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FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE
EMERGENCIA BÁSICO
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FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE EMERGENCIA

PORTADA

- Nombre de la empresa
- RUC o RISE
- Foto fachada principal
- Dirección exacta
- Representante legal y cedula de identidad
- Responsable de seguridad y cedula de identidad
- Fecha de elaboración)

SEGUNDA HOJA:

- Mapa o croquis de Geo- referenciación del establecimiento donde se desarrolla la actividad

económica
- Norte geográfico, vías principales y alternas
- Longitud y latitud

1. DESCRIPCIÓN DE LA ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA (ACTIVIDAD ECONÓMICA)

1.1 Información general

 Razón Social (SRI)

 RUC e inicio de actividades SRI
 Clave catastral
 Dirección exacta (calle principal, numero, calle secundaria, puntos de referencia, sector,
barrio, parroquia, ciudad)
 Contactos del representante legal y cedula de identidad
 Responsable de la seguridad y cedula de identidad
 Actividad económica SRI. (anexar documento)
 Medidas de superficie total y área útil de trabajo en m2
 Cantidad de población (“tabla de contenido” describir el número mujeres, hombres,
embarazadas, capacidades especiales, tercera edad, niños y distribución de turnos, otros)
 Fecha de elaboración o actualización del plan de emergencia

1.2 Situación general frente a las emergencias

 Justificación (Del porque se elabora el plan de emergencia)

 Objetivos del plan de emergencia
 Responsables: (Del desarrollo e implementación del plan de emergencia)

2. IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO PROPIOS DE LA ORGANIZACIÓN (INCENDIOS,

EXPLOSIONES, DERRAMES, INUNDACIONES, TERREMOTOS, OTROS)
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2.1 Describir por cada área, dependencia, niveles o plantas.

 Proceso de producción y/o servicios con numéricos de persona.

 Tipo y años de construcción de la edificación.
 Materia prima usada en el proceso de producción (Descripción general, cantidad,
características)
 Desechos generados de la producción

3. EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DETECTADOS

3.1 Análisis del Riesgo de Incendio

MÉTODO DE EVALUACIÓN RIESGO DE INCENDIOS

MÉTODO CB-DMQ
RIESGO POR OCUPACIÓN
NIVEL DE RIESGO FACTOR OCUPACIÓN PONDERACIÓN CALIFICACIÓN
(Nº PERSONA) ASIGNADA
Bajo 1a5 1
Mediano 6 a 10 2
Alto 11 a 25 3
Extremo Más de 25 4
RIESGO SEGÚN EL USO O ACTIVIDAD
NIVEL DE RIESGO FACTOR USO O PONDERACIÓN CALIFICACIÓN
ACTIVIDAD ASIGNADA
Bajo / Primera Clase Superficie = ò< 300m2 1
venta a nivel de calle
Mediano / Segunda Superficie = >300m2 y 2
2
Clase < 3000 m venta 2 niv.
Alto / Tercera Clase Superficie = ò >3000 m2 3
con 3 ò + niv. Venta.
Extremo / Especiales Gasolineras, 4
estaciones servicio,
distribuidoras gas.
RIESGO POR CARGA COMBUSTIBLE
NIVEL DE RIESGO RIESGO POR CARGA PONDERACIÓN CALIFICACIÓN
COMBUSTIBLE ASIGNADA
Qc Kcal / Kg NFPA
Bajo Menos de 160.000 1
KCAL. / M2 ó 35 Kg/m2
Mediano Entre 160.000 y 340.000 2
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KCAL. / M2 ó entre 35 y
75 Kg/m2
Alto Entre 340.000 y 520.000 3
KCAL. / M2 ó entre 75 y
115 Kg/m2
Extremo Más de 520.000 4
KCAL/M2 ó más de
115 kg/m2
TOTAL Sumatoria de los items

RESULTADO FINAL
NIVEL DE RIESGO SIGNIFICADO RIESGO
OBTENIDO
BAJO Conviene mejorar la situación de riesgo (No
necesita Plan de Emergencia, pero considera
recomendaciones mínimas del Reglamento de 1a3
Prevención de Incendios).
MEDIANO Hay que aplicar la medida correcta para reducir
significativamente la situación de riesgo
(Requiere Plan de Emergencias en los puntos 4a6
establecidos por el formato).
ALTO Es necesario controlar el riesgo en el mínimo
tiempo posible (Requiere el Plan y Brigada de 7a9
Emergencia).
EXTREMO No se puede tolerar el riesgo de incendio.
Conviene tomar medidas preventivas a corto
plazo. (Requiere obligatoriamente Plan de 10 a 12
Brigada de Emergencia).

ANEXO Nº 1.-

Adjuntar plano, mapa o croquis de RIESGOS internos y externos, usar símbolos y leyendas
al costado del documento (Presentar en formato A3 a colores, con firma de responsabilidad,
logotipo y nombre de empresa, así como dirección exacta). Aplicación de la norma INEN ISO
3864-1 / 9094

4. PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS

4.1. Detalle y cuantifique los recursos que al momento cuenta para prevenir, detectar, proteger
y controlar (Referirse al Reglamento de Prevención de Incendios, INEN, NFPA).
 Paneles de detección, detectores, pulsadores, alarmas u otros. (cuadro que detalle
cantidad, dispositivo, ubicación y características de los mismos)
 Sistema para evacuación de humos.
 Extintores (cuadro que detalle cantidad, agente extintor, ubicación, eficacia, capacidad kg.)
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 Escaleras de evacuación, lámparas de emergencia, otros.

