PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la rinitis

D. Antolín-Amérigo, M. Rodríguez-Rodríguez, J. Barbarroja-Escudero y M. Álvarez de Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares.
Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Rinitis alérgica La rinitis se define por trastornos nasales caracterizados por estornudos, prurito nasal, rinorrea y
- Rinorrea obstrucción o congestión nasal que son reversibles bien espontáneamente o tras tratamiento,
- Persistente constituyendo un factor de riesgo de potenciales complicaciones respiratorias. Es una causa infra-
valorada de morbilidad, originando elevados costes para aquellos que la padecen, tanto económi-
- Nasal
cos como sociales, afectando a su calidad de vida. Se clasifica como rinitis alérgica o no alérgica,
- IgE específica y a su vez se puede subclasificar según su frecuencia en persistente (más de 4 días en semana y
más de 4 semanas consecutivas) o intermitente (no cumple criterios anteriores) y, según su grave-
dad, en moderada-severa (si afecta al sueño, vida diaria o si los síntomas son molestos) o leve (si
no cumple criterios de moderada-grave). El diagnóstico se realiza mediante historia clínica, prue-
bas cutáneas y/o IgE específica, así como con otras pruebas complementarias útiles.

Keywords: Abstract
- Allergic rhinitis
Rhinitis diagnostic protocol
- Rhinorroea
- Persistent Rhinitis is defined by nasal disturbance characterized by sneezing, nasal pruritus, rhinorroea and
- Nasal blockage or nasal congestion, which are reversible either spontaneously or after treatment,
establishing a risk factor for potential respiratory conditions. It is an undervalued morbidity cause,
- Specific IgE
originating elevated direct and indirect costs, both social and economic, and warranting a
depletion on quality of life. It shall be classified into allergic or nor allergic rhinitis, which could be
subsequently classified as regards its frequency into persistent (>4 days/week and >4 weeks
consecutively) or intermittent (those rhinitis which do not meet the former criteria) and also by its
severity into moderate-severe (its disrupts sleep, daily life or annoying symptoms) or mild (those
rhinitis which do not meet the former criteria). Its diagnosis is warranted by a good clinical history,
prick-tests and/or specific IgE, together with suitable complementary tests.

Introducción
La rinitis ha presentado históricamente multitud de clasifica-
ciones y engloba a un grupo diverso de trastornos nasales
caracterizados por estornudos, prurito nasal, rinorrea y obs-
trucción o congestión nasal que son reversibles bien espon-
táneamente o tras tratamiento, y que deben manifestarse
durante dos o más días consecutivos y más de una hora diaria
la mayoría de los días (tabla 1)1. Constituye una causa infra-
valorada de morbilidad, originando elevados costes para
aquéllos que la padecen, tanto económicos como sociales y,
por tanto, afectando a su calidad de vida2. La mayoría de las
veces, la rinitis puede ir acompañada de conjuntivitis y/o si-
nusitis, constituyendo un importante factor de riesgo para el
desarrollo de asma, debido a su mecanismo inmunopatogé-
nico aparentemente común. Representa un problema global

