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MANUAL DE SUTURAS
A realização da sutura tem como finalidade a união ou aproximação de estruturas teciduais pela aposição
ordenada de inúmeros nós cirúrgicos, podendo ser contínua ou descontínua. Na sutura contínua (chuleio), existe
continuidade do fio entre suas alças.
Nesse caso, temos somente um nó inicial e um nó final. Na sutura com pontos separados (descontínua), para
cada alça de fio correspondente um nó, não havendo continuidade dos fios entre suas alças.
Extração das agulhas. As agulhas devem ser extraídas dos tecidos em que foram passadas com a sua forma e
com a direção de suas pontas. Assim, uma agulha curva deve ser tracionada para cima, de modo a completar
um semicírculo semelhante à sua forma; similarmente, uma agulha reta deve ser tracionada para adiante, e,
somente após transfixar totalmente as duas bordas, deve ser apontada para cima.
Preconiza-se que também as agulhas retas sejam manuseadas com o porta-agulha, haja vista o grande risco de
ferimento inadvertido que acarretam para toda a equipe cirúrgica. Entretanto, muito mais comumente, elas são utilizadas
com as mãos. Nesses casos, também, ou o auxiliar as pega com uma pinça forte, ou o próprio cirurgião com uma pinça
dente de rato.
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quantidade de secreção eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo, quando mais em uma sutura
de pele. Contudo, em algumas situações, quanto mais impermeável é a sutura, melhor, como aquelas realizadas em
vísceras ocas.
Sua maior desvantagem é ser mais trabalhosa e mais demorada do que as suturas contínuas. Mesmo quando
utilizados pontos não-absorvíveis, estes não diminuem o diâmetro ou o comprimento das estruturas suturadas e
permitem o crescimento do tecido entre os pontos, o que favorece sua utilização, por exemplo, em suturas vasculares
realizadas em crianças.
Existem diversos tipos de pontos separados para a realização de suturas, e os mais frequentemente utilizados
são: (1) o ponto simples; (2) ponto simples invertido ou com nó interior; (3) ponto em “U” horizontal ou de colchoeiro; (4)
ponto em “U” vertical ou de Donnatti; (5) ponto em “X”; (6) ponto em “X” com nó interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8)
pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estrutura
tecidual; e (10) ponto de contenção ou retenção.
Neste momento, serão abordados os principais tipos de sutura com pontos separados.
Ponto simples comum e invertido. Propiciam boa coaptação das bordas da ferida, tanto superficial quanto
profundamente. Quando o nó dado no ponto de localiza acima ou externamente em relação às estruturas, é
denominado comum; quando ele se situa (é ocultado) no interior do tecido, recebe o nome de ponto simples
invertido (ou ponto de Halsted). O ponto comum é o mais habitualmente empregado, haja vista a facilidade tanto
para sua aplicação quanto para sua retirada.
o Técnica para o ponto simples comum: insere a agulha através da pele em direção ao interior da ferida. Ao
emergir a agulha dentro da ferida, insere-se a mesma pela borda interna da ferida, buscando exteriorizá-la
novamente, sendo, que desta vez, através da pele. Ao conseguir fixar as duas extremidades do fio, faz-se o
nó e corta a parte remanescente para seguir com a sutura descontínua.
o
o Técnica para o ponto simples invertido: para a sua execução, é revertida a sequência listada anteriormente,
começando com a borda de saída e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que
as duas extremidades do segmento serão amarradas dentro da ferida.
o
Ponto de Donnatti (em “U” vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas
transfixações: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcutâneo, entre 7 e 10 mm da
borda, e a outra transepidérmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tensão, ou
quando os lábios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coaptação das bordas, mas com
resultado estético inferior. Promove uma boa hemostasia e é bastante utilizado para sutura de coro cabeludo. É
comumente designado como ponto longe-longe, perto-perto.
o Técnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto
profunda da agulha, com os pontos de entrada e de saída com
cerca de 7 a 8 mm de distância da borda da ferida. Faz-se então a
volta do fio de sutura com um trajeto mais superficial, formando
pontos de segunda entrada e segunda saída de forma eqüidistantes
aos primeiros pontos produzidos, ficando, estes segundos pontos,
com cerca de 2 a 3 mm das bordas da ferida.
