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05/11/2010

Nata x la diagnostica in travaglio di parto


Si basa su :

 registrazione frequenza cardiaca


fetale

 registrazione contrazioni uterine

Verifica dell’effetto delle c.u. o dei


MAF sulla FCF

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- Assicurarsi che l’apparecchiatura sia ben funzionante


- Registrare sul tracciato il nome della gestante, l’epoca gestazionale,
la data e l’ora di inizio esame
- Il trasduttore del battito cardiaco va collocato nel punto di maggiore
percezione del BCF (dorso fetale)
- Il tocogramma deve essere tarato sulla linea di base in assenza di
contrazione in atto
- Il pulsante per la rilevazione dei MAF deve essere consegnato alla gestante,
unitamente alla corrette informazioni sull’uso appropriato
- La durata in genere è di 20’
- Nei casi dubbi si può protrarre o ripetere la rilevazione

1. Linea di base
livello medio e stabile della FCF:

• Fra 110 bpm e 160 bpm: normale


• < 110 bpm: bradicardia
• <100 bpm: bradicardia severa
• >160 bpm: tachicardia
• >180 bpm: tachicardia severa

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2. Variabilità della linea di base


( fluttuazioni minori di frequenza di 3-5 cicli al minuto)
• < 5 bpm: assente o ridotto (ondulatorio stretto)
• > 5Bpm < 25 bpm: normale
• > 25 bpm: tracciato saltatorio

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Accelerazioni aumento transitorio della FCF rispetto alla linea


di base di almeno 15 bpm e della durata di almeno 15 secondi
( sono indice di buon compenso fetale )

Decelerazioni, transitorio rallentamento della frequenza cardiaca


fetale sotto la linea di base di almeno 15 bpm e della durata di almeno
15 secondi

Parametri da valutare:

FCFb
FCFbasale:
l
- Prima di 25 w è in media 150 bpm
- poi diminuisce fino al termine ( 140 bpm )
Variabilità: > 5 bpm. E’ ridotta durante fasi di quiete
fetale che non devono superare i 60
60-80
80’
N° accelerazioni aumenta con il procedere della
gravidanza. Fino a 30-32 w il n°, l’ampiezza e la
durata è minore ( almeno 10 bpm per almeno 10’’ )

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Nella valutazione “esperta” di un tracciato


cardiotocografico è indispensabile la “lettura analitica”:
Non si deve dare l’ interpretazione prima di avere preso in
considerazione tutti e quattro i parametri di valutazione
della frequenza cardiaca fetale

Cercare sempre in prima istanza i segni CTG di benessere


fetale:
NORMOCARDIA
AMPIEZZA > = 5 bpm
PRESENZA DI ACCELERAZIONI E MAF
ALTERAZIONI SONNO VEGLIA

ASSENZA DI DECELERAZIONI

 Si basa su:
 Presenza di contrazioni
 FCFb ( 110-160 bpm )
 Variabilità ( ≥ 5 bpm )
 Presenza di decelerazioni

 Definizione criteri di lettura:


 Rassicurante
 Non rassicurante
 Anomalo

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Si classificano
in rapporto alle c.u. :

Precoci Variabili

Tardive

PRECOCI: morfologia uniforme;


IInsorgenza, punto
t più
iù basso
b e ritorno
it alla
ll linea
li di
base coincidenti con l’inizio, il picco ed il termine
della contrazione.
Cause: riflesso barocettivo: compressione della
testa nello scavo pelvico durante periodo
espulsivo con conseguente aumento della P
endocranica
d i con attivazione
tti i di una risposta
i t vagale
l

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TARDIVE: rallentamento della FCF a morfologia


uniforme;
if ripetitivo,
i titi periodico,
i di con inizio
i i i tra
t la
l
metà e la fine della contrazione; ha il punto più
basso differito di oltre 20” dal picco della
contrazione e termina dopo la fine della
contrazione.
Cause: feto che ha esaurito le proprie riserve di
ossigeno
i ( iposviluppo
i il o IUGR )

VARIABILI a forma e relazione variabile con la


contrazione,, con rapida
p insorgenza
g ed altrettanto
rapido recupero della linea di base.
Variabili atipiche:
- assenza della accelerazione prima e dopo la
decelerazione;
- Lento ritorno alla linea di base;
- accelerazione secondaria prolungata dopo
decelerazione;
- perdita della variabilità durante la decelerazione;
- ripresa della linea di base ad un livello inferiore;
- frequenza cardiaca fetale che scende sotto i 70
bpm per più di 60”

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TRACCIATO SINUSOIDALE
Oscillazione regolare
g della variabilità a lungo
g termine
della linea di base; caratterizzata da pattern
morbido, ondulato, che dura almeno 10’, ha una
periodicità relativamente stabile da 3 a 5 cicli per
minuto ed un’ampiezza di 5-15 bpm sopra e sotto
la linea di base, solo raramente superiore; la
variabilità di base è assente.
Possibili cause:
Anemia fetale ( isoimmunizzazione, distacco di
placenta, trasfusione feto-materna );
È associata a cattivi esiti neonatali.

