscicale. pitt estenuante dell'intervento: su quattro ore Gi camera operatoria, il bisturi lavora per die- ci minuti; il tempo restante ¢ assorbito dalla Tegatura dei vasi, dal paziente lavoro di ago, dalla delicata dissezione dei piani anatomici, dagli abboccamenti. Gi; organi cavi che pitt spesso vengono so- stituiti sono lo stomaco, in genere rimpiaz~ zato da un segmento di colon o di intestino tenue; la vescica e J'uretere ugualmente s0- stituiti dal colon e dal tenue; I'esofago che ‘pUS essere sostituito da un segmento di tubo digerente, da un Iembo cutaneo o da un trat- to di stomaco. In queste plastiche viscerali, il materiale @ prelevato sullo stesso paziente (autoplastiche) da quei tessuti di cui l'orga- nismo é fornito a sufficienza (pelle, intestino) La pelle @ una vasta riserva di materiale per riparazioni: mediante trapianto da un ‘punto all’altro, V'innesto epidermico non ser- ve soltanto a correggere tutte le lesioni de- turpanti ¢ antiestetiche, ma si presta benis- simo per la sostituzione di quasi tutte le mu- cose e di molti organi a rivestimento muco- so, come la laringe (nell’asportazione del carcinoma), la trachea, i bronchi, I’esofago, la vagina (mancanza congenita), Un tubici- no di pelle che arrivi all’orecchio interno pud perfino rendere I'udito ad un malato affetto Ga otospongiosi. Queste autoplastiche, 0 au- toinnesti cutanei, riescono sempre se le ne- cessarie condizioni tecniche sono rispettate; invece linnesto fatto con pelle prelevata da un donatore della stessa specie, sia pure il padre, la madre o il fratello, non riesce mai In principio si direbbe che’ il trapianto at. tecchisca, tanto che dopo dieci giorni sembra perfettamente riuscito; ma il mese seguente esso comincia ad assorbirsi, ed in breve scom- pare completamente Soltanto in casi speciali gli innesti di tes- suto prelevato da un altro individuo della stessa specie (innesti omologhi) danno buon risultato. Per quanto @ noto finora, cid si ve- rifica soltanto con le ossa, le arterie, la cor- nea, il sangue. La riparazione delle fratture e delle perdite i sostanza ossea accidentali o chirurgiche @ un problema che ha portato gia da tempo a spefimentare 'innesto osseo. Un osso frattu- rato si salda se le estremita della frattura so- no mantenute accostate con una certa pres- sione: 2 il fenomeno della cicatrizzazione dei tessuti, Ma accade talvolta che una frattura non consolidi: & necessario allora scoprire il focolaio, mettere a nudo I'osso ¢ fissarlo po- nendovi accanto un frammento osseo, che pud essere prelevato dallo stesso malato o da un altro soggetto e perfino da un animale La riuscita dei trapianti ossei omologhi o con frammenti provenienti da individui di specie diverse (innesti eterologhi) @ una ca- ratteristica esclusiva del tessuto osseo, la quale ha portato alla realizzazione delle ban: che delle ossa alimentate con pezzi prelévati asetticamente da cadaveri recenti o da ani- mali (vitelli, puledri). Cosi quando si devo- no, ad esempio, ricostruire le vertebre nella tubercolosi vertebrale (morbo di Pott) o in una frattura della colonna, ill chirurgo pud prelévare Vinnesto sulla tibia del paziente 0 pitt semplicemente scegliere nel frigorifero della banca il frammento adatto. SCIENZA EVITA 70 Come agisce Vinnesto Come mai il trapianto osseo eterologo rie- sce? Sembra oggi dimostrato che il frammen- to osseo non apporti le cellule ossee, ma sol- tanto sali di calcio, la proteina fondamentale dell’osso (osseina), ed ipotetici ormoni osteo- formatori, In realt& le cellule ossee derivanti dall‘organismo del donatore muoiono e sono sostituite dagli osteoblasti del ricevente. Lo stesso meccanismo sembra si_verifichi nel trapianto di piccoli tratti di arterie uti. lizzati per sostituire segmenti di arterie obl terate. L'innesto arterioso, prelevato asetti- camente da un cadavere di soggetto giovane, @ conservato in frigorifero come le ossa, o in un mezzo liquido nutritivo nel quale le cellule connettivali sopravvivono parecchie settima- ne. Al momento del trapianto si dispone cosi di un tessuto vivente; ma anche in questo caso sembra che le cellule del donatore siano Presto sostituite dalle cellule dell’organismo Ficettore. Questi esempi lasciano supporre una specificiti tessutale che non riguarda soltanto la specie animale ma il singolo in- dividuo. Infatti le cellule di un organismo non sopportano cellule di un organismo di- ‘verso, ma reagiscono formando anticorpi ¢ distruggendole, come dimostra I’esperimento degli innesti di pelle eterologhi che, trapian- tati successivamente su uno stesso soggetto, si riassorbono via via con maggiore rapidita. Tl sangue soltanto sembra fare eccezione @ questa legge: una trasfusione potrebbe infatti essere considerata come un vero ¢ proprio innesto umano omologo. Lo studio degli in- cidenti da trasfusione ha portato alla cono- scenza di migliaia di gruppi sanguigni nel- Yambito. dei quali la trafusione da uomo ad uoino @ compatibile e scevra di inconvenien- ti. Le cellule del sangue trasfuso sopravvi- vono, prima di essere distrutte dalla milza, tre 0 quattro mesi, quanto cioé quelle normali. Ma i globuli rossi non sono cellule viventi capaci di proliferare e di riprodursi: sono sol- tanto piceole spugne imbevute di emoglobina, residui di cellule che con l'ossigeno portano Ja vita ai tessuti; V'organismo si limita ad ospitarle finché non muoiano. La trasfusione sanguigna non @ quindi, sotto l’aspetto biolo- gico, il trapianto di un tessuto vivente ma solo la temporanea sostituzione di elementi cellulari che non si sottrae alle leggi generali della specificita dei tessuti La sola vera eccezione @ forse rappresentata dalla possibilita di impianto di cellule can- cerigene che, qualche volta, possono prolifera~ re in un organismo diverso. Forse anche per i tessuti, come per il sangue, esistono gruppi tra loro incompatibili che noi ignoriamo an- cora. In questo caso possiamo soltanto sup- porre che siano molto numerosi; ogni altra Previsione é azzardata e la parola, in questo annoso e complesso problema, spetta soltan- to alla immunobiologia. Tl trapianto d’organi Se i risultati conseguiti nell'innesto dei tes- suti sono ancora poco soddisfacenti, quelli raggiunti nel trapianto di organi complessi sono completamente negativi. Anche quando, come nel caso del rene, il trapianto sembre- rebbe possibile per la semplicita della tecnica ¢ Ja facilita di assicurare all’organo trapian- tato una irrorazione sanguigna sufficiente, i tentativi sperimentali falliscono miseramente. Non che non sia possibile trapiantare un re- ne, ma, come dimostrano gli esperimenti con- dotti sul cane, dopo qualche giorno il rene trapiantato smette di funzionare, muore © viene riassorbito dall’organismo. 1 fenomeno non si spiega con la mancanza d’innervazio- ne del rene innestato, perché l'innesto di que- sto organo sullo stesso soggetto dopo una temporanea asportazione (autoinnesto rena- Je) tiesce sempre. Risultati egualmente sco- raggianti hanno dato alcuni tentativi di tra- pianto del polmone, operazione che richiede lina tecnica pitt Iaboriosa che per il rene. Soltanto nel campo delle ghiandole a se- crezione intema sembra si sia riusciti ad ot- tenere qualche sucesso. La possibilit& del tra~ Pianto di ghiandole endocrine, con una certa Sopravvivenza dei tessuti, mediante semplice inclusione nel connettivo della parete addo- minale, 8 nota da tempo; ma recentemente sembra si sia riusciti persino a far proliferare la paratiroide di un soggetto, trapiantata s tun altro della stessa specie, innestandola in un tessuto riccamente vascolarizzat, quale una ghiandola linfatica, I successi della chirurgia plastica In pratica le possibilita di innesti, di tra pianti, e di sostituzioni con materiale inerte Sono abbastanza numerose. Oltre i trapianti di pelle, di sangue, di ossa, sono attualmente possiill i traplanti di cornea, prelovata dal- occhio di un cadavere recente, gh innesti tendinei con tendini prelevati dal soggetto, o da individui della stessa specie o di specie diversa (tendini di vitello); la sostituzione di una vena ad un tratto arterioso obliterato (autoinnesto venoso), la sostituzione del dia- framma (la cupola muscolare. che separa, i torace dall'addome) con un lembo cutaneo 0 con un pezzo di nailon Sui tronchi nervosi & possibile praticare Yinnesto di un tratto di nervo, prelevato dal paziente o da un soggetto della stessa specie; in questo caso V'innesto agisce con lo stesso meccanismo dell’innesto osseo, preparando cioe un terreno propizio alla _tiparazione spontanea. L'innesto nervoso serve soltanto ad orientare, a dirigere la proliferazione delle fibre nervose, tanto che pud essere sostituito da una materia inerte, come avviene d’altra putazione dei due ti piloro compreso (a + La continuita del tubo digerente @ tistabilita suturando un‘ansa del digiuno al moncone gastrico. Lo stomaco si svuota cosi direttamente nel tenue, duodeno, las succhi_pancreati sostituzione ‘A destra un secondo metodo jello stomaco dopo gastrecto- totale un’ansa testinale (digiuno). Una anastomosi praticata ja base di questa ansa permette alla bile succhi pancreatici di riversarsi nelintestino rente secondo il senso qui indicate dalla frec canpias)., parte nelle arterie sostituite da un. sottile tu- bo di plastica che a poco a poco viene avvol- to da uno strato di tessutu connettivo. L'uso delle materie inerti nella chirurgia di riparazione va diffondendosi sempre piti, so- prattutto per sostituire le perdite di sostanza ossea e per ricostruire articolazioni. Queste sostaiize, metalliche o derivate da resine acri- liche come ill plexiglas, sono in genere ben Sopportate dall'organismo, a condizione che non ossidino e non diano luogo a fen« di elettrolisi. : ae La chirurgia funzionale La linea di condotta ¢ le modalita tecniche di un gualsiasi intervento operatorio sono suggerite principalmente da preoccupazioni di indole meccanica. L’asportazione di un tu. more, il consolidamento di una frattura, la sutura di un tendine, la canalizzazione di un’arteria rispondono infatti ad esigenze pu: ramente meccaniche, rispetto alle quali le mo- dificazioni fisiologiche e biologiche sono rela- tivamente trascurabili, Ma negli ultimi anni si 8 andata delineando ed affermando una chi ruigia nuova che tende ad agire su up deter- minato organo rallentandone o fevorendone lo sviluppo, Ie funzioni, lo stato di nutrizione e che mira ad ottenere percid un risultato si- mile, ma molto piti intenso, di quello che si avrebbe usando una medicina. Classico esem: pio di questa chirurgia funzionale @ Ja chi- Turgia del dolore. SCIENZA E VITA 70 abboceato al cardias ed al pi ale @ ristabil CARDIAS: PILORO COLON TRASVERSO La sostituzione dello stomaco dopo una gastrectomia Aiuto ud aver Oi Jato I’ansa_dell'int in quella indicata a capacita, intestinale @ rista a tuturando le due estremita A e B. bercolosi renale distrugge il rene, ma pud anche e furetere, mentre Poiché il dolore si trasmette attraverso le vie netvose, & sufficiente interrompere i tron- chi aervosi’ per sopprimerlo, Nella nevralgia facciale, per esempio, si deve sezionare il tri- gemino; Vinterruzione deve essere operata Prima che il nervo si divida nei suoi tre ra- mi, praticamente prima che esca dal cranio, subito dietro il ganglio di Gasser, piccolo ac- cumulo di cellule nervose (newrotomia retro- gasseriana). L'intervento, che richiede la tra- Panazione della regione temporale, & molto delicato anche perché bisogna rispettare il nervo motore dei muscoli musticatori che de- corre accollato al nervo sensitivo: i risultati perd sono oltremodo lusinghieri, la scomparsa del dolore @ immediata ¢ if paziente guarisce dehnitivamente, Nell’axgina pectoris, affezione penosissima, accompagnata da un senso di angoscia e di morte imminente, dovuta ad insufficienza cir colatoria del muscolo cardiaco, é stata ten- tata con sucesso la sezione delle fibre ner- vose del simpatico che innervano il cuore Un intervento analogo puo far scomparire quei violenti dolori fantasma che gli ampu tati di un arto sentono proprio in corrispon denza del’arto mancante. Anche nella scia- tica si sono avuti buoni risultati recidendo le radici posteriori dei nervi spinali’ che contri buiscono a formate il nervo sciatico. E’ stato inoltre possibile agire sul dolore interrompen- do le vie della sensibilita dolorifica nel midol: lo spinale 0 direttamente nel cervello. T notevoli risultati conseguiti nella terapia 663 anche e gl del dolore hanno lasciato intravedere la pos- sibilita di sperimentare la resezione dei tron- chi nervosi per modificare la motilita, le se- crezioni, la citcolazione, lo sviluppo di un or- gano o di un arto, Interrompendo i vaghi, ad mpio, si ottiene una riduzione della mo- tilit& e della secrezione acida dello stomaco, tale da permettere la cicatrizzazione delle ul- cere gastriche ¢ duodenali; e recidendo gli splacnici (rami del gran simpatico destinati agli organi addominali) si provocano contra- zioni intestinali sufficienti a ridurre determi- nate dilatazioni patologiche del grosso inte- stino (megacolon) Nelle arteriti obliteranti degli arti inferiori @ stata tentata con buoni risultati l'asporta- zione della catena simpatica lombare (sim- paticectomia) per provocare un rilasciamento Gelle pareti arteriose, quindi una maggiore irrorazione dell’arto, Un intervento analogo @ stato preconizzato nella terapia della iper- tensione arteriosa essenziale. ‘Questi esempi dimostrano come, senza toc- care lorgano malato, la chirurgia possa agire utilmente sulle leve di comando che regolano Je funzioni dell’ organismo. Legature e derivazioni vascolari Un tipo diverso di chirurgia funzionale & rappresentato dalle legature vasali arteriose venose e dalle derivazioni della circolazione sanguigna. In questa categoria rientra la le- gatura della vena femorale, con la quale si Ottiene un accrescimento dell’arto inferiore; 664 fisiologico (cachessia di ‘ed al normale metabolismo dell’adulto. La sua (gozz0) comporta Basedow) 0 ipotiroi: Le paratiroi. iperattivita di twogo alla comparsa di calcoli renal. voce crisi di contratture muscolari (tetania) Hl timo & attivo soltanto durante I’ sono ben note le funzios fico fa guarire la HW pan ‘ormoni corti costerone) che disciptina gi Le ghiandole g: fe cellule per LE GLANDOLE ENDOCRINE regola fa secrezione di tutte Ie altre gland: jazione comporta un grave di ymonds) ; 1a sua iperat Iuogo ad una particolare forma 3 (morbo mo (mixedema) . ‘cole ma indispensa del calcio. La loro Una loro ipoat Lablazione del jastenia (debolexza muscolare grave) . jecerne alcuni succhi digestivi, ma produce La sua ablazione complet: ‘cato di tumore, da luogo ad un leggero diabete. Le surremali, le glandol questa legatura viene pertanto utilizzata quando si verifichi nei ragazzi una spropor- ione nella lunghezza degl! art La legatura della vena cava inferiore, al di sotto delle reni, ¢ praticata in molte malat- tie, soprattutto nelle flebiti degli arti infe- rioti dove pud evitare l'immissione in circolo di coaguli ematici; ma & stata altresi preco. nizzata nella insufficienza cardiaca da stenosi mitralica, in quanto, diminuendo I’apporto di sangue al cuore destro, allevierebbe il la- voro di quest’organo superaffaticato. «La legatura delle arterie conduce a risul: tati ben diversi e pid appariscenti; questi va~ si portano infatti agli organi il sangue ossi- enato e, se vengono interrotti, provocano Eepprima una neta diminuzione delle fun- zioni vitali dell’organo, quindi un’atrofia completa. Tra gli interventi pit comuni é la Tegatura delle arterie tiroidee nei casi pit gravi di gozz0 (morbo di Flaiani Basedow) il diminuito affiusso sanguigno rende allora meno attiva e vitale la ghiandola, che dimi- nuisce cosi la propria secrezione ormonica. La legatura arteriosa viene eseguita anche in alcune forme di emorragia della mucosa ga- strica e in alcune splenomegalie. Le derivazioni chirurgiche della corrente sanguigna mirano a due scopi: ovviare Y'o- strazione ed il restringimento di vasi impor tanti e modificare il ‘regime, circolatorio di un determinato distretto dell’ organismo. ‘Nei bambini affetti da morbo ceruleo (blue babies, un complesso di malformazioni con. genite del, cuore nel quale la lesione pit grave CALOTTA CRANICA Wa Di VITALLIUM ‘MENISCO DI RESINA OCCHIO ARTIFICIALE CRISTALLINO DI PLASTICA———__ PROTESI NASALE DI PLASTICA- CONDOTTO AuDITIVO DI VITALLIUM /. __ OSS MASCELLARE PROTESI DENTARIE DI PLASTICA, ® 1 VITALLIUM E PORCELLANA PROTES! 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DI METALLO O DI SOSTANZE PLASTICHE @ costituita dall’abnorme restringimento, 0 Stenosi, della acteria polmonare che impedi sce al sangue di arrivare ai polmoni ¢ di c Ficarsi di ossigeno) si pud intervenire chirur- gicamente facendo sboccare un tamo del- Taorta 0 I'aorta stessa in uno dei rami della polmonare in modo da assicurare un costan- fe afflusso di sangue al polmone. In altri casi la stenosi é a carico della vena porta che raccoglie il sangue proveniente da tutti gli organi addominali_convogliandolo verso. il fegato: la conseguente ipertensione portale pud essere corretta creando una de- Tivazione che petmetta al sangue stagnante di svuotarsi direttamente nella cava ¢ nel cuore destro, L’intervento d'elezione consiste nell'abboceare la vena splenica nella vena tenale: il sangue vi defiuisce. rapidamente, i visceri riprendono a funzionare normalmente e le emorragie del tubo digerente cessano. Un disturbo simile a quello ora descritto deriva dalla trasformazione fibrosa ¢ dall’a- trofia del fegato che intervengono nella cirrosi epatica, frequente complicazione di uno sta- to di alcoolismo cronico, La vena porta & al- lora stretta tra le maglie del tessato connet- tivale che sostituisce via via il parenchima epatico: il deflusso sanguigno diminuisce ¢ si crea uno stato di ipertensione portale, ill cui sintomo pit appariscente & l'ascite, clot la presenza di liquido trasudato nella cavita ad- dominale. L’operazione consiste nell’ unire la vena porta alla cava; questa anastomosi, pur evitando al paziente la penosa sintomatolo- gia, non guarisce perd la fibrosi del fegato Nell’obliterazione delle arterie dell’arto in- feriore si_pratica Vimpianto dell'arteria fe- morale nella vena in modo da far arrivare il sangue arterioso fino all’estremita dell’arto; ¢ lo stesso tipo di intervento tra l'arteria ca- rotide e la vena giugulare @ stato tentato per migliorate Possigenazione del cervello in al- cune forme di deficienza mentale La chirurgia endocrina E’ il terzo aspetto della chirurgia _fanzio- nale. Tn questo caso I'azione & diretta non ji sui nervi o sui vasi di an orga, ma sul: organo stesso .che, attraverso le sue secre- zion, influenza V'intero organismo: ipofisi, ti roide, timo,” paratiroidi, surreni, ovaie, te: sticoli ecc. Le malattic di queste glandole provocario un corteo di sintomi che investo- ho tutto I'organismo ¢ che ovviamente sono diversi e contrari a seconda che V'attivita se- cretoria, © quindi Vimmissione in circolo di ormoni, sia esaltata © rallentata, Nell’insufficienza della tirvide (ipotiroidi smo), che si appalesa con un turgore del sot tocutaneo, una certa obesita, un rallentame to di tutte le funzioni vitali e, nei giovani, cow un arrosto di sviluppo, la cura consiste nella somministrazione di preparati di tiroide; el caso contrario, cio’ nell'ipertiroidism che si manifesta con wn notevole dimagra- mento, una esaltazione di tutte le attivita vi i ie tali, una maggiore frequenza delle pulsazioni cardiache, diatvea, insonnia, irrequetezza ecc., Ta resezione pressoché totale della ghiandola pad portare alla scomparsa di questi sintomi € alla guarigione del paziente Liipertrofia delle paratiroidi provoca inve- ce alterazioni ossee, decalcificazioni, fratture, formazioni di calcoli renali, sintomi che scom- paiono con I'asportazione di queste minusco- Te ghiandole nascoste alla base del collo. In certi gravi casi di ipertensione arteriosa dovuta ad ‘an tamore del surrene, I’unico i medio & I'asportazione di quest'organo. In altri casi si sono ottenuti risultati interessanti asportando alcune glandole endocrine perfet tamente sane che perd influiscono negativa- mente nella. evoluzione di certe forme mor bose; lasportazione del timo pud, per esem: pio, guarire la miastenia (esauribilita, musco- lare). mentre T'asportazione delle ghiandole ad attivits genitale (ovaie,. testicol, surre nie) pud rallentare evoluzione di determinati fumori maligni (mammella, prostata) talvol- ta meglio di quanto non si otterrebbe aspor- tando lo stesso organo colpito. Prospettive per il futuro Da quanto abbiamo veduto in questa bre- ve tassegna della evoluzione ¢ dei concettiche Attualmente ipformano I'arte chirurgica, pos siamo trarre le seguenti conclusion — Pit d’ogni altra scienza la chirurgia si giova delle scoperte ¢ delle acquisizioni con- Seguite nei pid diversi campi della tecnica e Aelia biclogia; gli apparecchi di cui-si servono i chirurghi riescono sempre meglio ad_assc vere il compito di sostituire le funzioni vitali Gell’organismo, 0 di porre riparo alle gravi perturbazioni provocate dal trauma operato- Hio; grazie ad essi, si pu intervenite senza pericolo su tutte le regioni del corpo umano. — Liintervento chirurgico pud essere appli- cato alle forme morbose pitt diverse: non esi- stono pit, come una volta, malattie chirurgi- che e malattie mediche. I due metodi terapeu- tici si sovrappongono e si completano; ¢ se Te esioni accidentali (trauinatologia) resteranno sempre di competenza chirargica, potremo assistere in futuro ad uno spostamento delle indicazioni operatorie: si potranno cio’ cu- rare farmacologicamente alcune affezioni che ora sono una prerogativa della chirurgia, o invece si interverra per casi che sono oggi di competenza della inedicina © per i quali non concepiremmo una cura chirurgica. — Liarte chirugica, partendo da una co cezione puramente meccanica, si é porta all'altezza di un’arte biclogica ¢ funziona- le, Ia quale ha un significato pit generale un campo d’azione assai pill vasto. 1 risultati ottenuti nella chirurgia del dolo- re, nelle derivazioni circolatorie, nella chirur gia endocrina, ce ne danno pienamente atto © consentono di prevedere per quest’arte svi luppi ed affermazioni sempre maggiori | pio della chirurgia consacrato all’asep- si, va perdendo via via I'aspetto sce- nografico © granguignolesco che ave- va un tempo, per adeguarsi alle esigenze ed al gusto di una funzionalita razionale. Non @ pid l'anfiteatro decorato di pesauti Tilievi barocchi, 0 la baracchetta isolata dalle cor ie, o il camerone dove, nello stagnante odore delv'etere e del cloroformio, a1 afastellavano strumenti ed apparecchi, tavoli, rif_ettori, ar madi, autoclavi... Nella’ sua semplicit& scar. na ¢ disadorna Ja sala operatoria moderna, rivestita interamente di materiale sintetico o di vetro, con una suppellettile ridotta all’es- senziale, risponde a tutti i requisiti igienici e biologici, ed offre al chirurgo condizioni am- bientali perfette per affrontare comodamente le lunghe ed estenuanti sedute operatorie Tutti gli accessori inutili sono scomparsi dalla sala operatoria; tutto cid che nou & ] A SALA OPERATORIA, inviolabile tem- SCIENZA E VITA 70 strettamente inerente all'intervento @ sta tolto l-measo 0 sostituto con shtemaont pitt razionali; i potenti riflettori scialitici, che hon danno ombra, hanno reso inutili le am- pie vetrate esposte a nord che favorivano la condensazione del vapore acqueo; gli antiqua- ti termosifoni ad elementi metallici, difficil- mente regolabili, hanno ceduto il posto ai modem impianti di condizionamento d’aria gli armadi, nei quali brillavano in file ordi hate i terrifici strumenti d’accaio, sono stati esiliati nelle stanze di preparazione. Anche le autoclavi, le grosse caldaie per la steriliz- zazione de materiale operatorio, sono scom- parse: V'impianto di sterilizzazione & in una Stanza separata dove, attraverso ua pesante sportello circolare d’acciaio, simile ad una porta stagna di sommergibile, viene immesso il materiale infetto che, a sterilizzazione ulti- mata, sara ritirato da uno sportello analogo che si apre su una parete della sala operatoria. 667 lag tiled a pela P| DISPOSIZIONE DELLA SQUADRA OPERATORIA DURANTE UNA OPERAZIONE ALL'ADDOME TRASFUSIONISTA Illuminazione ¢ arredamento i problema essenziale della sala operatoria — del quale oggi viene prospettata una nuo- va soluzione — @ V'illuminazione. Pitt che di ogni altra cosa, per operare il chirurgo ha isogno di luce: e la luce gli viene fornita dal- la lampada scialitica, il potente riflettore senza ombra che, montato su un sostegno metallico, viene diretto © spostato a seconda delle necessita. Attualmente perd si tende ad abolire il riflettore mobile che con la sua co- Jonna ed il cavo di alimentazione impaccia i movimenti del chirurgo © degli assistenti, a sostituirlo con un sistema di illuminazione pid razionale. Cosi le sale operatorie moderne sono co- struite con una volta a cupola nella quale so- no incastrate decine € decine di riflettori che danno una luce diffusa ed ugualmente inten- sa in ogni angolo del vasto ambiente. Un altro gruppo di riffettori disposto orizzontal- mente dietro una parete trasparente permet- te di disporre di un fascio di luce radente. Altre volte, per esigenze di costruzione si pre- ferisce V'impiego di un superscialitico fissato sul soffitto della camera operatoria scorte- vole su un binario metallico, Un altro notevole vantaggio é stato realiz- zato riunendo tutte le prese dei vari apparec- chi alimentati elettricamente (bisturi elettri- co, aspiratore ecc.) in un unico braccio me- tallico scorrevole e rientrante: nel soffitto. apparecchi di-alimentazione si trovano fnori della sala operatoria e possono essere control- lati da personale tecnico senza particolari pre- canziont. I tavolo operatorio & invece rimasto pr soché immutato. Il modello pit diffuso é il tipo universale, ugualmente utile per gli in- terventi di chirurgia classica © per alcune operazioni particolari, che pud essere orien- tato in tutti i sensi, sollevato, inclinato, pie- gato ad angolo, a seconda dell’uso cui & de- stinato. Net modelli pit recenti, 1 movimenti sono completamente automatici ¢ regolati da un motore elettrico posto nel basamento, T comandi possono essere taggruppati_all’altez- za del capo del paziente o in un sistema di pedali sulla base del tavolo Una interessante novita é rappresentata da un semplice ed ingegnoso dispositive adatta- bile anche ai pit vecchi tipi di tavolo opera- torio, che permette di radiografare durante Vintervento qualsiasi regione del corpo: il pa- ziente poggia non pit sul piano del tavolo ma