CASOS CLINICOS. Vesícula y Vías Biliares.

CASO CLÍNICO I

Paciente YYA, HC: E-044305, mujer de 38 a; nacida en Lima, domicilio en La

Victoria, ocupación: su casa, casada, Fecha de ingreso el 26.11.02 a las 09:57
h, por Emergencia.

TE: un año; episodio actual 24 h. SP: dolor abdominal y dispepsia a grasas.

Inicia su enfermedad hace un año con dolor abdominal leve/moderado localizado en HD,
que se presenta luego de la ingesta de grasas y cede con antiespasmódicos. Hace un
día inicia dolor luego de la comida, intenso; viene a Emergencia a las 04 h y le aplican
una inyección que le calma el dolor y es dada de alta. Unas horas después el dolor
vuelve y es más intenso, se irradia al dorso y se acompaña de náusea y vómitos, y
sensación de alza térmica; por lo que decide regresar al hospital.

Antecedentes: Menarquia 13 años, RC 3/28-29, UR a principio de mes, G0, P0, A0.

Niega alergias medicamentosas, bronquitis asmatiforme, se medica con Prednisona y
salbutamol en inhaladores. No DBT, HTA ni cirugías.

Examen Clínico:
-REG, Obesa; no ictérica. BEH.
-Sistema Linfático: N
-C y C: N
-Tórax y pulmones: MV pasa bien en AH.
-CV: RC N, no soplos, ni R agregados.
-Abdomen: globuloso, blando a excepción del hipocondrio derecho, rebote negativo
Murphy positivo, Mc Burney negativo.
-PPL: negativo.
-Extremidades: N

Imp. Diagnóstica: CC reagudizada, D/C pancreatitis.

Se solicita: Hemograma, Ecografía hígado y VB; amilasas séricas, bilirrubinas,

glicemia, urea y creatinina.

Rp/ -Plidan NF 1 amp EV

-Dimenhidrinato 1 amp EV
-Evaluación por cirugía.

Durante la noche hizo Temp. de 38°C

26.11.02: Hemograma: Hgb: 13.1 gr/dl; Hcto: 37.7; Leuc: 14200, E: 0, B: 0, Ab: 0, S: 87,
L: 13, M: 0, Plaquetas: 320,000. Amilasas séricas: 40 U/L; BT: 0.9, BD: 0.3, BI: 0.6.
Glicemia: 98 mgr/dl, urea: 10 mgr/dl, creatinina 0.5 mgr/dl
Ecografía: Hígado aumentado de volumen, y eco estructura. Vena porta: 12 mm,
colédoco: 7 mm. Vesícula biliar: 86 x 40 mm, múltiples imágenes eco refringentes que
dejan sombra acústica posterior, la mayor de 9 mm; Murphy ecográfico positivo.
Impresiona litiasis a nivel de tercio proximal del colédoco.
Páncreas: contornos y bordes irregulares con aumento de la ecogenicidad. Bazo N
Se sugiere TAC

Impresión diagnóstica: CCC, coledocolitiasis, posible pancreatitis.

27.11.02 Anestesia: ASA II E.
Solicitar: GS y Rh, Orina, RQ, Evaluación por neumología.
Cardiología: RQ PA 115/70, fP 70; EKG normal RQ I
Cirugía: Paciente que impresiona como Colecistitis Aguda.
Rp/ -NPO – SNG
-Cl Na 0.9 % 1 lt EV 45 gotas /1’
-Ceftriaxona 1 gr EV
-Plidan 1 amp EV
-CFV
-Preparar para S Op.
-IC a Neumología
-Rx de Tórax

09:30 Neumología: Paciente con antecedente de asma bronquial, tratada.

Ex Clínico: MV pasa bien en ambos hemitórax, no estertores.
Rx tórax PA: discreto engrosamiento de trama bronco vascular. Procede la I. Qx.
Riesgo Neumológico: II.
Amilasas séricas 380.
Administrar Hidrocortisona 1gr EV al llevar a S. Op. Monitorear Saturación.

11:20 Temp: 37.2 °C, Fr 16, FC 88 PA 130/70.

Resto del examen Clínico: N
Pasa a S. Op.

27-11-02 13:45h REPORTE OPERATORIO:

Anestesia: General
Diagnóstico Pre Operatorio: Colecistitis Aguda- coledocolitiasis D/C Pancreatitis
Diagnóstico Post Operatorio: Colecistitis Aguda Calculosa.
Operación Realizada: Colecistectomía Mixta – Colangiografía operatoria transcística.
Hallazgos: vesícula biliar de 12x5cm, pared engrosada, edematosa, conteniendo
cálculos medianos y pequeños; cístico de 4mm, colédoco de 7-8 mm; líquido seroso
30cc, en subhepático. Otros órganos normales.
Colangiografía Operatoria: colédoco de +/- 7 mm, sin imágenes calculosas en su
interior, buen pasaje al duodeno, vía biliar intrahepática normal.
Sangrado estimado: 150 cc.
Post Operatorio.-
13:55h PA 110/70 FP 95 temp 37.7°C fR 18/’ Aún bajo efectos de la anestesia.
Diuresis 500 cc.
Paciente continuó con antibióticos hasta PO5 VE, luego pasó a VO (Cefotaxima 500
mgr c/12l y Clindamicina 300 mgr c/8h, analgésicos condicional) Inició VO en PO3.
Alta en PO5 en buenas condiciones, y control en consulta externa.
 CASO CLINICO II

