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Keywords: Abstract
- Depression
Mood disorders: depressive disorders
- Affective disorders
Mood disorders are part of the human affective experience. Sadness can be present in most
- Diagnosis
medical illnesses and certain moments in life, without it constituting a depressive disorder.
- Treatment However, clinical depression is one of the most prevalent psychiatric diseases and does not
differentiate by age, race and social class. Major depression is the eleventh leading cause of
disability worldwide and represents a significant burden for the caregivers of those with the
disease. Between 5% and 10% of the Spanish population will experience depression, and 15% of
these cases end in suicide. This update will review the etiopathogenic factors, clinical
manifestations and subtypes, the main alternatives to rule out in its differential diagnosis, the
prognosis, complications and comorbidity. The update will end with an extensive perspective on
the various treatments, according to the subtype of the depression and the response to initial
treatment.
El estado de ánimo deprimido, “sentirse triste”, está pre- tores implicados en la predisposición (factores emocionales,
sente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos, así genéticos y biológicos), en la precipitación (acontecimientos
como en otras condiciones médicas o determinados momen- estresantes) y el mantenimiento del cuadro depresivo.
tos vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo,
sino que se considera una respuesta psicológica normal a
determinados sucesos1. Por este motivo, resulta de gran im- Factores biológicos
portancia distinguir la depresión como síntoma de la depre-
sión como síndrome. El síndrome depresivo, además de la Los estudios realizados de familiares, gemelos y de adopción,
tristeza, implica un conjunto de síntomas relacionados como han demostrado el factor hereditario de todos los trastornos
insomnio, pérdida de peso, apatía, desesperanza, alteraciones del humor. Los familiares de primer grado presentan tres
en ritmos biológicos, etc. que alteran de manera significativa veces más probabilidades de padecer un cuadro depresivo
alguna área de la vida de las personas que lo padecen, provo- que la población general6.
cando cambios tanto en el estado de ánimo como en el pen- En los cuadros depresivos existe una desregulación de
samiento y la conducta. monoaminas5,7 como la serotonina, noradrenalina (NA), ace-
La depresión es una de las enfermedades psiquiátricas más
tilcolina y endorfinas. Otros estudios apoyan la idea de que,
prevalentes, considerándose un gran problema de salud públi-
además de la desregulación de catecolaminas, existe una hi-
ca asociado con el aumento de la incapacidad funcional y la
persensibilidad de los receptores postsinápticos ante niveles
mortalidad. Afecta a personas de todas las edades, clases socia-
bajos de serotonina o noradrenalina. Los neurotransmisores
les, razas y grupos étnicos. Aunque las cifras de prevalencia
varían dependiendo de los estudios, en función del tipo de que más se han relacionado con la depresión son noradrena-
trastorno depresivo que consideren, la Organización Mundial lina y serotonina. Diversos estudios han comprobado que
de la Salud (OMS) estima que en el mundo más de 350 millo- existe una disminución de niveles del metabolito de la NA,
nes de personas padecen depresión. En general, se suelen re- 3 metoxi-4 hidroxifenilglicol, en sangre y orina en pacientes
coger cifras de prevalencia entre un 9 y un 20% de la pobla- depresivos, además de una disminución de los puntos de re-
ción mundial2. En España1, la depresión es el trastorno mental ceptación de la serotonina. Se han observado, además, nive-
más frecuente, con una prevalencia de entre el 5 y el 10% de les bajos de 5 hidroxindolacético en pacientes con dicha sin-
la población, aunque muchos expertos estiman que podría ser tomatología. También se ha visto que la depleción de
mayor, afirmando que una gran proporción de casos no están dopamina aumenta el riesgo de depresión.
diagnosticados. La mayor parte de los estudios coinciden en En la aparición de la depresión están también implicados
que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hom- factores endocrinos como la alteración de la hipersecreción
bre, aunque algunos trabajos cuestionan estas cifras asimétri- de cortisol, la disminución de la hormona tiroidea nocturna,
cas afirmando que esta diferencia se debe a que la depresión en alteración de la secreción de la hormona del crecimiento (ha-
el hombre es mucho menos admitida, y que su presentación llándose disminuida), hiperplasia hipofisaria y suprarrenal,
clínica es diferente. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es así como alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-tiroi-
más frecuente entre los 25 y 44 años. deo.
