FORMULARIO AFAM + COMPLEMENTO VEJEZ

FORMULARIO DE VISITA DE ASIGNACIONES FAMILIARES

Nº Formulario: | | | | | | | | | Fecha de Inscripción: | | / | / | | | | Encues
DD / MM / AAAA
Código Supervisor: | | | | | | | | | Código Cr
DOMICILIO.
País: Departamento:

Calle:

Nro Puerta: Bis: Apto:

Entre 1: Entre 2:

Manzana: Solar: Torre:

Block: Código Postal:
Sección Judicial: Padrón:
Complejo Habitacional: Ruta:
Observaciones Dirección:

TELÉFONOS.
Teléfono: Tipo de Teléfono:

Teléfono: Tipo de Teléfono

| | | | Encuestador: | | | | | | | | |

Código Crítica: | | | | | | | | |

Localidad:

Apto:
Entre 2:

Torre:
Código Postal:
Padrón:
Ruta: Km:

Tipo de Teléfono: 1. Propio, 2. Vecino, 3. Trabajo, 4. Otros

Tipo de Teléfono 1. Propio, 2. Vecino, 3. Trabajo, 4. Otros

INTEGRACIÓN DEL HOGAR:
COMENZAR POR EL ENTREVISTADO
Tipo (*)

Nº Cédula Identidad Primer Apellido Segundo Apellido

10

11

12

13
(*) 1. DO:C.I.
2. Nacido Vivo
3. Prenatal
4. Menor de12 años sin C.I.
5. Ingreso Ciudadano.
 Consumo sustancia Discapacidad (**)
(**)

Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de nacimientoDÍA
MES AÑO

(**) En caso de afirmativo, (***) 1. Jefe/a 7. Yerno o nuera

marque con una cruz 2. Esposo/a 8. Nieto/a
3. Compañero/a 9. Padres o suegros
4. Hijo de ambos 10. Otro pariente
5. Hijo solo del Jefe 11. Servicio
6. Hijo sólo del cónyuge Doméstico o familiar
de éste.
12. No pariente.
Parentesco
(***)
 ENCUESTA VIVIENDA.
1. Con respecto a la vivienda es:

| |

2. Zona en la que se encuentra:

| |

3. ¿Cuantas habitaciones son utilizadas para dormir?

| | |

4. ¿La vivienda tiene baño?

| |

5. La evacuación del baño se realiza a:

| |

6. El material predominante del techo es:

| |

7. El material predominante del piso es:

| |
RIQUEZA
ESTE HOGAR CUENTA CON LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE CONFORT, EN FUNCIONAMIENTO:

Marque con una cruz las respuestas afirmativas.

| | CALEFON O TERMOFON
| | VIDEO O REPRODUCTOR DVD
| | TV POR CABLE O CONEXIÓN TV PARA ABONADOS
| | LAVARROPAS
| | HORNO MICROONDAS
| | COMPUTADORA (INCLUYE PORTATIL)
| | COMPUTADORA PLAN CEIBAL
| | AUTOMOVIL O CAMIONETA DE USO EXCLUSIVO PARA EL HOGAR
| | TELÉFONO PROPIO
| | CELULAR
| | LAVAVAJILLAS
| | REFRIGERADOR

OBSERVACIONES.
 1. Propietario de la vivienda
2. Inquilino o arrendatario de la vivienda
3. Ocupante con relación de dependencia
4. Ocupante gratuito
5. Ocupante sin permiso del propietario

1. Urbana
2. Rural

s habitaciones son utilizadas para dormir?

| | |

1. SI, con cisterna

2. SI, sin cisterna
3. NO (pase a la pregunta 6)

1. Red general
2. Fosa séptica, pozo negro
3. Entubado hacia el arroyo
4. Otro (superficie, etc.)
1. Planchada de hormigón con protección (tejas u otros)
2. Planchada de hormigón sin protección
3. Liviano con cielorraso
4. Liviano sin cielorraso
5. Quincha
6. Materiales de desecho.

1. Cerámica, parquete, moquete, linóleo

2. Baldosas calcáreas
3. Alisado de hormigón
4. Sólo contrapiso sin piso
5. Tierra sin piso ni contrapiso

LEMENTOS DE CONFORT, EN FUNCIONAMIENTO:

OS

PARA EL HOGAR
VIVIENDA Y HÁBITAT.
¿En este hogar hay niños que comparten la cama con adultos (colecho)?

¿La vivienda tiene alguno de los siguientes problemas...?

Marque con una cruz las respuestas afirmativas.

