SOAP

CONTOH !!

KU : tampak sakit
Kesadaran :

TTV
TD :
HR :
T :
RR :
Sp. O2 :

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), reflex pupil
(+/+)
Hidung : PCH (-), sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Mulut : Tonsil (T1/T1), hiperemi (-), faring hiperemi (-)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : datar, supel, BU (+) N, NT (-), H/L/M tidak teraba
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

Status neurologis
Motorik :
- eks sup 5/5
- eks inf 5/5
Sensorik :
- eks sup +/+
- eks inf +/+

Tanda rangsang meningeal :

- Laseque (-/-)
- Kernig (-/-)
- Kaku kuduk (-)

Reflex patologis :
- Hoffman tromner (-/-)
- Babinski (-/-)
- Gordon (-/-)

BUMIL !!

Tambahan :
- HPHT :
- TP :

Riwayat kehamilan : .../.../...

Status obstetri :
L1 :
L2 :
L3 :
L4 :

HIS :
DJJ :
VT :
TRAUMA !!!

Airway :
- clear, suara nafas tambahan (-)
- C-spine : jejas (-)
Breathing : simetris (+/+), RR : , Sp. O2 :
Circulation : Nadi : x/menit, kuat angkat, reguler. Akral hangat +/+
Disability : GCS : E..V..M , reflex pupil (+/+), uk ..mm/..mm

-----------------------------------------------------------------------------

Keluhan : Demam
RPS : Pasien mengeluhkan adanya demam kurang lebih sejak sabtu siang, awalnya
hangat-hangat saja, dan terus meninggi.
Keluhan disertai dengan adanya muncul bintil-bintil kemerahan yang kemudian
berisikan cairan. Bintil-bintil tersebut timbul dari dada, kemudian
menyebar ke wajah, kedua lengan.
Pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala kurang lebih 2 hari, terasa seperti ditekan.
1 hari terakhir, pasien ada mengeluhkan adanya mual dan muntah.
Terakhir sore tadi ada muntah 1 kali, kurang lebih 1 gelas, berisikan makanan.
Pasien lagi menyusui (+)

RPD : maag (+)

RPO :-
RAO : antibiotik (ttpi pasien lupa namanya)
Riwayat menstruasi : 2 minggu yll

TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 103 x/menit, kuat angkat
T : 37,9 C
Sp.O2 : 98 %

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), reflex pupil
(+/+)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Mulut : Tonsil (T1/T1), hiperemi (-), faring hiperemi (-)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : datar, supel, BU (+) N, NT (-), H/L/M tidak teraba
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

Status dermatologi
- a/r thorakalis : papula eritema (+), vesikel (+), krusta (+)
- a/r fasialis : papula eritema (+)
- a/r antebrachii dextra et sinistra : papula eritema (+), vesikel (+)

P) Edukasi kondisi dan tatalaksana

Rawat jalan
Kontrol kembali sebelum obat habis

Instruksi

Rawat jalan
PO :
- Asiklovir tab 400 mg (4 x 1)
- Sanmol tab 500 mg (3 x 1)
- Ranitidin tab 150 mg (2 x1) ac
- Domperidone tab 10 mg (3x1) ac

- Salycil talk (2x/hari) sue

- Sagestam cream (2x/hari) sue

---------------------------------------------------------------------
LILIES

Keluhan : Gatal-gatal
RPS : Pasien mengeluhkan adanya gatal-gatal pada wajah, kedua lengan, dan kedua
tungkai, mendadak,
kurang lebih 1/2 jam setelah menyemir rambut. Keluhan disertai dengan timbul ruam-
ruam kemerahan.
Sesak (-). Keluhan lain (-)

RPD : keluhan serupa (-)

RAO : disangkal
RPO : -

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis (GCS 15)

TTV:
TD: 120/70 mmhg
N: 95 x/menit
RR: 18 x/menit
Temp: 36,2 c
Spo2: 99 % on room air

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Mulut : Tonsil (T1/T1), hiperemi (-), faring hiperemi (-)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : datar, supel, BU (+) N, NT (-), H/L/M tidak teraba
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

Status dermatologi
- urtikaria (+)

P) Edukasi kondisi dan tatalaksana

Rawat jalan
Hindari faktor pemicu
kontrol Sp. KK

Instruksi di IGD
- pasang venvlon
- Inj. Dexamethason 1 amp (iv) now
- Inj. Diphenhidramin 1 amp (iv) now