Los trastornos depresivos2,3 se asocian a un importante Se describen varias causas médicas que condicionarían la
sufrimiento en la persona que los padece, que puede llevar al sintomatología depresiva y que se comentarán en el apartado
suicidio en el 15% de los casos. De acuerdo con la OMS, la del diagnóstico diferencial.
depresión mayor es la undécima causa mundial de discapaci-
dad, y supone un elevado coste relacionado, por ejemplo, con
pérdidas en la productividad y percepción de pensiones por Factores psicológicos
discapacidad. Las consecuencias económicas anuales fueron
estimadas en 118 billones de euros en Europa en el año Múltiples orientaciones psicológicas han identificado mode-
20044. Asimismo, no hay que olvidar la sobrecarga que supo-
los y factores que explican la aparición y mantenimiento de
ne para los cuidadores y familiares de las personas afectadas.
un cuadro depresivo. La consideración del entorno psicoso-
cial y de los eventos que tuvieron lugar durante la infancia
del paciente resultan fundamentales en la evaluación de un
Etiopatogenia
paciente depresivo5. Desde el modelo cognitivo de Beck, la
En el momento actual, se considera que la etiopatogenia de depresión se caracteriza por un procesamiento negativamen-
los trastornos depresivos es de origen multifactorial. Se trata te distorsionado de la realidad. En estos pacientes está pre-
de una enfermedad compleja en la que se ven implicados mo- sente una visión negativa del yo, del mundo y del futuro,
duladores internos, factores genéticos, factores ambientales y denominada tríada cognitiva. Todo esto sería responsable del
aspectos psicológicos. El peso y la relevancia de cada uno mantenimiento y la exacerbación de la sintomatología depre-
difieren probamente según el tipo de depresión5. siva.
Desde el modelo biopsicosocial, se postula que la depre- Los rasgos neuróticos de la personalidad se asocian con
sión aparece como una respuesta a una interacción entre una mayor incidencia de casos y recaídas de depresión mayor
unos sucesos vitales concretos con los recursos personales y y, probablemente, aumentan la posibilidad de desarrollar de-
sociales de la persona. Desde este modelo se evalúan los fac- presión ante los acontecimientos adversos de la vida8.
grave, despertar matutino, pérdida de peso y sentimientos dos presentan síntomas ansiosos graves, y el 20-30% de las
de culpa. depresiones cumplirían criterios de trastorno de angustia14.
El trastorno depresivo breve recidivante se caracteriza Los síntomas5,14 suelen ser rumiaciones, preocupaciones ex-
por múltiples episodios breves (menores de 2 semanas) de cesivas, ansiedad generalizada y ataques de pánico. Además,
síntomas depresivos. la agitación psicomotriz se puede considerar un equivalente
El trastorno depresivo persistente (distimia) se diagnostica ansioso. Suelen ser cuadros que responden peor al trata-
en pacientes que presentan un ánimo depresivo que dura la miento agudo con antidepresivos y que requieren la asocia-
mayor parte del día durante al menos dos años, y que se acom- ción de benzodiacepinas durante más tiempo.
paña con al menos dos de los siguientes síntomas: aumento o
descenso del apetito, insomnio o hipersomnia, anergia, baja Depresión atípica
autoestima, dificultades de concentración y desesperanza. Los De acuerdo con el DSM-V, el síntoma nuclear es el humor
criterios diagnósticos del DSM-V son muy similares a los de depresivo con reactividad emocional (a estímulos positivos)
su predecesor, el DSM-IVTR, pero con la gran diferencia de conservada2,5. Los síntomas característicos son la letargia, la
que se aglutinan en él tanto la depresión unipolar crónica (des- hipersomnia y la hiperfagia. También se describen el insom-
crita en el DSM-IV-TR como un tipo de depresión mayor nio de conciliación y el empeoramiento vespertino. Se asocia
unipolar) como el trastorno distímico. Se considera que ambos a un patrón interpersonal de vulnerabilidad al rechazo y a
cuadros tienen escasas diferencias epidemiológicas, clínicas, de historia de trauma. Son más frecuentes en mujeres, en la apa-
respuesta al tratamiento y de historia familiar. La mayoría de rición precoz y en pacientes con historia familiar de depre-
los estudios hasta la actualidad se han realizado con los crite- sión. También son más frecuentes la comorbilidad (obesidad,
rios diagnósticos del DSM-IV-TR. trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de
El trastorno disfórico premenstrual es la exacerbación personalidad), las tentativas suicidas, la mayor repercusión
patológica de los cambios somáticos, emocionales y compor- funcional y mayores síntomas depresivos asociados15.