Humedades
Goteras en los techos
Se inunda cuando llueve
Se filtra agua o viento en la vivienda
Peligro de derrumbe
Grietas en los pisos
Desniveles en los pisos (interior/exterior)
Escasa ventilación
La conexión eléctrica está expuesta (sin recubrir)
¿El estado de conservación de la vivienda es...?
1. Buena
2. Necesita reparaciones pequeñas
3. Necesita reparaciones importantes.
4. Vivienda ruinosa.
5. Vivienda de material de desecho (situación de emergencia habitacional)
¿ Dentro el predio de su vivienda tiene acceso a Agua corriente (OSE)?

¿ Dentro el predio de su vivienda tiene acceso a Red eléctrica (UTE)?

¿ Dentro el predio de su vivienda tiene acceso a Saneamiento?

¿Hay acumulación de residuos en la cuadra donde se ubica la vivienda (basurales)?

¿Hay aguas contaminadas en la cuadra donde se ubica la vivienda (Servidas o por
acumulación de basura?

ALIMENTACIÓN
¿ Algún integrante del hogar concurrió a algún COMEDOR o MERENDERO gratuito en el último mes?

¿ Algún integrante del hogar recibe algún tipo de CANASTA de alimentos?

Sí respondió SI, identifiqué cuál/es:
Marque con una cruz las respuestas afirmativas.
Bajo Peso (riesgo nutricional) | |
Plomo | |
Diabéticos y/o renales | |
Celiacos | |
Tuberculosis | |
Oncológicos | |
SIDA (VIH) | |
Escolar contexto Crítico | |
Otro | |
| | 1. Si, 2. No
98. No corresponde

| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |

| | 1. Sí, regularizado
2. Sí, no regularizado
3. No
| | 1. Sí, regularizado
2. Sí, no regularizado
3. No
| | 1. SI- 2. NO

| | 1. SI- 2. NO
| | 1. SI- 2. NO

| | 1. SI- 2. NO

| | 1. SI- 2. NO
En los últimos 30 días ¿Alguna vez en su hogar se quedaron sin alimentos por falta de dinero?

En los últimos 30 días ¿Alguna vez usted o algún adulto de su hogar dejó de desayunar, almorzar o comer
por falta de dinero?

En los últimos 30 días ¿Alguna vez algún niño o joven de su hogar comió menos de lo que está
acostumbrado por falta de dinero?

VIOLENCIA DOMÉSTICA ( NO PREGUNTAR DIRECTAMENTE)

Registre si en el transcurso de la entrevista identificó alguna situación de violencia doméstica en el hogar:
Marque con una cruz las respuestas afirmativas.
| | Contra una mujer
| | Contra un varón
| | Contra niños/ adolescentes
| | Contra un adulto mayor
OBSERVACIONES (NO OBLIGATORIO)
En caso de identificar una situación de extrema vulnerabilidad, donde corresponda la prestación de AFAM-Pe y/o TAR

¿Considera que este caso debe de ir a la oficina de derivación? | | 1. SI

INDOCUMENTADOS
Cantidad de indocumentados. | | (Indique cantidad)
Observaciones de los indocumentados: (Registrar Nª de persona, Nombre y apellido completo, fecha de nacimiento, edad, se
 | | 1. SI- 2. NO

| | 1. SI- 2. NO

| | 1. SI- 2. NO

n el hogar:

n de AFAM-Pe y/o TARJETA ALIMENTARIA, indíquelo:

| | 1. SI- 2. NO

de nacimiento, edad, sexo)

ENCUESTA PERSONA
Nº Nombre Edad:
| | | ---------------------------------------------------------------------- | | |

Sexo:

Rol:

¿Cree tener ascendencia...?

(Solo para los que indican más de una ascendencia)¿Cuál considera la

principal? declaradas?

Parentesco con el jefe del hogar:

Embarazada:

¿ Asiste o asistió a algún instituto de enseñanza formal?

¿Cuál es el nivel más alto alcanzado?

¿ Cuántos años aprobó en ese nivel?

SITUACIÓN LABORAL (SOLO 14 AÑOS Y MÁS)

¿ Cuál es la situación laboral actual?
 Edad:
--------------------------------- | | |

| | 1. Hombre
2. Mujer
| | 1. Jefe de Hogar
2. Integrante

Marque con una cruz las respuestas afirmativas.

