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Dor Torácica: E Agora?

SALA
VERMELHA

DOR TORÁCICA:

E AGORA?

AUTORES
Laura Rotstein Ramalho
Matheus Schwengber Gasparini

REVISÃO TÉCNICA
Dr. Ricardo Bedirian

2016

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Sala Vermelha - 2016
Dor Torácica: E Agora?

Dor torácica...

Dor torácica...

Dor torácica...
Quantas vezes ouvimos professores mencionarem esse tema durante a
faculdade de Medicina? Algumas dezenas de vezes...ou seriam centenas?

O quê? Mesmo assim você continua com medo de que um paciente com
“dor no peito” chegue no seu plantão? De não saber o que fazer na hora
da verdade?

Você não está sozinho!

Essa é uma dúvida muito prevalente entre estudantes de Medicina e


médicos recém-formados. E os recém-formados começam a carreira
trabalhando justamente...na Emergência!

Preocupante, não é mesmo?

Mas isso está com os dias contados!

Para ajudar a resolver esse problema, a Sala Vermelha preparou este


eBook, que se presta a ser um guia prático para consulta rápida na Sala de
Emergência, abordando os principais diagnósticos possíveis e ajudando
você na hora de tomar a melhor decisão para o paciente!

Vamos fazer valer a vida?

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Sala Vermelha - 2016
Dor Torácica: E Agora?

“ISSO É MESMO TÃO IMPORTANTE?”


VOCÊ SABIA QUE....
...Dor torácica é uma das razões mais comuns
para a procura de cuidados na emergência?
Ela pode ser consequência de doenças “benignas” – isto é, que não geram
risco imediato à vida – ou de processos graves, como a famosa – e temida
- síndrome coronariana aguda (SCA).

...Apenas 15% a 25% dos pacientes que


apresentam dor torácica realmente têm
síndrome coronariana aguda? [1]
É difícil de acreditar no início, mas comece a dar plantão em emergência
e você verá que essa estatística está bem próxima da realidade. Um ponto
extremamente importante - e, por vezes, desafiador - na avaliação de
pacientes com dor torácica é diferenciar os pacientes com SCA ou outras
condições de gravidade daqueles com dor torácica que não correm risco
imediato de vida.

...O diagnóstico de angina instável ou infarto


agudo do miocárdio é perdido em 2% a 6% dos
pacientes? [2]
Olha que esses dados são dos Estados Unidos! “Só isso???” Parece pouco,
mas é um número gigantesco para uma doença tão comum e tão grave...
Nossa meta é sempre tentar zerar essa estatística e salvar o maior número
de vidas, não é mesmo?

Então vamos lá!

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Dor Torácica: E Agora?

ÍNDICE
(é só clicar nas palavras abaixo para ir direto para a página desejada!)

. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ---------------------------------------------------------------- 5

. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA ----------------------------------------------- 11

. PERICARDITE AGUDA --------------------------------------------------------------------------------- 13

. DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA ----------------------------------------------------------------------- 16

. EMBOLIA PULMONAR -------------------------------------------------------------------------------- 19

. PNEUMOTÓRAX --------------------------------------------------------------------------------------- 22

. PNEUMONIA -------------------------------------------------------------------------------------------- 23

. ASMA BRÔNQUICA ----------------------------------------------------------------------------------- 24

. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO ---------------------------------------------------- 26

. ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO ------------------------------------------------------------------ 28

. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA ----------------------------------------------------------------------- 29

. COLECISTITE --------------------------------------------------------------------------------------------- 30

. COSTOCONDRITE/SÍNDROME DE TIETZE -------------------------------------------------------- 32

. HÉRNIA DE DISCO -------------------------------------------------------------------------------------- 33

. HERPES-ZÓSTER ---------------------------------------------------------------------------------------- 35

. SÍNDROME DO PÂNICO ------------------------------------------------------------------------------ 36

. AVALIAÇÃO INICIAL PRÁTICA DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA ----------------------- 37

. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS -------------------------------------------------------------------- 45

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Dor Torácica: E Agora?

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)


Nada mais importante do que começar este eBook falando da condição
mais clássica de dor torácica: a síndrome coronariana aguda. Ela é,
simplesmente, a causa grave mais comum de dor ou desconforto no
peito[1].

Só para relembrar:

Tempo é miocárdio. Quanto mais o tratamento demorar para ser iniciado,


maior a morbidade e a mortalidade da SCA, ou seja, mais o coração sofre e
menor é a chance de se recuperar no futuro [3].

A manifestação clássica da SCA é descrita como uma forte dor em aperto


ou pressão retroesternal, uma sensação de ardência ou dificuldade para
respirar. Isso nos remete a um nome... Isso mesmo! A famosa ANGINA!

O desconforto frequentemente vai para o ombro e o braço esquerdos e


para o pescoço, e tipicamente cresce em intensidade em poucos minutos.
A dor pode ser desencadeada por exercício ou estresse emocional, mas a
SCA ocorre mais comumente sem fatores precipitantes óbvios.