tamentales que ocurren durante la fase luteínica del ciclo
femenino normal. Estas alteraciones producen incapacidad Depresión melancólica
física y psíquica y problemas de relación familiar, laboral y Hasta hace tres décadas, la melancolía era conocida en Euro-
social. Esta última condición es imprescindible para conside- pa con el término de depresión endógena, que indicaba su
rarla una enfermedad. Aparecería aproximadamente una se- origen en causas internas y genéticas. Aparece hasta en un
mana antes de la menstruación y desaparecería al finalizar la 25-30% de los pacientes deprimidos y es más frecuente en
misma o bien unos días después. los cuadros graves e incluso psicóticos. De las revisiones de
Parker y sus colaboradores y de Rush y Weissanberger es
posible concluir que los aspectos definitorios de la melanco-
Manifestaciones clínicas lía son: inhibición motora y agitación, insomnio tardío (des-
pertar precoz), pérdida de apetito y peso, cualidad distinta
La depresión se manifiesta en un espectro de síntomas y de del humor (con una tristeza vital para la que no existen mo-
severidad y sus manifestaciones clínicas son heterogéneas. Al tivos, la experiencia subjetiva es de vacío, imposibilidad de
igual que ocurre con otros síndromes médicos, como el sín- tomar parte activa en el mundo de las emociones), variación
drome febril o la insuficiencia respiratoria, puede englobar de la sintomatología diurna (empeoramiento matutino), cul-
diferentes formas clínicas o subtipos depresivos concretos. pa y delirios. Además, se caracterizaría por su naturaleza
Esta heterogeneidad clínica y también etiopatogénica supo- constitucional-hereditaria, la historia familiar de trastorno
ne un cuestionamiento al propio diagnóstico, dado que mu- afectivo, una personalidad premórbida adaptada, la existencia
chos autores plantean la existencia de diferentes enfermeda- de una ruptura biográfica, la tendencia a las recurrencias, la
des englobadas bajo el mismo diagnóstico11. presencia de anomalías biológicas y la respuesta a antidepre-
La detección de los signos y síntomas de la depresión ha sivos (tricíclicos más que inhibidores selectivos de recapta-
de realizarse en el marco de una exploración general del es- ción de serotonina –ISRS–) y terapia electroconvuslsiva
tado mental del paciente. Habrá que centrar la exploración (TEC) y virtualmente nula respuesta a placebo.
en las funciones cognoscitivas, el humor, la afectividad y los
sentimientos, el pensamiento, la sensoropercepción, la con- Depresión psicótica
ducta y los síntomas somáticos. La alteración del contenido del pensamiento, acompañada o
Aunque la tristeza patológica supone el síntoma nuclear no de alteraciones de la sensopercepción, es la que delimita
del trastorno depresivo mayor y del trastorno depresivo per- con mayor frecuencia la depresión psicótica. Los síntomas
sistente, existen otros síntomas significativos a tener en habitualmente son congruentes con el estado de ánimo y gi-
cuenta que quedan registrados en la tabla 112,13. ran en torno a la culpa, la ruina y la desesperanza. Puede
aparecer tanto en la depresión mayor unipolar como en el
trastorno depresivo persistente.
Subtipos clínicos
Depresión estacional
Depresión ansiosa Descrito como un trastorno afectivo estacional2 en el DSM-V.