Paciente J.V.Q., mujer de 58 años H.C. 1600155, natural de Cuzco, conviviente,

ocupación: su casa. Fecha de Ingreso: 28-08- 2002

ANTECEDENTES
1. Familiares: Padres: fallecidos (86 años) ignora la causa
Hermanos: 3 sanos. Hijos 2 sanos (1 con hepatitis de niño)

2. Operatorios y Alergias: Niega

3. Patológicos: Eruptivas
4. Ginecológicos M: 14 años RC 3/30 UR: hace 15 años G: 2 P: 2 A: 0

ENFERMEDAD ACTUAL.- Paciente que hace 2 meses tiene sensación de alza térmica
(-SAT) no cuantificada, malestar general, dispepsia a grasas, una sola vez cólico en
hipocondrio derecho. Hace 3 semanas cursa nuevamente con SAT, ictericia leve de
escleras y luego se generaliza a piel y mucosas, y dolor (leve – moderado) tipo opresivo
en H.D., que ocasionalmente se irradia a epigastrio; coluria; sensación nauseosa a la
ingesta de grasas e hiporexia. Hace 2 semanas nota prurito leve y luego generalizado.
Niega: acolia, escalofríos, hematemesis y melena; pérdida de peso ( 5 Kg.) en las
últimas 6 semanas:

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Sed y Sueño: conservados; Apetito: conservado
Peso: ha disminuido; Orina: como “te cargado” Heces: pastosas, color normal.

EXAMEN FÍSICO: PA: 120/60 mm Hg; FC 72/1’; FR: 18/1’; Peso: 69Kg
Aparente REG; lúcida REH, REN.

Piel y anexos: ictericia de piel y mucosas.

Sistema: linfático y osteoarticular: normales
Cabeza y cuello: normo céfalo; conjuntivas oculares: ictéricas; otros normales.
Tórax y pulmones: MV pasa bien en AH
CV: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
Abdomen: blando depresible, globuloso y doloroso a la palpación profunda en HD.
Murphy (+); Mc. Burney (-) no edemas.
Neurológico: LOTEP, Sensibilidad y motilidad N, ROT: N, no reflejos patológicos.
Ginecológico: aparentemente normal

TRAE ANÁLISIS (de antes de su ingreso)

20.08.02 Ecografía Abdomen Superior: Dilatación Vías Biliares intra y extra
hepáticas
Dx. Colecistitis crónica calculosa, D/C coledocolitiasis, D/C NM Vía Biliar principal, D/C
N.M. de vesícula biliar. Se sugiere: Perfil hepático, amilasas y lipasas séricas,
marcadores tumorales hepáticos, P.C.R-E y TAC Abdominal.
21.08.02 Bilirrubinas T: 9.9 mgr/dl, BD: 9, BI: 0.9.
Proteínas T: 7.9 mgs/dl, Alb: 3.9, G: 4; TGP: 532 TGO: 440
Fosfatasas alcalinas: 330
Hgb: 11.2 gr/dl, Hcto 30.5%, Leuc: ¿? , segmentados: 72, abast: 2
Mon. ¿? , linfocitos: 19 plasma ictérico.
T. de Protrombina: 13.8 seg. (Quick)
 Thevenon en heces: negativo

DIAGNOSTICO:
1. Colecistitis calculosa.- coledocolitiasis
2. D/C Neoplasia de Colédoco
3. D/C Ampuloma

EXAMENES AUXILIARES (Hospitalarios)

29.08.02 Rx. De Tórax: Normal
- Hemograma.- Hgb: 7.5 gr/L, Hcto 22.5%, leucocitos 15,700, Ab: 8
Seg 75, L: 9, M: 5, E: 3, B: 0; Plaquetas: 389,000; Anisocitosis +
Poiquilocitosis +, Microcitosis +, Macrocitosis: ++.
- Perfil Hepático: Proteína: 6.10 gr/L+ Alb: 2.80 Glob.: 3.30
Bilirrubina T: 23.35 mgr% BD: 23.30 BI: 0.05 Fosfatasa alcalina: 968
U/L; TGO: 64 U/L, TGP: 59 U/L; T y C Protrombina 12.9’’, 85%;
Amilasa: 62 U/L
- Glucosa 93 mgr/dl; Creatinina 0.57 mg/dl, Urea: 26.7/dl; TPP: 31’’
- Grupo: “O” RH +
- R. Serológicas (RPR), Antígeno S hepatitis B, HIV: no reactivos
- Orina: d: 1.005, pH: 6.5, Bilirrubinas: +++, Urobilinogeno: -; resto
normal

02-09-02 Ecografía de Abdomen Superior: Hepatomegalia, Hepatopatía

difusa. Vesícula biliar: pared calcificada; imágenes eco refringentes
con sombra posterior; colédoco: 10mm, probable coledocolitiasis;
Páncreas: normal, diámetro antero – posterior de la cabeza: 22mm
Conclusión: Colecistitis calculosa – D/C Coledocolitiasis

04.09-02 Proteínas totales: 5.50 gr/dl Albúmina: 3.2 Glob: 1.8

Hemoglobina: 7.1 gr/dl Leucocitos: 13,500, a: 8 ; S: 62; E: 0; B: 2
Linfocitos: 20; M: 8
Se transfunde 3 unidades de sangre y albúmina humana
Se solicita TAC abdominal, no se realiza por falta de medios económicos

07-09-02 Hemoglobina: 10 gr/dl. Thevenon en heces: negativo.