É mais ou menos assim que funciona: [1]

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ANGINA ESTÁVEL
(Não é síndrome coronariana aguda, mas também tem como sintoma principal a
dor anginosa)

Descrição: Dor em aperto, pressão ou “peso”, com irradiação


ocasional para pescoço, mandíbula, epigástrio, ombros e membro
superior esquerdo.

O que a diferencia: precipitada por exercício físico, baixas


temperaturas ou estresse emocional; costuma durar 2 a 10 minutos.

ANGINA INSTÁVEL

Descrição: Mesmo padrão da angina estável; a dor pode ser mais


intensa.

O que a diferencia: costuma durar menos de 20 minutos,


apresentando um padrão em crescendo.

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Descrição: Mesmo padrão das anginas estável e instável; a dor pode


ser mais intensa.

O que a diferencia: a dor costuma durar pelo menos 30 minutos,


sendo frequentemente acompanhada de outros sintomas, como
dispneia, cansaço intenso, náusea e vômitos.

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Mas atenção: nem sempre a síndrome coronariana aguda se manifesta por


meio de dor torácica. [1]

Pode não haver dor ou desconforto no tórax, e sim em outro local, como
braço, ombro, dorso, mandíbula ou região epigástrica [4]. Algumas pessoas
não apresentam dor ou desconforto em nenhum lugar do corpo! Nesses
casos, o único indício de que pode estar havendo uma SCA passa a ser
sintomas inespecíficos, como dispneia, cansaço súbito e intenso, náusea,
vômitos, palpitações, confusão mental e síncope [1].

Adaptado de: BRAUNWALD, E., ZIPES, D.P., et. al. - Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 10th ed, Saunders Elsevier, 2015.

Mas é assim tão comum a SCA não cursar com dor torácica?

Sim, é bem comum. Um grande estudo norte-americano mostrou que a dor


[5]
torácica não ocorre em um terço dos pacientes que infartam . Essa
frequência mostrou ser ainda maior em idosos, mulheres, diabéticos e/ou

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Dor Torácica: E Agora?

portadores de insuficiência cardíaca [6]. E mais: um artigo que saiu em maio


de 2016 na revista Circulation expõe que 45% dos casos de IAM são
“silenciosos”, ou seja, geram sintomas leves ou até mesmo nenhum
sintoma, sendo diagnosticados apenas por exames complementares [7].

Nem toda dor torácica é isquemia miocárdica, nem toda


isquemia miocárdica causa dor torácica

No meio dessa gama de sintomas possíveis, como saber quando a síndrome


coronariana aguda é pouco provável?

Além de fatores epidemiológicos, como idade e sexo, algumas situações


reduzem a probabilidade de que os sintomas representem isquemia do
miocárdio ou lesão. A American College of Cardiology (ACC) e a American
Heart Association (AHA) listaram as seguintes descrições de dor como não
características de isquemia miocárdica: [1]

Sintomas que falam CONTRA o diagnóstico de SCA


- Dor em pontada ventilatório-dependente

- Dor predominante nas regiões abdominais média e/ou baixa

- Dor bem localizada (coloca a ponta do dedo no “epicentro” da dor)

- Dor intensificada pela palpação da região ou por movimentos da parede

torácica e/ou dos membros superiores

- Dor constante que persiste por muitas horas

- Episódios dolorosos muito curtos, que persistem por poucos segundos

- Dor irradiada para os membros inferiores

Adaptado de: BRAUNWALD, E., ZIPES, D.P., et. al. - Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 10th ed, Saunders Elsevier, 2015.

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No entanto, dados obtidos a partir de grandes populações mostraram que


a SCA se manifesta por meio de sintomas atípicos numa frequência
suficiente para podermos concluir que nenhum fator clínico isolado é
suficiente para excluir esse diagnóstico. [1]

Se a clínica muitas vezes não é suficiente, o que devemos fazer?

O eletrocardiograma (ECG) é parte fundamental do processo diagnóstico e


prognóstico de uma SCA. É através dele que diagnosticamos um IAM com
supradesnivelamento do segmento ST, condição que requer uma
abordagem bem diferente da SCA “sem supra”. Devido à importância desse
exame, a recomendação que impera nas sociedades médicas é a de que,
frente a um caso suspeito de SCA, devemos rodar e interpretar um ECG de
12 derivações menos de 10 minutos após a chegada do paciente. [8]

Eletrocardiograma de um paciente com IAMCSST. Notar o supradesnivelamento do segmento ST nas


derivações precordiais (V1-V6), bem como em D1 e aVL, sugerindo acometimento da “parede anterior
extensa”.

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Eletrocardiograma de um paciente com SCASSST. Notar a inversão da onda T nas derivações


correspondentes à parede inferior (DII, DIII e aVF). Não há supradesnivelamento do segmento ST nem
BRE novo.

