CRISIS HIPERTENSIVAS

DEFINICIÓN:

Crisis Hipertensivas (HTA severa): Constituyen un grupo heterogéneo de

situaciones que se distinguen por el valor de Presión Arterial (PA) severamente
aumentado, considerándose como tal a una Presión Arterial Sistólica (PAS) ≥ 180
mmHg y/o Presión Arterial Diastólica (PAD) ≥ 110 mmHg.

Daño Agudo de Órgano Blanco (DAOB): Es aquel que no era conocido como
preexistente, sin diagnóstico establecido ni signo-sintomatología previa, atribuible a él
y pueden ser:

1. Retina: un fondo de ojo alterado por hemorragias en llama, exudados algodonosos

o edema de papila (grado III o IV de la clasificación de Keith-Wagener y Flack).

2. Corazón: sospecha de isquemia miocárdica aguda, insuficiencia cardiaca

descompensada o aneurisma disecante de la aorta.

3. Riñón: elevación de la creatinina por sobre 1,5 mg/dl en un paciente sin alteración
conocida de la función renal o un aumento mayor de 0,5 mg/dl en un paciente con
deterioro conocido de la función renal.

4. Cerebro: sospecha de accidente cerebrovascular (ACV) agudo o sospecha de

leucoencefalopatía hipertensiva (requiere que los síntomas retrograden con el
descenso de la PA y una imagen de cerebro que descarte ACV).

CLASIFICACIÓN

 URGENCIA HIPERTENSIVA: Crisis Hipertensiva con ausencia de DAOB.

 EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Crisis Hipertensiva con presencia de DAOB.

 URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

HTA Severa de Riesgo Emergencia Clínica Emergencia HTA

HTA Severa Aislada
Indeterminado Asociada a HTA Propiamente Dicha

Pacientes en prevención Pacientes en prevención La elevación de la PA es un La elevación de la PA cumple

primaria.
Sin Cardiopatía, Nefropatía ni
ACV preexistente.
30% de las consultas en
guardia.
secundaria.
Con Cardiopatía, Nefropatía
y/o ACV preexistente.
Síntomas severos de cefalea
intensa, vértigo, visión
borrosa, vómitos, disnea,
precordalgia atípica (todos
ellos sin relación definida
con la elevación de la PA).
epifenómeno, con un papel fundamental en la
participación variable en la génesis del cuadro clínico.
génesis y la progresión del
cuadro clínico. La reducción de la PA es uno
de los principales objetivos
Disminuir la PA no es el terapéutico.
principal objetivo terapéutico.
Mayor riesgo y
morbimortalidad debido a la
patología.

Bajo Riesgo de evolucionar a
Emergencia.
Alto Riesgo de evolucionar a
Emergencia.
Situaciones: ACV,
Insuficiencia renal aguda.
coronario agudo, Eclampsia-
Situaciones: Encefalopatía
hipertensiva, HTA maligna,
Edema agudo de pulmón
hipertensivo, Disección
aórtica aguda, Síndrome
Preeclampsia, Crisis
hiperadrenérgicas, HTA
severa en situaciones
perioperatorias de cirugía
mayor (2 horas antes,
intraoperatorio, hasta 24
horas después).

EVALUACIÓN GENERAL

1. El paciente puede consultar por la aparición de un nuevo síntoma complejo

relacionado a su HTA o para control de su PA estando asintomático.

– Síntomas más frecuentemente asociados a Urgencia Hipertensiva:

Inestabilidad postural, desasosiego, cefaleas, mareos, acúfenos,
enrojecimiento facial, epistaxis.
 – Situaciones asociadas a Emergencia hipertensiva: ACV, Insuficiencia
renal aguda, Encefalopatía hipertensiva, HTA maligna, Edema agudo de
pulmón hipertensivo, Disección aórtica aguda, Síndrome coronario agudo,
Eclampsia-Preeclampsia, Crisis hiperadrenérgicas, HTA severa en
situaciones perioperatorias de cirugía mayor (2 horas antes, intraoperatorio,
hasta 24 horas después).