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Pontos em “X”: também chamados em “Z” ou “8”. Podem ser executados com
os nós para dentro ou para fora, ficando sempre, porém, duas alças cruzadas, no
interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas
situações, são utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa.
o Técnica: Para os destros, a agulha é inicialmente inserida na pele da borda
superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o pólo mais alto
correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito
isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da
ferida, seguindo agora, em direção ao ponto mais baixo desta região. Faz-se,
assim, a primeira alça do X. Para concluí-lo, insere-se novamente a agulha
partindo em direção à borda do lado oposto (isto é, lado esquerdo) para que,
quando a agulha emergir, fechar-se o nó, formando, assim, um ponto que
denota uma letra X.
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SUTURAS CONTÍNUAS
As suturas contínuas são mais rápidas e hemostáticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizam
quantidade maior de fios, o que pode favorecer a reação tecidual, além do fato de que, se uma única laçada se solta (ou
se parte), pode ocorrer a deiscência total da ferida.
Os principais tipos de suturas contínuas são: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (ou
festonado); (3) em barra grega contínua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou de
Connel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total não-invaginante ou de Schmieden; (8) total não-
invaginante ancorada ou de Cúneo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intradérmica longitudinal.
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OBS : Nó em roseta. Especialmente utilizado para ancorar as extremidades de fios em suturas intra-dérmicas, servindo
como apoio à linha de sutura; é frequentemente realizado com o auxílio da extremidade de um instrumento cirúrgico. É
confeccionado a partir da rotação de uma extremidade do fio em torno das presas do porta-agulha, o qual realiza a
preensão da parte proximal deste mesmo seguimento e o traciona por dentro da alça anteriormente formada. Forma-se
um semi-nó de contenção em alça, a maia distância entre a ponta do porta-agulha e a ponta fixa do fio.
Tecido celular subcutâneo. Muitos cirurgiões optam pelo seu não fechamento, desde que as bordas da pele
estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequência de reações tipo corpo estranho. Naqueles pacientes
obesos, com grande camada subcutânea, normalmente o fechamento é necessário. Utilizam-se pontos simples
separados com fios absorvíveis, preferencialmente em médio espaço de tempo (diâmetros 3-0 ou 4-0).
Aponeurose. Uma sutura correta da aponeurose é fundamental no fechamento das incisões abdominais,
principalmente para evitar hérnias. Devem ser utilizados fios não-absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de
tempo (diâmetros 1 ou 2). No passado, acreditava-se que o uso da sutura contínua facilitava as eventrações.
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Mais recentemente, inúmeras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a cuidadosa sutura
contínua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.
Musculatura. Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorvíveis em curto ou moderado
espaço de tempo, apenas no sentido de aproximação das bordas, sem tensão (diâmetros 2-0 ou 3-0).
Peritônio. Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de rápida e fácil cicatrização, pode ser suturado com
chuleios simples, empregando fios absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo (diâmetros 0 ou 2-0).
Vasos sanguíneos. De modo geral, as suturas vasculares em adultos são realizadas com chuleios simples,
sempre com fios não-absorvíveis (diâmetros 5-0 ou 6-0).
Tubo digestivo. Quando a sutura é realizada em plano único extramucoso, tanto pode ser com pontos
separados simples com fio não-absorvível ou absorvível em médio ou longo espaço de tempo, como também
com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a
mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorvíveis (diâmetros 3-0, desde categute cromado
até aqueles absorvidos em médio ou longo espaço de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios não-
absorvíveis ou absorvíveis em médio ou longo espaço de tempo (diâmetros 3-0 ou 4-0).
FIOS DE SUTURA
Os fios cirúrgicos, como se sabe, são utilizados durante uma operação com finalidade hemostática (ligadura ou
laqueadura dos vasos sanguíneos) e para sutura (em diferentes órgãos e planos anatômicos do corpo). Denomina-se
sutura à união das bordas de uma ferida com fios específicos, de modo a promover melhor e mais rápida cicatrização.