Setelah observasi ( 1 jam)

- Keluhan gatal dan ruam kemerahan (-)
- rawat jalan
PO :
- Methylprednisolon tab 4 mg (2 x 1 ) pc
- Cetirizine tab 10 mg (1 x 1 )
- Imboost tab (1 x 1)
------------------------------------------------
RAMADHAN

Keluhan : bentol - bentol nyeri pada kedua tungkai

RPS : (alloanamnesis dengan ibu pasien)
Pasien mengalami bentol-bentol kemerahan pada kedua tungkai kurang lebih 1 minggu
terakhir.
Kemudian bentol-bentol berisikan nanah, dan pecah.
Nyeri (+), demam (-). Keluhan lain (-).

RPD : keluhan serupa (-)

RAO : disangkal
RPO : -

TTV :
N : 95 x/menit, kuat angkat
RR : 24 x/menit
T : 36,2 C
Sp.O2 : 98 % on room air

BB : 35 kg
TB : 130 cm

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-), reflex pupil
(+/+)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Mulut : Tonsil (T1/T1), hiperemi (-), faring hiperemi (-)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : datar, supel, BU (+) N, NT (-), H/L/M tidak teraba
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

Status dermatologi
a/r cruris dextra et sinistra :
- krusta (+), ulkus superfisial (+) disekitar kulit yang memerah

A)
Piodermi

P) Edukasi kondisi dan tatalaksana

Kontrol lanjutan ke Sp. KK

Instruksi
Rawat jalan
PO :
- Cefixime syr 100 mg/5ml (2 x 5 ml)
- Sanmol tab 500 mg (3 x 1)

- Bersihkan luka
- Kompres menggunakan kassa + NS (3x/hari) selama 30 menit
- Sagestam cream (2x/hari) sue, setelah kompres NS

--------------------------------------------------------

IRYN
Keluhan : Muntah
RPS : (alloanamnesis dengan ibu pasien)
Pasien mengalami mual dan muntah sejak tadi sore, kurang lebih 5 kali,
kurang lebih 1 gelas setiap kali muntah, awalnya berisikan makanan dan cairan.
Tetapi muntah yang terakhir hanya berisikan cairan saja, berwarna kekuningan.
Demam (-), nyeri perut (+) pada ulu hati. Penurunan nafsu makan (+)

RPD : -
RPO : -
RAO : disangkal

KU : tampak sakit sedang

TTV :
Nadi 135 --> 98 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,4
SpO2 : 98
BB : 36, 5

NT (+) ulu hati

A) obs vomitus ec sindrome dyspepsia dd bacterial infection

dehidrasi ringan-sedang

-----------------------------------------------------------
DANDIKA

Keluhan : Ingin operasi

RPS : Pasien merupakan rujukan dari drg. Irham, Sp. BM dengan diagnosis impaksi
gigi 38,48 dan direncanakan operasi.
Sebelumnya memang ada mengeluhkan adanya nyeri pada gigi, kurang lebih 1 minggu
terakhir, hilang timbul.
Kemudian pasien memeriksakan gigi ke dokter, dan dilakukan pemeriksaan rontgen, dan
disarankan untuk operasi.
Selain itu, pasien ingin operasi karena persiapan untuk masuk Akpol.
Keluhan lain (-)

RPD : -
RPO : multivitamin (pasien lupa namanya)
RAO : disangkal

KU : tampak sehat
Kesadaran : compos mentis (GCS 15)

TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,3 C
SpO2 : 99 % on room air

BB : 75 kg
TB : 178 cm
Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Mulut : impaksi gigi (+) kanan dan kiri
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : datar, supel, BU (+) N, NT (-), H/L/M tidak teraba
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

A) Impaksi gigi 38, 48

P) Edukasi kondisi dan penatalaksanaan

Rawat inap dan persiapan operasi
Pemeriksaan laboratorium pre op
Konsul drg. Irham, Sp. BM
Konsul anestesi

--------------------------------------
RAHMAD

Keluhan : muntah
RPS : (allonamanesis dengan ibu pasien)
Pasien di bawa ke IGD RS dikarenakan adanya muntah sejak kurang lebih 2 jam SMRS.
Muntah kurang lebih 10 kali. Awalnya berisikan cairan, makanan, kurang lebih 1/2
gelas tiap kali muntah.
Menurut ibu pasien, muntahan disertai dengan bercak gumpalan darah berwarna
kemerahan.
Tetapi 5 muntahan terakhir, hanya berisikan air liur saja.
Keluhan disertai dengan adanya mimisan yang keluar dari hidung kirinya, kurang
lebih 1 sendok, menetes.
Demam (-), keluhan lain (-)