Também não podemos nos esquecer de fazer a dosagem sérica dos


marcadores de necrose miocárdica (MNM’s), enzimas liberadas na
corrente sanguínea pelas células musculares cardíacas quando estas sofrem
necrose; consequentemente, uma elevação dessas enzimas sugere o
processo de infarto agudo do miocárdio. Quais MNM’s devemos solicitar
atualmente? A última diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
sobre o tema responde: “Idealmente, caso estejam disponíveis, troponina
e/ou CK-MB massa devem ser dosadas em todos os pacientes com
suspeita clínica de SIMI” (SIMI - síndrome isquêmica miocárdica instável - é
outra denominação para SCA). Vale ressaltar que as troponinas cardíacas
(TnIc e TnTc) têm duas principais vantagens em relação à CK-MB: maior
especificidade para diagnosticar IAM e habilidade para detectar pequenas
quantidades de lesão miocárdica. [9]

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA

Além da síndrome coronariana aguda, inúmeras outras condições cursam


com dor torácica, sendo fundamental o domínio clínico para diferenciá-las
na prática.

Olhe só este gráfico: [2]

Distribuição dos diagnósticos de pacientes com dor torácica aguda não traumática. Adaptado de:
Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th edition, 2015

As causas mais importantes de dor torácica estão listadas a seguir. Fique


ligado!

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DOENÇAS
CARDIOPULMONARES

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- PERICARDITE AGUDA

. Dor Torácica (e Outros Sintomas)

Pericardite aguda quase sempre se manifesta com dor, a qual pode variar
na intensidade (podendo ser bastante intensa), mas quase sempre é uma
dor torácica pleurítica ventilatório-dependente, que piora com tosse e
mudanças de posição.

Em geral, a dor não tem o caráter visceral e opressivo da SCA, o que torna
o diagnóstico diferencial menos complexo. Ocasionalmente, contudo, a
pericardite aguda pode cursar com uma dor retroesternal constante e
opressiva, podendo ser referida no ombro e no pescoço, semelhante à
dor... - isso mesmo! - da síndrome coronariana aguda. [1]

Irradiação para o membro superior esquerdo não é algo raro, mas o local
mais característico é a irradiação para a região do músculo trapézio, algo
altamente específico para pericardite.

A dor da pericardite tipicamente alivia quando o paciente se inclina para


frente (por exemplo, adotando a posição genupeitoral) e piora ao decúbito
dorsal. Sintomas associados incluem dispneia, tosse e, mais raramente,
soluços. É importante lembrar que a maioria das etiologias da pericardite
aguda (infecções, doenças autoimunes) também cursam com síndrome
febril, que pode estar presente no quadro clínico. [1]

. Exame Físico

O atrito pericárdico (som gerado pelo contato entre as camadas visceral e


parietal do pericárdio) merece destaque, pois é audível em cerca de 85%
dos pacientes com pericardite aguda. O ruído muitas vezes é inconstante,

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sendo auscultado como um som áspero ou de fricção (“roçar de couro”),


podendo ter até 3 componentes por ciclo cardíaco. É audível mais
comumente durante a expiração, com o paciente com o tronco inclinado
para frente, sendo mais bem auscultado quando pressionamos firmemente
o diafragma do estetoscópio contra a parede torácica na borda esternal
inferior esquerda. [10]

O atrito pericárdico clássico, com 3 componentes por ciclo cardíaco, é


patognomônico de pericardite aguda, mas nem sempre ele consegue ser
auscultado por completo. Sendo assim, devemos ter cuidado, pois um
atrito pericárdico monofásico ou bifásico pode ser confundido com um
sopro precordial.

Além disso, esse som é dinâmico, isto é, pode desaparecer e retornar ao


longo do tempo. O que isso significa? Significa que, em um paciente com
suspeita de pericardite aguda, a ausculta precordial frequente é
importante: o atrito pericárdico pode aparecer e desaparecer quando
menos se espera. [10]

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.Exames Complementares

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Exame mais importante para o diagnóstico de pericardite aguda
O achado mais característico é o supradesnivelamento difuso do segmento
ST (o que o distingue do “supra” do IAMCSST, que é segmentar)
Outros achados comuns: taquicardia sinusal e infradesnivelamento do
segmento PR
Assim como o atrito pericárdico, o ECG é dinâmico
MARCADORES INFLAMATÓRIOS
Cerca de 15% dos pacientes com pericardite têm miocardite coexistente, com
elevação de MNM’s, como a troponina I
Proteína C reativa (PCR) está elevada em mais da metade dos casos,
podendo estar normal nas primeiras horas ou em vigência de tratamento
anti-inflamatório
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Não costuma ter alterações
Pode sugerir a etiologia da pericardite aguda
ECOCARDIOGRAMA
Normal na maioria dos casos
Pode detectar derrame pericárdico (que, ocasionalmente, acompanha o
quadro)
Ajuda no diagnóstico diferencial com SCA
Adaptado de: BRAUNWALD, E., ZIPES, D.P., et. al. - Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 10th ed, Saunders Elsevier, 2015.