2. Interrogatorio dirigido:

– Síntomas y signos de DAOB.

– Uso de medicamentos prescriptos o no.

– Antecedentes patológicos (daño previo de órgano blanco).

– Si el paciente es HTA diagnosticado: Historia de su HTA, Último control,

Medicación antihipertensiva y dosis, Adherencia al tratamiento, Momento
de la última dosis.

– Uso de drogas recreacionales o IMAO.

3. Confirmar el nivel de TA en ambos brazos con un manguito de tamaño adecuado.

4. Control de otros signos vitales: FC, FR, T, Saturación.

5. Examen Físico:

– Control de pulsos en las cuatro extremidades.

– Auscultar pulmones, corazón y arterias renales.

– Palpar abdomen.

– Examen neurológico focalizado.

– Fondo de ojo.

6. Estudios complementarios cuando existiese sospecha de DAOB: ECG, Radiografía

de tórax, Laboratorio (Hemograma, Glucemia, Urea y Creatinina, Ionograma,
Sedimento de orina: hematuria y proteinuria, CPK-TpT, Eventual test del
Embarazo), TAC de cerebro sin contraste.

7. Diagnósticos Diferenciales: Deben descartarse la presencia de FACTORES

PRESORES, puesto que su identificación puede modificar la decisión terapéutica:
ataque de pánico, síndromes psiquiátricos agudos, migraña, cefaleas tensionales,
neuralgia del trigémino, glaucoma agudo, síndromes vestibulares periféricos,
cuadros dolorosos agudos u osteoarticulares, retención urinaria, politraumatismos ,
intoxicación por drogas ilícitas.
TRATAMIENTO

GENERALIDADES: Una vez realizada la Evaluación Inicial, se debe diferenciar la

Urgencias Hipertensiva de la Emergencia Hipertensiva ya que el manejo y el
pronóstico de cada entidad son diferentes:

 Urgencias Hipertensiva:

o Utilizar medicación por vía oral.

o Bajar la PA gradualmente en 24 a 48 hs.

 Emergencia Hipertensiva

o Utilizar medicación titulable de acción corta en infusión continua

endovenosa.

o Monitoreo continuo en Unidad Cerrada.

o La elección del agente y el objetivo de PA depende del DAOB presente.

o Reponer el volumen intravascular.

o Iniciar terapia vía oral cuando se controle la PA y cese el DAOB.

Objetivo Terapéutico: El descenso inicial de la PA, principalmente en aquellos cuadros

con DAOB, no debe exceder el 25% de la PAM presente al momento de la
presentación del cuadro.

Seguimiento: Es recomendable establecer un seguimiento de 24 a 72 hs ya que el

riesgo de eventos relacionados al episodio se mantiene elevado en ese lapso.

MANEJO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

• Realice la Evaluación General del paciente (descripta previamente).

• Reposo durante 30-60 minutos en el servicio de emergencias.

• Si persiste con HTA severa, indicar droga antihipertensiva de acción intermedia a

prolongada.

• Drogas utilizadas:

a. IECA: Enalapril 10 mg VO.

b. Betabloqueantes: Propanolol 80 mg VO, Labetalol 200 mg VO.

c. Calcioantagonistas: Nifedipina 10 mg VO, Amlodipina 10 mg, Felodipina 2,5

mg VO.

d. Agonistas alfa2 adrenérgicos: Clonidina 0,1mg VO.

 Paciente con tratamiento antihipertensivo:

 o Aumentar la dosis del antihipertensivo prescripto, o agregar otro agente.

o En pacientes no adherentes restituir el tratamiento prescripto.

o Agregar un diurético, y refuerzo de la restricción dietaria de sodio, en

pacientes en quienes empeoró la hipertensión debido a mala adherencia a
las medidas generales.