Se llama así a la depresión mayor unipolar con gran compo- Se trata de episodios depresivos recurrentes que se inician en
nente ansioso. Alrededor del 60% de los pacientes deprimi- una estación particular (otoño-invierno) y remiten durante
TABLA 1
Manifestaciones clínicas
Dimensiones del estado de ánimo depresivo Nivel bajo-moderado Nivel severo Nivel grave
Estado de ánimo general Triste, melancólico Llanto frecuente Profunda desesperación
Pérdida de interés Rechaza intereses habituales Anhedonia Marcada anhedonia
Realiza pocas actividades Productividad Rechaza cualquier actividad de divertimento
reducida
Realiza muy pocas actividades obligatorias
Rechazo social Descuida quedar con amigos y Evita activamente contacto social No responde al entorno social
actividades sociales
Desesperanza Se pregunta si es posible una mejora Se muestra bastante pesimista sobre el No ve futuro para sí mismo, con los otros, en el
futuro mundo…
Problemas de sueño Dificultades para conciliar el sueño, Insomnio por despertar precoz o Apenas duerme
para descansar. Se levanta por las hipersomnia (atipicidad)
noches
Lentitud Pensamiento, discurso y actividad Apatía Completo estupor
lentificados
Falta de energía
Cambios en el apetito Poco o excesivo apetito Pérdida de peso Deja de comer o incrementa notablemente su
peso
Síntomas físicos Indigestión, gases, pesadez... Palpitaciones, cefaleas, dificultad Síntomas físicos muy intensos y que interfieren
respiratoria, algias inespecíficas con su vida
Fatigabilidad
Plano sexual Pérdida de interés por el sexo Problemas menstruales Problemas menstruales y sexuales muy intensos
y que interfieren con su vida
Disfunciones sexuales
Cambios en el estado de ánimo Mismo estado de ánimo durante el día Cambios en el estado de ánimo en el mismo Cambios en el estado de ánimo en el mismo día,
pero cambiante entre días día, mismo patrón todos los días mismo patrón todos los días (empeoramiento
(empeoramiento matutino-mejoría matutino-mejoría vespertina) y nula
vespertina) y pobre concentración concentración
Concentración/plano cognitivo Dificultades para leer, seguir Dificultades para leer, seguir programas de Pensamiento desordenado
coversaciones o programas de TV… TV Deja de hacerlo
Despersonalización
Retraso psicomotor
Desrealización
Alteraciones sensoperceptivas
Pseudodemencia
Inhibición psicomotriz
Preocupación por la salud Preocupaciones leves y espontáneas Frecuente preocupación por la salud Conductas hipocondriacas. Ideación delirante
por la salud
Culpa Autorreproches Percibe la depresión como castigo Ideación delirante de culpa
Ansiedad Inquieto, tenso, irritable Miedoso, preocupado, preocupaciones Muy agitado
sobre aspectos triviales
Sentimientos de suicidio Siente que la vida no vale la pena Considera el suicidio Planea o intenta el suicidio
Modificado de Pamer S13.
otra (primavera-verano). Es más frecuente en mujeres (4:1), en el que los episodios mixtos se englobaban dentro del tras-
frecuentemente durante los periodos de maternidad. Al mar- torno bipolar tipo I. En estudios prospectivos se describen
gen de los síntomas depresivos habituales, se describen como síntomas hipomaniacos subsindrómicos hasta en un 41% de
frecuentes la hiperfagia, el aumento de peso y el consumo ele- los pacientes deprimidos16.
vado de carbohidratos. La mayoría de las hipótesis etiopatogé-
nicas se centran en factores circadianos (hipótesis de cambio
de fase), aunque se considera que es un trastorno complejo Diagnóstico diferencial
debido a una combinación de múltiples factores (vulnerabili-
dad al estrés, antecedentes familiares de primer grado, latitu-
des norte). El tratamiento habitual es la luminoterapia, aunque Fármacos
también son efectivos los ISRS.
Los que más frecuentemente pueden provocar o desencadenar
Depresión con síntomas mixtos síntomas depresivos: amantadina, antihipertensivos, antipsicó-
El DSM-V recoge la posibilidad de que un episodio depresi- ticos, antirretrovirales, citostáticos, corticoides, estrógenos,
vo mayor o un trastorno depresivo persistente puedan pre- interferón, opiáceos, propanolol, reserpina. Intoxicaciones por
sentar síntomas de la polaridad opuesta. En este sentido, plomo, quinina, mercurio, monóxido de carbono, bismuto.
debería presentar tanto los criterios para un episodio depre-
sivo mayor como al menos tres síntomas maniacos o hipoma-
niacos (ánimo expansivo, grandiosidad, aumento de activi- Enfermedades y situaciones médicas
dad, disminución de la necesidad de descanso, aumento
excesivo de las actividades placenteras de riesgo, locuacidad). Pueden presentar síntomas depresivos5 que se muestran en la
Este cuadro supone una gran diferencia con el DSM-IV-TR, tabla 2.