 Sistemas fijos de extinción (rociadores agua – espuma, hidrantes, gabinetes contra
incendios, monitores, gases inertes y limpios, otros).

ANEXO Nº 2.-

Adjuntar plano, mapa o croquis con ubicación de:

 Medios de detección, protección y control que tenga la organización (RECURSOS)
 Vías de evacuación, rutas a tomar, zona de seguridad o punto de reunión, escaleras de
evacuación, lámparas de emergencia, otros (EVACUACION)
(Usar simbología con leyenda al costado del mapa, presentar en forma A3 a colores con
firma de responsabilidad, logotipo y nombre de empresa, así como dirección exacta).
Aplicación de la Norma INEN ISO 3864-1 / 9094.

5. MANTENIMIENTO

5.1. Procedimientos de mantenimiento.

 Detalle de procedimientos para el mantenimiento de los recursos de protección y control
que cuenta (incluye cuadro de responsables, periodicidad, otros).

6. EVACUACIÓN

6.1. Decisiones de evacuación

 Determinar los criterios para evaluar al personal (total, parcial, ínsito, otros criterios).

6.2. Vías de evacuación y salidas de emergencia

 Describa las vías de evacuación, medios de escape, escaleras de evacuación, señalización,
zona de seguridad o encuentro, y demás elementos necesarios para que la evacuación sea
exitosa. (incluya características, puntos de ubicación y verifique con la normativa
respectiva de cumplimiento).

6.3. Procedimientos para la evacuación.

Describa los procedimientos necesarios para las fases de la evacuación (Detección del
peligro, alarma, preparación para la salida y salida del personal), considerando los eventos
como incendio, terremotos, atentados, entre otros detectados en la evaluación; considere
la Evacuación especial de mujeres embarazadas, capacidades especiales, enfermos en cama
u otros si lo tuviera.

NOTA: Las vías de evacuación, rutas a tomar, zona de seguridad o punto de reunión, escaleras de
evacuación , lámparas de emergencia u otros, deben constar en el Anexo 2, o hacer un
Anexo 3 solo del mapa de evacuación.

7. PROCEDIMIENTOS PARA LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN DE EMERGENCIA

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7.1 Programación de implantación del sistema de Señalización para evacuación, prohibición,

obligación, advertencia, información; así como colores y pictogramas enmarcados en norma
INEN ISO 3864-1 (en caso de no contar con señalización).

8. FIRMA DE RESPONSABILIDAD Y SELLO

 Representante legal de la empresa / organización / institución, incluya numero de RUC.

 Responsable de la Seguridad e Higiene del trabajo de la empresa / organización / institución
que realizara el plan de emergencia (solo en lugares obligados tener el respectivo
especialista), incluya numero de cédula.
 Persona natural y jurídica, asesora del plan de emergencia (opcional), incluya numero RUC.

EJEMPLO:

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Nombre del representante legal o propietario:

Cedula de identidad:
Nacionalidad:

Razón social o Nombre comercial:

RUC o RISE:
Dirección del establecimiento:

Declaro bajo mi responsabilidad cumplir y hacer cumplir todos los procesos establecidos en el Plan
de Emergencia y Contingencia; Normas de Seguridad Contra Incendios y de Evacuación; Ley de
Defensa Contra Incendios; Reglamento de Prevención, Mitigación y Protección Contra Incendios,
Ordenanzas Municipales y Normativas Técnicas aplicables a mi local con nombre comercial
“Nombre Comercial”.

______________________________________

Firma, Nombre y Apellido, Cedula de identidad y Cargo

11. ANEXOS

Hasta aquí el plan de emergencia

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LEGALIZACIÓN

 El Plan de Emergencia Básico deberá presentarse para la revisión y sello de supervisión en

el Departamento de Prevención de Incendios de la EPM-CBR; para lo cual el Plan de
Emergencias ya deberá estar implementado e integrado, o por lo menos en vías de
implantación según el respectivo cronograma de su plan.
 Se entregará un documento original del plan de emergencia y sus anexos en formato A4 (se
devuelve con firma y sello de aprobación).
 1 cd con los formatos originales y firmas digitalizadas del plan de emergencia; mapas de
riesgos, recursos y evacuación.
 Cuando los inspectores del Cuerpo de Bomberos, visite su entidad, comprobara las
implementaciones del Plan de Emergencia para dar la respectiva conformidad para
extender el permiso de funcionamiento.

OTRAS INSTRUCCIONES

 El documento del Plan de Emergencia se presentara en una carpeta o folder.

 Las impresiones adicionales o de los planos o mapas presentados a color en formato A4.
 Se usara letras Arial 12
 El Plan de Emergencia cada dos años estará sujeto a revisión.
 El Plan de Emergencia es un documento flexible y tendrá una mejora continua según el
aumento de persona, cambios en los procesos, trabajos de reingeniería, entre otros
aspectos que cambien o modifiquen las condiciones y los riesgos.
 Es importante que las personas que elaboran e implementan el plan, tenga conocimientos
relacionados al tema.