su una robusta lastra di plexigas, traspa- rente ai raggi X, che @ tenuta sollevata qual- che centimetro dal piano, Nell'intercapedine fra questo e quella viene posta la cassetta ra- diografica; un comune tubo portatile, disposto al di sopra del paziente, permette allora di ottenere buone radiografie per le quali altri- menti sarebbe necessaria_una attrezzatura molto pitt complessa © costosa. ‘Anche il criterio costruttivo e lo sviluppo planimetrico della camera operatoria sono cambiati in rapporto a nuove esigenze tecni- che e pratiche, Alle sale operatorie .singole fanno riscontro oggi il gruppo ed il reparto operatorio che raccolgono in un unico com- plesso tutte le sale chirurgiche di uno stesso ospedale. Attualmente ci si orienta verso la costruzione di una doppia camera costituita da due elementi identici, di 15 mq di super- ficié all’incirca, separati da un piccolo am- biente attrezzato per la sterilizzazione degli strumenti € per la disinfezione ¢ V’abbiglia- mento dei chirurghi, Le due sale operatorie accoppiate sono a disposizione di una stessa squadra chirurgica che pud in tal modo ope- rare da una parte, mentre nella sala simme- trica viene preparato il paziente per I'inte vento successive, Questo. che potrebbe dirs lo schema classico di molti ospedali modemi stato tuttavia gia in parte superato con Tradorione di sale di anestesia, In taluni ospedali nordamericani il reparto chirurgico 2 costituito da numerose sale opera~ torie doppie ed occupa un intero piano o due piani sovrastanti di uno stesso stabile. Natu- ralmente in questo caso alcune sale opera- torie sono specializzate, attrezzate cioé per determinati interventi che richiedano parti- colari condizioni ambientali o ’'uso di stra- menti ed apparecchi inconsueti (urologia, or jente le radiografic preoper: let modello pitt recente tutti i menti sono ottenuti mediante trici (nel basamento e sotto PROLUNGA, ALBERO A VITE: MOTORE ELETTRICO PER ALZARE (nel besamento) topedia, ginecologia, oculistica ecc.); inoltre, quasi sempre una piccola sala @ riservata agli interventi infetti (sala settica) I servizi accessori Alla sala operatoria propriamente detta si collegano i vari servizi: guardaroba sterile per le vesti dei chirurghi e delle infermiere, scorte di medicinali e di prodotti per ane- stesia, deposito di apparecchi, armadi per gli strumenti, camere di sterilizzazione e talora tan piccolo laboratorio per gli esami i urgen- za da praticare nel corso dell’operazione Un reparto separato é dedicato alla radio- logia © comprende tutta l’attrezzatura neces- saria per la ripresa delle lastre durante I'in- tervento ¢ per Vimmediato sviluppo:ma il pit delle volte si ricorre ad un semplice ap- Parecchio radiologic portatile, che non ri- chiede complesse € costose istallazioni. PULSANTI | D1 COMANQO |OTORE MANUBRIO ELETTRICO. CENTRALE (sotto i! tevolo) COMANDO ELETTRICO DI TUTTI | MOVIMENTI PEDALE PER ABBASSARE PEDALE PER ALZARE ‘Resta ancora il problema degli spettatori: medici, studenti, allieve infermiere, chirur- ghi stranieri in visita ecc., che una volta as- sistevano allintervento 0. direttamente alle spalle degli operatori o seduti in un piccolo anfiteatro della sala operatoria, ogi invece Sono stati relegati al piano superiore di do: ve, attraverso alcuni obld praticati sulla volta della camera operatoria ¢ protetti da spesse lastre di cristallo, possono comodamente sc guire le varie fasi dell’intervento senza recare aleun disturbo ai chirurghi, Spesso, quando Tintervento lo merita, il primario 0 l'aiuto ne sottolineano l'interesse cliarendo le diver- se manovre con un breve commento attra- verso un microfono ¢ un altoparlante. I perfezionamenti tecnici, il lusso delle mo- deme istallazioni nulla tolgono al valore del fattore umano: il sucesso dell'atto operato: rio resta ovviamente sempre legato alla espe rienza, alla intelligenza, all’intuito clinico del chirurgo ¢ di tutti i suoi collaboratori Il primario e i suoi collaboratori Una operazione chirurgica non & mai opera di un solo uomo: accanto al chirurgo illustre, al grande Maestro, lavora una schiera di col laboratori fedeli e disciplinati in un perfetto affiatsmento materiale e spirituale Gli aiuti, gli assistenti, le infermiere, gli anestesisti hanno ognuno, in sala operatoria, un compito ben definito, stabilito in prece- denza; non si recita a soggett, ma su un copione lungamente claborato, preparato ¢ perfezionato in una infinita di repliche. Dal momento in cui, il chirurgo incide la cute per raggiungere Vorgano che deve ag gredire, i movimenti di tutti si susseguono ritmici, misurati, precisi, senza contrattem- pi: senza questa ‘armonica intesa, senza que- sto metodo di lavoro nessun progresso sareb- be possibile, nessuna esperienza. fruttuosa. Ii collaboratore diretto del chirurgo prima- rio @ l'aiulo, un chirurgo gia esperto tecnica- mente ¢ teoricamente preparato, che pud i ogni eventualit& sostituire il primario © con- dlurre a termine 'operazione, L’aiuto @ in ge- nere un discepolo del primario, iL suo pitt in- timo collaboratore, la sua «mano destra ». Con Jui il grande Maestro si confida © si consiglia, a Jui espone i suoi dubbi, le sue perplessita, le sue esitazioni. In sala opera- toria Vaiuto chirurgo siede di fronte al pri- mario, ne studia ¢ ne segue gli atti, i movi- menti, le inflessioni della voce, pronto ad in tervenire al momento opportuno, a trattenere Jo strumento che gli viene porto, a legare il vaso sanguinante, a dare le direttive agli as- sistenti ¢ alle infermiere, Egli deve in parti colare cercar di prevenire Te mosse del pri mario, di intuime le decisioni, seguirne le manualita tecniche. Quando per la partico- are disposizione anatomica di un organo rie- sca pitt agevole per V'aiuto eseguire una m: novra, le parti si invertono e, mentre I’aiuto opera, il primario lo affianca suggerendogli, se necessario, qualche particolare pratico. Ma il compito dell’aiuto non si esaurisce nella camera operatoria: I'assistenza agli ope- rati recenti,, Io studio © Ja preparazione dei nuovi pazienti, la direzione dei vari reparti, la sorveglianza del personale, la prepatazione della sala operatoria © in una parola tutto funzionamento del reparto chirurgico dipe awn> da Jui, I compito ¢ oneroso; ma le pr vccupazioni e Ie responsabilita, per quanto gravi, sono ricche di una esperienza preziosa © di impagabili soddisfazion} La carriera del chirurgo é lunga e difficile Liassistente chirurgo @ il giovane laureato che muoye i primi passi verso ana Tunga © Taboriosa, carriera. Nominato in genere in 5 guito a concorso 0 richiesto, personilmente jal primario, Vassistente viene ainm sala operatoria soltanto dopo un lunghissime tirocinio in ambulatorio, nelle sale i medi cazione ed in corsia, Il suo lavoro é all’inizio monotono: races glie 'anamnesi, ciod la storia del paziente, prepara la cartella clinica, esegue le an; pit semplici. A turno con gli assistenti & in- caricato del. servizio di guardia, durante il quale comincia ad apprendere, sotto la guida degli aiuti o di assistenti pit anziani, gli ele- menti dell'arte chirurgica! i primi punti di sutura, la riduzione delle lussazioni, la lega- tura dei vasi, Le numerose ed indispeasabi- Ii esercitazioni di medicina operatoria sul « davere Ip familiarizzeranno con Yanatomia umana. La sala operatoria & sempre Vultima tappa del lungo apprendistato: soltanto qua do abbia una buona pratica di anestesia, quando abbia appreso la tecnica delle trasfu- sioni, quando couosca le manualita pil co- muni l’assistente vi viene ammesso. Ci vorranno, @ vero, ancora anni di studio € di esperienza prima che l'assistente possa operare, prima che penetri tutti i segreti di questa arte meravighiosa ed affascinante, ma il peggio € superato: e dal momento in cui operatoria il giovane assistente ta sua vila di chirurgo. La strada dla percorrere & lunga ¢ faticosa, gli ostacoli innumerevoli, ma la volonta e la fede non gli verranno meno se sapta porsi disinteressata- mente al servizio della_umanita sofferente: Cosi, oggi come duemila anni fa, la tecni- ca chitugica si apprende per tradizione dalla voce e dagli atti del Maestro; la tecnica ma non Tarte, ché questa, come ogni altra ma- nifestazione del scntinento e dell’intelletto umano, resta sempre la dote di pochi eletti. L’anestesista ¢ la strumentista Lianestesista @ Tunico personaggio della sala operatoria che possa agire quasi indipen- dentemente dal gruppo dei chirurghi. Ii suo dere qualche mish GLI STRUMENTI DEL CHIRURGO pres la fote sono. riportath aleani_ de ‘uso il comune, crigua 2 fario che, in conseguenza della fervent che si presentano inp 1) BISTURL A LAMA Fissa: fosge, 2) FORE ‘curvi, panciutl eee 1 RETTE DI MAYO: strament ai ve ne sono di diverse fo strumento di uso pit comune in chiurga gsttcinfestinne 3) PINZA PER DISSEZIONE: x tessutl pid delieat. permotte di stringere un nervo e un fragile viseere. IN RETTO: il bottone sulla im- ire la eruna €, fits REVERDIN. CURVO. 6) AGO CURVO INFILATO: serve per le sutures ‘a ritorna dele 7) FORBICI DI MAYO CURVE. IGATORE TORACICO AUTOSTATICO: per. eisione’ to taclea, La distonza delle due valve rexolabile SCIENZA £ VITA 10 Compo tu eui il chiruras PINZA FERMA TEI r 5) Pinze EMOSTATICHE: servono’ a blocearc reli prima “di. procedere Vetflusso sangulgno dai vasi prima di” proc ' euln ''3)"15) © 16) PINZE VASALI: $1 usano per interrom. Bere temporancamente a cicolazione in vasi che Ron VV PINEA Di SATINSKY, ad 18) DIVARICATORE DI FARABEUF: permette di di- Yatlere I morging dt una ‘inekions ‘di spostare on 19) ‘DIVARICATORE DI HARTMANN: consente di spostare addominale senza nascondere | tessutl 20) VALVA ADDOMINALE: serve a spostare. f vic ceri che impediscono la dissezione di organi sotrostanti 71 ate in chirurgia Hen VASCHE PER PULIZIA DEGLI STRUMENT! ATTREZZATURA RAZIONALE DI UNA SALA OPERATORIA E DEI LOCALI ANNESSI GENERATORE DI VAPOR! ANTISETTICI E CONDIZIONAMENTO DELL’ARIA SUPPORTO PER A TELEPRESA CUPOLA LOCALE PER GLI OSSERVATORI GRUPPO DI STERILIZZAZIONE PRESA Di CORRENTE STERILIZZAZIONE [zona asettics) TELEPRESA " APPARECCHIO,.~™ RADIOLOGIC. TAYOLO, PER ISTOPATOLOGIA CHIO PER NESTESIA OLO RADIO-CHIRURGICO SUPPORTO 5 PER FLACONI Fi PROIETTOR!, Sime aah ORIZZONTAL APPAREC CHI REGISTRATORI TAVOLO DI COMANDO PER LA RADIQLOGIA TAVOLO DI COMANDO PER LA TELEVISIONE Una delle due sale operatorie di cratorie di un compless chirargico moderno. L'illuminazione & re. Sexi compito & di assicurare la continuita € Ve cienza della naccosi, sorvegliande in pari tom po Ie condizioni generali del paziente in mo- do da poter fronteggiare rapidamente qual. siasi deficit funzionale. Quello che avviene uel campo operatorio lo interessa solo per le con- Seguenze che pud avere sullo stato generale del paziente: in ogni istante la pressione, il pols, la Arequenza degli athi respiraton ed eventualmente l'elettrocardiogram © metterasno di controlare Heatth del fates operatorio © di porvi riparo con i mezzi che ha a disposizione infermiera strumentista, sebbene sia 1’ tima arrivata nella sala operitoria (la stew rmentista @ infattl una recente ititusione anc. cana) non é per questo la meno importante: {nto che talvolta ta durata di an ites dipende piti dalla sua abilita che dalla espe- rienza ¢ dalla madstria del chirargo, La stra. mentista @ addetta alla preparazione ed alla stetilizzazione dei ferri chirurgici che sono riuniti in gruppi diversi, a seconda dei diver. si tempi delVintervento ai quali sono desti- nati, Sistemati i ferri su un piccolo tavolo 674 proiettori sistemati sul sof- fitto avente forma di cupola a superficie sferica. operto da biancheria sterile, la strumenti sta seguendo te successive fast deli‘operase. ne porge al chirurgo, che allunga una mano senza distrarte lo sguardo dal campo opera. torio, gli strumenti opportuni, uno dopo Fal. tro con un gesto che Vesperienza rende quasi automatico. Non occorre quasi mai che il ch Turgo patli: la pratica @ tale che ella sa gia quale strumento occorra in quel momento, quale ago ¢ quale filo deve preparare per una determinata sutura. Se lintervento prevede un tempo settico (apertura del digerente, Syuotamentd di_un ascesso ccc.) ella prov. vede a titirare i ferri infetti, via via elle so- no stati usati, sostituendoli ‘con altri sterile Per quanto possa sembrare modesto, il com: pito della strumentista richiede intelligenze, tuna lunga esperieuza ed una destrezza now comuni: lo sano bene molti chirarghi, che non sanno fare a meno della loro strumenti- sta, con la quale sono perfettamente affiatati «che permette di tsparmiare non poco tem. ch’ prezioso sopratt tla vita Pasiente, ee a POSSIBILITA, LIMITI.E PROSPETTIVE DELLA CHIRURGIA DEL CUORE La chirurgia cardiaca ancora non @ giunta a quella perfezione che le potra un giorno consentire di guarire anatomicamente ogni affezione del cuore. | risultati gia consegu Yadulto nei Paesi civili non sono rap- presentate, come @ opinione comune, dal cancro o dalla tubercolosi ina dalle malattie di cuore, E’ sufficiente dare uno squardo alle statistiche per rendersi conto del- Vimportanza di queste malattie ¢ dei proble- mi_terapeutici che vi si collegano. ‘Nel 1951, ad esempio, in Italia le inalattic di cuore ¢ dell’apparato circulatorio raggiun- sero poco meno di un quarto della mortalita generale: I E PIU’ FREQUENTI cause di morte del- 4 Malattie di