12-09-02 Colangiopancreatografia-retrograda-endoscópica (CPRE): Se

evidencia estenosis gruesa del colédoco medio y distal; se observa
infiltración ampular, periampular y gran parte de la segunda porción
duodenal, con gran friabilidad. No se puede pasar la guía a través de la
estenosis coledociana por lo que no se puede colocar un Stent.
Impresión diagnóstica: Colangio Carcinoma distal vs Ampuloma.
Se sugiere:
TAC abdominal
Si no hay evidencia de metástasis: Operación de WHIPPLE; y
Si hay metástasis, derivación biliodigestiva proximal paliativa, y/o drenaje biliar
con Kehr. (Solo para mejorar la calidad de vida)

16-09-02 REPORTE OPERATORIO:

Anestesia: General
Diagnóstico Pre Operatorio: Ictericia Obstructiva: Ampuloma
Diagnóstico Post Operatorio: Colecistitis Crónica Calculosa con neoplasia
metastásica en su tercio medio. Metástasis hepáticas y retroperitoneales (ganglios
metastásicos)
Operación Realizada: Laparotomía Exploratoria: Coledocotomía y Drenaje de Kehr.
Colangiografía Operatoria trans Kehr. Gastroyeyunostomia ante cólica.
Hallazgos: vesícula (en porcelana calculosa) con metástasis en su tercio medio
estenosando esta porción de vesícula. Neoplasia Maligna con metástasis hepática,
vesicular y retroperitoneal, a ganglios loco regionales, múltiples a retro hepáticos y
mesentéricos superiores. Ascitis.

Colangiografía Operatoria.- Dilatación de las vías biliares intra hepáticas izquierdas

con adecuado pasaje del hepático común y colédoco. No se observa pasaje del
contraste al duodeno.

Post Operatorio.- Evolución y controles inmediatos:

19.09.02 Electrolitos Na 132, K 4.13, Cl 102 mEq/l; Hgb 7.8gr/dl, PT 5.3gr/dl
Alb. 2.9 y Globulina 2.5.- se indica transfusión.
26.09.02 BT 6.6 ml/dl, BD 5.06, BI 1.54; Hgb 10.5 gr/dl.
26.09.03 Alta y control por consulta externa
CASO III

H.C. 1515611 SRP; varón de 29 años, soltero, 5° Secundaria, católico, empleado,

natural de Tarapoto (San Martín) Domicilio San Juan de Lurigancho (2ª parte)

14-12 2001 Gastroenterología - Consulta Externa

Varón de 28 años, natural de San Martín, Soltero, empleado en compañía
pesquera de Callao.

ANTECEDENTES
Colecistectomizado en 1997 (hacen 4 años) en “H. Sabogal” (EsSalud, Callao) por
C.C.C., con dren de Kher por cuatro meses. Niega TBC, hepatitis, ulcera péptica,
cardiopatías y alergias.- También niega uso de alcohol y drogas.

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 12 días. Dolor epigástrico, cólico, intenso, que aumenta
con la ingesta de grasas, disminuye con “Plidan”; vómitos; baja de peso (3kg); coluria;
escalofríos y sensación de fiebre no cuantificada.

EXAMEN CLINICO: Febril, ictérico. LOTEP.- S. Respiratorio: N.- CV: RC: N SS II –

III/IV.- Abdomen: cicatriz mediana S.U., Blando, Depresible, doloroso en H.D. y
epigastrio; No masas; RI +; rebote negativo. T.R.: N

TRAE DEL “H. SAN JOSE” DEL CALLAO.- Exámenes Auxiliares:

10.02.2001 Hgb 16.2 gr/dl, Leuc. 20,000, Granulocitos 85, Linfocitos 14; GS
“A” Rh +; T. Prot. 21.8’’, INR 2.24; BT 9.2, BD 7.3, BI 1.9, TGO 110,
TGP 240, GGTP 278 u/lt.; PT 6.3, Alb. 3.5 gr%, FA 181 (N: 26-116).
Orina: d 1020, Ámbar, Urobilina +, Bilirrubina +, Thevenon -, leuc.
1-2/c, Hematíes 0-1, Cel. epit. 3-4/c.
Ecografía Abdominal: Hígado en límite superior normal, parénquima
homogéneo. Vías biliares intra hepáticas dilatadas; colédoco proximal
12 mm; Porta 10mm.- A nivel distal del colédoco masa amorfa de 21x
43 mm con pequeñas calcificaciones la mayor de 8mm con sombra
posterior.- Espacio de Morrison libre.- Vesícula biliar no visible.-
Páncreas: cabeza no se ve, cuerpo normal. Bazo N, Riñones y
grandes vasos N.- Dx: colédoco litiasis vs proceso expansivo.
Endoscopia Digestiva alta:
Hipofaringe: N; Esófago: erosión 3 + hiperemia 3+ en 1/3 inferior;
Estómago: erosión 4 +, hiperemia 4 +, bilis 3+, moco 4+; píloro: N;
Duodeno: bulbo N, hiperemia 4+: Papila N.

