RELACIÓN DE ACTIVIDADES A SER EVALUADAS

ITEM ACTIVIDADES CAMPAMENTO RESPONSABLES

JUAN JOSE VELIZ /

1 CRUCES ESPECIALES DE CUERPO DE AGUA TICUMPINIA HECTOR QUIROZ
ANGEL BUSTAMANTE/
2 TICUMPINIA WIBER DEL CARPIO
WINCHADO
CESAR SHULLER/
3 CA-19 ALEJANDRO DUCHI

4 TICUMPINIA TOMAS LANDA

MOVIMIENTO DE TIERRA PARA JIMMY FRANCO/

5 CA-19
MANTENIMIENTO DE DDV RENE MACEDO
VICTOR VEGA/
6 CA-31 WILLY VILCA

7 TICUMPINIA SIXTO JIMENES

MANTENIMIENTO DE EQUIPOS Y VEHÍCULOS
8 CA-19 RAMON TONATO

9 OBRA CIVILES TICUMPINIA FREDY MEDINA

10 CONCRETADO DE TUBERIA TICUMPINIA ELMER RAMOS

FABIAN MACAS/
11 TICUMPINIA RODRIGO BENITES
ACTIVIDADES LOGISTICAS
12 CA-19 CARLOS FALCON

13 BAJADO DE TUBERIA CA-19 ADRIANO LOBATO

14 TICUMPINIA FABIAN MACAS

TRANSPORTE DE TUBERIA
15 CA-19 PATRICIO ESTUPIÑAN

16 MOVIMIENTO DE TIERRA PARA APERTURA DE CA-40 JIMMY GARIBAY

DDV

17 DESBROCE Y DESBOSQUE CA-40 ARMANDO CORDEIRO

18 ACTIVIDADES ELECTRICAS TICUMPINIA ERLY ZAMBRANO

19 MANEJO DE COMBUSTIBLE TICUMPINIA MARLON CARVALHO

AS

ESPONSABLES

AN JOSE VELIZ /
ECTOR QUIROZ
EL BUSTAMANTE/
BER DEL CARPIO
ESAR SHULLER/
EJANDRO DUCHI

TOMAS LANDA

MMY FRANCO/
RENE MACEDO
CTOR VEGA/
WILLY VILCA

SIXTO JIMENES

AMON TONATO

REDY MEDINA

ELMER RAMOS

ABIAN MACAS/
ODRIGO BENITES

ARLOS FALCON

DRIANO LOBATO

ABIAN MACAS

RICIO ESTUPIÑAN

MMY GARIBAY

MANDO CORDEIRO

RLY ZAMBRANO

RLON CARVALHO
 PLANTILLA DE TRABAJO

ACTIVIDAD: Hormigonado de tuberias PK 9+300

RESPONSABLES: Fredy Medina Ramires

CUENTA CON PROCEDIMIENTO: SI

INDICAR CODIGO Y REVISIÓN GSP001-PRO-PR-01-022-03

CUENTA CON APNR SI

INDICAR CODIGO Y REVISIÓN GSP001-PRO-AR-01-022-00

INDICAR QUE OTROS DOCUMENTOS

CUENTAN

ITEM TAREAS O ACCIONES IMPORTANTES/CRÍTICAS IDENTIFICA LOS PELIGROS

1 TRASLADO DE CONCRETO CON ESCALADORA Suelo irregular

2 PREPARACION DE CONCRETO La concretera

3 VIBRACION DE CONCRETO La vibradora

4 ENCOFRADO Y DESENCOFRADO Encofrado metalico

5 ENMALLADO DE TUBERIA La malla metalica

6 TRASLADO DE MATERIALES Los materiales

10
TILLA DE TRABAJO

VALORACION DEL
DESCRIBA LOS RIESGOS QUE CONTROLES SE TIENE IMPLEMENTADO
RIESGO

Choques atropellos MODERADO Operador capasitado y vigia en el area

Atrapamiento, derrame MODERADO Personal capacitado y uso de bandeja

Sordera, derrame y incendio MODERADO Uso de tapones, bandeja y extintor

Atrapamiento, golpes MODERADO EPP adecuados y peso limitado

Incones, cortes MODERADO EPP adecuado

Sobre esfuerzo, golpes MODERADO Peso limitado y EPP completo

 LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIO AL

ACTIVIDAD: CONCRETADO DE TUBERIA

LUGAR DE TRABAJO: FECHA:

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD:

ITEM VERIFICAR LO SIGUIENTE SI NO

1 Cuenta con personal suficiente para la actividad?

Personal esta capacitado en el Procedimiento y APNR de concretado de

2 tubería?

Los Equipos Pesados para la actividad estan Habilitados por CND y

3
Liberados por CCDS?
4 Se realizó el check List Pre Operacional de equipos y herramientas?
Los equipos (concreteras, trompos, motobombas, generador y demás) a
5 utilizar están liberados por área de equipos CCDS?

Los equipos de lucha contra incendio estan operativos, inspeccionados y

6 ubicados estratégicamente en caso de amago de incendio?

Todos los contenedores cuentan con bandeja antiderrame, estas tienen

7 capacidad del 110% de volumen de almacenamiento?
Existe brigadista en el frente de trabajo debidamente identificado y
8 capacitado en primeros auxilios, lucha contraincendio, MATPEL.

9 Se encuentra con radio de comunicación en el frente de trabajo?

El encargado (supervisor) se encuentra en el frente o cerca

10 monitoreando la actividad?
Existe orden y limpieza en el frente de trabajo? Los elementos expuestos
11 están protegidos?

CONSIDERACIONES DE SST Y MAB

1 Permiso de trabajo (APT-PTR) Está Aperturado?

2 Se realiza el EDS

3 Se cuenta con Medio de Comunicación?

 Personal con EPP completo. Según aplique: casco, lentes convencionales
4 o goggle, guantes de cuero o nitrilo, tayvek, calzado de seguridad,
polainas, respirador, entre otros.
Se cuenta con el formato de inspección de EPP (GSP001-SST-FO-01-010)?
*Frecuencia mínima semanal.
Señalizacion de advertencia (Hombres trabajando o maquinas
5 trabajando)?
Señalizacion de Restriccion de área -área delimitada con cintas de
6 peligro y/o vigías de control de acceso?

7 Se cuanta con las fichas MSDS de los productos químicos o MATPEL?

Se cuenta con un área de Vivencia? Según estandar del proyecto? Con la

7 capacidad para todo el personal?

NOMBRE Y FIRMA DEL ENCARGADO:

FECHA Y HORA: _________________ / ___________

IÓN PREVIO AL INICIO DE ACTIVIDAD

ECHA:

NA RESPUESTA/COMENTARIOS
Especificar:

Especificar tema tratado:

Especificar medio y nombre del portador:

 V°B° DEL JEFE INMEDIATO
NOMBRE Y FIRMA :

FECHA Y HORA: _________________ / ___________