cuore Malattie del sistema CADET dele RA 417 Malattie “apparato respiratorio 114 Malattie apparato digerente 90 Senilita 5H Malattie infettive 2p Altre : i 185 Yotale 1031 Oggi la diagnosi delle malattie di cuore pud i di numerosi metodi di indagine pre pill precisi — élettrocardiografia (1), ca- leterismo del cuore (2), angiocardiografa (3) mentre Ja terapia medica & rimasta presso ‘4 poco quella di cinquant’anni fa: il riposo, la dicta alimentare, i derivati della digitale € dello strofanto testano ancora i cardini del trattamento, che raggiunge il suo scopo sol- tanto quando le lesioni non siano troppo avanzate e la malattia si trovi in una fase iniziale. Ma nei casi pitt gravi la terapia me- dica @ assolutamente inefficace ¢ lascia il pa- ziente, spesso ancot giovane, in una situa- () Veletocandiograbe ta vegintearione, mediante quattro leeds applica alfe extrema degli arto sulle regione pae- fordiate, delle corrents che st xenerano durante lo contraztone Getimoseolo cardio. (2) 1 eaewerinnn del enors onde pel tear und Ste Vile sonda’Hetsibae in una Welle vene delly pegs del gow Iageedots qaiods stvaverse Te vene del brar ff Mella veo ell ‘estto'e nelly arcerta Tn ognune dt pasate alora snp ie per contrllarae la ti di onsigene © ie dela presione colleganso ie'coadn adn ioanometr. (3) Liangincardiograba # iL metodo che permeste di rendere wiatbili su an Inara be eavith cardiache, medsante linierione Gndovenwen dam prodotto opaco a! Fags SCIENZA E VITA 70 i lasciano tuttavia prevedere che in un prossimo domani il chirurgo potra intervenire con successo in molti di quei casi che oggi sono considerati praticamente guaribi zione drammatica, Era logico percié che la Chirurgia tentasse i sostituirsi alla medicina, per timuovere meccanicamente le cause pr me delle sofferenze cardiache. La chirurgia intratoraciea Liidea di un trattamento. chirurgico delle malattie di cuore non é nuova, tanto che i primi tentativi, dovuti a Doyen e Tuffier, ri- Salgono a circa quarant’anni fa, Nel 912 Tuf- fier tentava la dilatazione di una stenosi aor- tica (restringimento dell’aorta) spingendo un dito attraverso la parete vasale; l'anno se- guente Doyen sezionava nua stenosi dell’ar teria polmonare con uno strumento tagliente introdotto dal ventricolo destro. Ma erano tentativi isolati ¢ senza successo, erché troppo in anticipo rispetto “alle possi- Bits della ‘chirurgla di quel tempi, quando era ancora pericoloso aprire la cavita toracica dato che Varia, penetrandovi, collassava il polmone e schiacciava il cuore. La chirurgia toracica divenne possibile soltanto quando si pensd di sistemare nella trachea del paziente un tubo, collegato ad un circuit chiuso di anestesia, che permetteva di far respirare Vammalato in una atmosfera a pressione re- golabile: bastava allora, a torace aperto, au- Thentare la pressione nell’albero_respiratori per bilanciare la spinta esterna ed evitare il Collasso polmonare. Exa nata cosi, alla vigilia dell'ultima guerca, la baronarcosi, o anestesia sotto pressione, che ha schiuso le vie della chi- rurgia intratoracica, polmonare ¢ cardiaca, La scoperta degli antibiotic’ e i progressi della trasfusione di sangue hanno, da parte Joro, contribuito non poco alla. diffusione ed al successo di questa tecnica chirurgica che, concepita da oltre un secolo, ha trovato sol- tanto in questi ultimi anni la possibilita di applicazioni pratiche. Cardiopatie congenite e acquisite La chirurgia cardiaca si orients dapprima verso il trattamento delle cardiopatie conge- hite che costituiscono la Jesione morfologica per eccellenza, la malformazione che pud es- Sere riparata o compensata con un intervento chirurgico. Nacquero cosi l'operazione di 675 | | | SANGUE YENOSO REFLUO DAL TRONCO E DAGLI ARTI INFERIORI Blalock-Taussig per il trattamento del_mor- bo ceruleo, Voperazione di Craaford per la ste- nosi dell'istmo dell’aorta ecc. Queste prime manifestazioni della chirurgia Cardiaca che permettevano di salvare in modo spettacolare bambini altrimenti condannati a breve sca- denza, ebbero una enorme risonanza Questa chirurgia, nonostante i suoi conti- nui progressi, ¢ perd applicabile a pochi pa- zienti, perché le malformazioni congenite com- patibili con a vita sono-in realt& estrema- mente rare. Sono le cardiopatie acquisite, le malattie del cuore dell’adulto, che danno in- vece la pid alta percentuale di morbilita. Men tre la chirurgia delle malformazioni congenite restora anche in avvenire una chirurgia di casi eccezionali, riservata a pochi centri ospe- dalieri specializzati, la chirurgia delle cardio. patie acquisite prendera uno sviluppo consi derevole e tendera a decentrarsi, data I'im- possibilita pratica di atfidare migliaia di ma- SANGUE YENOSO REFLUO DAL SANGUE ARTERIOSO AL CAPO CAPO E DAGLI ARTI SUPERIOR x AGLI ARTI SUPERIOR! POLMONE. i DESTRO root SINISTRO, SANGUE ARTERIOSO AL TRONCO E AGLI ARTI INFERIORI lati ad un solo centro. Questo non significa pero che tutti i problemi Siano gia stati risol ti; per il momento, in certi campi della car- diologia si é rimasti ancora agli esperiinenti sugli animali o ai primi tentativi sull’uomo. E noto che la maggior parte degli orifizi delle cavita cardiache — tanto quelli che mettono in comunicazione gli atri con i ven- tricoli, quanto quelli posti all’origine dei gros- si vasi che partono dal cuore — sono forniti di_un apparato valvolare che ha lo scopo di consentire il flusso sanguigno soltanto in un determinato senso. Questo apparato valvola- re, delicatissimo ¢ meccanicamente perfetto, pud essere colpito da diversi process! patolo. gici tra i quali il pid frequente é il reumatismo @rticolare acuto nella sua localizzazione cat. diaca. Le valvole cardiache colpite da un pro- cesso infiammatorio perdono la propria elasti- cita, si induriscono, si sclerosano provocando un inconveniente di natura meccanica che pud LA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA Ml cuore é un muscolo cavo diviso in due sexioni che non comunicano tra loro: la meta destra ¢ la moti sinistra. Ciascuna delle due sexioni ¢ formata da una parte superiore, Matti re, il ventricolo, che comunicano attraverso la valvola tricuspide a destra ¢ la valvola mitrale a sinistra, La sexione destra del cuore porta sempre e soltanto sangue venoso, fa meta sinistra sangue arterioso. Per comprender: Seguiamo un globulo rosso dal momento in cui, carico di a dalla vena cava superi re (VCH) nell’atri enica, arr (VCS) 'o infe. stro (OD). La le I globulo attra~ verso la valvola tricuspide nel ventricolo destro (VD); quando questo si contrac, il slobulo imbocca larteria polmonar samgue venoto) ¢ attra lo rosso, che fa terioso, pronde la le vene polmonari (VP, in cui scorre § gue arterioso) dalle quali & Vatrio sinistro (OS). La contrazione atria- le lo spinge attraverso la mitrale nel ven- isteo (VS), e quando questo si contrac, superata Ia valvola aortica, entra nel grande ¢i Attraverso I'20 capil- periferici si libera dell’ossigeno cari candosi di anidride carbonica, Da questo momento il globulo torna a far parte del Sangue venoso ¢, passando dai capilla Yene di calibro sempre maggiore, vene cave torna di nuovo nell'atrio destro, 1 AorrTA Ps ARTERIA POLMONARE Ds AURICOLA DESTRA S: AURICOLA SINISTRA + ARTERIE CORONARICHE Dr ATRIO DESTRO. $+ ATRIO SINISTRO 1 SENO VENOSO CORONARICO a im a a c ° ° s 1 ; TRACHEA. V_P3 VENE POLMONAR! © Lt VENA CAVA INFERIORE S1 VENA CAVA SUPERIORE VS: VENTRICOLO SINISTRO ¥ Dz VENTRICOLO DESTRO essere costituito o dalla abnorme ristrettezza dell’orifizio (stenosi) o dalla cattiva tenuta della valvola sotto la pressione sanguigna (in- sufficienza). Trattandosi di alterazioni pura inente meccaniche, era logico tentarne leli- minazione mediante interventi chirurgici, In pratica le lesioni valvolari acquisite colpisco- ho quasi sempre I'orifizio atrioventricolare si- nistro (valvola mitralica) o lorifizio aortico (all'imbocco dell’ aorta nel ventricolo sinistro). Le lesioni della mitrale e cardiopatie mitraliche — legate general- tibate «04 infamenedione Valveiack dovate a qualche malattia infettiva dell’infanzia — sono le pitt frequenti tra gli adolescenti © i giovani. La valvola colpita & la mitrale, im- Piantata sull’orifizio atrioventricolare sinistro SCIENZA E VITA 70 ASPETTO ESTERNO DEL CUORE 0 dalla Facci faccia poster del cuore coron: 1¢ della aorta; il seno corona- iporta all’orecchietta destra it muscolo cardiaco. arterie nutritix scono all’or rico venoso V.C.S. ropriamente detto; essa @ formata da due jembi valvolari o valve, ancorati nella cavita ventricolare da sottili corde tendinee, ciascuno dei quali é costituto da una ampia lamina (la somma delle superfici delle due valve & mol- to superiore a quella dellorifizio valvolare) Durante la contrazione (sistole) atriale il sangue passa dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro: le valve fluttuano nella corrente san- guigna e non contrastano il passaggio del san- gue in questo senso. Al contrario, durante la Contrazione ventricolare, I'onda sanguigna preme da sotto i due lembi, ancorati dalle briglie tendinee, che si gonfiano come un pa- racadute, si distendono, si accollano I'uno al- Valtro impedendo il reflusso del sangue dal ventricolo all'atrio od orecchietta sinistra: la massa sanguigna si incanala percid verso aorta eda questa viene distribuita a tutti 677 Questa orizzontale mostra in OM un orifizio m tralico normale coi suoi due lembi, grande (GV) € piccolo (PV). Per la mitrale il sangue p: dall’atrio al vent i distretti dell’organismo. Da quanto abbia- mo detto si comprende come il funzionamen to della mitrale esiga una perfetta elasticita delle valve Vintegrita delle corde tendinee affinché si determini I'armonico alternarsi del Yapertura ¢ della chiusura della valvola. 11 proceso infiamimatorio che colpisce la valvola, quando non sia eccessivamente grax ve, rispetta in parte T'elasticita dei lembi e la delicata struttura delle corde tendince, ma da Iuogo alla saldatura parziale dei bordi li- beri det lembi valvolari, che percid non pos- Sono apritsi convenientemente per lasciar pas- sare, durante la sistole auricolare, il sangue dall‘oreechietta al ventricolo: si ha. cosi’ la stenosi_ mitralica pura Se Tinfiammiazione @ pitt grave, anche le caratteristiche proprie del tessuty valvolare iestano alterate: i lembi si contraggono, per. dono la loro elasticita, le corde tendinee si spissiscono, si saldano, si sclerosano ¢ il com- ples, nelle manifestazioni pit avanzate, for- ma una specie di imbuto rigido. L’orifizio mi- tralico € ancora stretto, ma meno che nel primo caso, perche le valve si sono contratte. 1 fenomeno dominante ¢ invece l'incontinen- 7a della valvola, la sua incapacita a chiudersi durante la sistole ventricolare: si ha quindi il reflusso di sangue dal _ventricolo all’orec- chietta sinistra. EB” il quadro della insufficien. za mnitralica, che pud associarsi alla stenosi costituendo quella entita morbosa che prende il nome di malattia mitralica La stenosi mitralica pura ‘Questa cardiopatia consiste praticamente in unio sbarramento, una interruzione della cir colazione: la sua conseguenza immediata t la stasi, cit il ristagno del sangue a monte della valvola, ilche porta rapidamente a due manifestazioni: la dilatazione dell'attio sini- stro, il cui volume aormale si raddoppia ¢ si 678 eit ventricolo destri. Dietro appaiono l'aorta |AO) che parte dal ventricol e V'arteria polmona- re (AP) che dal ventricolo destro va ai polmoni triplica, € aumento della pressione sangui- gna che si manifesta nel sistema circolatorio & monte della stenosi, cio’ nel piccolo circolo © circolo polmonare. Questa ipertensione =~ che si trasmette per via retrograda alle vene polmonari, © successivamente ai capillari del polmone, all’arteria polmonare ed alla sezio: ne destra del cuore — @ la ‘causa di tutte le gravi_complicazioni della stenosi_ mitralica. Infatti, se 1a pressione del sangue nei capil lari polmonari supera i 35 mm di mercurio, la sottile membrana permeabile che separa il capillaie dalt'alveolo polmonare viene for- zata, ed invece di lasciar pasate Vossigeno dall'alveolo verso il sangue, lascia filtrare in senso opposto il plasma sanguigno; gli alveoli vengono quindi occupati da questo trasudato che affoga il polmone e che scatena la terri bile crisi di soffocamento conosciuta sotto il nome di edema polmonare acto. Si tratta di un fenomeno puramente meccanico, la -cui comparsa segna T'inizio di una fase dramma- tica della malattia: il minimo sforzo, in que- sti malati il pid delle volte ancora giovani, rovoea ula penosa crisi di soffocamento ¢ ii costringe ad una completa inattivita, tra sformandoli in invalidi per i quali neppure il Fiposo a letto pud prevenire la comparsa di crisi spontanee nottume, Chi ha veduto le pietose condizioni di que- sti pazienti, quasi sempre ragazze, comprende perche la chirurgia cardiac abbia inssten temente tentato di intervenire per ovviare ad uu cosi grave inconveniente, di fronte al qua- Ic la medicina si trova presto disarmata In un primo tempo, i chirurghi — che an- cora non osavano aggredire direttamente. la lesione cardiaca — ebbero Videa di deviare una parte del sangue del piccolo circolo nel grande circolo, in modo da diminuire Viper- tensione polmonare dovuta alla stasi a monte della stenosi mitralica, Questa derivazione si otteneva anastomizzands, ciot collegando fra Joro la vena polmonare destra ¢ la vena cava superiore attraverso una affluente di questa, la vena azigos. 