Imp. Diagnóstica: Sind. Ictérico obstructivo: Coledocolitiasis vs. N.M. Vía

biliar, Descartar Colangitis.
Trastorno de la coagulación.

Se envía a Emergencia.
Rp/ Antibióticos y Vitamina K.

12:31 h Emergencia: PA 120/80 FC 91 FR 22 T. 38.9°C

Enviado por Gastro.- HC. Semejante a la descrita. PPL derecha +
dudoso
 Imp. Dx.: Síndrome ictérico: Colangitis por coledocolitiasis, estenosis
de Vía biliar, N.M. Vía biliar.

Rp/ NPO – SNG

D5A 1lt + Hipersodio 1 amp > EV 30 got/1’
Vitamina K 1 amp EV c/8h
Lipebin 30cc c/8h por SNG
Ciprofloxacino 200 mgr/ 01 amp EV c/12h
Clindamicina 600 mgr/ 01 amp EV c/6h
Metamizol IM 1 amp condicional a temp > 38° C
Balance hídrico.

15:00 h PA 120/80, FC 100, FR 22

17.15 h Evaluación de Medicina

HC igual. Ex. Clínico: PA 120/70 FC 108 FR 22. Ictérico.- No
Adenopatías. Refiere que cuando fue intervenido quirúrgicamente tuvo
un tiempo de hospitalización largo probablemente por litiasis residual
complicado con fístula (?).
Impresión Dx.: La misma; D/C Hepatopatía de EAD; Sepsis intra
Abdominal.

Rp/ Igual
Solicitan laboratorio

18:54 h Hgb 13.2gr/dl, Hcto 36.6%, Leuc. 14.100, Ab 2, Seg. 79, E 0, B0, M3,
L 16, Plaq. 113,000

19:00 h Na 134, K 4.0, Cl 100 mM/lt; Glicemia 148 mg/dl, Creat. 0.6, Urea 34
mg/dl

21:30 h Orina: d 1010 turbia, acida, Urobilinogeno +, sangre +; leuc 1-2/c,

hematíes 15-20/c, Cel. Epit.- 1-2/c

23:30 h Medicina: PA 120/70 FC 80 FR 20 solicitar evaluación por Cirugía

23:35 h Cirugía: HC igual Dx: igual pasa a H-3

15.02.01

00:05 h PA 130/75 FC 98 FR 26 T 40°C axilar. Aplicar Metamizol IM

03:00 h Temp 38°C

06:00 h PA 110/60 FC 98 FR 26 T 37.5 Diuresis 200cc pasa a H-3

09:00 h HC Semejante a la descrita.
Dx.: Colangitis: D/C pancreatitis; D/C Abdomen agudo.

PA 110/70 Temp 37.3

Recuento de Plaquetas 176,000/mm3; BT 4.8 BD 3.3 BI 1-5; F.A 433;
TGO 36 TGP 34; T. Sangría 2’; T. Prot.: 12.8’’ Control 9.5’’ INR 1.33
 Endoscopia:
Papila protruida; fístula supra papilar amplia 4-5 mm. Se canula con balón:
Radiología: Vía biliar intrahepática dilatada. V.B. extra hepática: V.B.
principal 16mm con cálculo de 4x6mm, muñón cístico N; Vía pancreática no
se canuló.
Dx.: Dilatación Vía Biliar intra y extra hepática
Litiasis coledociana
Fistula Supra papilar
Intentaremos PE Endosc. el sábado.

16.02.01
PA 100/60 FC 68/1’ T 36.6
Dolor Abdominal en HD
Ex. Cl. S/M
Glicemia 98 mgr/dl; Hgb 11.6 gr/dl, Hcto 33.2%, Leuc. 19,200, Ab 2, Seg 82,
E 0, B 0, L 14, M 2; Plaquetas 176,000; anisocitosis + macrocitosis +
14:30 h Evaluación de Gastro: PA 110/60 FC 80 FR 24 T.37.5 axilar.
No ictericia, pálido; S. Resp.: N; CV: SS II/VI; abdomen: dolor en H.D.
Imp. Dx.: Colangitis aguda no drenada – Coledocolitiasis.
Recomendaciones: IC a UCI; ampliar cobertura antibiótica; drenaje
endoscópico y/o quirúrgico.
Rp/ Agregar Ceftriaxona 1gr EV c/12h.

Endoscopia (Policlínico P.J.) Papila con poro colapsado. Orificio fistuloso

supra papilar amplio, drenando bilis amarillenta, se canula y opacifica.
(Fig. II) Radiología: Colédoco dilatado 13mm, no imágenes de litiasis.-
Conductos intrahepaticos discretamente dilatados, principalmente el
izquierdo; en el H.D. hay aerobilia; al no opacificarse el derecho se coloca
prótesis de 10F x 13 para facilitar drenaje.
Conclusión: estado post colecistectomía; colédoco dilatado; colocación de
prótesis 10F

Noche T. 38.5°C

17.02.01 PA 100/60 T 38°C sigue igual Rp/Ídem

PT 6.5, Alb. 2.8, Glob. 3.7
18.02.01 Disminución de dolor en H.D., aún luce ictérico, sigue haciendo fiebre
nocturna.
PA 100/60 FC 65 FR 22 T. 37.5 Rp/Idem
10.02.01 Paciente igual, con picos de 38°C Rp/ Dieta líquida, otros igual.
Rx. Tórax: elevación hemidiafragma Derecho: acentuación de la trama bronco
vascular.

