FUNDACION PAULA JARAQUEMADA ALQUIZAR

PROGRAMA PREVENCION FOCALIZADA

“CHAURACAHUIN”

FICHA DE DERIVACIÓN
(Para ser completado por institución que deriva)

I. INSTITUCIÓN QUE DERIVA

Nombre institución
Fecha
Dirección
Nombre y cargo del
profesional de referencia
Teléfono/s
E-mail

II. ANTECEDENTES DEL NIÑO/A O JOVEN

Nombre
Rut
Fecha de nacimiento
Domicilio
Teléfono/s
Escolaridad
Adulto responsable
Domicilio del adulto

III. MOTIVO POR EL CUAL SE DERIVA A PPF (Marcar las que sean necesarias)
A. ÁMBITO PERSONAL (REFERIDO A LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES).

Repitencia o pre-deserción escolar

Interacción conflictiva en el contexto escolar
Interacción conflictiva con el grupo familiar
Conducta recurrente de agresión verbal y física hacia otros/as (bullyng)
Consumo no problemático de drogas
Conductas transgresoras, referidas principalmente a faltas no constitutivas de delito
Trabajo infantil y/o otras actividades que dificulten el desarrollo del NNA

OBSERVACIONES:
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Programa de Prevención Focalizada Chauracahuin

Antofagasta 315 - Rahue Bajo, Osorno | Chile
ppf.chauracahuin@gmail.com
  64 2 236042 
 ÁMBITO FAMILIAR (REFERIDO A LAS FAMILIAS Y/O ADULTOS/AS
B. SIGNIFICATIVOS DE LOS NIÑOS/AS Y JÓVENES).

Familia presente con incumplimiento parcial de roles o con conductas negligentes.

Testigos o víctimas de violencia Intrafamiliar (leve o moderada)
Presencia de adultos/as con consumo de drogas, alcohol y conducta transgresora.
Adulto a cargo presenta conductas negligentes en los cuidados básicos de los NNA

OBSERVACIONES:
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C. ÁMBITO SOCIOCOMUNITARIO
Sectores caracterizados por la presencia de grupos con conductas infractoras, tales como:
consumo de alcohol y drogas, tráfico de drogas y violencia.
Débil tejido de apoyo social.
Exclusión y/o escaso acceso a instituciones de su comunidad (salud, educación, municipio,
etc.)
Otros: (señalar)

OBSERVACIONES:
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IV. ACCIONES REALIZADAS POR LA INSTITUCIÓN QUE DERIVA (ORIENTACIONES;

DENUNCIAS, ETC.)

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 V. PROFUNDIZAR MOTIVO DE DERIVACION (ADJUNTAR ANTECEDENTES
ESCOLARES, SALUD U OTROS DEL NIÑO Y/O GRUPO FAMILIAR)

VI. ¿SE ADJUNTA DOCUMENTACION EXTRA?

____ NO ____ SI ¿CUÁL? ___________________________________________________

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Nombre y firma del NNA Nombre y firma del adulto
responsable

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Nombre y firma del
profesional

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