Eletrocardiograma de um paciente com pericardite aguda. Notar o supradesnivelamento difuso do


segmento ST e o infradesnivelamento do segmento PR.

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- DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

Condição rara (incidência anual estimada de 3 por 100.000 pessoas), mas


extremamente grave: dentre as doenças que se manifestam com dor
torácica, a dissecção aórtica aguda é a de maior letalidade, com 1% por
hora nas primeiras 48 horas, e 75% ao final da segunda semana! [1] Como
detectar uma condição tão grave? Vamos aprender!

. Dor (e Outros Sintomas)

Os sintomas da dissecção aórtica são variáveis e podem mimetizar


condições mais comuns.

Dor é o sintoma mais frequente, estando presente em quase todos os casos


(96%, para ser mais exato). Vamos destrinchar esse sintoma tão
importante: [11]

Caracterização da dor na dissecção aórtica aguda


- Descrita como “severa” por 90% dos pacientes

- Início súbito, já com intensidade máxima

- Costuma ser torácica com irradiação para o dorso, ou vice-versa

- Em 17% dos casos, é migratória, acompanhando o trajeto da aorta

(ascendente e/ou descendente)  sua localização reflete o local de progressão

- Dor descrita como sendo “aguda”, “em facada”, “dilacerante”

- Em alguns casos, a dor pode ser em queimação, opressiva ou pleurítica

- Pode diminuir ou até mesmo desaparecer após um tempo

- Pode vir acompanhada de sensação de morte iminente

Adaptado de: BRAUNWALD, E., ZIPES, D.P., et. al. - Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 10th ed, Saunders Elsevier, 2015.

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Outras manifestações incluem: [11]


 Síncope (9%)
 Manifestações de insuficiência cardíaca aguda (7%) – geralmente devido
a uma insuficiência aórtica aguda
 AVE (6%)
 IAM
 Neuropatia periférica isquêmica
 Morte súbita
.Dissecção Aórtica Aguda “Indolor”

 < 6% dos casos


 Mais comum em portadores de diabetes mellitus, aneurisma aórtico
prévio ou naqueles já submetidos a alguma cirurgia cardíaca
 Manifestações mais comuns
o Síncope (33%)
o Sintomas de ICC aguda (20%)
o AVE isquêmico (11%)
 Mais letal do que a dissecção “dolorosa”

.Exame Físico

Os achados no exame físico são bastante variáveis. Ocasionalmente, podem


representar complicações da dissecção aórtica, tais como insuficiência
aórtica aguda, pulsos periféricos anormais, AVE ou ICC  A presença de
tais achados reforça a suspeita de dissecção aórtica aguda, mas sua
ausência não deve afastar o diagnóstico.

Cerca de 70% dos casos cursam com hipertensão arterial sistêmica, mas
alguns pacientes apresentam-se até mesmo hipotensos, especialmente
aqueles cuja aorta ascendente esteja acometida, em razão de
tamponamento cardíaco ou insuficiência aórtica grave.

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Devemos ter em mente que a dissecção aórtica pode mimetizar outras


condições, e que pode, por vezes, passar despercebida em um primeiro
momento. Em alguns casos, o diagnóstico é rapidamente aventado logo na
chegada do paciente, enquanto que, em outros, ele só é feito após a
realização de exames de imagem que tinham alguma outra indicação. [11]

.Exames Complementares

RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Pode ser a primeira pista para o diagnóstico
Achados inespecíficos, sujeitos a variedade entre os observadores
Normal, em muitos casos (12-15%)
Achado mais comum: aumento da silhueta aórtica (80-90%)
Alargamento inespecífico do mediastino superior
“Sinal do cálcio”: separação entre a camada íntima (calcificada) e as camadas
mais externas (não calcificadas) da aorta torácica
Derrame pleural (20%)
ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
Achados inespecíficos
Pode fornecer indícios de complicações, como SCA e hemopericárdio
ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
Método diagnóstico mais utilizado
Sensibilidade e especificidade elevadas: 98-100%
Avalia possíveis complicações (hemopericárdio, ruptura, etc.)
Principais limitações: nefropatia pelo contraste; não é confiável para avaliar
envolvimento valvar e coronariano
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Sensibilidade de 78-80% e especificidade de 93-96% para dissecções na aorta
proximal
Sensibilidade de apenas 31-55% para dissecções mais distais
Ajuda no diagnóstico diferencial com SCA
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
Sensibilidade = 98% / Especificidade = 95%
Operador-dependente
A maior indicação para seu uso na fase aguda é em pacientes com risco de
realizar AngioTC de tórax pela possível nefropatia induzida por contraste
Adaptado de: BRAUNWALD, E., ZIPES, D.P., et. al. - Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 10th ed, Saunders Elsevier, 2015.

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- EMBOLIA PULMONAR

O tromboembolismo venoso (TEV) faz parte, junto com infarto agudo do


miocárdio (IAM) e o acidente vascular encefálico (AVE), das três grandes
causas de morbimortalidade cardiovascular no mundo. Essa entidade, que
inclui trombose venoso profunda (TVP) e embolia pulmonar, é responsável
por nada mais nada menos do que 100.000 mortes por ano nos EUA! [12]

E adivinhem? Uma das manifestações clínicas da embolia pulmonar é


justamente a dor torácica. Como essa dor se manifesta?