Ecografía: Hígado aumentado de tamaño 100mm bajo el reborde costal D, en LMC.

Presenta lesión focal de contornos poco definidos, ecogenicidad heterogénea, en lóbulo
izquierdo, de 45 x 44 x 40mm. Presencia de aire y fuerte ecogenicidad en la Vía biliar,
probablemente por prótesis.- Páncreas no visible. Bazo: N.
Diagnóstico: Hepatomegalia: nódulo hepático izquierdo.
D/C Absceso hepático involutivo
D/C Quiste hidatico complicado
 RPR no reactivo; HBAgS Negativo Elisa par HIV negativo; BK esputo
Negativo

20.02.01 Sigue con fiebre. Ex. Cl.: igual.

Hemograma: Hgb 11.1gr/dl Hcto. 32.3% Leuc. 10,500 Ab 0 Seg 87
E 0 B 11 M 2 Plaquetas 347,000 Rp/ igual D. Blanda.
Se pide TAC abdominal.

21.02.01 Sigue febril, anoche 39°C; con dolor abdominal

Ex. Cl. S/M Rp/ Igual Hoy TAC

TAC Abdominal:
No derrame pleural
Hígado aumentado de tamaño, con densidad alterada por imágenes
hipodensas traveculadas de diferentes diámetros, la mayor en lóbulo
derecho, segmentos 8-7-4 (se ven mejor luego del contraste)
Vía biliar intra hepática dilatada y con aire, presencia de catéter (Stent).
Vesícula biliar no visible; páncreas: N; bazo; ligeramente aumentado;
riñones: N.
Conclusión: Lesión sospechosa de colección intrahepatica; aerobilia;
catéter en Vía biliar.

22al 25.02.01 El paciente sigue con picos febriles, sub ictérico, dolor en hemiabdomen
superior.
Se decidió exploración quirúrgica para el 26.02.01 Rp/ igual.

26.02.01 Informe Operatorio: Tiempo Operatorio 2h 45’

Dx. Pre operatorio: Absceso hepático
Dx. Post operatorio: Confirmado
Operación Practicada: Drenaje de absceso con sonda Pezzer.- Biopsia escisión.- Dren
Pen rose.
Hallazgos: Hepatomegalia marcada. Múltiples adherencias de epiplón a lecho vesicular
y pared abdominal.- Múltiples abscesos hepáticos, siendo los mayores: segmentos: I –
III: 3 x 3cm con 5cc de pus sin mal olor; IV – V: 2 x 2cm con 5cc de pus sin mal olor;
VI – VIII: 4 x 4cm con 15cc de pus sin mal olor.

Rp/ NPO – SNG

D5A 1 lt + Hipersodio 1 amp. > 2 lt. EV 30 gotas/ 1’
Transfusión GR 2 paquetes
Ranitidina 50 mgr EV c/8h
Ketorolaco 60 mgr EV c/8h
Ciprofloxacino 200 mgr EV c/12h
Clindamicina 600 mgr EV c/6h
Ceftriaxona 1 gr EV c/12h
BHE - CFV
Control Hcto.

Recuperación: 11:45 PA 113/37, FC 114, FR 16; dormido, con TET y T Mayo

19:30 103/50, FC 100, FR 20, Diuresis 600. SNG 100 Drenaje H. Op.: 50cc
27.02.01
02:00 h 110/60; FC 86 FR 18 T 37°C Hgb 10.5 Hcto 28.9
06:00 h 110/72 FC 84 FR 20 T 36.9

Balance Hídrico

Ingresos: Egresos

Vol. En S. Op 2,100cc Sangrado S. Op. 150cc

Vol. En Recup. 2,100cc Diuresis 1,600cc
Inyectables 420cc SNG 0cc
Electrolitos 40cc
Transf. G.R. 500cc

09:30 h PO1
Dolor en Hda. Operatoria. No alza térmica: No nauseas ni vómito.
PA 100/60 FC 81 FR 28 T 37°C
S. Resp.: leve disminución del M.V. en ambas bases. No estertores CV:
S/M
Abd.: B/D, dolor moderado a la palpación profunda. RI ausentes. Dren
Pezzer sin contenido. Apósitos de herida secos.
Rp/ Semejante a la anterior, excepto transfusión.

Evolución
En PO2 se prueba tolerancia oral, en PO3 dieta blanda, permanece afebril, el drenaje
por la Pezzer es escaso (20cc). El cultivo de secreción del absceso fue Negativo, el
examen directo muestra leucocitos en regular cantidad y el Gram no mostró gérmenes.-
El paciente continuó mejorando en forma progresiva, sigue afebril, el drenaje declina
poco a poco y es dado de alta en PO14 el día 12-03-01, habiendo suspendido los
antibióticos el día anterior, y recibido una transfusión de un paquete de glóbulos rojos el
06.03.01.

