Fecha de revisión:

27/01/2017
Código: CA-FR-03

1.- Datos del participante principal (a nombre de quien saldrá la factura)

Primer nombre Primer y segundo apellido Cédula de identidad Profesión
Joel Acosta 17968839 T.S.U Seguridad Industrial
Telf. oficina Telf. celular Correo electrónico
02423721686 04124564738 seguridadindustrialjoelacostamail.com
Dirección La Victoria, estado Aragua; Las Chapas, calle bolívar casa Nro. 07
2.- Datos fiscales de la empresa (recomendamos enviar el RIF de su empresa escaneado). Si la factura es a su nombre (persona natural)
omita este renglón y pase directamente al punto 3
Facturar a nombre de la empresa (como aparece en el RIF) Número de RIF
           
Dirección fiscal de la empresa (como aparece en el RIF)      
Persona contacto       Telf. oficina       Correo electrónico      
Dirección a donde enviar la factura (si aplica):      
OFERTA 3 X 2 POR MARZO Y ABRIL DE 2018.- Coloque aquí los datos del segundo y tercer participantes. Si no va a usar la oferta 3 X 2
omita este renglón
Primer nombre Primer y segundo apellido Cédula de identidad Correo electrónico
Segundo participante
                       
Primer nombre Primer y segundo apellido Cédula de identidad Correo electrónico
Tercer participante
                       
3.- Curso o diplomado solicitado (ver requisitos, fechas, lugar y prelaciones en el programa de cada curso)
Cursos cortos
Curso de Implementación de Programa de Pausa Activas (virtual) Curso de Evaluación de Vibración Ocupacional (semipresencial)
Curso de Evaluación de Calidad del Aire en Salud Ocupacional Curso de Ergonomía para Adaptar Puestos a Trabajadores con
(semipresencial) Discapacidad y Trabajadoras Embarazadas (virtual)
Curso de Espirometría Ocupacional y Bases de un Programa de Curso ISO 17025 y Metrología para Laboratorios de Ensayo de
Protección Respiratoria (presencial) Higiene Ocupacional (virtual)
Curso de Bioseguridad para Salud Ocupacional (virtual) Curso de Vigilancia Epidemiológica en Salud Ocupacional (virtual)
Curso de Audiometría Ocupacional para Salud Ocupacional y Curso NT-02-2008 y Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo
Bases de un Programa de Conservación Auditiva (presencial) (virtual)
Curso de Implantación de Programa de Conservación Auditiva
Curso de Investigación de Accidentes de Trabajo (virtual)
(virtual)
Curso de evaluación de Ruido, Sonometría y Dosimetría Curso de evaluación de Estrés Térmico y Carga Metabólica
Ocupacional (semipresencial) (semipresencial)
Curso de Evaluación de Iluminación en el Ambiente de Trabajo Curso sobre NT-01-2008, Identificación de Procesos Peligrosos y
(semipresencial) Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (virtual)
Curso de Generalidades y Nociones Básicas de la Seguridad y Curso sobre la NT-03-2016 y la organización de servicios de
Salud en el Trabajo (virtual) seguridad y salud en el trabajo propios y mancomunados (virtual)
Curso: Goniometría para la evaluación médica ocupacional
Curso: Electrocardiografía para medicina del trabajo (virtual)
(presencial)
curso NT-02-2008 e investigación de enfermedad ocupacional
(virtual)
Diplomados
Diplomado de Salud Ocupacional (virtual), COHORTE 23 Diplomado en Gerencia y Gestión de Salud Ocupacional (virtual)
Diplomado de Salud Ocupacional (virtual), COHORTE 24 Diplomado de Higiene Ocupacional COHORTE 3 (semipresencial)
Diplomado de Ergonomía Cognitiva, Organizativa y Métodos
Diplomado de medicina del trabajo (virtual). Prelación: Sólo Cualitativos para Salud Ocupacional (virtual). Prelación: Sólo
médicos que han realizado previamente un diplomado en salud profesionales que han realizado previamente el diplomado de
ocupacional ergonomía con Medicina Laboral de Venezuela y la Fundación
IUNETE
Diplomado de Ergonomía y Evaluación de Puestos de Trabajo
Diplomado en Sanidad Marítima
(semipresencial) COHORTE 15
4.- Indicar el año y semestre del curso o diplomado que va a realizar
Primer semestre Segundo semestre Año: 2018
5.- Forma de pago: únicamente depósitos y transferencias (no se acepta efectivo, débito, crédito o cheque)
Fundación IUNETE RIF J- 40031629-4 Cuenta corriente en Banesco número 0134 – 0027 – 0802 – 7104 – 1164
Ver costo y condiciones en el programa de cada curso: http://www.medicinalaboraldevenezuela.com.ve/cursos_profesionales.html
N° de depósito o transferencia:       Fecha de pago:       Monto pagado:      
Si realizó transferencia, ¿desde cuál banco la realizó?:      
¿Su empresa es contribuyente especial? Sí  anexe la retención al correo No es contribuyente especial
6.- Condiciones para la inscripción a los cursos y diplomados:
Primero: descargue el respectivo programa, verifique el nombre del curso, la fecha, requisitos y prelaciones (si existieran).
Segundo: realice un depósito o transferencia en la cuenta indicada y llene este formulario.
Tercero: envíe su cédula escaneada junto con este formulario, el recibo de pago y la retención (si aplica) a través del correo
capacitación@medicinalaboraldevenezuela.com.ve o al correo info@iunete.org.ve
Cuarto: los aspirantes al diplomado de medicina del trabajo copia del diplomado en salud ocupacional, excepto si fue realizado con Medicina Laboral
de Venezuela y la Fundación IUNETE.
Declaro que entiendo y acepto las condiciones para la matriculación a los cursos y diplomados según las indicaciones de cada
programa en el sitio web de Medicina Laboral de Venezuela o de la Fundación IUNETE.
Si los datos son incorrectos podría perder el derecho a matricularse y se reintegraría su inversión.
No imprimir este formulario, solo llenarlo con la mayor claridad y enviarlo por correo electrónico
RECUERDE: DEBE ENVIAR POR CORREO ELECTRÓNICO COPIA DE LA CÉDULA DE CADA PARTICIPANTE Y COMPROBANTES DE PAGO.

Condiciones de la oferta 3 X 2 en marzo de 2018:

1. Deben matricularse 3 personas en el mismo curso o diplomado.

2. No aplica para la misma persona matriculándose en cursos o diplomados distintos.
3. El pago debe ser realizado según el costo indicado y vigente en el sitio web.
4. Cualquier pago fuera del mes de marzo de 2018 no entra en la promoción.
5. Las transferencias desde otros bancos son aceptables siempre y cuando los pagos se hagan efectivos antes de la fecha 31 de marzo de
2018.
6. Las 3 personas deben entregar un solo formulario para esta oferta y deben colocar el nombre y cédula de cada uno de los participantes
en el 3 X 2. Igualmente deben enviar la cédula escaneada de cada participante, todo a través de un solo correo electrónico.
7. Se realiza una sola factura a nombre de la persona natural o jurídica indicada en la planilla de matriculación. No se realiza una factura por
cada participante.
8. Los datos enviados sin especificar a los 3 participantes no se consideran parte de la oferta y se devolverá la inversión en un 100%.
9. La oferta inicia su validez el 15 de marzo de 2018 y finaliza el 31 de marzo de 2018.
10. En caso de retiro de uno o más participantes, no se realizaría reembolso alguno.