Embolia pulmonar maciça: tende a causar dor retroesternal grave e


persistente, atribuída à distensão da artéria pulmonar; é considerada uma
dor “atípica” para a condição, e denota gravidade.

Embolia pulmonar periférica: êmbolos menores que levam ao infarto


pulmonar podem causar dor pleurítica lateralmente (isto é, em pontada,
bem localizada, ventilatório-dependente).

Mas cuidado! A dor torácica não precisa estar presente para


diagnosticarmos embolia pulmonar! O sintoma mais comum, na verdade, é
a dispneia; e o sinal mais comum é a taquipneia. [12]

SINTOMAS MAIS COMUNS


Dispneia
Dor torácica (seja pleurítica ou “atípica”)
Ansiedade
Tosse
SINAIS MAIS COMUNS
Taquipneia
Taquicardia
Febre baixa
Impulso paraesternal esquerdo
Turgência jugular
Sopro de regurgitação tricúspide
Hiperfonese de P2
Hemoptise
Edema de MMII, eritema

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Dor Torácica: E Agora?

Embolias pulmonares hemodinamicamente significativas podem causar


hipotensão, síncope e sinais de insuficiência cardíaca direita. A
hipertensão pulmonar pode resultar em dor no peito semelhante ao da
angina pectoris, presumivelmente por causa de hipertrofia do coração
direito e consequente isquemia. [1]

Além das manifestações clínicas, outros fatores podem aumentar a suspeita


de embolia pulmonar. Para nos ajudar, foi criado o escore de Wells, que
estima o risco de embolia pulmonar. Uma observação importante: dor
torácica não está entre os critérios. [12]

ESCORE DE WELLS CLÁSSICO


ACHADOS ESCORE
Sinais ou sintomas de TVP 3
Não há diagnóstico mais provável do que embolia 3
pulmonar
FC > 100 bpm 1,5
Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5
TVP ou TEP prévio 1,5
Hemoptise 1
Neoplasia tratada nos últimos 6 meses ou metastática 1
> 4 pontos  alta probabilidade / ≤ 4 pontos  média / baixa probabilidade
Adaptado de: BRAUNWALD, E., ZIPES, D.P., et. al. - Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 10th ed, Saunders Elsevier, 2015.

Lembrando que:

- Alta probabilidade  solicitar angiotomografia de tórax

- Baixa probabilidade  solicitar dosagem sérica de D-dímero

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Eletrocardiograma de um paciente com embolia pulmonar. Notar a inversão da onda T nas derivações
precordiais e em DIII, além da presença de S1Q3T3, o que torna o diagnóstico de embolia pulmonar
mais provável do que o de SCA

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- PNEUMOTÓRAX

O pneumotórax - a presença de ar livre na cavidade pleural - não é uma


condição rara na prática clínica, e pode ser bastante grave, potencialmente
fatal.

Como a dor do pneumotórax se caracteriza?

Em geral, há o início súbito de dor torácica pleurítica, geralmente associada


à dispneia, que normalmente é proporcional ao tamanho e à velocidade de
acúmulo do ar e à reserva cardiopulmonar do paciente. [13]

O pneumotórax espontâneo ocorre sem história de traumatismo torácico.


O pneumotórax espontâneo primário se deve comumente à ruptura de
bolhas subpleurais apicais, ocorrendo quase que exclusivamente em
fumantes.
Já o pneumotórax secundário ocorre em consequência a desordens
pulmonares, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e
fibrose cística. [2]

Ao exame físico do paciente com pneumotórax, podemos observar, em


geral, abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal,
diminuição local da expansibilidade torácica com aumento do volume do
[13]
hemitórax envolvido e timpanismo à percussão . O paciente pode
apresentar também enfisema subcutâneo, que nada mais é do que a
presença de ar sob a pele.

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Dor Torácica: E Agora?

- PNEUMONIA

Até mesmo a pneumonia deve entrar no diagnóstico diferencial da


síndrome coronariana aguda!

Isso porque, quando há acometimento da pleura, há dor torácica pleurítica,


além da dispneia, que, dependendo da gravidade do quadro, esse quadro
pode ser muito intenso, capaz de confundir os médicos na sala de
emergência.

Por outro lado, alguns sintomas comuns nos inclinam a pensar nesse
diagnóstico, principalmente febre, que pode ser acompanhada de calafrios,
e tosse, que pode ser seca ou produtiva. Até 20% dos pacientes apresentam
queixas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e/ou diarreia. Outros
sintomas incluem fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias. [2]

Ao exame físico, o paciente apresentará, classicamente, taquipneia, além


de estertores crepitantes localizados durante a ausculta pulmonar.

Em caso de dúvida clínica, uma radiografia de tórax costuma ajudar muito!