Ex. de Laboratorio
02.03.01: Orina: d 1030, Proteínas +, elementos anormales negativo, leucocitos 0-2/c,
hematíes 0-1/c, cel. epiteliales 0-2/c; Hgb 8.3gr/dl, Hcto 22.7%
06.03.02: TPTP: 35.7’’ Control 32’’ (V.N.  10’’) TP 10.9’’ control 9.5’’ INR 1.14
Hgb 8.9 Hcto 24.5% Post transfusión 9.6 gr/dl Hgb y 27.1% Hcto.
07.03.02 Informe de Anatomía Patológica.- Muestra recibida el 26.02.01: Ganglio y
segmento hepático. Dx. Colangitis Aguda Abscedada. Hiperplasia
ganglionar reactiva. Patrón folicular.

23.08.02 Consulta Externa

Paciente varón, operado en febrero del año pasado por absceso hepático,
alta en el mes de marzo. Al parecer operado de vesícula en 1997 en el IPSS
(H. Sabogal del Callao) y la colocaron dren de Kher.
TE: 7 días. Inicio insidioso.
Dolor abdominal en epigastrio e H.D., cólico náuseas y vómitos.
Sensación de alza térmica hace 3 días; ojos amarillos y orina cargada desde
hace 2 semanas)
Ex. Cl.: ictérico; abdomen: cicatriz MSV y otra pequeña en flanco D.
 Imp. Dx. Colangitis.

Se hospitaliza, suspender antibiótico para hemocultivo. Se pide ex. de laboratorio y TAC

abdominal.
Fecha de Ingreso 23.08.02 Dx. Colangitis D/C absceso hepático.

Ex. de Laboratorio:
24.08.02 HBAgS negativo, RPR negativo, Glicemia 124 mgr/dl Creatinina 0.83 Urea
35.5 mgr/dl. Orina Completa: d 1030, turbia, cuerpos cetónicos 3 +, bilirrubinas 3 +,
sangre + pH5, color ámbar, leuc. 1-2/c, hematíes 8-10/c, Cel. epit. 1-2/c, cilindros
granulosos 1-2/c, filamentos mucoides +. PT 7.2, Alb. 4.4 Glob. 2.8 gr/dl; BT 2.1 BD
1.81 BI 0.29; F.A. 967 u/lt.; TGO 76, TGP 199.

26.08.02 Hgb 15.6 gr/dl Hcto 45.6%, Leuc. 9,700, Ab 0, Seg 71, E1, B0, L20, M8,
Plaquetas 138,000/mm3; TP 13.6’’ INR 1.06 TTP 33.1’’ (control 33’’)
28.08.02 Elisa para VIH negativo; amilasa sérica 73 u/lt. (N: hasta 1600/lt.)

Evolución:
03.09.02 PCRE (Peruano Japonés). Endoscopía: Se encuentra prótesis de Stent
colocada anteriormente completamente obstruida, la cual se retira. Luego se opacifica
el conducto biliar, con balón biliar.
(Fig III) Radiología: Vía biliar intra y extra hepática dilatadas. Conducto biliar principal
mide  16 mm, en la luz se observa imágenes radio-lúcidas no bien definidas. Al pasar
accesorios se observa salida de sedimento, por lo que se amplía corte, produciéndose
sangrado persistente. Se pasa canastilla Dormia y se extrae abundante sedimento y
pequeños cálculos, pero no se continua la limpieza debido a persistencia del sangrado,
el cual es “en capa”, de ambos bordes, y cede luego de varios puntos de inyecto terapia
con adrenalina diluida, por lo que se suspende el procedimiento para completarlo
posteriormente.
Comentario: Papiloesfinterotomía (ampliación)
Extracción de sedimento biliar y cálculos pequeños
Dilatación de la vía biliar
Control en 2 semanas.
Rp/ NPO 48h, hidratación parenteral 48h; monitoreo de PA y FP c/4h, Hgb
c/12h, Ciprofloxacino 200mg EV c/24h, por 5 días; si hay descompensación
Hemodinámica IC a medicina de Emergencia.
04.09.02 PA 110/60 mmHg, FC 68’, FR 20’, T 37°C. No molestias, ictérico, resto del
examen bien.
05.09.02 Ictericia disminuyendo
06.09.02 Alta.
13.09.02 Consulta Externa: Paciente bien, afebril, sin molestias. Ex. Cl. Todo bien.
 GUIA DE REPASO.

01.- ¿Qué síntomas comunes presentan los pacientes?

02.- ¿Qué signos comunes presentan los pacientes?

03.- ¿Cuál es la clínica de la CCC? ¿Cuál de la coledocolitiasis? ¿De la

colangitis?

04.- ¿Cuáles son casos de urgencia y cuáles no lo son?

05.- ¿Qué exámenes diagnósticos se suelen solicitar para estos problemas?

06.- ¿Qué complicaciones se aprecian en los casos presentados?

07.- ¿Cuáles son las complicaciones más importantes de las CCC, la

coledocolitiasis y la colangitis?

08.- ¿Qué intervenciones quirúrgicas se ha realizado en cada uno de los casos

presentados?

09.- ¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas para las CCC, la coledocolitiasis y la
Colangitis? ¿Qué pruebas de imágenes y funcionales se pueden realizar
durante la exploración de las vías biliares?

10.- ¿Cuál sería la preparación y las indicaciones para los casos de urgencia y
cuáles las indicaciones y cuidados post operatorios?