1 risultati ottenuti furono ec cellenti, soprattutto perché in tal modo si potevano evitare le crisi di edema polmona- ma dopo qualche anno questo trattamen- to venne abbandonato essendo stato sostituito dall'intervento diretto sulla lesione mitralica. I primi tentativi per eliminare la stenosi mitralica Il problema tecnico, prospettato gia da molti anni, si riduceva schematicamente a di- latare sufficientemente un orifizio ristretto, posto nell’intemo del cuore, tra Vatrio ed il ventricolo sinistro. Le prime esperienze, che risalgono al petiodo 1923+1930, furono ese: DERIVAZIONE AZIGO-POLMONARE La stenosi mitralica, per l'ostaco- lo che pone al passaggio della corrente sanguigna proveniente dal polmone, provoca una grave ipertensione nel sistema circola~ torio polmonare, a monte civé del- Ia lesione, che si traduce, at imo sforzo del paziente, in una crisi di edema polmonare acuto. Per alleviare questa i @ pensato sangue della circol fnare verso il grande circolo, col~ Tegando V'arteria polmonare (AP) con la vena cava superiore (VCS) attraverso la vena azigos. A sini- stra si vede la disposizione dei vasi a torace aperto (OD é I'atrio destro, A la vena axigos, VP ta vena polmonare). A destra, la si- tuazione 2 collegamento eseguito. ANASTOMOS! dalla saldatura parziale dei due lembi valvolari. T & Forifizio della tricuspide, AP l'arteria polm nare, mentre in § sono ben visibili le tre vaivole a nido di rondine costituenti la valvola aortica. quite sezionando alla cieca Ja valvola mitrale con uno strumento tagliente introdotto nel cuore attraverso la parete del ventricolo si- nistro: Femorragia era impedita dalla forte aderenva della parete muscolare del cuore in- torno allo strumento che Pattraversava. Que: sti primi tentativi furono perd un fallimento, soptattutto perché 'introduzione alla cieca dello strumento € la via d’accesso ventrico- lare costituivano un sistema d’intervento po- (o razionale, Furono infatti necessarie nume~ rose ticerche sperimentali, durate all’incirca quindici anni, prima che si riuscisse a realiz- zare un procedimento tecnico soddisfacente. La stessa forma ad imbuto della valvola mitrale.indicava che, per raggiungere V'orifi zio atrioventricolare, il metodo migliore sareh- be consistito nel procedere dall’alto in basso, PRIMA DELLA COMPIUTA ANASTOMOS! cio® nel senso della corrente sanguigna: appa- riva pereid opportuno aggredire l’orifizio mi- tralico dall’atrio anziché dal ventricolo. Ini- zialmente i chirurghi avevano esitato perché Je pareti dell’atrio sinistro sono molto sottili, specialmente quando questo @ dilatato dalla stenosi mitralica. Ma c’é una parte dell’atrio sinistro, I'auricola, piccolo diverticolo simile ad una ‘tasca di cui non si comprende chiara- mente la funzione, che sembra fatto apposta, per facilitare al chirurgo l’accesso al cuore. Liauricola sinistra comunica con la grande cavit& artriale attraverso un foro che ha al- Vincirca il diametro di un dito: si presta per- cid ad essere stretta mediante una pinza, lata dal resto del cuore, e preparata per Vintroduzione del mezzo dilatante. Fortun: tamente l'auricola sinistra, che in condizioni normali @ molto piccola, nei pazienti affetti da stenosi mitralica & assai dilatata offrendo cosi al chirurgo la possibilita di lavorare con una certa facilita; d’altra parte V’anello di separazione tra l'atrio e l’auricola permette appena il passaggio di un dito leggermente forzato, il che, durante l'intervento, costitui- sce la ‘miglior garanzia contro l’emorragia. Il dito del chirurgoe la commissurotomia La seconda scoperta fu quella di capire che, per allargare l'orifizio mitralico, lo strumento meno dannoso, meno cieco, pit preciso era appunto il dito del chirurgo. Con indice co- perto dal sottile guanto di gomma, l’operato- attraverso Vauricola sinistra, penetra nel- Yatrio, © pud cosi esplorare la’ mitrale, ren- dersi conto del grado di stenosi, apprezzare la continenza della valvola, saggiare l'elasticita dei tessuti; quindi, premendo col dito sui bor- di dell’orifizio stenotico, cerca di separate i due lembi valvolari. La superiorita del dito sullo strumento @ evidente: un controllo con- tinuo, affidato alla sensibilita del chirurgo permette di individuare e di scegliere con pre- cisione il punto da forzare e consente di gra- duare la pressione secondo la resistenza of- ferta dai tessuti E’ stata questa la terza grande scoperta di questi ultimi anni. Oggi si sa che non é in- differente tentare la rottura o I'allargamento in un punto qualsiasi della stenosi perché, se i cercine dellorifiig ristretto cede improv- visamente, si corre il grave pericolo di lace- rare le corde tendinee che si attaccano sulla facia ventricolare della valvola e di provo- care una grave alterazione del funzionamen- to della mitrale: la valvola, che non pud pit distendersi nella sistole ventricolare @ impe- dire ill reflusso di sangue nell’atrio sinistro, diventa allora incontinente. In questo caso Vintervento ha migliorato la stenosi ma Tha complicata con una insufficienza mitralica, talvolta cost grave da provocare la morte in pochi giorni, Liintervento chirurgico pit soddisfacente & pertanto quello che dilata V’orifizio mitralico rispettando Vintegrita anatomica delle valve e delle corde tendinee: per questo motivo, la lacerazione deve avvenire proprio in corti spondenza di una delle commissure che sepa- rano i due lembi. L’operazione ha preso cos! il nome di commissurotomia. Abbiamo visto che il dito é lo strumento i gran lunge pid adatto per eseguire la lace- razione delle commissure e dilatare l'orifizio mitralico, ma non bisogna pensare che le cose siano in realt& cosi semplici come le abbiamo descritte. Ci sono infatti commissure che, 0 per la loro resistenza (alcune sono perfino caleificate), o per la loro elasticit’ che non consente alcuna presa al: dito, resistono a qualsiasi manovra. Bisogna allora che il chi- Turgo si armi di uno strumento tagliente che, ed € questa la differenza rispetto ai primi ten: tativi, vert introdotto nell’atrio col dito stesso. Lo strumento & stato concepito ¢ co- struito proprio per adattarsi sull/indice del DILATATORE DI BAILEY PER LA STENOSI DELL’ AORTA La stenosi dell’aorta_pud essere trattata chirurgica- mente introducendo in que- sto grosso vaso un dilata- tore meccanico. A sinistra i vede lo strumento chiu- & stato 1 disegno @ stats Ina porxione per mostrare il valvulotomo a tre branche spinto nell’or aortice. A destra, Vapparecchio, impegnando- si nelle commissure fra le tre valvole, rendo pit per- vio orifizio stenostico. asportat. VALVOLE SIGMOIDI CORDE TENDINEE VENTRICOLO SINISTRO. VERSO L'ORIFIZIO MITRALE inistro @ stato aperto in modo da mettere in evidenza I'gorta. Sul ide fembo della mitrale con idica Ia disp M1 ventricol sexionare ¢ fondo si vede il gr le corde tendinee; Ia frecci chirurgo, all’incirea come un ditale da sarto, in modo che la sezione della commissura av- venga sotto il diretto controllo del dito. Abbiamo insistito un po’ a lungo sul trat- tamentochirurgico della stenosi mitralica per~ ché la commissurotomia & divenuta un inter- vento abbastanza comune che & gia stato rea- lizzato parecchie migliaia di volte nel mondo intero; esso non @ pili grave di qualsiasi ope- tazione endotoracica ed & coronato da suc- cesso in due casi su tre. Lioperazione non @ ugualmente adatta per tutti coloro che sono affetti da una stenosi mitralica, ma comporta patticolari condizioni che sussistono soltanto nel 5+10% dei_mi- tralici; in ogni caso Vintervento deve essere preceduto da uno scrupoloso e completo esa- me cardiologico, preparato con ogni cura. ‘La frequenza al questa malattia & tale che la commissurotomia rappresenta sicuramente V'intervento praticato pit spesso in chirurgia cardiaca; gli altri interventi, che esportemo brevemente, sono invece pitt tari, pid rischio- si e ancora in una fase sperimentale. SCIENZA E VITA 70 > AURICOLA SINISTRA VENA POLMONAREs notino le tre valvole a nido di rondine, concavits & rivolta verso il lume vasale in mo- do da impedire il reflusso di sangue nel cuore. La malattia mitralica e tentativi di trattamento chirurgico Si tratta in genere, come abbiamo accen- nato, di uno stato avanzato del processo in- fiammatorio reumatico della valvola mitrale: i lembi valvolari hanno perduto la loro ela~ sticita, sono retratti, rigidi; le corde tendinee sono ispessite, sclerotiche, saldate le une alle altre; 'apparato valvolare nel suo insieme as- sume I’aspetto di un imbuto rigido che si af- fonda nella cavitd ventricolare. La stenosi, in questi casi, non @ mai molto importante, mentre Yalterazione meccanica _prevalente consiste in una scarsa tenuta della valvola la quale, non potendo chidersi, lascia sfug- gire il sangue dal ventricolo verso l'atrio. In questi casi il pericolo maggiore non @ rappre- sentato dalla ipertensione polmonare, ma dal- Veccessivo lavoro cui ¢ sottoposto ill_ventri- colo sinistro in conseguenza della insufficienza mitralica. Tl trattamento chirurgico @ allora molto pit 681 LS complicato: la commissurotomia, oltre che praticamente impossibile per l’estensione delle lesioni ¢ la frequento calcificazione dell’appa: rato valvolare, sarebbe anche illogica, perche Vallargamento’ dell’orifizio atrioventricolare non farebbe che aumentare Vinsufficienza del fa valvola, cio’ il rigurgito di sangue nel Tattio sinistro. In questi casi bisogna pertanto orientarsi verso un trattamento chirurgico completa- mente diverso, che tenda a diminuire lincon tinenza valvolare. Il problema é estremamente difficile e, sebbene da pitt di dieci anni si cer- chi di sostituire la valvola inefficiente con un tessuto diverso — in genere un lembo di pe ticardio o un breve segmento di vena rove- sciato — nessuna tecuica tra quelle proposte @ scevra d’inconvenienti e vari tentativi sono timasti_ inefficaci Le difficolta eccezionali di un simile inter- vento, fatto alla cieca, senza aprire ill cuore, si immaginano facilmente; il rischio di ledere le pareti cardiache, di provocare un‘emorra- gia, un disturbo del ritmo o, peggio, I'arresto del ‘cuore obliga il chirurgo a manovre lun- ghe ¢ delicatissime. I risultati sono in ge- Reve scarsi o completamente nulli, data la difficolta di eseguire Vinteryento con quella precisione che @ necessaria affinché la mecca nica valvolare possa venir ripristinata; sicché bisogna riconoscere che oggi la chirurgia & molto meno effciente contro linsufficlenza che non contro la stenosi della valvola mitrale La chirurgia dell’ostio aortico Liorifizio aortico, che si trova nel ventri colo sinistro all’origine della pit grande arte- ria del corpo umano, ¢, dopo Vorifizio mitra- lico, il pitt colpito da Iésioni valvolari; ed ar che in questo caso, il pit delle volte Paffezio. ne é dovuta al reumatismo articolare acuto. La lesione pitt frequente & Vinsufficienza aortica, incontinentza della valvola che, da- rantte la diastole ventricolare, consente l'anor- male reflusso del sangue nel ventricolo sini- stro; nessun intervento chirurgico é stato an- cora tentato per eliminare questo grave in- conveniente. Al contrario, la stenosi o re- stringimento della valvola aortica & stata og- getto di numerosi tentativi chirurgici che, sebbene fondati sullo stesso procedimento tecnico della commissurotomia, hanno incor trato difficolté maggiori, a causa delle diverse € meno favorevoli condizioni anatomiche Queste difficolta non derivano tanto dalla con formazione dell'orifizio valvolare — che con i suoi tre lembi a nido di rondine & privo di corde tendinee ed & molto pitt semplice del- Vapparato mitralico — ma dalla impossibi ita di avcedere all'orifizio aortico, che & mol- to meno aggredibile dell’orifizio mitralico. Infatti, af di sopra della valvola aortica non c'é nessuna caviti che possa paragonarsi all’orecchietta sinistra, nessun provvidenziale diverticolo; introdurre uno strumento ou dito nell’aorta & assolutamente impossibile poiché la pressione del sangue ¢ la sottigliezza delle pareti provocherebbero una grave ed ir reparabile emorragia, o la laceraaione del- Varteria. E’ inevitabile percid farsi strada dal di sotto; ma il rilevante spessore della parete del ventricolo sinistro e la sua elasticita re- Jativamente scarsa rendono ogni manovra pitt imptecisa e pili instabile. La sofferenza del ventricolo sinistro — ipertrofico ¢ dilatato per lo sforzo di superare I'ostacolo della stenosi —~ modifica la consistenza della parete del cuo- re, che cosi diviene molle ¢ facilmente lace- rabile: introdurvi un dito ¢ impossibile e man- ca percid ogni controllo dirctto. Il tratt: mento della stenosi aortica pud percid avv nire soltanto introducendo alla cieca uno stru- mento tagliente attraverso il ventricolo, co- me si faceva un tempo — purtroppo con ri- sultati poco felici — per la valvola mitrale Comunque alcune condizioni sono piit favo- revoli per la valvola aortica che non per la mitralica: la via ventricolare segue la. dire: zione della corrente sanguigna; le valvole so- no prive di corde tendinee nelle quali to stru- mento possa impigliarsi; ¢ infine la palpazio: ne dall'esterno dell'orifizio aortico & pity fa cile € pit proficua di quella della mitrale, permette di guidare meglio lo strumento. Per