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)
de salud, afectando a entre el 10 y el 25% de la población
general, estando cifrada su frecuencia incluso en torno al
40% en algunos países y dependiendo de la clasificación uti-
lizada. La prevalencia de la rinitis alérgica en España se cifra ac-
tualmente en un 22%3.
Clasificación de la rinitis
De forma práctica puede ser clasificada como rinitis alérgica
y no alérgica, cuya diferencia fundamental se basa en el diag-
nóstico mediante pruebas cutáneas y/o IgE específica (tabla 1,
fig. 1). La rinitis alérgica se define clínicamente como sín-
tomas de hipersensibilidad nasal mediados por mecanismos
inflamatorios inmunológicos (la mayoría mediados por IgE),
tras la exposición de las membranas mucosas nasales al alér-
geno implicado (fig. 1). En el caso de sospechar rinitis no
alérgica, la exploración otorrinolaringológica (ORL) y/o la
tomografía computadorizada (TC) de senos paranasales pue-
de ser definitoria. La cada vez más utilizada guía ARIA
(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) se centra en la ca-
lidad de vida como principal aspecto a tener en cuenta a la
hora de la evaluación de la rinitis y de su tratamiento4. Pro-
vee un abordaje global, basado en la mejor evidencia dispo-
nible, pragmático y secuencial, para el tratamiento de la rini-
tis alérgica, y ha sido actualizada recientemente con la
metodología GRADE (Trading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation). La evitación de alérgenos es la
indicación más importante, aunque no siempre fácil de con-
seguir. La inmunoterapia ya sea subcutánea, sublingual o en
tabletas constituye hoy en día el único tratamiento capaz de
alterar el curso natural de la enfermedad, reduciendo no sólo
la sensibilización, sino también la progresión de la rinitis a
asma (del 15 al 38% de los pacientes con rinitis presenta
asma asociada) y la aparición de nuevas sensibilizaciones.
Habitualmente, la rinitis se halla mal diagnosticada e ine-
ficientemente tratada, lo que supone importantes costes
tanto sociales como económicos. Aunque la rinitis no es una
enfermedad grave, puede conllevar múltiples complica-
ciones, pues es un factor de riesgo importante para el mal
control del asma, afectando a la calidad de vida y a la produc-
tividad en el trabajo o en el colegio. A pesar de los esfuerzos
realizados para tratar a este grupo de pacientes, uno de cada
cinco permanece sintomático, independientemente del trata-
miento recibido.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la rinitis alérgica es necesario seguir
una serie de pautas (tabla 1, fig. 1):
Exploración física
Se inicia mediante la inspección nasofacial, observando las
características de la piel en dicha región. Se debe incidir en
determinados signos como el pliegue transversal en la nariz,
las ojeras alérgicas, pliegue o línea de Dennie-Morgan y el
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TABLA 1
Clasificación según etiología, gravedad y frecuencia
La rinitis se clasifica según:
Su etiología
Infecciosa: vírica, bacteriana, otros agentes infecciosos
Aguda
Resfriado común
Formas especiales
Vestibulitis
Rinitis aguda gripal
Rinitis gonocócica del recién nacido
Otras: erisipela, impétigo, enfermedades exantemáticas, difteria
Crónica
Inespecíficas
Rinitis crónica hipertrófica
Rinitis crónica atrófica
Específicas
Tuberculosis nasal
Lepra nasal
Sífilis nasal
Rinoescleroma
Otras: difteria, sarcoidosis, pian, hongos, protozoos, insectos
Alérgica: intermitente, persistente
Ocupacional (alérgica y no alérgica): intermitente, persistente
Inducida por fármacos: ácido acetilsalicílico, otros medicamentos (por ejemplo, IECA)
Hormonal
Otras causas: rinitis no alérgica eosinofílica (NARES), sustancias irritantes, alimentos,
origen emocional, atrófica, reflujo gastroesofágico
Idiopática
Su gravedad
Leve: no están presentes ninguna de las circunstancias siguientes
Trastornos del sueño
Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas
Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela
Síntomas molestos
Moderada-severa: está presente al menos una de las circunstancias siguientes
Trastornos del sueño
Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas
Impedimento de la asistencia al trabajo o a la escuela
Síntomas molestos
Su frecuencia
Intermitente: significa que los síntomas están presentes durante menos de 4 días
a la semana y menos de 4 semanas de forma consecutiva
Persistente: significa que los síntomas están presentes durante más de 4 días
a la semana y más de 4 semanas de forma consecutiva
Modificada de Fernández Parra B11 y Valero A12.
saludo alérgico (frotado de nariz en sentido ascendente). La
rinoscopia anterior permite detectar pólipos, tumores y/o
desviaciones del septum nasal. La endoscopia nasal fibroen-
doscópica completa la visualización de zonas de difícil acceso
mediante la rinoscopia anterior, aunque su uso en la rinitis
alérgica es limitado.
Exploraciones complementarias
Pruebas in vivo o intraepidérmicas (prick-test)
Mediante la utilización de extractos comerciales situados en
la región volar del antebrazo y tras realizar una punción lige-
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA RINITIS

Síntomas que sugieren la existencia de rinitis (alérgica)

Rinorrea anterior
Estornudos
Obstrucción nasal
(y posiblemente otros síntomas nasales u oculares)

Atención Primaria

Derivar al paciente al especialista

Atención especializada

Prueba alérgica cutánea (prick)

Positiva Negativa
+ sintomatología
relacionada

Existen indicios sólidos de alergia:

Determinar IgE sérica específica para
Rinitis alérgica el alérgeno
+ sintomatología relacionada

Pruebas complementarias:
- Pruebas in vivo: prick test Negativa Positiva
- Pruebas in vitro: IgE total, IgE específica, diagnóstico por componentes + sintomatología
- Calidad de vida: ESPRINT-15 relacionada
- Provocación nasal específica: si sospecha patología laboral
Rinomanometría anterior activa (la + usada) Rinitis no alérgica
- Mediadores: TLR, ECP, interleucinas, etc. (a nivel de investigación)
- Citología nasal: diferenciar rinitis víricas de bacterianas. Poca utilidad Rinitis alérgica
- Diagnóstico por imagen: Rx simple, TAC senos, RMN

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Diagnóstico de la rinitis.