1. Afro o negra | |
2. Asiática o amarilla
| |
3. Blanca
| |
4. Indígena
| |
5. Otra (especifique)

Indique el número correspondiente a la pregunta anterior

| |

| | 1. Jefe/a
2. Esposo/a
3. Compañero/a
4. Hijo de ambos
5. Hijo sólo del jefe
6. Hijo sólo del cónyuge
7. Yerno o nuera
8. Nieto/a
9. Padres o suegros
10. Otro pariente
11. Servicio doméstico o familiar de éste
12. No pariente

| | 1. SI- 2. NO Sí respondió SI, identifiqué:

Fecha de parto | | |-| | |-| | |
DIA / MES / AÑO

| | 1. Asiste.
2. No asiste y nunca asistió
(indicar en la siguiente pregunta código 1)
3. Asistió alguna vez
| | 1. Sin Instrucción.
2. Preescolar.
3. Primaria Incompleta.
4. Primaria Completa.
5. Ciclo básico Incompleto
6. Ciclo básico Completo
7. Bachillerato Incompleto
8. Bachillerato Completo
9. Educación Técnica Incompleta
10. Educación Técnica Completa
(Si marco código 9 o 10 contestar la siguiente pregunta)
Requisitos para
| | 1. Primaria Completa Enseñanza 2. Ciclo Básico
Completo
Técnica
3. Secundaria Completa
4. Ninguna.
11. Educación Militar Incompleta
12. Educación Militar Completa
13. Educación Policial Incompleta
14. Educación Policial Completa
15. Tercearia no universitaria Incompleta ( IPA/Magisterio)
16. Tercearia no universitaria Completa ( IPA/Magisterio)
17. Universidad o similar Incompleta
18. Universidad o similar Completa o más.

| | |

|      |   1. Empleado privado

2. Empleado público
3. Cooperativista
4. Trabajador por cuenta propia
5. Patrón
6. Trabajador no remunerado
7. Desocupado
8. Jubilado
9. Pensionista.
10. Quehaceres del Hogar.
11. Rentista. 12.
Otro inactivo.
SITUACIÓN LABORAL (MAYORES DE 14 AÑOS)
Ingresos totales por todas sus ocupaciones (SIN AFAM) en el último mes

Ingresos AFAM

Ingresos AFAM “otro organismo”

Ingresos jubilaciones y pensiones BPS

Ingresos jubilaciones y pensiones BPS por discapacidad

Ingresos jubilaciones y pensiones BPS por invalidez

Ingresos jubilaciones y pensiones BPS por Asistencia a la Vejez

Ingresos jubilaciones y pensiones de caja bancaria

Ingresos jubilaciones y pensiones de caja profesional

Ingresos jubilaciones y pensiones de caja notarial

Ingresos jubilaciones y pensiones de caja militar

Ingresos jubilaciones y pensiones de caja policial

Ingresos de Otros Beneficios (Rentas, pensiones alimenticias, transferencias)

Ingresos por Tarjeta Alimenticia (TUS)

OBSERVACIONES:
Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |

Monto $ | |
 DESVINCULACIÓN EDUCATIVA
Sólo para quienes NO finalizaron CICLO BÁSICO y tienen entre 14 y 29 años.
¿ Cuál es la razón principal por la que no finalizó ciclo básico? (No |
leer). 2. No tenía interés/ Le interesaba aprender otras cosas.
|1. Comenzó a trabajar o buscar trabajo.
3. Quedó usted o su pareja embarazada.
4. Le resultaba difícil comprender los contenidos educativos
5. Le resultaba caro (económicamente)
6. Debió dedicarse a los quehaceres del hogar o cuidados de otras
7. Tenía problemas vinculares en el Centro Educativo.
8. Otras razones.

Especificar:
SALUD
Sólo para MENORES de 18 AÑOS.
¿Este menor toma algún tipo de medicación permanente? | | 1. SI- 2. NO
Si respondió SI, identifique para que afección:
Si se identifica tipo de medicación, anote:

Sólo para MENORES de 0 A 3 AÑOS.

¿Cuál fue la FECHA de la última CONSULTA MÉDICA? | | |-| | |-| | | | |
DIA / MES / AÑO

DISCAPACIDAD (Preguntar)
Indique el tipo de discapacidad:
Marque con una cruz las respuestas afirmativas.
| | No ve o no oye bien a pesar de utilizar lentes o audífonos
| | Tiene limitaciones para hablar
| | Tiene limitaciones para caminar o para utilizar brazos o manos
| | Tiene una deficiencia intelectual
| | Tiene una enfermedad psiquiátrica
¿Fue diagnosticada por algún profesional de la salud (médico, psicólogo, etc) por este tipo de
deficiencia?
 scar trabajo.
aprender otras cosas.
razada.
los contenidos educativos
mente)
res del hogar o cuidados de otras personas.
el Centro Educativo.