Vintervento si adopera uno strumento i tre branche (una per commissura), il cui funzionainento appare chiarainente dalle due figure a pag. 680, La commissurotomia avr- tica, intervento pit moderno della commissa rotomia mitralica e diretto verso una afte zione molto pid rara, @ stata tentata in tutto il mondo appena una cinquantina di volte; essa é ritenuta tuttora un’operazione rischio sa, ma @ Tunica terapia capace di recare un sollievo imimediato e duraturo agli ammalati di stenosi aortica. Le malattie delle coronarie: ang na pectoris e infarto del miocardio Le affezioni delle arterie coronariche, sem- pre gravi e spesso mortali, sono, quando si sia superata la quarantina, tra le malattie di cuore pit diffuse, specialmeute nel sesso ma- schile ¢ tra i fumatori, Non esiste purtroppo un trattamento medico che possa guarire da questo grave disturbo, sicché & sembrato lo- gico porsi il probleina di una terapia chirur gica. Il problema é di difficile soluzione per- ché le malattie delle coronarie sono a priori poco chirurgiche: non si trata infatti, in que sto caso, di dilatare un orifizio o di rimuo- vere un ostacolo, ma di curare una malattia funzionale del miocardio (il muscolo cardia~ co), legata ad una alterazione organica del sistema vascolare del cudre Le figure a pag. 677 tmostrano la disposizio- ne delle vene ¢ delle arterie coronarie che so- no destiate alla irrorasione sanguigna, e civd alla nutrizione’ e alla ossigenazione del’ cuore. Come in ogni altro organo, questi vasi dopa alterano (arteriosclerosi), si LA VALVOLA MITRALE Ii ventricolo sinistro ¢ U'atrio si- nistro sono stati aperti per mo- atrio-ventricolo. La valvola mitra Te presenta due lembi valvolari, minore (PV) @ stato ta~ pil: grande tli corde tondin rano la valvola nella cavit icolare. CA @ la com: volare anteriore, CP la posteriore. ingono e€ possono anche occludersi per Breve tempo, provocando Tarresto della. Gt- colazione in determinati distretti del cuore dando Iuogo all'infarto del miocardio da cui consegue la morte delle fibre del muscolo car- diaco. Per questa affezione le possibilita di uta _terapia chirurgica appaiono purtroppo molto meno evidenti che nei casi di vizio valvolare. La resezione del simpatico Nonostante le apparenze contrarie, da_pit di venti ami i lavori di Leriche sulla chirur- gia funzionale e gli interventi sul simpatico avevano fatto balenare la possibilita di una terapia chirurgica delle malattie coronarie SCIENZA E VITA 70 fondata sulla resezione dei gangli netvosi sun- patici, Ia quale, provocando una_vasodilata- zione ‘riflessa, avrebbe potuto migliorate la ircolazione ‘coronaria. Questo _intervento avrebbe offerto anche il vantaggio di inter- rompere le vie della sensibilita dolorifica € di alleviare gli atroci dolori della angina pectoris Ta applicazione di questi principi & stata attuata la. simpaticectomia periarteriosa dei gangli aortici, intervento semplice, scevro di inconvenienti e ben sopportato. Per ottenere una pit intensa vasodilatazione si & anche roposto di associare alla simpaticectomia la legatura del seno coronarico venoso, in modo da costringere il sangue arterioso ad una pid lunga permanenza nel sistema vasale corona- rico ¢ aumentare la vasodilatazione ottenuta 683, LA COMMISSUROTOMIA MITRALICA La commissurotomia mitralica & le, mediante allarga Vorifix volare senza lederne i lembi e le corde ten- La prima figura mostra 'au aprirla senza pericolo di ‘emorragia. Attraverso l'apertura cosi prati- cata, il chirurgo dito guantato ima nell'auricola, quindi nella grande ca- vita dell'atrio, Di qui pud esplorare agevol- mente a valvola malata ¢ forzare opportu- namente la commissura per se} lembi. con la resezione del simpatico. A dite il vero, questi interventi, che d’altra parte si riallac- ciano al problema molto indirettamente, do- po qualche effimero sucesso hanno deluso ogni aspettativa: in ultima analisi, il risul- tato pitt appariscente @ dato dalla scomparsa delle crisi dolorose senza che peraltro siano sostanzialmente influenzati il decorso e l’evo- luzione della malattia, Seguendo un indirizzo completamente di- verso, altri chirurghi hanno tentato di au- mentare V'irrorazione sanguigna del cuore tra- piantando sul miocardio malato un tessuto sano € ricco di vasi: sia un muscolo (cardio- ‘miopessi), sia il grande epiploon, appendice peritoneale che vien fatta passare attraverso il diaframma (cardio-omentopessi), sia infi- ne il polmone (cardio-pnoumopessi) Partendo dagli stessi presupposti, si & pure tentato di ottenere I'accollamento dei due fo- glietti del pericardio, il sacco membranoso che avvolge il cuore, in modo che i vasi del foglietto esterno possano raggiungere ill fo- glietto interno ed il miocardio che sono inti- mamente aderenti. L’intervento, che si attua praticamente o con una leggera abrasione del miocardio oppure introducendo tra i due fo glietti del pericardio una sostanza inerte i taute (in genere, talco), prende il nome di cardio-pevicardiopessi. Altri autori infine hanno pensato di riva- scolarizeare il cuore migliorando’ I'apporto sanguigno degli stessi vasi coronarici e — fon- dandosi sulla constatazione che in linea di massima le alterazioni sono a carico dei grossi tronchi artetiosi coronarici — hanno proposto di aumentare la portata sanguigha del siste- ma inviando sangue arterioso contro corrente attraverso le vene, i capillari e le arteriole che restano intatte. Per questo scopo, @ stato proposto di stabilire una comunicazione tra Vaorta ¢ il seno corondrico venoso mediante un trapianto vascolare che darebbe modo al sangue arterioso di raggiungere il cuore con luna disereta pressione. “Questo intervento ¢ tecnicamente difficile: i vasi da collegare sono infatti sottili, il vaso trapiantato non resta 684 erate sempre pervio e i risultati sono transitori In definitiva, anche se l’ingegnosita dei me- todi proposti non difetta, se gli esperimenti tentati a migliaia suglt animali hanno permes- so di provare diverse soluzioni, per quanto ri- guarda l'uomo i risultati tangibili sono an- Cora scarsi. Gli interventi proposti o sono troppo complessi e delicati, od hanno efficacia minima, ma @ ancora presto per condannarli definitivamente: i progressi della chirurgia cardiaca potranno probabilmente risolvere an- che questi. problemi. La chirurgia del pericardio Si tratta in realta di una chirurgia extra- cardiaca, poiche il pericardio, con i suoi due foglietti che scivolano V'uno sull’altro, @ la membrana che avvolge ¢ protegge il cuore. Comcepita all'inizio del secolo, la chirurgia del pericardio fu attuata praticamente fin dal 19x8; ma ha preso piede soltanto di recente, dopo la scoperta della baroanestesia « degli iotici Liintervento si pratica nella pericardite cronica adesiva, 0 pericardite callosa, una malattia rara della quale @ difficile individua- re la causa (reumatismo articolare acuto, tu- bercolosi) ¢ che consiste nell’aderenza e’nel- Vispessimento dei due foglietti del pericardio, i quali formano intorno al cuore una specie di guaina fibrosa, Le conseguenze meccaniche sono molto gravi: il miocardio, che rimane indenne, pud ancora contrarsi, ‘ma non pud dilatarsi passivamente e riempirsi di sangue nellintervallo tra due contrazioni successive, Si verifica percid una diminuzione della por- tata cardiaca, uno ostacolo allo scarico del sangue venoso, il che comporta T'ingrossa- metito del fegato e un versamento addominale (ascite). In alcuni casi Ie aderenze connetti vali che circondano il cuore possono, per il deposito di sali calearei, calcifearsi, forman- do una corazza durissima e opaca ai raggi X. E’ chiaro che, da quando si é formato T'in- volucro fibroso ‘0 calcificato, I'unica possibi- lita di cura consiste nel liberare ill cuore me- diante un intervento chirurgico, prima che dia segni di sofferenza. La pericardiectomia, considerata un tempo come un'operazione ti schiosa, da tentare soltanto in casi disperati, € divenuta oggi un intervento frequente che, anche se non completamente innocuo, offre ottime probabilita di riuscita. Non 6 facile mettere a nudo il pericardio, sebbene la sezione mediana verticale dello sterno, sempre pit diffusa, dia la possibilita di una ampia esposizione della regione; ma soprattutto non & facile decorticare ciot pe- lave il cuore. TI tessuto fibroso ispessito ade- Fisce intimamente al miocardio: ese una troppo prudente asportazione della guaina bose rischia di compromettore i rsultatt del Yiotervento per Yeventualita di una recidiva, d'altra parte una troppo larga exeresi pud ledere i vasi coronarici che corrono alla su- perficie del cuore, o lacerare le sottili pareti| degli altri. Infine, la liberazione dei grossi_va- si alla loro origine é difficile e pericolosa. Tut- to cid ci rende ragione della gravita di questo non raro intervento, che @ I'unica terapia pos- sibile di una malattia altrimenti fatale. ‘Nel corso della nostra breve trattazione ab- Diamo potuto vedere quale sia lo stato at- tuale della chirurgia cardiaca nelle malattie acquisite dall'adulto. Senza dubbio la_sicu- rezza operatoria e la precisione delle mano. wie intracardiache difettano ancora perché il chirurgo costretto ad operare un organo int movimento, nel quale ogni alterazione funzio- nale pud avere conseguenze irreparabili, T ri schi pit. gravi ed inevitabili restano ancora: da un lato la lacerazione del miocardio ¢ la conseguente emorragia massiva, dall’altvo la comparsa di disturbi del ritmo cardiaco che possono arrivare anche all’arresto del cuore. ‘Questa disgraziata eventualit — peraltro noo sempre letale — deve essere fronteggiata con estrema prontezza e senza esitazioni mediante un trattamento adeguato (massaggio del cuo- re, iniezione intracardiaca di adrenalina ec) ' fuor d’ogni dubbio che le attuali limi. tazioni della chirurgia cardiaca potranno es- sere agevolmente superate quando sara possi- SCIENZA E VITA 70 bile prosciugare il cuore ed aprite ampiamen- te le cavitd cardiache. Per far questo é ne- cessario porre il cuore fuori circuito (v. Scien za.e Vita n, 61), isolarlo ¢ sostituirlo tempo- raneamente con un cuore artificiale. Da anni medici e fisiologi di ogni Paese hanno affron- tato a fondo Vargomento, tealizzando com- plessi e delicati apparecchi che, nonostante i Jusinghieri risultati sperimentali, non hanno ancora avuto na applicazione pratica in chi- rurgia uinana. Siamo convinti perd che que- sta & la strada dell’avvenire; e senza soffer- marci sui particolari che in questo campo at- tendono una tagionevole soluzione, possiamo concludere che, il giorno in cui sara possibile isolare il cuore ed aprimne le cavit&, la chi- rurgia cardiaca perdera quel carattere di ec- cezionalita che oggi le attribuiamo. Molto resta certamente ancora da fare. Nel corso di questa rassegna ci siamo dovuti limi- tare ad esporre gli argomenti essenziali delle cadiopatie acquisite, tacendo di proposito quanto si @ fatto nel campo delle cardiopatie congenite, della ipertensione arteriosa, della chirurgia ‘dei grossi vasi; riteniamo tuttavia che quanto abbiamo detto consenta al lettore di considerare questi primi incerti passi della chirurgia cardiaca come sicura promessa di non Jontani fecondi risultati Gli arcicolé di questa inchiesta sono stati ree dutti con la collaborazione dei dott.: Silvie Marxocco, Lino Businco, Jean Re- vaut, Thalheimer, James Joly e Bussiere. Nei prossimi numeri pubblicheremo. LA CHIRURGIA DEL CERVELLO LA CHIRURGIA DEL POLMONE LA CHIRURGIA DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARL LA _RIANIMAZIONE DEL CUORE L'ANESTESIA LA RADIOLOGIA 685 I GRAFFITI DI MIZDA Una spedizione italiana in Tripolitania ha sco- perto recantemente diverse centi diincisioni rupestri che, oltre ad essere mirabili testima- nianze deila primitiva arte africana, danno pre- ziose indicazioni sull’evoluzione della civilta libica e sui suci rapporti con le civilta mediterran ‘L PROBLEMA delle manifestazioni d’arte primitiva, stretta ‘mente connesso all’insediamento delle prime civilta umane, @ fondamentale per lo studio delle parentele etniche, soprattutto nel complesso crogiolo del bacino mediterraneo dei territori eurafricani. Sono ormai note le pid antiche espressioni artistiche ell’umanita, risalenti al periodo della eta paleolitica, le pity lon tane delle quali, finora ritrovate in Europa, risalgono a'25 0 30 mila anni or sono. Ricordiamo le celebri e mirabili pitture e i graffiti rupestri delle grotte francesi di Font-de-Gaume, Combarelles ¢ di quelle spagnole di Altamira, Castillo ecc. ed anche quelle, recen- temente scoperte in Italia, nell’Isola di Levanzo nelle Egadi e sul ‘Monte Pellegcino presso Palermo, documenti tutti di profondo teresse per gli studi della nostra preistoria. Ma esistono, sia in Eu- © Un leone ed un pavone incisi sulla parete di 686 iii ies , Pee Sud delle colline det Garian. Le incisioni ri una grotta presso Mizda, un centinaio di km a sentano normalmente animali scene di ropa sia in Africa, numerosissime te#timonianze arte preistorica, in particolare rupestre, ap partenenti ad una epoca meno antica, ma non per questo eno suggestive e documentarie per 1 ricerche sulla evoluzione delle civilta. Dal Nord al Sud del continente nero queste pitture e graffiti si incontrano frequentemente € sono soggette da anni a studi e rilevazioni. Nel Sahara libico Ja loro presenza ha un