RMN: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computadorizada; TLR: Toll Like Receptors; ECP: Eosinophil Cationic Protein.

ra con lanceta por profesionales entrenados5, se confirmará
la presencia de atopia y se identificarán potenciales desenca-
denantes específicos. Cuando se correlacionan con la clínica,
las pruebas in vitro pueden no ser necesarias6.
Pruebas in vitro
Mediante la determinación de inmunoglobulina E (IgE) es-
pecífica se puede detectar o descartar un mecanismo de hi-
persensibilidad inmediata a un alérgeno concreto o confir-
mar posibles reactividades cruzadas entre alérgenos. Su uso
no es estrictamente necesario si el diagnóstico es claro,
aunque en casos de pacientes polisensibilizados, con pruebas
cutáneas con resultados no esperados o no concluyentes, pue-
de ser de gran ayuda para confirmar el diagnóstico e instau-
rar de forma adecuada la inmunoterapia. El diagnóstico por
componentes, mediante la determinación de alérgenos re-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)
combinantes, ha supuesto una revolución que permite una
aproximación terapéutica más precisa y hecha a medida7. La
determinación de la IgE total sérica en la rinitis alérgica
tiene escaso interés, puesto que aproximadamente entre el
20-30% de los pacientes presentan cifras en el rango de la
normalidad y en torno al 30% de los pacientes con rinitis no
alérgica pueden tener valores altos. No obstante, la existencia
de valores elevados sugiere contacto alergénico.
Calidad de vida
Existen diversos cuestionarios diseñados específicamente
para evaluar la calidad de vida en la rinitis. En España, se ha
desarrollado recientemente el cuestionario ESPRINT, que
resulta fácil, rápido, válido, fiable y reproducible8.
Provocación nasal específica
Muy utilizada en investigación, fundamentalmente para rini-
tis ocupacionales, aunque existe cierta controversia acerca de
su utilidad en la práctica clínica habitual. Para observar los
resultados de la misma, se utilizan diversas técnicas como
la rinometría acústica, la rinomanometría anterior pasiva, la
medición de pico flujo inspiratorio nasal y la rinomanome-
tría anterior activa, siendo esta última la más utilizada, eva-
luada y estandarizada.
Mediadores involucrados en las reacciones
alérgicas
Existen multitud de kits diagnósticos y métodos para evaluar
mediadores como citocinas, Toll-like receptors, proteína catió-
nica eosinofílica, etc. utilizados por diversos laboratorios,
fundamentalmente, en el contexto de la investigación.
Citología nasal
De interés clínico escaso. No suele ser utilizada como técni-
ca de rutina en las rinitis alérgicas, en las que suele existir
marcada eosinofilia, aunque su ausencia no la descarta. Pue-
de ser útil para diferenciar rinitis víricas y bacterianas9.
Técnicas de diagnóstico por imagen
La radiografía simple, la TC y, en casos extremos, la resonan-
cia magnética son utilizadas muy ocasionalmente en las rini-
tis complicadas, una vez descartada su etiología alérgica, con
el objeto de identificar otras enfermedades como sinusitis
crónicas o poliposis nasinusal10.
La rinitis alérgica se halla fuertemente relacionada con
otras enfermedades inflamatorias que afectan las membranas
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mucosas respiratorias como el asma, la rinosinusitis y la conjun-
tivitis alérgica. Tanto la rinitis alérgica como la no alérgica son
factores de riesgo para el desarrollo de asma, especialmente cu-
ando existen factores ocupacionales implicados. Este hecho es de
gran importancia, ya que un diagnóstico temprano y su preven-
ción son cruciales para evitar posteriores complicaciones respi-
ratorias. Entre un 25-30% de los pacientes con sinusitis aguda
presentan rinitis alérgica, así como el 40-67% de aquéllos con
sinusitis crónica unilateral y hasta el 80% de los pacientes afectos
con sinusitis bilateral crónica. Se ha relacionado la rinitis alér-
gica con la otitis media, apnea del sueño y alteraciones del desar-
rollo de la arcada dental. Dada la variedad de tratamientos dis-
ponibles, una adecuada aproximación diagnóstica resulta crucial
para lograr un ulterior éxito terapéutico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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