| | 1. SI- 2. NO
FORMULARIO COMPLEMENTO DE ASISTENCIA A LA VEJEZ
IDENTIFICACIÓN
Flow: | || || || || || |
CI: | || || || || || || || |
VIVIENDA
1- En este hogar, ¿hay algún lugar apropiado para cocinar, | |
con pileta y canilla? (MARCAR SÓLO UNO)

2- ¿Cuál es la principal fuente de energía utilizada por este | |

hogar para cocinar? (MARCAR SÓLO UNO)

3- ¿Es usted beneficiario/a de algún programa de | |

vivienda? (MARCAR SÓLO UNO)

SALUD
• Asistencia médica y enfermedades
1- En los últimos 12 meses, ¿Ud. ha concurrido a una consulta
médica por algún motivo? (MARCAR SÓLO
UNO)
2- (Para quienes no concurrieron a consulta médica)
¿Por qué motivo principal no concurrió a una consulta
médica en los últimos 12 meses? (MARCAR SÓLO UNO)
| | 1. Sí (Pasa a pregunta 3)
2.No
98. No sabe / no recuerda (Pasa a pregunta 3)
| | 1. No tuve necesidad
2. Por motivos personales (No tengo horario para ir, me dan mie
médicos, etc.)
3. Problemas de servicio del centro de salud (No consigue hora
4. No tenía dinero (para los tickets, el boleto, etc.)
5. Problemas de movilidad, transporte
6. Necesidad de ir acompañado de otra persona
7. Por problemas de accesibilidad en el edificio donde era la
médica
8. No tenía cobertura médica Otro. Especifique
 1. Sí, privado de este hogar
2. Sí, compartido con otros hogares
3. No hay

1. Energía eléctrica (UTE)

2. Energía eléctrica (grupo electrógeno)
3. Supergas
4. Queroseno
5. Leña
6. Ninguna

1. No
2. Sí, vivienda BPS
3. Sí, MEVIR
4. Sí, programas del Ministerio de Vivienda,
Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente
5. Sí, programas de la Intendencia
6. Sí, Plan Juntos Otro: Especificar

| | 1. Sí (Pasa a pregunta 3)
2.No
98. No sabe / no recuerda (Pasa a pregunta 3)

| | 1. No tuve necesidad
2. Por motivos personales (No tengo horario para ir, me dan miedo los
médicos, etc.)
3. Problemas de servicio del centro de salud (No consigue horas, etc.)
4. No tenía dinero (para los tickets, el boleto, etc.)
5. Problemas de movilidad, transporte
6. Necesidad de ir acompañado de otra persona
7. Por problemas de accesibilidad en el edificio donde era la consulta
médica
8. No tenía cobertura médica Otro. Especifique
3- ¿Usted tiene alguna enfermedad? ¿Cuál? (No leer opciones) (PUEDE MARCAR MÁS DE UNA)
| | 1. Asma
| | 2. Enfisema
| | 3. Artrosis/Artritis
| | 4. Tendinitis
| | 5. Reuma
| | 6. Hipertensión
| | 7. Diabetes
| | 8. Osteoporosis
| | 9. Insuficiencia renal
| | 10. Problemas cardíacos
| | 11. Problemas de columna
| | 12. Anemia crónica
| | 13. Cáncer
| | 14. HIV/SIDA
| | 15. Epilepsia
| | 16. Problemas Psiquiátricos
| | 17. Ninguna
| | Otras, especificar

• Dependencia
4- ¿Debió abandonar, o nunca pudo realizar, alguna de estas actividades por problemas de salud? (PARA CADA TAREA MARC
SÓLO UNA OPCIÓN)
1. Sí, totalmente
2. Sí, parcialmente
3. No

Trabajar | |
Cuidar a otras personas del hogar | |
Realizar tareas domésticas | |
5- ¿Necesita ayuda de otras personas para realizar
alguna de estas actividades?
1. Sí (Pasa a pregunta 6)
2. No (No pasa a pregunta 6)
a) Comer y beber | |
b) Cuidarse a sí mismo (bañarse, vestirse, | |
peinarse)
c) Evitar riesgos de salud o seguir | |
tratamiento médico
d) Desplazarse dentro del hogar | |
e) Desplazarse fuera del hogar | |
f) Realizar tareas domésticas (Cocinar, | |
hacer compras, lavar o limpiar)
g) Relacionarse con los demás | |
CIUDADOS A TERCERAS PERSONAS
• Personas con discapacidad o enfermedad grave
1- ¿Algún miembro de este hogar tiene alguna | | 1. Sí
discapacidad o enfermedad grave que implique que Ud. 2. No (Pasa a pregunta 3)
deba ayudarlo/a para desempeñarse en la
vida cotidiana? (MARCAR SÓLO UNO)
2- ¿Cuántas horas diarias le dedica habitualmente al cuidado Registre la cantidad de horas: | |
de esta o estas personas (darle de comer, asearse, vestirse,
administrar medicinas, realizar ejercicios, llevarlo a consulta
médica, llevarle de
paseo)?
E UNA)

de salud? (PARA CADA TAREA MARCAR

6- ¿Cuenta con esa

ayuda/apoyo?
1. Sí
2. No

| |
| |

| |

| |
| |
| |

| |

ras: | |
• Menores de edad
3- ¿ Está usted a cargo el cuidado de menores de edad de este | | 1. Sí
hogar? (MARCAR SÓLO UNO) 2. No (Pasa a siguiente módulo)