Contrazione: 80 mmhg Contrazione: 40 mmhg


Condizioni Vene chiuse Vene chiuse
Arterie chiuse Arterie aperte
basali: Spazio intervilloso: Spazio intervilloso:
nessun ingresso riprende ingresso
Consumo O2 disponibile Aumento O2
Contrazione: 40 mmhg
Vene chiuse Tono: 20 mmhg
Arterie aperte Vene aperte
Spazio intervilloso: Arterie aperte
Aumento ingresso Spazio intervilloso
Aumento O2 normale

Tono: 20 mmhg
Vene aperte
Arterie aperte
Spazio intervilloso normale

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F t normalmente
Feto l t ossigenato:
i t
è in grado di sostenere questo percorso

Feto che non ha riserve di ossigeno:


bradicardia

 Si basa su:
 Presenza di contrazioni
 FCFb ( 110-160 bpm )
 Variabilità ( ≥ 5 bpm )
 Presenza di decelerazioni

 Criteri di lettura:
 Rassicurante
 Non rassicurante
 Anomalo

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Descrizione FCFb Variabilità Decelerazioni Accelerazioni


Rassicurante 110-160 ≥5 Nessuna Presenti
Non 100-109
100 109 < 5 per ≥ 40’
40 Decelerazioni L assenza di
L’assenza
rassicurante 161-180 Ma ≤ 90’ variabili accelerazioni
tipiche in più è di
del 50% delle significato
contrazioni, e incerto se gli
per un altri
periodo >di parametri
90’, oppure sono normali
singole
g
decelerazioni
variabili
isolate
prolungate
fino a 3’

Descrizione FCFb Variabilità Decelerazioni Accelerazioni


Anomalo <110 > 5 per 90’ o Decelerazioni L’assenza di
180 più variabili accelerazioni
Si
Sinusoidale
id l atipiche
i i h iin è di
per più del 50% significato
10’ o più delle incerto se gli
contrazioni, altri
oppure parametri
decelerazioni sono normali
tardive,
entrambe per
un periodo >
30’, oppure
singole
decelerazioni
variabili
isolate
prolungate
oltre 3’

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Il tracciato si può considerare:


- Normale quando tutti e 4 i parametri rientrano nella
categoria
i rassicurante
i
- Di allarme quando un singolo parametro cade
nella definizione di non rassicurante mentre tutti
gli altri sono normali
- Patologico quando 2 o più parametri cadono nella
definizione di non rassicurante o un singolo
parametro cade nella definizione di anomalo

VALUTARE I SEGNI CTG DI ALLARME SECONDO


PRECISI CRITERI DI INGRAVESCENZA:
• la presenza di decelerazioni variabili quando l’ ampiezza è
normale è solo un segnale di lieve ipossia transitoria, tollerabile da
un feto sano a termine per tempi lunghi (ore)
• Le decelerazioni variabili tipiche nel tempo diventano atipiche e i
tempi di tolleranza diminuiscono
• La presenza di decelerazioni prolungate (> 3 min) e di
decelerazioni tardive sono sempre da considerare come potenziali
segni di ipossia grave e di rischio di acidosi: osservazione molto
attenta
• La presenza di decelerazioni ripetitive con ampiezza sempre < 3
bpm è un segnale di rischio ingravescente di acidosi o di acidosi
fetale già presente, non tollerabile da un feto sano a termine se non
per tempi molto brevi (minuti)

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“UN TRACCIATO CARDIOTOCOGRAFICO VA SEMPRE


CONTESTUALIZZATO”

Prima di interpretare il CTG, si deve conoscere la storia clinica


della paziente, perché:
• L’epoca gestazionale
• Eventuali patologie materne
• Eventuale assunzione di farmaci
g fetali concomitanti
• Patologie
• La fase di travaglio

Modificano i criteri di lettura e di interpretazione del tracciato

Possono considerarsi normali: Possono considerarsi di allarme:


FCF > 110 bpm,in assenza di FCF > 110 in presenza di
decelerazioni decelerazioni con nadir >90
bpm,ma con mancato ritorno alla
linea di base
FCF > 110bpm,anche in presenza Bradicardia severa
di decelerazioni con nadir > 90 (< 90 bpm)persistente oltre 15’
bpm,ma che rientrino
prontamente alla linea di base
Bradicardia lieve ( > 90 bpm) se Bradicardia lieve (> 90 bpm) se
protratta per meno di 30’ protratta per più di 30’

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