11.- Mencione las complicaciones más importantes de la colecistectomía, la

coledocotomía y las derivaciones biliodigestivas y la papiloesfinterotomía?

12.- ¿Cuándo se indica necesariamente una Colangiografía operatoria?

Para ser colgado el día del examen después del mismo

GUIA DE REPASO. RESPUESTAS

01.- ¿Qué síntomas comunes presentan los pacientes?

Dolor abdominal en el HD, vómitos, fiebre. Historia de dispepsia a grasas.
02.- ¿Qué signos comunes presentan los pacientes?
Dolor a la palpación en el HD.
Casos II y III ictericia
03.- ¿Cuál es la clínica de las CCC? ¿Cuál de la coledocolitiasis? ¿De la
colangitis?
 CCC.- Historia de dispepsia a grasas, cólico en HD o epigastrio, a veces
irradiado al dorso o al hombro derecho; náusea y vómitos.
Dolor en el cuadrante superior derecho (Murphy).
Si el problema es agudo puede haber fiebre ictericia y coluria.
 Coledocolitiasis.- Cólicos en HD, que pueden ser desencadenados por ingesta
de grasa, ictericia dolorosa si se enclava, con coluria y acolia; puede haber
fiebre ligera, elevada si se complica.
Dolor en el cuadrante superior derecho, objetivar la ictericia cuando la hay.
 Colangitis.- Dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia y fiebre elevada,
con escalofríos; deterioro del estado general (sépsis)
Dolor y resistencia abdominal, ruidos intestinales disminuidos, signos de sépsis.

04.- ¿Cuáles son casos de urgencia y cuáles no lo son?

La colangitis y la colecistitis aguda si el cuadro no remite con tratamiento medico
05.- ¿Qué exámenes diagnósticos se suelen solicitar para estos problemas?
 CCC.- Ecografía, perfil hepático. Pruebas de evaluación.
 C Aguda.- Rx. Simple de Abdomen, ecografía, colangio cintigrafía
(gammagrafía), perfil hepático, amilasas séricas. Hemograma; pruebas de
evaluación.
 Coledocolitiasis.- Ecografía, PCRE, colangio transparieto hepática,
colangioresonancia, TAC, hemograma, cretinina, orina, perfil hepático.
 Colangítis.-, Hemograma, cretinina, orina, perfil hepático,hemocultivo. Ecografía,
TAC, PCRE, CTPH.

06.- ¿Qué complicaciones se aprecian en los casos presentados?

 CCC (I).- Ninguna
 NM VB (II).- Probables episodios de colangitis
 Coledocolitiasis (III).- Fístula colédoco-duodenal, colangitis. Abscesos hepáticos.
07.- ¿Cuáles son las complicaciones más importantes de las CCC, la
coledocolitiasis y la colangitis?
 CCC.- Coledocolitiasis, colecistitis aguda.
 C Aguda.- Coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis, absceso hepático, peritonitis
biliar o purulenta, absceso subfrénico o subhepático, fístula colecisto-entéricas.
 Coledocolitiasis.- Pancreatitis, colangitis, abscesos hepáticos. Fístulas.
 Colangitis.- Abscesos hepáticos, sepsis.

08.- ¿Qué intervenciones quirúrgicas se ha realizado en cada uno de los casos

presentados?
  Caso I.- Colecistectomía.
 Caso II.- Drenaje de Kher.
 Caso III.- Colecistectomía y posible drenaje de Kher como antecedente,
Procedimientos: Papiloesfinterotomía, y colocación de prótesis (Stent), drenaje
de abscesos hepáticos, retiro del stent. Dilatación de la vía biliar.

09.- ¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas para las CCC, la coledocolitiasis y la
Colangitis? ¿Qué pruebas de imágenes y funcionales se pueden realizar
durante la exploración quirúrgica de las vías biliares?
 CCC.- Colecistectomía (directa, indirecta o mixta - clásica o laparoscópica-) con
exploración de vías biliares.
 Coledocolitiasis.- Coledocotomía y drenaje de Kher, derivaciones biliodigestivas
(clásica o laparoscópica), papiloesfínterotomía (abierta, transduodenal o
endoscópica).
 Colangítis.- Papiloesfinterotomía (luego de CPRE). Drenaje de Kher (clásica),
 Pruebas para explorar Vías Biliares.- Colangiografía operatoria,
colangiomanometría o colangioradiomanometría, flujometría y debitometría.

10.- ¿Cuál sería la preparación y las indicaciones para los casos de urgencia y
cuáles las indicaciones y cuidados post operatorios?
 Urgencias.- Reposición hidroelectrolítica, antibióticos de amplio espectro,
analgésicos, ocasionalmente Vitamina K, manitol si hay ictericia; drenaje
nasogástrico y vesical.
 Post operatorio.- Reposición hidroelectrolítica, antibióticos si es necesario,
analgésicos, drenaje nasogástrico y vesical si se requiere, vitamina K si es
necesaria, cuidados y controles.