4- ¿Cuántas horas diarias le dedica habitualmente al cuidado Registre la cantidad de horas: | |

de estos menores (darle de comer, asearse, vestirse,
administrar medicinas, realizar ejercicios, llevarlo a consulta
médica, llevarle de
paseo)?

REDES
1- ¿Tiene a quién recurrir cuando…? (PARA CADA SITUACIÓN MARCAR UNA SOLA OPCIÓN)
1- Sí, a personas que viven con ud.
2- Sí, a personas que no viven con ud. 3- No tiene nadie a quien recurrir.
4- No aplica

Está enfermo/a
Necesita hablar con alguien porque se siente mal/un poco deprimido/a
Necesita que alguien cuide a las personas a su cargo
Necesita realizar un trámite o necesita que le cobren alguna cosa
Se queda sin alimentos en el hogar
No le alcanza el dinero para llegar a fin de mes/necesita dinero
2- ¿Participa actualmente en alguna de las siguientes organizaciones/lugares…? (PUEDE MARCAR MÁS DE UNA)
| | 1. De vecinos o barriales
| | 2. Político partidarias, gremiales
| | 3. Organizaciones Sociales, recreativas, artísticas y culturales
| | 4. Iglesias u organizaciones religiosas
| | 5. Ninguna
| | Otras, especificar

TRAYECTORIA LABORAL
• Trabajo remunerado
1- ¿Tuvo Ud. por lo menos un trabajo remunerado lo | | 1. Sí
largo de su vida? (MARCAR SOLO UNA) 2. No (Pasa a siguiente módulo)
3. No sabe (Pasa a siguiente módulo)

2- ¿A qué edad comenzó a trabajar en forma Registre la edad: | |

remunerada?
3- En los últimos tres años, ¿cuántos trabajos, que Registre la cantidad de trabajos: | |
duraron al menos seis meses, tuvo?
• Aporte a caja de jubilaciones
4- ¿Tuvo por lo menos un trabajo a lo largo de su vida en el | | 1. Sí
que aportara a la Caja de Jubilaciones? 2. No (Pasa a siguiente módulo)
(MARCAR SOLO UNA) 3. No sabe (Pasa a siguiente módulo)

5- ¿A cuál? (PUEDE MARCAR MÁS DE UNA) | | 1. BPS

| | 2. BPS y AFAP
| | 3. Policial
| | 4. Militar
| | 5. Profesional
| | 6. Notarial
| | 7. Bancaria
| | 8. En el exterior
6- ¿Cuántos años aportó en total? Registre la cantidad de años: | |
 1. Sí
Pasa a siguiente módulo)

e la cantidad de horas: | |

ITUACIÓN MARCAR UNA SOLA OPCIÓN)

ven con ud.
No tiene nadie a quien recurrir.

| |
| |
| |
| |
| |
| |
ugares…? (PUEDE MARCAR MÁS DE UNA)

1. Sí
Pasa a siguiente módulo)
abe (Pasa a siguiente módulo)

e la edad: | |

e la cantidad de trabajos: | |

| 1. Sí
No (Pasa a siguiente módulo)
No sabe (Pasa a siguiente módulo)

| 1. BPS
| 2. BPS y AFAP
| 3. Policial
| 4. Militar
| 5. Profesional
| 6. Notarial
| 7. Bancaria
| 8. En el exterior
gistre la cantidad de años: | |
GENERALES PARA EL/LA ENTREVISTADOR/A
1- ¿Considera usted que se trata de una situación de indigencia
o pobreza extrema? (MARCAR SOLO
UNA)
2- ¿Considera usted que debería otorgarse la
prestación? (MARCAR SOLO UNA)
Observaciones (contemplar todo aquello NO relevado en la encuesta, en particular: vivienda, salud, educación,
alimentación y redes) (MÁXIMO DE 4.000 CARACTERES)
 | | 1. Sí
2. No

| | 1. Sí
2. No
a encuesta, en particular: vivienda, salud, educación,