Esses fios são utilizados para manter os tecidos unidos até se consumar o processo natura da cicatrização. Muitas
vezes, na prática diária, refere-se ao termo sutura como sinonímia para fio cirúrgico.
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Fios absorvíveis: são os fios de sutura que perdem a sua força tensil com menos de 60 dias. Contudo, a
maioria desses fios só é absorvida, no sentido lato da palavra, na média de 90 dias. Os fios absorvíveis podem
ser subclassificados de acordo com a sua efetiva absorção orgânica. Ex: categute, ácido poliglicólico,
poliglactina 910 (Vicryl), poliglecaprona, polidioxanona, poligliconato.
o Fios absorvidos em curtíssimo espaço de tempo: categute simples (7 a 10 dias).
o Fios absorvidos em curto espaço de tempo: categute cromado (15 a 20 dias).
o Fios absorvidos em médio espaço de tempo: ácido poliglicólico e poliglactina 910 (Vicryl®): 50 a 70 dias.
Perde sua força tensil com cerca de 28 dias, sendo ideal para a sutura de aponeurose.
o Fios absorvidos em moderado espaço de tempo: poliglecaprona (90 a 120 dias).
o Fios absorvidos em longo espaço de tempo: polidioxanona (90 a 180 dias) e o poligliconato (150 a 180
dias).
Fios não-absorvíveis (inabsorvíveis): são os fios de sutura que perdem a sua força tensil com mais de 60
dias, mas que, por definição, permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo agora encapsulados (formação
de tecido fibroso em sua volta), mas não digeridos, embora possam sofrer alterações em sua estrutura. Dentro
desta classificação, temos os fios biodegradáveis e os não-biodegradáveis. Ex: seda, algodão, linho, náilon,
polipropileno, poliéster, politetrafluoroetileno, aço.
o Fios inabsorvíveis biodegradáveis: o fio de náilon apresenta uma boa resistência tensil (mais de 60 dias) e é
hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto é, em 5 anos, ele é totalmente absorvido pelo
organismo).
o Fios inabsorvíveis não-biodegradáveis: o fio de aço, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo
depois de vários anos após o procedimento, ainda é perceptível ao raio-X de tórax. O fio de polipropileno
(Prolene®), utilizado na síntese de parede abdominal, também se enquadra nesta classificação.
DIÂMETRO
O diâmetro de um fio de sutura varia entre padrões pré-determinados e seguidos pela indústria. Assim, partindo-
se de um padrão denominado “0”, que apresenta cerca de 0,40 mm de diâmetro, temos fios de maior diâmetro (1, 2, 3, 4,
5, 6, sendo este o fio cirúrgico de maior diâmetro) e de menor diâmetro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por
diante até 12-0, que é o fio cirúrgico de menor diâmetro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm).
Esses fios de menor diâmetro são utilizados em microcirurgia, em diversas especialidades, e aqueles de maior
diâmetro, para a síntese de tecido ósseo.
Considerando isoladamente, em um determinado fio o aumento de seu diâmetro é acompanhado por aumento
de sua resistência ou força tênsil. Não há, contudo, qualquer ganho em se utilizar um fio com força tênsil maior do que a
necessária para a sutura do tecido em que esteja sendo empregado. A escolha do cirurgião deve ser pelo fio de sutura
mais fino possível para o tecido em que está trabalhando, sem prejuízo do resultado, de forma a utilizar a menor
quantidade de tecido estranho ao organismo.