RPD : mimisan (+) sudah sering, dan berhenti sendiri

RPO : -
RAO : disangkal

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Nadi : 116 x/menit, kuat angkat

RR : 21 x/menit
Temp: 36,4 derajat celcius
SPO2 :99 % on room air

BB : 39 Kg

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/+), darah (-/-)
Mulut : Tonsil : T1/T2, hiperemi (-), faring hiperemi (-), darah yang mengalir pada
mulut (-)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : datar, supel, BU (+) N, NT (-)
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

P)
Edukasi kondisi dan tatalaksana
Pemeriksaan hematologi rutin, PT dan aPTT --> menolak
Rawat inap --> menolak --> TTD (+)
Edukasi segera bawa ke IGD kembali kalau keluhan berulang
Edukasi untuk kontrol ke Sp. THT dan Sp. A

Instruksi
- Rawat jalan
PO :
- Oralit (ad libitum)
- Ondansetron 4 mg (3 x1 ) ac
- Imboost syr (1 x 5 ml)
Edukasi untuk kontrol ke Sp. THT dan Sp. A

-------------------------------------------------------------------
JUNAIDI

Keluhan : Nyeri perut kanan bawah

RPS : Pasien mengeluhkan adanya nyeri perut kanan bawah kurang lebih sejak minggu
malam (1 hari SMRS).
Nyeri terasa ditusuk-tusuk, hilang timbul. Penjalaran (-). Saat di IGD, nyeri (-)
Keluhan disertai dengan perut yang terasa kembung, terakhir BAB tadi siang, 1x,
lembek, kuning, darah (-).
Kentut (+) terakhir sore tadi.
Demam (-), nyeri BAK (-), BAK (+) sedikit-sedikit dan tidak lancar, penurunan nafsu
makan (+) 1 hari terakhir.
Minum (+) banyak.

RPD : HT (+) pengobatan dengan amlodipin 10 mg (terakhir tadi malam)

RAO : -
RPO : -

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

TTV
TD : 140/100 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7 C

BB : 84 kg
TB : 160 cm
IMT :32

LP : 109 cm

VAS 2

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : distensi, supel, BU (+) meningkat, NT (+) di iliaca dextra
Nyeri ketok CVA (-/-)
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

Alvarado score : 5
P)
Edukasi kondisi dan tatalaksana
Pemasangan infus --> setuju
Pemeriksaan laboratorium --> setuju
Pemeriksaan rontgen abdomen 3 posisi --> setuju
Rawat inap
Konsul dr. Sp. B --> setuju

A)
obs right lower abdominal pain ec susp Appendicitis acute
Hipertensi stage 2 on treatment
Obesitas grade 1

P) IVFD RL + neurobion 20 tpm (makro)

Periksa hematologi rutin, ur, cr, urine lengkap
Rontgen abdomen 3 posisi
Observasi KU dan TTV

Konsul dr. Ferdinandes, Sp. B. Instruksi :

- puasakan
- IVFD RL : Amonofluid (2 : 1 ) 20 tpm
- Inj. Ceftrixone 2 x 1 gr (skin test)
- Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
- Inj. Omeprazol 1 x 1 vial
- Inj. Antrain 1 amp (k/p) nyeri
- Dulcolax supp (now)
--------------------------------------------------------------------
RIZKI

Keluhan : Demam
RPS : (alloanamnesis dengan ibu pasien)
Pasien mengalami demam sejak jum�t siang (3 hari SMRS) awalnya hangat-hangat saja,
dan terus meninggi.
Keluhan disertai dengan adanya batuk dan pilek. Batuk berdahak
Satu hari setelahnya ada timbul ruam-ruam kemerahan pada wajah, bagian leher
belakang, dan kedua telapak tangan.
Penurunan nafsu makan (+) kurang lebih 1 hari terakhir.