particolare significato, dato che stanno a dimostrare pro- eessi di evoluzione 0 meglio di radicale trasfor- ‘mazione delle condizioni locali climatiche ed eco- ‘ogiche. Gia prima dell'nltimo condittd, dal 1933 in poi, le spedizioni dell'italiano Paolo Graziosi, uno dei pid illustri cultori di paleontologia uma na e di antropologia, apportarono un prezioso contribute alla conoscenza di queste vetusti me tracce di umanita, Nel Fezzan, il Graziosi scoperse una serie di graffiti di particolare interesse per le espressioni artistiche e per il genere dei soggetti. In que- Sti giomi, lo stesso Graziosi rientrato in Ita- lia, reduce da ulteriori ricerche nella Tripolita- nia_interna, eseguite sotto Yegida del Governo di Tripoli ¢ di quel Dipartimento delle Antichi- tA, La Spedizione Graziosi, i cui faceva parte il Sovrintendente alle Antichita della Libia 0 dentale, prof. Vergara-Caffarelli, e il dott. Para- disi, ha ottenuto risultati di altissimo interesse scientifico. Nell’Uadi el Chel, nella zona di Miz- a, nel sud della Tripolitania, a centinaia di chi- SCIENZA E VITA 10 grotte prossime 300 km a gere sulla p: | che presumibilmente hanno un significato ritual lometri dal litorale mediterraneo, in ripari sotto- roccia, sono state trovate diverse centinaia di incision rupestri, talora sovrapposte le une alle altre, ricoperte di patine attestanti periodi: di- versi, Vi sono rappresentati i soggetti pit: vari, agli elefanti alte giraffe, dagli strazzi ai bovi- ni, tutti in grandezza naturale, oltre che a sce- ne di caccia ed altre manifestazioni di vita. Par- ticolarmente rare, anzi uniche, talune incision! rappresentanti figure feinminili con inusitate par- ticolarits anatomiche, che .danno modo di for- mulare Vipotesi di éccezionali pratiche rituali di iniziazione 0, comunque, a carattere sessuale. Questi documenti della preistoria possono collegarsi, per i loro caratteri, a quelli rinvem ti nel sud-oranese e potrebbero risolvere il pro- blema dei rapporti tra le diverse civilta me terrance, in particolare con quella minoico-cre- tese 0 con quella iberica. Non solo, ma con’ queste scoperte si conferma sempre pitt la teo- via di una antichissima influenza libico-mediter- ranea sull’arte egizia (anche nel Fezzan, come quia Mizda, taluni graffiti raffigurano un bue con un sole tra le corna). Comunque i ritrova- 6 menti del Graziosi costituiscono un contributo | del piit alto interesse per Uetnografia delle varie popolazioni che, agli albori delle umane mani festazioni, sono vissute nelle regioni dell’Africa che si affacciano sul Mediterraneo he 687 Una prodigiosa arma a ripetizione IL CANNONE ROBOT 1 compito di individuare l'obiettivo, seguirlo, calcolare e regolare tiro viene svolto direttamente dalla macchina. L’uomo, limitandosi ad avviarla e a rifornirla di proiettili, non ne & che un modesto servent NC Gee ee te Sol R OOS LM BO ORE coir st2-) DN aN ace Ua LEAT ON OEM Cl) nica spesso ci vengono rivelate dal ma- 4 teriale militare, dato che quasi sem pre, nel campo delle esigenze belliche, il fatto prezzo cede di fronte all’imperativo delle prestazioni da realizzare. Sotto questo punto di vista tecnico presenta un particolare interesse il nuovo cannone americano skys- weeper (lo spazzacielo) costruito col concor so della Sperry Gyroscope Co Per la prima volta si trovano piazzati sullo stesso affusto: un cannone col suo dispositivo per il rifornimento di munizioni, un impianto radar ©.un gruppo elettromeccanico per il caicolo degli element di tiro, il quale regola tutti i servomeccanismi di punteria. Questo nuovo modello pesa 10 tonuellate ed @, per il suo calibro di 75 mm, la pid grande arma a ripetizione deli’esercito ame- Ticano. Pud essere rimorchiato 0 trasportato per via aerea ¢ richiede soltanto cinque mi- nuti per esset approntato al tiro. Ma, poich il suo funzionamento & quasi completamente automatico, pitt che un cannone a ripetizione lo spazzacielo pud essere considerato un vero cannone robot. I E STRAORDINARIE possibilita della te Basta premiere un pedale Il radar di cui l'impianto @ dotato compie un giro completo di orizzonte in 40 secondi € pud individuare tutti gli aerei che si trovino nel raggio di 25 chilometri, anche se proce- dono alla velocité del suono. Volendo dar caccia ad un aereo od anche ad un carro d’as- SCIENZA E VITA 70 salto apparso sullo schermo del radar pano- ramico, basta poggiare il piede su di un pedale, Da questo momento il radar cessa di Tuotare e resta puntato sull’obiettivo, le cui coordinate vengono trasmesse alla calcolatri- ce elettrica. Quest’ultima deduce la velocita © la rota del bersaglio e determina il punto sul quale il cannone deve essere diretto affin- che il proiettile colpisca il segno, Questi dati sono trasmessi ad una centrale di comando la quale, per mezzo di meccanismi automa- tici, assicura il preciso puntamento del can- none istante per istante, ‘Quando lobiettivo giunge a portata di tiro, ii fuoco viene aperto automaticamente al rit: mo di 45 colpi al minuto, I proiettili sono provvisti di spolette di prossimita le quali, come veri piccoli radar, fanno in modo che Yesplosione avvenga alla distanza pit favo- revole. Questo impianto ha un aspetto piuttosto massiccio che lascia intravedere ben poco della straordinaria complessita dei vari orga- ni che ne fanno un'arma potente quanto precisa, Ma quanta differenza dai cannoni contraerei di pochi anni or sono, serviti da calcolatori lenti ed imprecisi, e dotati di sistemi di caricamento inadeguati al ritmo di fuoco necessario! Lo spazzacielo, avversario formidabile del bombardiere radiocomandato, @ anch'esso uno dei personaggi di quella guerra a pulsante di cui ci auguriamo non dover mai fare la tre- menda esperienza, Mani finalmente libere! Nenzion gies @Il vestito del lavoratore polare, La particolarita di questa sopravveste americana @ di essere formata di una serie di tubi di gomma, ricoperti da un tessuto Protettivo di nailon. Nel tubi passa una corrente di propano riscaldato dal dispositivo, pesante all'incirca un kg, fissato alla cintura, Secondo l'inventore, i 75 g di propano che vengono Usati_bastano a mantenere un uomo in un piacevole tepore all'incirca per 12 ore, con una temperatura esterna di —30° C Raffinatezze per sportivi freddolosi. Alla lana di questi pesanti calzini sono state intrecciate re: stenze riscaldanti; queste sono collegate da un. conduttore alla batteria di due pile da 6 volt, visibili nell’astuccio. prov. visto di chiusura lampo, che si pud tenere fissato alla cintura Questa nuova cabina telefonica americana of- fre il vantaggio di avere microfono e altopar- lante incorporati nella parete insonora; chi te- lefona pud quindi consultare appunti e mano- vrare il bottone che regola il volume del suono, LA BATTERIA SOLARE sostituisce pile e accumulatori TENTE di strano in un uomo che cammina al sole tenendo in mano un microfono colle- gato ad una radio emittente di ridottissime proporzioni: da molto tempo la tecnica dei circuiti stampati e Vavvento dei transistor ci ha reso familiari gl apparecchi in miniatura che, nonostente le minuscole dimen- sioni, consentono contatti hertziani a parecchi chilometri di distanza. Ma la cosa comincia ad essere eccezio- nale quando il piccolo apparecchio, invece di essere alimentato da pile o da accumulatori, ricava l'energia ne- cessaria... dal Sole! Infatti, sia l'apparecchio emitten- te, sia quello ricevente sono forniti Gi una cellula solare che tre studiosi americani, un fisico, un chimico un elettrotecnico hanno realizzato re centemente. La collaborazione di specialisti_ di materie tanto diverse sta a dimostra- re che il nuovo ritrovato sfrutta fe nomeni di varia natura. Esposta al sole, questa cellula fornisce una corrente sufficiente ad alimentare una stazione radio ere CRISTALLO CORPO semi. Of GERMANIO CONDUTTORE 0 DI SILICO ELETTRODI EMETTITORE COLLETTORE Materia fondamentale della batteria: il silicio La batteria é costituita dall’insieme di sot- tili lamine 0 dischi di silicio, il quale & un semiconduttore, cio’ ha la proprieta di la- sciar passare la coriente soltanto in un senso, come avviene per il germanio che @ il prin cipale costituente dei transistor, Infatti, per realizzare queste cellule al silicio, sono state usate alcune modalita tecniche alle quali si ricorre in special modo per il transistor a giunsione (Vedi Scienza e Vita n. 58) Tn ambedue i casi si tratta di aggiungere €. S. Fuller, uno degli inventori defla cellula Solare, ha in mano il tubo ger il trattamento delle piastrine di silicic. Queste vengono sotto- a ee A sinistra, schoma generale di un transistor 3 superficie di sbarramento; a destra, par- icolare ingrandito della parte centrale. Le su- perfici attive, tra I'emettitore e il collettore, sono piane; l'intervallo che le separa pud essere di qualche micron soltanto. Le frecce indicano il senso secondo cui si muovono le cariche positive. alla sostanza pura una percentuale, rigorosa- mente dosata e sempre molto piccola, di purita di natura chimica ben definita, Si ot- tengono in questo modo i complessi di giun- zione di tipo p-n, in cui p ed m stanno a in- dicare impunta “di natura diferente, per esempio boro e arsenico. Le indagini sul silicio cominciarono prima del 1910; tra il 1930 ed ill 1945 un primo pro- cedimento industriale permise, attraverso il rafireddamento progressivo del silicio fuso, di climinarne ie impurité. Ma un vero passo avanti fu possibile soltanto quando il germa- nio, pid facilmente riducibile allo stato puro perch’ chimicamente meno attivo, consenti di realizzare le giunzioni del tipo’ p-n, per- mettendo di costruire una :teoria di questi complessi e di prevederne le- proprieti’ nel caso del silicio. : In seguito, attraverso complicati procedi- menti chimici basati sulla distillazione frazio- poste all'azione che vi depone un sottilissimo che non penetrano ni i no, @ azionata da un motore elettrico che riceve la ‘corrente celfula al sil luminata, in questo caso, da una lampada a incandescenza invece che dal So- fe. Questa prova di laboratori mostrativa, 8 indipendente di nata dei derivati silicei, si ottennero cristalli puri con i quali turono’creati i primi transi- Stori al silicio. Per ottenere una diffusione esattamente definita di impurith p on sulla superficie di sottilissime lamine di silicio, si provvide a mettere una faccia della lamina @ contatto con i vapori della impurita voluta portati ad alta temperatura. In questo mo- do Vimpurita si distribuisce uniformemente ma non penetra a pit di 1 micron (0,001 di mm) dalla superficie, Sei volte il rendimento della cellula fotoelettrica Dopo questo trattamento, le lamine di si- licio sono messe le une accanto alle altre e ciascuna di esse, illuminata dal Sole, trasfor- ma in corrente una parte dell’energia che ri ceve. Si é potuto calcolare che, nelle condi zioni pid favorevoli, una superficie di 1 mq 8 luogo a una potenza di 60 watt, corrispon dente ad un rendimento energetico del 6%, inolto superiore a quello della cellula foto. elettrica che non ha mai ‘superato I'r%. Sicché la batteria solare pud essere ‘para- gonata a vari congegni classici, quali i motori @ benzina 0 a vapore, considerati come tra- sformatori di energia, avendo in pid al suo attivo due fattori importanti: Tenergia & gratuita (anche se strettamente dipendente dal clima) ¢ nulla viene consumato o distrut- to ella cellula, la quale pud percid dirsi, in teoria, quasi eterna, A quando i tetti di silicio? Non c'é da meravigharsi se fino ad oggi, cioé nella fase sperimentale che @ la pit dif: ficile ¢ la pid costosa, la quantita di energia ottenuta con cellule al silicio & ancora irri- soria. Tuttavia i laboratori Bell progettano di alimentare con questo procedimento una rete telefonica rurale in Georgia, regione mol to assolata, e di creare anche apparccchi mo. bili_ per trasmissione, Non si possono ancora fare previsioni atten- dibili circa le applicazioni domestiche né si pud predire che un giorno dai tetti delle no- stre case ci verra fornita la corrente elettrica gratuita; ma dobbiamo tenere presente che il Sole manda quotidianamente sulla Terra pit di: milione di miliardi di chilowattore, che corrispondono al totale delle riserve di energia censite finora sul nostro pianeta sotto forma di carbone, petrolio, gas naturale ¢ uranio! Paragonata all’energia idroelettrica, quella SCIENZA EVITA 70 che si potrebbe produrre in grande scala con Je cellule al silicio non @ forse economica- mente pid vantaggiosa; comunque & confor- tante pensare che esiste un altro sistema per impedire V'esaurimento delle nostre risorse di energia. Tl germanio spodestato dal silicio La produzione del silicio richiesta anche @a ‘altre applicazioni: ad esempio, per spe- ciali scaricatori di linee telefoniche o per raddrizzatori di correnti alternate. Ma la re lizeazione che avra certamente le maggiori ripercussioni tecniche @ un’altra, alla quale accenneremo brevemente. L’anno seorso la Societd. Phileo ha messo in commercio un nuovo tipo di transistor, detto a superficie di sbarramento, particolar- mente interessante perché, in luogo di due diversi cristalli semiconduttori, si vale di un corpo semi-conduttore di costituztone unifor- me la cui superficie stessa, insieme con u zona prossima ad essa, disimpegna le funzioni di isolante o di schermo nei riguardi degli elettroni liberi