 Paciente sin tratamiento antihipertensivo:

o Tener en cuenta el riesgo individual de cada paciente.

o Existe evidencia insuficiente de estudios aleatorizados para determinar que

droga o grupo de drogas es más efectiva en reducir la morbilidad y la
mortalidad.

o No hay evidencia de estudios aleatorizados y controlados que demuestren

que el tratamiento con drogas antihipertensivas reduzca la morbilidad o
mortalidad en pacientes con emergencias hipertensivas.

RECOMENDACIONES:

 El tratamiento de elección es Nifedipina de acción retardada 20 mg VO.

o El paciente debe ser observado por lo menos por 2 horas después de la

administración de nifedipina.

o Se debe controlar la PA cada 15 minutos entre tomas.

Dutch guideline for the management of hypertensive crisis – 2010 revision. The Netherlands Journal of Medicine. vol.
69, no 5. may 2011.

 Se sugiere comenzar con baja dosis de Calcioantagonistas, Beta bloqueantes o

IECA, pero no diuréticos solos.

o Los agentes y dosis sugeridos para un adulto promedio son nifedipine XL

30 mg una vez por día (acción retardad), metoprolol XL 50 mg una vez por
día o ramipril 10 mg una vez por día.
Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) . UpToDate 7.0. may 1, 2012.

Objetivos Terapéuticos:

 Si hay un descenso de PAM 20% o PAS < 180 mmHg y/o PAD < 110 mmHg: ALTA
con eventual ajuste del tratamiento.
 Los pacientes que son dados de ALTA deben ser controlados por su médico de
cabecera en forma ambulatoria dentro de los 3 a 5 días posteriores.

o Se recomienda incialmente un seguimento cercano (cada uno o dos días).

o El seguimiento se focalizará a la evaluación de síntomas de hipertensión o

hipotensión, logrando objetivos de TA de ≤160/100 mmHg.

o En el transcurso de semanas a meses, la dosis y selección de medicación

se modificará para lograr las metas deseadas con agentes de acción
prolongada.

 Si el descenso no es el adecuado el paciente no es adherente al seguimeinto

ambulatorio, particularmente con alto riego de enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular se indicará la INTERNACIÓN.

MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Internación en área de cuidados críticos y

descender la PA con drogas por vía intravenosa siguiendo las sistemáticas
recomendadas para cada situación.

1. Soporte ABC.

2. Establecer una vía venosa periférica y colocar sonda vesical.

3. Valorar el nivel de conciencia y examen neurológico general (reflejo foto motor,

reflejo oculocefálicos, tipo de respiración, signo de focalidad neurológica).

4. Coloque un monitor cardíaco.

5. Realice la Evaluación General del paciente (descripta previamente).

6. Comience a titular fármacos vía endovenosa.

DROGAS USADAS EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DROGAS DOSIS ACCIÓN/DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS USO

En la mayoría de
las emergencias
Nausea, vomitos,
0.25-10 hipertensivas
NITROPRUSIATO DE calambres, sudoración,
µg/kg/min Immediata/1-2 min Precaución en
SODIO intoxicación por
infusión IV azotemia e
tiocianato y cianido
hipertensión
endocraneana

Cefalea, vómitos,,
5-100
methemoglobinemia, Isquemia
NITROGLICERINA µg/min IV 2-5 min/5-10 min
tolerancia con uso coronaria
infusión
prolongado
 1-2 mg/h IV
con rápida
Todas las
CLEVIDIPINA titulación 1-2 min/5-15 min FA, nausea
emergencias HTA
max de 16
mg/h

Casi todas las

emergencias HTA
Excepto: falla
5-15 mg/h 5-10 min/15-30 min, Taquicardia, cefalea,
NICARDIPINA cardiaca aguda.
IV puede ser mayor de 4 h eritema, flebitis local
Precaución en
Isquemia
miocárdica

0.1-0.3
µg/kg por Taquicardia, cefalea, Precaución en
FENOLDOPAM <5 min/30 min
min IV nausea, eritema glaucoma
infusion