RPD : kejang demam (-)

RPO : tempra (terakhir diberikan kemarin malam)
RAO : disangkal

KU : tampak sakit rewel dan menangis

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Nadi : 150 x/menit, kuat angkat

RR : 26 x/menit
Temp: 40 derajat celcius
SPO2 :94 % on room air --> pasang O2 nasal canul 2 lpm 99%

BB : 35 Kg

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Mulut : Tonsil : T1/T1, hiperemi (-), faring hiperemi (+)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/++-, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : datar, supel, BU (+) N, NT (-)
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

Status lokalis
a/r facialis s/d cervical
- ruam kemerahan (+)

a/r manus dextra et sinistra

- ruam kemerahan (+)

A)
Hiperpirexia ec susp morbilli
Susp pneumonia

P)
Edukasi kondisi dan tatalaksana
Pemeriksaan laboratorium --> setuju --> periksa hematologi rutin
Edukasi rawat inap --> setuju

Instruksi di IGD
- IVFD RL 30 tpm (makro)
- Inj. Tamoliv 400 mg (now)
- Nebulisasi ventolin 1 resp + NS
- Thorax x-ray

Melaporkan kondisi ke dr. Adi Hijaz, Sp. A. Instruksi :

- Oksigenasi 2 lpm (nasal canul)
- IVFD RL 20 tpm (makro)
- Inj. Gracet 2 x 750 mg (skin test)
- Inj. Etertix 3 x 400 mg
- Inj. Vit C 1 x 200 mg
- Inj. Santagesic 500 mg (extra) apabila demam > 39 C
- PO maxprinol 3 x 5 ml
- Nebulisasi bricasma 1 resp + NS/12 jam

-------------------------------------------------------------------
GADIS

Keluhan : Nyeri perut

RPS : Pasien mengeluhkan adanya nyeri perut sejak tadi subuh, pada seluruh bagian
perut, mendadak, terasa diremas-remas.
Keluhan disertai dengan muntah, 1x, kurang lebih 1/2 gelas, berisikan cairan, darah
(-).
keluhan lain (-)
terakhir menstruasi bulan kemarin
keputihan (+) tetapi bening saja, gatal (-)

RPD : maag
RPO : -
RAO : disangkal

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

TTV
TD : 100/80 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,8 C
Sp. O2 : 99 % on room air

BB : 54 kg
TB : 163 cm

VAS 2-3

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : distensi, supel, BU (+) N, NT (+) epigastrium, iliaca dextra, suprapubic
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

A) obs. lower abdominal pain

syndrome dyspepsia

P) Instruksi di IGD :
- Venvlon
- Inj. Santagesic 1 amp (now)
- Inj. Omeprazol 1 vial (now)
- Cek hematologi rutin

Lapor kondisi dan hematologi rutin ke dr. Kasan, Sp. PD. Instruksi :
- IVFD RingAs 3 kolf/24 jam
- Inj. Terfacef 2 x 1 gr (skin test)
- Inj. ketorolac 3 x 30 mg
- Inj. Trovensis 3 x 4 mg
- Inj. Pumpicel 2 x 1 vial
- USG Abdomen
- periksa UL, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT

----------------------------------------------------
NIKMAH

Keluhan : Leher terasa kaku

RPS : Pasien mengeluhkan adanya kaku pada leher sejak minggu pagi, mendadak,
setelah bangun tidur.
Sudah digerakkan. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada daerah pinggang kanan
ssampai dengan punggung atas.
Pasien sampai mengeluhkan sakit kalau menarik napas.
Keluhan lain (-).

RPD : Asthma (+)

RPO : -
RAO : disangkal

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,8 C
Sp. O2 : 99 % on room air
BB : 59 kg
TB : 163 cm

VAS 3-4

Status generalis :
Mata : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : sekret (-/-), hiperemi concha (-/-)
Thorax : simetris (+/+), Sn. Vs +++/+++, Rh ---/---, Wh ---/---, S1 S2 tunggal,
murmur (-)
Abd : distensi, supel, BU (+) N, NT (-)
Nyeri ketok CVA (+/-)
Eks : akral hangat +/+, edema -/-

Status lokalis a/r cervical post

NT (+)

Status neurologis
Motorik :
- eks sup 5/5
- eks inf 5/5
Sensorik :
- eks sup +/+
- eks inf +/+

A) cervical syndrome
LBP

P)
Edukasi kondisi dan tatalaksana
Pemeriksaan penunjang --> UL dan x-ray cervical AP/lat
Konsul Sp. S --> setuju

Instruksi
- periksa x-ray cervical AP/ Lat, UL
- Lapor dr. Yati, Sp. S
informasi diterima
pro visite di IGD