contennti in esso. Da questa valvola — che si pud costruire con carattet stiche elettriche esattamente definite — riesce ad ottencre tutti gli effetti possibili di raddrizzamento e di amplificazione di cor: reiite, pur rimanendo nei limiti di dimensioni eccezionalmente piccole. A queste prestazioni gia sensazionali limpiego del silicio ne ag- giunge un'altra che, com’é noto, il germanio hon consentiva: i transistori passono cioé fun. zionare perfettamente fino a temperature di 300°C. Dati questi lusinghieri risultati, si pud pre- vedere che in un prossimo domani entreran- no in servizio minuscole stazioni radio, ali- mentate da pile solari e munite di transistori al silicio, che somiglieranno assai poco alle pit moderne installazioni attuali Marco Gatti 693 Invenzioni pratiche i Soprattutto nei Paes! che hanno un inverno lunge e risido aN sport Una slitta ad sul ghiaccio trovano moltitudini sempre piu mumerose di appassio- . nati: Otre che con i pati @ le site 9 velar sul lghive coal elica per corre- ghaccati's| core ogi anche con site 8 eles, Ih modelo 8 prodotto. qui sopra & stato. Gotato da tea Tedeschi Gn ro: . : torino da 50 cc di cilindrata che, secondo quanto assicurano re sul ghiaccio. (0 ccatrition, dowebbero imprimergiv unt veloute ai 80 born Come scoprire perdite impercettibili. Quando occorra accertarsi che recipienti destinati a particolari usi fon abbiano fa minima perdita per lesioni,. porosita ec. si pud ricorrere all’elio. |i procedimento consiste nel riempire il reci- Piente con questo gas e ricercarne le eventuali fughe mediante Uno spettrometro che riesce a rivelare la presenza dell'elio anche Im concentrazioni minime: una parte di gas su 200000 parti di aria, Sci con cingoli motorizzati. Per coloro che desiderano compiere lunghe s2- lite sulla neve senza faticare, un tecnico ame- ricano ha ideato questi sci, su ciascuno dei ‘quali @ sistemato un motorino che sziona una copia di cingoli. Con quattro litri e mezzo di benzina si pu camminare per una intera gior- rata e salire, 2 10 km orari, pendii di 35 gradi SAU ccm Ls LMT a LCC eT IL PILOTA DELLE NEVI vallate alpine, soprattutto nel can. tone svizzero del Vallese, & celebre da alcuni anni un piccolo acreo ill cui proprietario, Hermann Geiger, detiene il pri- mato degli atterraggi su neve. L’aeroporto di base ¢ a Sion, graziosa cittadina sull’alto Ro- dano, nel cuore di un complesso di massicci famosi sulle cui nevi il solitario pilota ha com- piuto senza incidenti ben 2173 atterraggi, giungendo anche a posarsi a 4400 m di alti tudine sui ghiacciai del Monte Rosa. F° LE POPOLAZIONI delle pit alte Rischiosi salvataggi fra le montagne pia eccelse Geiger ¢ un membro della Guardia aerea suizzera di salvataggio, che ha le sue sedi a Tessin, a Zurigo, a Berna, a Sion e a Sama- den (Grigioni). Questi centri sono costante- mente provvisti di un gruppo di paracadu- “tisti, di cani tipo S.'Bernardo, di apparecchi per la respirazione artificiale, di plasma san- guigno, di viveri ed anche dell’occorrente per interventi chirurgici urgenti SCIENZA EVITA 70 Zarigo ¢ Berna sono fornite di elicotteri, ma, com’é noto, questi apparecchi dificil mente raggiungono I’altezza di 2000 me pos- sono trasportare un carico utile soltanto fino a 1500 m. Geiger invece, con il suo Piper eguipaggiato in modo particolare, supera i valichi pid elevati, si insinua con sicurezza fra le gole pit impervie e riesce ad utilizzare per V'atterraggio zone innevate straordinaria- mente ristrette. Geiger compi le sue prime imprese quattro anni or sono, suscitando ben presto Vammi- razione anche fra gli aviatori per i suoi stra- ordinari atterraggi ¢ decolli su pendenze fino al 4o+50%. Vale la pena di raccontare il primo suo tentativo. In un pomeriggio di pri- mavera l'aeroporto trasmette a Geiger la chiamata telefonica di una guida di Evoléne un alpinista, gravemente ferito ad una gam- ba, giace a grande altitudine nella regione del Dente Bianco, a Nord del Cervino; per raggiungerlo, una pattuglia di soccorso impie- gherebbe dieci ore, troppo Iunghe per evita- re che il freddo compia la sua tragica opera. Geiger decolla col materiale di salvataggio, dopo un quarto d’ora, di volo individua Yin. 695 Appena ultimate le operas plano arico, Vaero- iene messo in posixione di partenza col fortunato e riesce a posarsi vicino a lui, seb- bene la supetficie nevosa, lunga appena una cinquantina di metri, sia’ molto ripida e cir- condata da precipizi. Apprestati i primi soc- corsi al ferito, bisogna ripartire al pid presto. Nonostante i gravi rischi presentati dall'ec. cezionale situazione, Geiger decide di tontare Vavventura: carica’ I'uomo, rivolge l'appa- recchio verso la discesa, da tutto gas e, col respiro sospeso, si butta verso il precipizio. Dopo pochi metri l'aereo si stacca dalla neve ¢ si libra nel yuoto. Appena consegnato il fe- tito all’ospedale di Sion, Geiger torna sul po- sto e ritenta il decollo per tre, quattro volte finché, ormai sicuro di sé, sente che le Alpi gli sono divenute accessibili La pendenza facilita il decollo « In qualsias} massiccio montagnoso — egli afferma — mi bastano, per atterrare sulla neve, una cinquantina di metri. Pid il pendio @ ripido, pid facile risulta il decollo, per il quale sfrutto al massimo l'accelerazione data dalla gravita. Praticamente, su una discesa del 30% 40% potrei decollare a motore spen- to, tenendo il motore solo come riserva. Per quanto riguarda I'atterraggio, cerco il lyogo adatto, scendo in picchiata col muso rivolto verso la montagna, scegliendo la linea di mag- jiore pendenza, poi riduco il gas in modo che Vapparecchio si posi ad una velocita quasi nulla, Spesso, su pendii molto ripidi, devo date tutto gas appena I'aereo ha preso con- tatto con la neve per impedirgli di scivolare al'indietro ». che se ill v 0 I discesa, direzione obbligatoria an- ito soffia in coda a 60 km Tora, Un amico dei camosci affamati L'aereo & munito di due larghi pattini di duralluminio, lunghi all'incirca 1,40 m_e lar ghi 30 cm, ¢ di un cartello d’atterraggio con tubi telescopici oleopneumatici del tipo Mes- sier; gli sci vengono abbassati e retratti me- diante un congegno a pressione d’olio coman- dato dal cruscotto. Alcuni particolari mecca- nici sono stati migliorati dallo stesso Geiger: per esempio, in alta montagna il motore del Piper tendeva a scaldarsi troppo in salita e a rafireddatsi rapidamente durante la disce- sa; cid provocava talvolta incrinature nelle teste dei cilindri, inconveniente che fu eli- minato migliorando la circolazione dell’aria e modificando lo scappamento, Il Piper compie le imprese pit varie. Lan. cia viveri e medicinali sugli abitati bloccati dalla neve (il carico pud essere fissato sotto la fusoliera con un sistema a sgancio), tra- sporta feriti, consegna sacchi postali alle ca- panne ¢ ai cantieri isolati in alta montagna, assicura il cibo ai camosci affamati dall'in- clemenza della stazione, trasporta gli sciatori alla sommita di piste famose (I'anno scarso Geiger ha deposto il figlio minore dell’ Aga Khan sul colle del Teodulo, a poco meno di 400 m di altitudine, di dove il giovane prin- Cipe & disceso sino alla valle di Zermatt). Si pud ben dire che, sempre pronto a correre in soccorso di un’ ferito o anche soltanto a fare un piacere, Hermann Geiger ha aperto all’aereo la sttada delle nevi eterne., ¢, g. UOMINI POLITIC! @ MEDIC! @ SCIENZIATI ¢ EDITOR! @ NOTAI @ INDUSTRIAL! @ AVVOCATI La Maggior Parte degli Uomini di Successo 4 Preferiscono Palmolive ad Ogni Altra Crema da Barba a \ Recenti indagini sulle preferenze dei consumatori hanno accertato che la Crema da Barba Palmolive @ prefe- rita dagli uomini di successo, cioé da coloro che eccellono nel campo della loro attivita. Eessi hanno constatato che la Crema da Barba Palmolive, permettendo di ottenere una rasatura confortevole e perfetta, dona quell'aspetto impecca- bile che rende pid facile la strada per giungere al successo. Provate ia Crema da Barba PALMOLIVE e constaterete che essa consentira anche a voi la pid dolce, piacevole @ perfetta rasatura Tubo grande L, 200 oa Tubo piccolo L. 120 ee COMMERCIANTI e FUNZIONARI BANCHIERI @ ATYORI @ DIRIGENT! @ SPORTIVI e INGEGNERII LA CREMA DA BARBA DEGLI UOMINI DI SUCCESSO Heer \ TAS toe rE Genitorill! ECCO UW LIBRO MERAVIGLIOSO PER VOI E PER | VOSTRIFIGLI santa) eae aac 408 pegine - 380 illusirazioni - Le teorle - Le | = ba teoris - La pralica ~ lntruzioni - Consigti - Segreti e malinie ‘Una rassegna come 11 Salone aaienda (condizionamento del- _La tirannia dello spazio cl im- ume|) P£R CosTRUIRE 1 PIG MODERN! MODELL! VoLANTI qnternazionale. della Tecnica ‘aria, isolamento acustico, illu. _pedisce di tratteggiare un pano- euumesat Tulle le estegorie di modell son esento motivi del pid alto In. minagione naturale ed artin- rama del Salone quale merite- 10 in es40 Irotlale: Velaggistori - Modelli ad alestico P F aden: Modelli con motore « scoppio - Modelli con motore a sessione’ trtase ge feresse non soltanto tia. colore slale, ed altre provvidenze n- rebbe Ia grande varietA © Taito vse ne eo a che hanno una competenza spe- tese ad incrementare la produ- Interesse dei macchinar elle NON ESITATE UN SOLO ISTANTE II! ACQUISTATELO SUBITOI COSTA SOLO 900 LIRE Gites nelle varie materie e che lone attraverso ll miglioramen- apparecchiature e del prodotti MMEDIATAMENTE DIETRO RIMESSA ANTICIPATA NON CONTRASSEGNG Guind! possono estminare ¢ va-’ 0 delle condizioni di lavoro). esposti, Qualche eilra varrd. co- munque a dare al lettore una idea delt'importanza della ma- nifestazione: gi espositori, rap- Dresentanti 15 Nazioni, ' sono stati ben 1350. di cul 820 ita Hani e 630 stranier!; fra questi WI nucleo pitr numeroso @ stato quello tedesco con 126 aitte; er la prime volta sono inter- venute anche ditte glapponest. La Mostra della Meccanica, gliare con giudizio critico, ma ur anche fra Je masse che dal- la loro. stessa _impreparazione sono portate a fare un esame pitt superficiale ma forse pitt sintetico delle meraviglie che assano davanti al loro occhi. ‘La grande rassegna torinese, ai cut si 8 avuto fra 11 29 set- tembre e il 10 ottobre la quar- ta edizione, @ stata integrate TU ED (222 sonmnuite 24 - ronmo - reutrono sansa (Noove catelogo “Tutto peril modellismo” inviendo L. 50) GUADAGNARE SUBITO Essere pid apprezzati - Rendersi indipendenti °. Ga varie menifestaziont-—~scien. —- 11 IX Congresso nuzionale che ormal @ tradizionale a To- ueste le olterrete studiando radiotecrice in cess con un metodo tinche, organizzative ed appli: dei Dottori Commerciattsti, che tino, ha costitulto i un certo mente nuove facilissimo @ Will * Diverter radlolesner fative'— the hanno contribule ha trattato dell'adozione di senso il nucleo essengiale de! specializati con spese minima « In Breve tempo ® Olire 200 scpermenh| to non poco a mettere 8 fuoco meza| meccanici nella gestione Salone: dalla Metallurgia (at . problem! det pla sito interesse tecnica, amministrativa e com- treaature implanti slderurgi- MONTAG! 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RADIO SCUOLA ITALIANA Convegni e Congressi ne egetons GMS Tecande’ eega, —21CB di precisione), alle Macchi. ne utensili, alle Macchine op ratrici per le diverse industrie Pubblice Istruzione) Torino 622 - Via Don Minzoni, 2/P Fra queste manifestazioni una clo, all'estremiti. del pareo del delle pli important & stata il Valentino, ha compreso, airict per te diverse industrie =) Congrease tnternasionale, delle 1s Mostra Internazionale (Sumentare = cartaria = chimnt- Materie Plastiche che'si'® ape, delia Meccanice (Ii: edizione), 4 ~ estrattiva = grafca). alla tocol’ Simposio, itternasionai il Salone imternazionale Elettrotecni i aeronautiche Gt enimicn macromolecolare ai della Meccanica. Agraria; cr funie hanno’ yartecipaie anche “~-3i'T Salone europeo delle Per dare un‘idea del diverso Getesatt eneat pid ie ri c ordine di dimensioni che si ha Giocattoli scientifici istruttivi forrovie elettriche, loc elegati giapponesi, gi stuaiosi Materie Plastiche; eisiond GAMES nana fuse Medved e Tovetkov, e il —1sposizione della Tecnica in uno stesso campo produttivo ‘ teasiona; seroplani, motoscat, sonvole contact Pref, Standinger div Frigurgo, cinematografice, fotografica e 1a FIAT — che in questo ed sl- oo wione per dilettanti." = he eee premio Nobel 1953, cui 1'Uni- ottica; 5 oa a et ener Be erste, aes Seer sting WEE, Catslogo illustrate, rent elettrici versita di Toro he conferito — la Rassegna della stam mificativa sceita. de} SW) a + , 78 ill L 1G00 A. Nanni, IL MOTORE D'AUTOMOBILE, (Come si pro- etta e come si caleola in modo sempliee. Cenni sul frotore Gaviazione) 162 pp., 90 il tL. 1300 LL. Pauling, CHIMICA GENERALE. (Per lo studio della chimica dh domani,) 752 po. ri 1. 4000 ©. E, Rava, IL TAVOLO. 116 pp., 85 tow. - L. 1700 E. B. Ravalico, PRIMO AVVIAMENTO ALLA CONO- SCENZA DELLA RADIO. (Come @ fatto, come funzio- nae come si adopera I'apparecchio radio.) 336 pp. 220 ill. 60 schemi di piceali appareechi radio L. 750 LL. Ricei, VILLE E CASETTE. 71 e5, in 84 taw. L. 1200 W. Sharpe, IL CUORE DI UN CHIRURGO. (La b'o- gratia di un grande chirurgo del cervelio.) 348 pp. L. 1000, A, Vation, VILLINI ECONOMIC! DI FACILE COSTRU- ZIONE. 25 pragetti, 24 pp., 25 i 600, ©. Vergani, RAGAZZI ANTISOCIALI. (II problems) ella delinquenza minorite.) 240 pp. L. 800 Jeggera come una silaba