20-80 mg
bolo IV
Vomitos, hormigueo,
cada 10
broncoconstricción,
min No en falla
LABETALOL 5-10 min/3-6 h mareos, nausea, bloqueo
(300mg) / cardiaca aguda
cardíaco, hipotensión
0.5-2.0
ortostática
mg/min IV
infusion

250-500
µg/kg/min
por
infusion;
Puede
Hipotensión, náusea, Disección Aórtica
ESMOLOL darse bolo 1-2 min/10-30 min
asma, Bloqueo AV, IC Perioperatorio
luego de 5
min o
aumentar
infusión a
300 µg/min

10-20 mg 10-20 min IV/ 1-4 h IV

Taquicardia, eritema,
HIDRALAZINA IV / 10-40 Eclampsia
vómitos, cefalea, angina
mg IM 20-30 min IM /4-6 h IM

Caída brusca de la TA en
1.25-5 mg Falla cardiac
estados con renina
ENALAPRILATO ecada 6 h 15-30 min/6-12 h izquierda aguda.
elevada. Respuesta
IV Evitar en infartos
variable.

5-15 mg IV Taquicardia, cefalea, Aumento de

FENTOLAMINA 1-2 min/10-30 min
bolo eritema catecolaminas

ELECCIÓN DEL AGENTE ANTIHIPERTENSIVO: El agente antihipertensivo se elegirá

dependiendo de la Situación Clínica subyacente. El Nitroprusiato de Sodio es el
agente más potente y de comienzo de acción más rápida. Actúa en segundos y tiene
una duración de 2 a 5 minutos al suspenderlo por lo que los episodios de hipotensión
pueden ser revertidos fácilmente al discontinuar la infusión del mismo. Se considera la
draga parenteral más efectiva y de primera elección en la mayoría de las emergencias
hipertensivas. La mayor limitación de su uso es el desarrollo de toxicidad por cianatos
en pacientes tratados con dosis altas, por un periodo prolongado (más de 24 a 48
horas), o con insuficiencia renal subyacente. Las alternativas incluyen al labetalol, la
nicardipina y el fenoldopam, los cuales poseen mayor perfil de seguridad.

a) EMERGENCIA CLÍNICA ASOCIADA A HTA

1. Accidente Cerebrovascular Isquémico

• Indicaciones de tratamiento en las primeras 72 horas:

– Candidato a tratamiento fibirnolítico con PAS >185 o PAD >110

– No candidato a tratamiento fibrinolítico:

• PAS >220 o PAD >121-140

• PAD >140

• PAS ≤220 o PAD ≤121-140 acompañado de DAOB

– Durante o después del tratamiento fibrinolítico:

• PAD >140

• PAS >180 o PAD >110

• El objetivo es reducir la PAM por no más de un 10 a un 15% en las primeras 24

horas.

• Droga de elección: Labetalol.

• Drogas alternativas: Nitroprusiato o Nicardipina.

2. Accidente Cerebrovascular Hemorrágico

• Indicaciones de tratamiento:

– PAS >200 mmHg o PAM >150 mmHg

– PAS >180 mmHg o PAM >130 mmHg y evidencia o sospecha de aumento

de la PIC.

– PAS >180 mmHg o PAM >130 mmHg sin evidencia o sospecha de

aumento de la PIC, considerar reducción modesta de la PA (ej, PAM de 110
mmHg o PA de 160/90 mmHg)
• El objetivo es disminuir la PAS a < 180 mmHg y la PAM < 130 mmHg.

• Droga de elección: Labetalol.

• Drogas alternativas: Nitroprusiato o Nicardipina.

3. Insuficiencia Renal Aguda

• El objetivo del tratamiento es la reducción de la RVS sin comprometer el FSR y el

FG.

• Diálisis cuando sea considerado.

• Drogas de elección: Labetalol o Calciantagonistas.