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FIOS ABSORVÍVEIS
Categute. É um fio biológico monofilamentar torcido, apresentando sob a forma simples ou sob a forma cromado
(mesmo fio, imerso em soluções com sais de cromo), originalmente formado por fibras colágenas longitudinais
obtidas da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa intestinal de bovinos (atualmente, é
preparado com o colágeno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, não necessariamente do
intestino de carneiros). A origem etimológica dessa denominação não é inteiramente conhecida. Possivelmente,
provém de kitgut, um delicado instrumento musical, semelhante a um pequeno violino, cujas cordas provinham
de fios intestinais de animais, e posteriormente esta palavra foi alterada para catgut. O categute cromado pode
ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos, na sutura do peritônio, na bolsa
escrotal e no períneo, não devendo ser utilizado no plano aponeurótico (tecido que leva mais tempo para
cicatrizar). Possuem inúmeras características indesejáveis, tais como: (1) é o fio que provoca a mais intensa
reação inflamatória, interferindo no processo de cicatrização; (2) apresenta absorção irregular; (3) dentre os fios,
é o que tem menor força tênsil, exigindo o uso de fios com diâmetros maiores; (4) os nós tendem a afrouxar
devido à alta capilaridade que apresenta, além do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada; (5)
apresenta força tênsil e absorção aumentada na presença de infecção.
Poliglactina 910. Manufaturado a partir de 90% de ácido glicólico e 10% de ácido lático. É um fio multifilamentar
flexível e maleável, apresentando um revestimento lubrificado (Vicryl®). Após quatro semenas, mantém apenas
6% de sua força tênsil. A associação de ácido lático em sua composição dificulta a penetração de fluidos entre
os seus filamentos e possivelmente propicia a ocorrência de resistência tênsil aumentada em relação ao fio de
ácido poliglicólico. É bastante utilizado para a sutura de aponeurose, contudo, pode se desintegrar sob a ação de
enzimas pancreáticas, como amilase e lípase, devendo se evitar o seu uso em anastomoses pancreáticas.
Polidioxanona. Fio sintético monofilamentar absorvível em longo espaço de tempo e com grande e duradoura
força tensil, manufaturado a partir da polimerização da paradioxanona (PDS®).
Poligliconato. Fio sintético monofilamentar absorvível por hidrólise, em longo espaço de tempo, em torno de
150 a 190 dias (Maxon®). Está indicado para todos os tipos de tecido (anastomoses do trato digestório, suturas
brônquicas, etc.), bem como para fechamentos de parede abdominal (em todos os seus planos, inclusive o
aponeurótico). Seu grande inconveniente é ser o fio de mais alto custo.
FIOS NÃO-ABSORVÍVEIS
Náilon. Fio sintético, polímero de poliamida, monifilamentar ou multifilamentar trançado, não-absorvível. Bem
tolerado pelo organismo devido à pequena reação tecidual que acarreta. Apresenta boa e duradoura força
tênsil, e pouca ou nenhuma ação de capilaridade. Embora classificado como não-absorvível, o fio sobre
degradação e algum grau de absorção em torno de dois anos, além de apresentar força tensil progressivamente
decrescente a partir de seis meses. Dentre as suas características indesejáveis, destacam-se: (1) é um fio muito
escorregadio, em face do baixo coeficiente de atrito, com os nós podendo se desfazer facilmente; (2) é rígido,
pouco flexível, com alta memória.
Aço. Fio mono ou multifilamentar torcido ou trançado, fabricado a partir de liga de ferro com carbono, de uso
muito restrito na atualidade. É o fio de maior força tensil existente e o que provê menor reação tecidual. É pouco
flexível e pouco maleável, sendo desconfortável tanto para o paciente quanto para o cirurgião, furando
seguidamente as luvas cirúrgicas e ocasionando ferimentos. Os nós comuns, com esse tipo de fio, são
impraticáveis, sendo, por isso, fixados por meio de torça longitudinal de suas extremidades com uso de pinças.
Na atualidade, uma de suas poucas indicações para uso encontra-se em algumas operações ortopédicas.
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Suturas contínuas.
1. Chuleio Simples: A (Ω) – B – C – D – H – G – F – E – I – J – K – L – P – O – N – M ... Z (Ω)
2. Chuleio Ancorado: A (Ω) B – C – D – H – G – F – E (Ψ) – I – J – K – L (Ψ) – P – O – N – M (Ψ) ... Z (Ω)
3. Barra Grega (U contínuo): A (Ω) – B – C – D – E – F – G – H – I – J – K – L – M – N – O – P ... Z (Ω)
4. Sutura intradérmica: α (Ω) – B – G – K – N ... ω (Ω)