Los cuadros depresivos debidos a causa médica o induci- Trastorno depresivo mayor
dos por sustancias no incluyen aquellos episodios que tuvie-
sen síntomas previos, en los que el cuadro se prolongue más
El trastorno depresivo mayor se diagnostica en aquellos pa-
de un mes después de ceder la exposición al tóxico, aquellos
cientes que hayan presentado al menos un episodio depresi-
en que existen cuadros depresivos recurrentes previos o en
vo mayor.
los que el cuadro aparece únicamente asociado a un delirium.
Cabe destacar que aquellos pacientes correctamente
Los cuadros depresivos asociados a enfermedad médica ha-
diagnosticados de trastorno depresivo mayor, pueden pre-
bitualmente aparecen durante el primer mes desde la apari-
sentar un cambio en su diagnóstico generalmente tanto a
ción de la enfermedad.
trastorno afectivo bipolar como a trastornos del espectro
esquizofrénico. En el caso de la evolución a trastorno afec-
Problemas psíquicos tivo bipolar17, es frecuente que los pacientes presenten va-
rios episodios depresivos antes de su primer cuadro mani-
Trastornos del estado de ánimo forme, y se da con más frecuencia en pacientes que tengan
Distinguimos: antecedentes familiares de trastorno bipolar, que hayan te-
1. Trastorno bipolar. Es importante explorar por cuadros nido el primer episodio depresivo en su juventud y que ha-
maniacos o hipomaniacos entre episodios depresivos. yan presentado síntomas psicóticos o mixtos durante los
2. Distimia. Intensidad menor y duración de más de dos episodios depresivos mayores. En el caso de la evolución a
años. esquizofrenia18, que puede ocurrir entre el 5 y el 15 % de
los casos, son factores predictivos la existencia de síntomas
Otros trastornos mentales depresivos similares a los síntomas negativos de la esquizo-
Son: frenia (afecto inhibido, apatía, discurso pobre y abulia), así
1. Demencia en personas mayores: implica un trastorno como en aquellos casos en los que exista un peor funciona-
cognitivo progresivo. miento social.
2. Trastorno adaptativo: la clínica depresiva es de inten- El curso de la depresión mayor unipolar es generalmente
sidad menor, no tiene entidad de trastorno depresivo mayor heterogéneo, lo que puede ser el reflejo de la existencia de
y está asociada a la existencia de factor/es estresantes. diferentes enfermedades que difieren en su patogénesis, ma-
3. Trastornos de personalidad: presencia de rasgos de ca- nifestación clínica y respuesta al tratamiento.
rácter. Es frecuente que el inicio5,19 sea entre los 30-40 años, y
4. Trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia: la ideación que alcance su pico máximo de incidencia entre los 40 y los
delirante y las alucinaciones pueden
aparecer y, de hecho, aparecen en au- TABLA 2
sencia de un cuadro afectivo. Enfermedades médicas en el diagnóstico diferencial del síndrome depresivo
Hidrocefalia normotensiva
El trastorno depresivo mayor y el tras- Enfermedad de Huntington
torno depresivo persistente (distimia) Demencia relacionada con sida
representan los síndromes depresivos Neurosífilis
que se distinguen por el tipo y número Disfunción endocrina Hipotiroidismo TSH basal
de síntomas que aparecen, así como Enfermedad de Cushing Cortical basal
por la duración de los mismos. Enfermedad de Addison Cortical basal
El curso de las depresiones puede Diabetes Curva de glucemia
definirse como los signos y síntomas Enfermedades del LES Pruebas reumatológicas
colágeno
que, durante toda la vida, siguen a la Otras Pruebas reumatológicas
60 años. Angst20 describe una mediana de edad de inicio en tener el tratamiento durante más tiempo que aquellos que se
los 45 años para los episodios depresivos mayores unipolares mantienen eutímicos por más tiempo26.