• Drogas Alternativas (uso con precaución): Nitroprusiato.

b) EMERGENCIA HIPERTENSIVA PROPIAMENTE DICHA

1. Encefalopatía Hipertensiva e HTA maligna

• Formas Clínicas:

• HTA maligna: hipertensión marcada asociada a compromiso de retina y/o a

compromiso renal.

• Encefalopatía Hipertensiva: es la presencia de signos y síntomas de edema

cerebral.

• Además de la elevación marcada de la presión arterial, las manifestaciones

clínicas más importantes incluyen:

• Hemorragias retinianas, exudados retinianos y/o edema de papila.

• Nefroesclerosis maligna: Insuficiencia Renal Aguda, hematuria y

proteinuria.

• Síntomas neurológicos (edema cerebral): Comienzo insidioso de cefalea,

náuseas y vómitos. Síntomas neurológicos no focales (agitación, confusión,
convulsiones y coma).

• Si aparcen síntomas neurológicos se debe descartar ACV isquémico

y ACV hemorrágico ya que el manejo de la PA es diferente al de la
Encefalopatía Hipertensiva.

• Objetivo Terapéutico:

• Reducir rápidamente la PAD a 100 - 105 mmHg dentro de 2 a 6 horas, con

la caída de la PA inicial máximo que no exceda de 25 % del valor inicial.
 • Una vez que la PA está controlada, el paciente debe comenzar la terapia
oral, reduciendo la PAD gradualmente a 85 a 90 mmHg durante 2 a 3
meses.

• Drogas de elección: Labetalol.

• Drogas alternativas: Nitroprusiato de sodio, Nicardipina, Fenoldopam.

2. Edema Agudo de Pulmón

• Objetivo: reducción de la PAM 25 – 30%. No descender la PAS < 100 mmHg.

• Drogas de elección: Nitroprusiato mas Furosemida.

• Drogas Alternativas: Nitroglicerina mas Furosemida.

3. Disección Aórtica Aguda

• Clasificación:

– Tipo A: siempre es quirúrgico

– Tipo B: es quirúrgico sólo si no se logra la compensación hemodinámica.

Por lo que el tratamiento médico es la opción en caso de estabilidad.

• Objetivo: reducir la PAS a 100-110 mmHg o la mínima tolerable para evitar rotura
de aorta, reducir la FC a 60/min con betabloqueantes previamente para evitar
taquicardia refleja.

• Se debe usar combinación de fármacos: uno que disminuya la precarga y otro que
disminuya la contractibilidad miocárdica.

• El tratamiento estándar incluye un Betabloqueante y un vasodilatador.

• Drogas de elección: Esmolol mas Nitroprusiato.

• Drogas alternativas: Metoprolol o Labetalol mas Nicardipina o Fenoldopam

4. Síndrome Coronario Agudo

• Objetivo: reducción de la PAM 25 – 30%. No descender la PAS < 100 mmHg.

• Fármacos de elección son la nitroglicerina y los betabloqueantes.

• Droga de elección: Nitroglicerina mas Labetalol.

• Drogas alternativas: Nitroglicerina o Nitroprusiato mas Emolol.

5. Eclampsia/Preeclampsia

• El objetivo de tratar la hipertensión severa aguda es prevenir las complicaciones

potenciales cerebrovasculares y cardiovasculares.

• La PA debe ser reducida con tratamiento endovenoso

• Se considera como respuesta la disminución de 30 mmHg y 20 mmHg en la

sistólica y diastólica respectivamente.

• Si la paciente no estaba recibiendo medicación VO, comenzar a administrarla

durante la medicación parenteral para poder continuar luego de la emergencia,
pero comenzar siempre con dosis máximas.
6. Crisis Hiperadrenérgicas

• Causas:

– Endógenas: feocromocitoma, abstinencia a clonidina.

– Exógenas: abuso de cocaína o anfetaminas.

• Objetivos: reducción de la PAM 25 – 30%. No descender la PAS < 100 mmHg.