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Dor Torácica: E Agora?

- ASMA BRÔNQUICA

Os episódios de exacerbação da asma podem ser acompanhados de


sensação de desconforto torácico, tipicamente caracterizado como dor em
aperto. [1]

Então como diferenciá-la clinicamente de uma síndrome coronariana


aguda?

Em geral, isso é relativamente simples: a crise asmática se apresenta,


geralmente, com os seguintes sintomas: [2]

Principais Sintomas da Asma Brônquica


Dor torácica em aperto
Dispneia
Sibilância
Tosse
Adaptado de: Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th edition, 2015

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DOENÇAS DO TRATO
GASTROINTESTINAL

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- DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO


(DRGE)

O quê? Refluxo simulando síndrome coronariana aguda? Como assim???

Em um universo onde as desordens do trato gastrointestinal (TGI) são


responsáveis por mais de 40% das causas de dor ou desconforto torácico
não traumático[2], a DRGE não deve ser ignorada dentre as hipóteses
diagnósticas.

Nessa condição, irritação do esôfago pelo refluxo – geralmente ácido - pode


resultar em uma dor em queimação ou aperto, epigástrica e/ou
subesternal [14] (lembre-se de que uma das manifestações possíveis para a
dor anginosa do IAM é dor/desconforto epigástrica...).

Características da Dor Torácica na DRGE


Em queimação ou aperto
Região epigástrica ou subesternal
Pode irradiar para dorso, pescoço, mandíbula ou braços
Duração: variável (minutos a horas)
Geralmente pós-prandial (especialmente após ingesta de álcool, pimenta
e/ou alimentos gordurosos, entre outros)
Piora com o decúbito dorsal
Pode acordar o indivíduo
Resolução espontânea ou após o uso de antiácidos
Adaptado de: Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th edition, 2015

Há uma ressalva importante que deve ser feita: a dor torácica não é um dos
sintomas mais comuns da DRGE, e são justamente essas outras
manifestações clínicas da doença que podem tornar sua diferenciação com
SCA (relativamente) fácil [15]. Quais são esses outros sintomas?

Pirose: sensação de desconforto em queimação na área retroesternal,


geralmente de caráter ascendente e que surge no período pós-prandial.

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Dor Torácica: E Agora?

Regurgitação: sensação de refluxo do conteúdo gástrico para a boca ou


hipofaringe.

Sensação de “bolo na garganta”: esse incômodo não alivia com a


deglutição, e pode ser fonte de bastante ansiedade em alguns pacientes.

Outros sintomas incluem manifestações extraesofágicas respiratórias


(tosse) e otorrinolaringológicas (disfonia e pigarro). Apenas reforçando: os
sintomas são frequentemente agravados pela posição de decúbito e são
aliviados na posição sentada e com terapias de redução da secreção ácida[1].

Tem noção de todas essas manifestações e continua na dúvida se a dor


torácica é causada pelo refluxo? Não perca tempo: rode um
eletrocardiograma (em até 10 minutos), solicite marcadores de necrose
miocárdica e prossiga a investigação, pois o primeiro passo é afastar a
ocorrência de síndrome coronariana aguda!

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- ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO

O espasmo esofagiano difuso é mais um distúrbio da motilidade esofágica


capaz de provocar confusão diagnóstica. Ele pode ocorrer na presença ou
ausência de refluxo ácido e resulta em dor constritiva que pode ser
indistinguível da angina. Inclusive, com frequência, a dor do espasmo
esofágico pode ser aliviada com terapia antianginosa, como nitrato
sublingual (!), aumentando ainda mais a confusão entre essas síndromes.

Por outro lado, a história de dor torácica associada à disfagia, devido às


contrações esofágicas anormais durante a deglutição, ajuda a diferenciá-
las.
Ou seja, a relação da dor do paciente com a alimentação é um ponto chave
na anamnese! [2]

Outros indícios sugestivos de dor esofágica incluem dor sem relação com
esforço, prolongada, que interrompe o sono, podendo ser acompanhada
de pirose e regurgitação, além da disfagia supracitada. [2]

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- DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

A dor no peito causada pela doença ulcerosa péptica ocorre geralmente 60


a 90 minutos após as refeições e geralmente responde rápido a terapias de
redução da secreção ácida. Esta dor é normalmente epigástrica na sua
localização, mas pode irradiar para o peito e ombros. [1]

É importante destacar o caráter periódico da dor epigástrica, durando


vários dias ou semanas, desaparecendo por semanas ou meses, e enfim
reaparecendo meses ou anos depois, com as mesmas características
anteriores. [2]

Um fator discriminante importante é a ocorrência de dor noturna, que


acorda o paciente à noite, geralmente entre meia-noite e 3 horas da
manhã! Esse sintoma surge em aproximadamente 2/3 dos pacientes com
úlceras duodenais, mas é também encontrado em pacientes dispépticos
funcionais. [2]

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- COLECISTITE

A colecistite – inflamação da vesícula biliar - produz uma vasta gama de


síndromes dolorosas e geralmente provoca dor abdominal no quadrante
superior direito, caracterizada como dor em cólica (de caráter
intermitente), mas dor no peito e/ou no dorso (irradiação para escápula
direita) não é algo incomum [3].