y de 29 años para los bipolares. El inicio del primer episodio
depresivo puede realizarse de forma brusca (incluso en me-
nos de un mes), gradual (generalmente asociado a aconteci- Trastorno depresivo persistente
mientos vitales) o fluctuante y, en escasas ocasiones, precedi-
da de un trastorno de ansiedad. En el caso del trastorno depresivo mayor persistente con
La mayoría de los episodios depresivos mayores tien- episodio depresivo mayor persistente2 (depresión mayor
den a la remisión completa. Keller y Shapiro describen una crónica en el DSM-IV-TR) los pacientes cumplen todos los
tasa de recuperación del 20% cada mes durante los 4 pri- criterios diagnósticos para episodio depresivo mayor y estos
meros meses, en la que el 63% de los pacientes se habían persisten durante más de dos años. La mayoría de los estu-
recuperado a los 4 meses. En la mayor parte de los episo- dios con muestras representativas encuentran una tasa de
dios depresivos mayores, la recuperación es rápida y gene- cronicidad entre el 15 y el 25% en unipolares y bipolares.
ralmente inferior a las 8 semanas19. Los episodios depresi- Se ha descrito que la evolución de curso crónico es más
vos mayores con síntomas de leves a moderados suelen frecuente en aquellos pacientes con presencia de neuroti-
mejorar en torno a las dos semanas del inicio del trata- cismo, rasgos histéricos, ansiedad y presencia de enferme-
miento antidepresivo. La media de tiempo para la recupe- dades médicas concomitantes. Aunque la tasa de recupera-
ración, en la mayoría de los estudios, es de unas 20 sema- ción es menor que en los episodios breves, esta es posible,
nas, y la posibilidad de recuperación disminuye a medida y principalmente se da en aquellos cuadros con mejor nivel
que el cuadro se prolonga en el tiempo, siendo más lenta funcional, ausencia de comorbilidad psiquiátrica y falta de
pasado el año de duración. síntomas psicóticos. Es esencial para la evolución del cua-
Existen casos en los que la respuesta a los tratamientos dro y el manejo sintomatológico que se logre una buena
habituales es baja, en depresiones resistentes, pero son un por- adherencia al tratamiento.
centaje pequeño. Los pacientes con depresión crónica o re- En el trastorno distímico (DSM-IV-TR), la recurrencia
sistente en su mayoría acaban recuperándose, aunque esta es frecuente, aunque la mayoría de los episodios se resuelven.
recuperación tenga lugar mucho más tarde. Sin embargo, la recuperación es más lenta que en los episo-
Muchos autores encuentran que el 20% de los depresivos dios agudos y la remisión es casi un tercio menos frecuente
unipolares presentan una remisión incompleta o parcial al que en los mismos. Además, es frecuente que los trastornos
cabo de un año, y que se puede alcanzar el 30-40% si se in- distímicos presenten exacerbaciones que cumplen criterios
cluyen aquellos pacientes que no han alcanzado en nivel pre- de episodio depresivo mayor conocidas como “doble depre-
mórbido21. En la literatura científica, se describen varios fac- sión” o bien trastorno depresivo persistente con episodios
tores de riesgo que condicionan una mejoría más lenta, como depresivos mayores intermitentes (DSM-V). En estos casos,
el inicio del tratamiento tras un tiempo de evolución del los estudios plantean una peor evolución, con mayor tiempo
cuadro, mayor severidad de los síntomas, clínica psicótica, para la remisión, mayores y más rápidas recurrencias, mayor
mayores niveles de ansiedad, trastornos comórbidos inclu- tendencia a la cronicidad y una afectación negativa en la vida
yendo los trastornos de personalidad, enfermedad crónica, de la persona27,28.
mayores niveles de neuroticismo, historia de maltrato en la
infancia y bajo funcionamiento psicosocial22.
El trastorno depresivo mayor tiene altas tasas de recu- Complicaciones
rrencia y se incrementa con cada episodio sucesivo23. El Na-
tional Institute of Mental Health (NIMH) destaca que dado El deterioro del funcionamiento psicosocial tiene una rela-
que se trata de una enfermedad crónica y recurrente, es ne- ción directa con la gravedad de los síntomas. La mayoría de
cesario planificar un tratamiento de mantenimiento a largo los episodios se asocian a una disminución del rendimiento
plazo en la mayoría de los casos. Autores como Angst señalan físico, sociolaboral y familiar y a una baja calidad de vida, real
que un 70% de los sujetos recuperados de un primer episo- y percibida. Los cuadros graves pueden resultar altamente
dio depresivo sufrirán dos o más episodios posteriores, aun- incapacitantes, e incluso comprometer severamente el auto-
que el segundo pueda suceder varios años después24,25. La cuidado. Una vez empezada la enfermedad depresiva, el 20%
recurrencia es más frecuente en las mujeres, menores de 40 del tiempo de la vida del paciente está ocupado por los epi-
años, cuadros unipolares frente a bipolares, en aquellos cua- sodios.