• El tratamiento de elección incluye un alfabloqueante mas un betabloqueante (si se

asocia a abuso de drogas está indicado ansiolíticos).

• Drogas de elección: Fentolamina mas Propanolol (feocromocitoma).

• Drogas alternativas: Fenoxibenzamina, Nitroprusiato, Nicardipina, Fenoldopam,

Verapamilo.

7. HTA severa en situaciones perioperatorias

Pre-Operatorio:

• En pacientes con HTA previa se debe mantener el tratamiento antihipertensivo

hasta el día mismo de la intervención.

• En aquellos sin HTA previa o en hipertensos previos deficientemente controlados

se recomienda la utilización o asociación de betabloqueantes (Atenolol 25 a 50
mg/día), con el fin de inhibir la activación adrenérgica que suele asociarse a estas
circunstancias.

• En ocasiones, la asociación de sedantes menores (tipo benzodiazepinas) puede

resultar conducente.

• Debe evitarse la administración de Ketamina.

• En caso de persistir valores 180/110 mmHg en los 60' inmediatamente previos a la

intervención se recomienda suspender la misma, siempre que sea posible.

Intra o post-operatorio:

• Mayor asociación con cirugías cardiotorácicas, vascular, cabeza y cuello,

neurológicas.

• En caso de presencia de HTA severa se debe realizar tratamiento con drogas por
vía parenteral (nitroprusiato, nitroglicerina, etc.) hasta descender la PAM en un
25% aproximadamente o a valores < 180/110 mmHg.

• En casos de cirugía vascular se recomienda descender la PA gradualmente hasta

los mínimos valores tolerados que no generen isquemia tisular.

• En el post-operatorio se recomienda reinstalar el tratamiento antihipertensivo

habitual en el menor tiempo posible
•
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• George L Bakris, MD. Management of severe asymptomatic hypertension

(hypertensive urgencies). UpToDate 7.0. may 1, 2012.

• Norman M Kaplan, MD, Burton D Rose, MD. Drug treatment of hypertensive

emergencies. UpToDate 7.0. May 2012.

• Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Guías de la Sociedad Argentina de

Hipertensión Arterial para el diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la
hipertensión arterial: Urgencias y Emergencias Hipertensivas. 2011.

• B.J.H. van den Born, J.J. Beutler, et al. Dutch guideline for the management of
hypertensive crisis – 2010 revision. The Netherlands Journal of Medicine. vol. 69,
no 5. may 2011.

• Leandro Seoane, Carol Kotliar. Manejo Práctico en la Emergencia: Algoritmos de

diagnóstico y tratamiento. 1° Ed – BsAs: Librería Akadia Editorial, 2010.

• Bartolomei S; Aranalde G; Keller L. Manual de Medicina Interna: Cálculos, scores y

abordajes – Abordaje en el manejo de las crisis hipertensivas. 2° Ed – Rosario:
Corpus. 34-38. 2010.

• N. A. Rodríguez, A. Zurutuza. Manifestaciones oftalmológicas de la hipertensión

arterial. An. Sist. Sanit. Navar; 31 (Supl. 3): 13-22. 2008.

• Paul E. Marik , Joseph Varon. Hypertensive Crises: Challenges and Management.

Chest; 131;1949-1962. 2007.

• Sociedad Argentina de Cardiología. CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

Hipertensión arterial severa en servicios de emergencias. REVISTA ARGENTINA
DE CARDIOLOGÍA; VOL 75 SUPLEMENTO 3; 28-29. SEPTIEMBRE-OCTUBRE
2007.

• Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Terapia Intensiva: Crisis Hipertensiva. 4°

Ed – Bs As: Ed Panamericana. 501 – 505. 2007.

• DIRECCIÓN NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTIL. Guía para el

diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo: Emergencia
hipertensiva. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 2004.

• Revista Argentina de Cardiología. NORMAS PARA EL DIAGNOSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN SERVICIOS DE
EMERGENCIAS. volumen 69 (4): 362-376. 2003.