A ocorrência de febre, assim como náuseas e vômitos (que podem ser


biliosos), é habitual, e ajuda muito no diagnóstico diferencial.

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DOENÇAS
MUSCULOESQUELÉTICAS

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- COSTOCONDRITE / SÍNDROME DE TIETZE

A dor no peito pode advir de lesões musculoesqueléticas envolvendo a


parede torácica. De um modo geral, afastar a ocorrência de uma
manifestação cardiopulmonar (como síndrome coronariana aguda,
dissecção aórtica aguda e embolia pulmonar) é muito simples: nas afecções
musculoesqueléticas, a dor piora quando o examinador exerce pressão
direta sobre a área afetada [1]. Ou seja: basta lançar mão da “boa e velha”
Semiologia.

A COSTOCONDRITE é uma causa relativamente frequente de dor torácica


anterior. Dor recorrente na região central do tórax, onde as costelas se
juntam ao esterno (articulações costocondrais), é a principal queixa.

Como é a semiologia da dor? Ela é geralmente desencadeada pela


movimentação do tórax, pela palpação das articulações ou por tosse ou
inspiração profunda. O acometimento de mais de uma articulação é
frequente, principalmente da 2ª até 5ª articulações costocondrais. [2]

Lembrar que essa condição é diferente da SÍNDROME DE TIETZE, que


também é causa de dor torácica! Essa síndrome é bastante semelhante,
porém muito mais rara que a costocondrite. Algumas diferenças estão
listadas abaixo: [2]

 Presença de edema local


 Menor idade de início
 Predileção por 2ª e 3ª articulações costocondrais
 Lesão unilateral ou única em mais de 70% dos pacientes

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- HÉRNIA DE DISCO

Condições que afetam os nervos da parede torácica podem gerar confusão


quanto ao seu diagnóstico.

A hérnia de disco cervical pode provocar dor que irradia para o braço e o
antebraço, além de produzir dormência nos ombros, cotovelo, antebraço e
dedos. [2]

Hm...Lembra a irradiação do infarto, não?

Mas fique tranquilo: em geral, essa diferenciação é bastante simples: a


piora da dor com a movimentação do pescoço é um sintoma que ajuda a
diferenciar hérnia de disco de outras condições mais graves. [2]

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OUTRAS
DOENÇAS

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- HERPES-ZÓSTER

A fase prodrômica do herpes-zóster pode gerar confusão diagnóstica. A


dor, com características do tipo facada, acompanhada de parestesias e
prurido, é localizada em um dermátomo unilateral e geralmente surge
antes do aparecimento da erupção eritematosa maculopapular [16]. Por isso,
pode sinalizar falsamente outra condição torácica, entrando no diagnóstico
diferencial de SCA. [1]

Dica: pensou em herpes-zóster, pensou em distribuição da dor e das lesões


ao longo de um dermátomo!

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- SÍNDROME DO PÂNICO

Acredite: a síndrome do pânico é uma das principais causas de desconforto


torácico em pacientes nas emergências! [1]

Pode ser caracterizada pela presença de ataques de pânico recorrentes que


consistem em uma sensação de medo ou mal-estar intenso acompanhada
de sintomas físicos e cognitivos e que se iniciam de forma brusca,
alcançando intensidade máxima em até 10 minutos.

Em virtude do caráter agudo do ataque de pânico, seu diagnóstico


diferencial é essencial nas emergências médicas e deve ser guiado segundo
a apresentação clínica. [17]

Os sintomas normalmente incluem aperto no peito, muitas vezes


acompanhado de dispneia e uma sensação de ansiedade e sufocamento, e
geralmente duram 30 minutos ou mais [1]. Mas não devemos esquecer que
mesmo um paciente que já tenha diagnóstico de síndrome do pânico pode
chegar à emergência com um quadro de SCA, portanto tenha cuidado!

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AVALIAÇÃO INICIAL
PRÁTICA DO
PACIENTE COM
DOR TORÁCICA

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ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
A avaliação imediata do paciente com dor torácica
deve atender a dois objetivos:

1)Definir o diagnóstico
2)Avaliar a segurança do plano terapêutico imediato

As condições respiratórias e hemodinâmicas do


paciente devem ser consideradas prioridade. Se
qualquer um desses parâmetros estiver comprometido
(colapso circulatório iminente ou real ou insuficiência
respiratória), o tratamento inicial deve visar à
estabilização hemodinâmica antes de prosseguirmos
com a avaliação diagnóstica!