11.- Menciones las complicaciones más importantes de la colecistectomía, la

coledocotomía, las derivaciones biliodigestivas y la papiloesfinterotomía?
 Colecistectomía.- Hemorragia (del lecho vesicular; por lesión hepática; por
soltarse la ligadura de arteria cística). Lesión de la vía biliar. Bilirragia (por lesión
de la vía biliar o por soltarse la ligadura del cístico). Infección de sitio operatorio.
 Coledocotomía.- Bilirragia y fístula biliar (por apertura del cierre de la
coledocotomía). Estenosis de la vía biliar. Colangítis.
 Derivaciones biliodigestivas.- Dehiscencia de anastomosis. Infección de sitio
operatorio. Estrechez de anastomosis. Colangítis.
 Papiloesfinterotomía.- Hemorragia. Perforación de duodeno.

12.- ¿Cuándo se indica necesariamente una Colangiografía operatoria?

Presencia de cálculos vesiculares pequeños y cístico amplio. Pruebas hepáticas
pre operatorias alteradas. Ictericia o antecedente de ictericia. Colédoco ancho
(más de 8mm).
01.- ¿Qué síntomas comunes presentan los pacientes?
Dolor abdominal en el HD, vómitos, fiebre. Historia de dispepsia a grasas.

02.- ¿Qué signos comunes presentan los pacientes?

Dolor a la palpación en el HD.
Casos II y III ictericia
03.- ¿Cuál es la clínica de las CCC? ¿Cuál de la coledocolitiasis? ¿De la colangitis?
CCC.- Historia de dispepsia a grasas, cólico en HD o epigastrio, a veces
irradiado al dorso o al hombro derecho; náusea y vómitos.
Dolor en el cuadrante superior derecho (Murphy).
Si el problema es agudo puede haber fiebre ictericia y coluria.
Coledocolitiasis.- Cólicos en HD, que pueden ser desencadenados por ingesta
de grasa, ictericia dolorosa si se enclava, con coluria y acolia; puede haber
 fiebre ligera.
Dolor en el cuadrante superior derecho, objetivar la ictericia cuando la hay.
Colangitis.- Dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia y fiebre elevada,
con escalofríos; deterioro del estado general (sépsis)
Dolor y resistencia abdominal, ruidos intestinales disminuidos, signos de sépsis.

04.- ¿Cuáles son casos de urgencia y cuáles no lo son?

La colangitis y la colecistitis aguda si el cuadro no remite con tratamiento
medico
05.- ¿Qué exámenes diagnósticos se solicitan para estos problemas?
CCC.- Ecografía, perfil hepático. Pruebas de evaluación.
C Aguda.- Rx. Simple de Abdomen, ecografía, colangio cintigrafía
(gammagrafía), perfil hepático, amilasas séricas.
Hemograma; pruebas de evaluación.
Coledocolitiasis.- Ecografía, PCRE, colangio transparieto hepática,
colangioresonancia, TAC, perfil hepático, hemograma.
Colangítis.- Ecografía, TAC, perfil hepático, hemocultivo.

06.- ¿Qué complicaciones se aprecian en los casos presentados?

CCC (I).- Ninguna
NM VB (II).- Probables episodios de colangitis
Coledocolitiasis (III).- Fístula colédoco-duodenal, colangitis. Abscesos
hepáticos.
07.- ¿Cuáles son las complicaciones más importantes de las CCC, la coledocolitiasis y
la colangitis?
CCC.- Coledocolitiasis, colecistitis aguda.
C Aguda.- Coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis, absceso hepático, peritonitis
biliar o purulenta, absceso subfrénico o subhepático, fístula colecisto-entéricas.
Coledocolitiasis.- Pancreatitis, colangitis, abscesos hepáticos. Fístulas.
Colangitis.- Abscesos hepáticos, sepsis.

08.- ¿Qué intervenciones quirúrgicas se ha realizado en cada uno de los casos

presentados?
Caso I.- Colecistectomía.
 Caso II.- Drenaje de Kher.
Caso III.- Colecistectomía y posible drenaje de Kher como antecedente,
papiloesfinterotomía, y colocación de prótesis (Stent), drenaje de abscesos
hepáticos, retiro del stent.

09.- ¿Cuáles son las técnicas quirúrgicas para las CCC, la coledocolitiasis y la
colangitis? ¿Qué pruebas de imágenes y funcionales se pueden realizar
durante la exploración quirúrgica de las vías biliares?
CCC.- Colecistectomía (directa, indirecta o mixta) con exploración de vías
biliares, clásica o laparoscópica.
Coledocolitiasis.- Coledocotomía y drenaje de Kher, derivaciones
biliodigestivas,
papiloesfínterotomía.
Colangítis.- Drenaje de Kher, papiloesfinterotomía (luego de CPRE)
Pruebas para explorar Vías Biliares.- Colangiografía operatoria,
colangioradiomanometría, flujometría y debitometría.

10.- ¿Cuál sería la preparación y las indicaciones para los casos de urgencia y cuáles
las indicaciones y cuidados post operatorios?
Urgencias.- Reposición hidroelectrolítica, antibióticos de amplio espectro,
analgésicos, ocasionalmente Vitamina K, manitol si hay ictericia; drenaje
nasogástrico y vesical.
Post operatorio.- Reposición hidroelectrolítica, antibióticos si es necesario,
analgésicos, drenaje nasogástrico y vesical si se requiere, vitamina K si es
necesaria, cuidados y controles.

11.- Menciones las complicaciones más importantes de la colecistectomía, la

coledocotomía y las derivaciones biliodigestivas y la papiloesfintetomía?