dros de mayor gravedad (depresiones psicóticas, atípicas, me- Se ha descrito con frecuencia que la depresión puede em-
lancólicas, respuesta parcial), cuadros con historia de episo- peorar la salud general de los afectados. Se asocia a diabetes
dios previos, comorbilidad con trastorno de personalidad, mellitus, procesos atópicos y respiratorios, úlcera péptica,
casos con estrés psicosocial mantenido o con historia de mal- enfermedad coronaria, enfermedad de Parkinson, infarto y
trato en la infancia y en aquellos en los que se describan peor evolución de enfermedades médicas comórbidas, inclu-
síntomas depresivos residuales tras un primer episodio. yendo un mayor deterioro cognitivo en la población geriátri-
Sin embargo, la evolución a largo plazo del trastorno de- ca. La depresión se asocia con mayor mortalidad global, sin
presivo mayor no implica que los cuadros tiendan a ser pro- poderse explicar completamente por la coexistencia de en-
gresivamente cada vez más frecuentes ni de mayor severidad, fermedades médicas. Esta mortalidad es mayor en hombres
ya que aquellos pacientes con clínica más grave, suelen man- que en mujeres y más frecuente en la vejez29,30.
TABLA 3
Fármacos antidepresivos. Dosis, precauciones y criterios de selección terapéutica
Nortriptilina 20-150
Doxepina 25-300
Dosulepina 75-150
Maprotilina 25-150 Glaucoma de ángulo agudo, retención de
orina
IMAO Tranilcipromina 20-60 Feocromocitoma, alimentos ricos en Interacciones con antidepresivos tricíclicos, ISRS,
tiramina, esquizofrenia buspirona, levodopa, simpaticomiméticos, triptófano,
(inhibidores de la Moclobemida 300-600 hipoglucemiantes, opiáceos
monoaminooxidasa)
IAM: infarto agudo de miocardio; TA: tensión arterial.
Fuente: Guía práctica clínica34.
1. Combinación: añadir al antidepresivo otro de perfil Episodio depresivo grave con síntomas
bioquímico distinto. psicóticos
2. Adición: añadir otra sustancia que no sea propiamente un
antidepresivo: litio (dosis entre 400-800 mg/día, para alcanza
litemias entre 0,3-0,6 mEq/l), antipsicóticos (evidencia con El tratamiento de primera elección es el uso de antidepresi-
olanzapina, quetiapina y aripiprazol), metilfenidato, hormonas vos y antipsicóticos, sobre todo los de segunda generación.
tiroideas: añadir T3 (25-50 mcg/día) o T4 (50-150 mcg/día). En caso de resistencia está indicada la utilización de TEC. La
3. Sustitución: cambiar de antidepresivo por otro de dis- TEC será de primera elección en casos con alto riesgo de
tinto perfil bioquímico. suicidio, inhibición intensa, ansiedad y/o agitación severa,
buena respuesta a la TEC en episodios previos, grave inani-
Mantenimiento y profilaxis ción, pseudodemencia depresiva, en los 3 primeros meses de
El tratamiento se debe mantener al menos 12 meses (prefe- gestación y en la contraindicación grave de antidepresivos.
riblemente 24), manteniendo la misma dosis de medicación, Se debe mantener la misma dosis de antidepresivo durante
y la retirada de la medicación debe hacerse de manera pro- 12-24 meses, el antipsicótico se puede ir reduciendo a medi-
gresiva para evitar síntomas de discontinuación. da que cedan los síntomas psicóticos.
Bibliografía ✔
25. Mueller TI, Leon AC, Keller MB, Solomon DA, Endicott J, Coryell W,
et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15
years of observational follow-up. Am J Psychiatry [Internet]. 1999;156(7):
1000-6.
t Importante tt Muy importante ✔
26. Coryell W, Endicott J, Winokur G, Akiskal H, Solomon D, Leon A, et al.
Characteristics and significance of untreated major depressive disorder.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Am J Psychiatry. 1995;152:1124.