Se o paciente não necessita de intervenção imediata,


podemos investir em uma anamnese dirigida, realizar
o exame físico e solicitar os exames complementares
que julgarmos necessários. [2]

ANAMNESE

Existem duas questões básicas a serem respondidas durante


o atendimento inicial da dor torácica:

- Caracterização da dor

- Estimativa de risco da DAC no paciente

A avaliação deve começar com uma história clínica, que


capta as características da dor do paciente, incluindo a sua

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Dor Torácica: E Agora?

qualidade, localização e irradiação; o tempo de


instalação (abrupta ou gradual) e a duração dos sintomas,
situações de melhora e piora; e quaisquer outros
sintomas, particularmente os pulmonares e gastrointestinais
associados.

Para além das características do episódio agudo, a presença


de fatores de risco para aterosclerose (Ex: idade avançada,
sexo masculino, diabetes) aumenta a probabilidade de que a
dor torácica seja resultante de isquemia do miocárdio.

Pacientes mais jovens têm um menor risco de SCA, mas os


que apresentam história de uso recente de cocaína devem
ser examinados com mais cuidado. [1]

EXAME FÍSICO
O exame inicial dos pacientes com dor torácica deve se
esforçar para identificar aqueles que precisam de
intervenções agressivas para diagnosticar e tratar
condições potencialmente fatais, como a SCA, dissecção
aórtica aguda, embolia pulmonar e pneumotórax
hipertensivo. [2]

Em pacientes cujos achados clínicos não sugerem essas


condições de gravidade, a busca deve se voltar para a
possibilidade de outros diagnósticos.

Devemos pesquisar potenciais causas precipitantes de


isquemia miocárdica (por exemplo, hipertensão não
controlada), comorbidades importantes (por exemplo,

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Dor Torácica: E Agora?

doença pulmonar obstrutiva crônica) e evidências de


complicações hemodinâmicas (por exemplo, insuficiência
cardíaca congestiva, nova regurgitação mitral, hipotensão
arterial). [1]

O exame físico deve incluir a aferição da pressão arterial em


ambos os braços e a palpação dos pulsos em ambas as
pernas. A perfusão deficiente de um membro pode advir de
uma dissecção da aorta que comprometeu o fluxo de uma
artéria que se origina da mesma.

A ausculta do tórax pode revelar diminuição do murmúrio


vesicular, ruído de atrito pleural ou evidências de
pneumotórax, embolia pulmonar ou pneumonia.

O exame do precórdio deve pesquisar ruídos de atrito


pericárdico, sopros sistólicos e diastólicos e a presença de
terceira ou quarta bulha cardíaca.

Em pacientes com causas musculoesqueléticas de dor, a


compressão da parede torácica pode produzir/intensificar os
sintomas, sendo de grande valor para o diagnóstico. [2]

ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
O eletrocardiograma (ECG) é uma fonte de dados decisiva
na suspeita de SCA, auxiliando auxilia tanto no diagnóstico
quanto no prognóstico.

Ele deve ser realizado e interpretado por um médico dentro


de 10 minutos após a chegada de pacientes com
desconforto torácico em andamento!
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Dor Torácica: E Agora?

Novas alterações do segmento ST, persistentes ou


transitórias (≥0.05 mV), que se desenvolvem durante um
episódio sintomático em repouso e somem quando os
sintomas desaparecerem, sugerem fortemente isquemia
aguda e doença coronariana grave. [1]

Devemos ter sempre em mente que resultados


completamente normais no ECG não excluem a
possibilidade de SCA. No entanto, esses pacientes têm um
melhor prognóstico do que aqueles com ECGs claramente
anormais na avaliação inicial.

A disponibilidade de um ECG anterior melhora a precisão do


diagnóstico e reduz a taxa de admissão de pacientes com
traçados de linha de base anormais. Traçados
eletrocardiográficos seriados melhoram a capacidade do
médico de diagnosticar IAM especialmente se combinado
com a mensuração em série de biomarcadores cardíacos.

BIOMARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA


Os pacientes com suspeita de SCA devem ser submetidos à
aferição dos biomarcadores de lesão miocárdica. O
biomarcador preferido é a troponina T ou I (cTnT ou cTnI).
A isoenzima creatinoquinase MB (CK-MB) é menos sensível.
Estudos indicam que, quando a dosagem seriada desses
marcadores estiver alterada, é provável que estejamos
diante de um paciente com SCA. [1]

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Dor Torácica: E Agora?

RADIOGRAFIA DE TÓRAX
A radiografia de tórax é normalmente realizada para todos
os pacientes com dor torácica. Geralmente, não é utilizada
para firmar o diagnóstico de SCA, sendo mais útil para
diagnosticar ou sugerir outras doenças; por exemplo, pode
mostrar um mediastino alargado ou botão aórtico em
pacientes com dissecção aórtica. Também pode revelar
edema pulmonar secundário à disfunção, sistólica ou
diastólica, induzida por isquemia. [1]

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Para finalizar, segue um fluxograma feito para facilitar nossa vida


durante o atendimento na Emergência!

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Se, com este guia prático,


conseguirmos fazer você diagnosticar
de maneira correta ao menos um
paciente, podemos afirmar que valeu
a pena para nós!

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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