I

VALORACION NEUROLOGICA
DEL RECIEN NACIDO Y DEL LACTANTE
VALORACION NEUROLOGICA
DEL RECIEN NACIDO
Y DEL LACTANTE

por

Claudine AMIEL..TISON
Prolesseur Associe, Hopital Port-Royal, Paris

Albert GRENIER
A ncien Chef de Clinique de la Faculte de Paris
Chef du Service de Pediatric de l'Hopital de Bayonne

PREFACIO DE J. de AJURIAGUERRA
Projesseur au College de France

Version castcllana de los doctores

O. ALTIRRIBA VALLS - F. RASPALL TORRENT

X. DEMESTRE GUASCH
Unidad de Neonatologla
Hospital de La Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

ERRNVPHGLFRVRUJ
a
~@[f@lw=masson,s.a.
1981
 iNDICE DE MATERIAS

PREFACIO v

INTRODIlCCION IX

J. Algullas definiciones sobra ei tOlIl) Y la actitud postural

EI tono pasivo (I); EI tono activo (2).

2. Pretimbulos al examen neur()mot()r . 5

Exarnen dcl era nco. Evoluci6n del perirnetro craneal 5

Evaluacion del estado de vigilia 7
Funcioncs mentales y tests psicomoiorcs 8

3. Euolucion. normaL en el curso del primer aiio, Reconocimielltn de las

anomolias. Utilisacion. de uno ho]a de protocolo 9
Mctodo de examen . 9
Exarncn clinico del craneo (J 0); Elementos recogidos por el interrogatorio
de la madre (10); Signos ocularcs anormales (11); Desarrollo sensorial (12);
Postura y actividad rnotora espontanea (12); El tono pasivo (16); Valora-
cion del tono activo (25); Busqucda de los reflejos arcaicos. de los rcflejos
osteotendinosos y de las reacciones posruraIes (34).
Estudio critico y modo de empleo de la hoja de protocolo . . 38
Critica de la cxtensibilidad (40); Algunos aspectos particulates del tono
del eje (42).
Clasificacion al afro de vida a partir de los datos dc la hoja de protocolo 44
Analisis y sintesis (44); Significaci6n de las anornalias motoras transitorias.
Su nexo con los problemas en la cdad cscolar (45).

4. Examen neuromotor complemeruario. ReacciOn lateral de abduccion del

miembro inferior como culminacion de encadenamiento motor del hemi-
cuerpo (rnotricidad dirigida) . 51
Metodo de estudio de la rcacci6n lateral de abduccion . 52
Desarrollo de la reacci6n lateral de abduccion (53); Algunas precaucio-
nes (56); Algunos conscjos practices (63); Algunos crrores a evitar (69);
La induccion de la reaccion lateral de abducci6n (70).
Indicaciones para la busqueda de la rcaccion lateral de abducci6n . 74
Resultados de la busqucda de Ia reaccion lateral de abduccion . 75
XIV iNDICE DE MATERIAS

5. ReoelacMn de una expresi6n I'rwlora diferente por liiacifm martual de la

nuca (nwtrici(Iali liberada) 81
Metodos 81
La busqueda de la motricidad libcrada (83); Algunas prccaucioncs Iunda-
mentales (95).
Indicaciones 99
Interes teorico . 99

APENDICE: hoja de protocolo para un exam en mensual durante eJ primer afio . 105

BIBLIOORAI'iA 119

INDICE ALFABETICO 121

 PREFACIO

La neurologia del nino no debe abordarse desde un punta de vista adulto-

moriico. El nino, ser inmaduro y en construccion, solo puede comprenderse en
el cuadro de su desarrollo cronologico. Desde un punto de vista evolutivo,
debemos tener en cuenta su maduracion progresiva que hace posibles las orga-
nizaciones [uncionales sucesivas. Pero esta evolucion debe abordarse tanto desde
el punio de vista diacronico como del sincronico.
La meta de la neurologia, en el sentido medico del termino, es llegar a un
diagnostico [undado sobre un balance establecido a partir del estudio de los
signos, sintomas 0 reacciones. alguno de los cuales tiene de entrada valor de
anormalidad. Pero en neurologic iniantil, los «cuadros» que se nos oirecen a
que nosotros podemos provocar por nuestros examenes son considerados como
positivos 0 negatives segun el momento de fa evolucion del nino. La slntoma-
telogia toma valor en [uncion de la desaparicion de ciertas [ormas llamadas
arcaicas 0 de la aparicion de ciertas [ormas que entran dentro del cuadro de
alineacion ontogenica. Pero la alineacion de la historia del hombre debe com-
prenderse tal como se nos presenta, habida cuenta de 10 que nosotros sabemos
de la evolucion, sea como persistencia sintomdtica, sea como aparicion 0 desa-
paricion de nuevas sintomatologias, en el cuadro de sistemas particulates, en
relacion a una perspective en el cuadro de una cierta totalidad. Nosotros debe-
mos limitarnos a poner en evidencia el nivel de integracion en cuyo curso hace
su aparicion el sintoma. Ciertos signos 0 ciertos [uncionamientos existen desde
el nacimiento y pueden luego desaparecer durante un lapso de tiempo, para
reaparecer mas tarde. Igualmente puede existir, a veces, una disociacion en el
mismo tipo de [unciones: asi, la musculatura axial se caracteriza por una hipo-
tonia y la de los miembros por una hipertonia. La evolucion nos muestra que
el tono del eje se hace progresivamente mas activo y que los miembros se hacen
mas hipotonicos. Ello no comporta estudiar solamente el sintoma, los signos
o los reileios; es necesario situarlos en el cuadro de organiraciones conjuntas.
As!, si nosotros consideramos, por eiemplo, que el desarrollo de la posicion
sentada 0 de la marcha tiene sus propias leyes de evolucion, debemos Zener en
cuenta que coniuntamente a esta evolucion se producen modijicaciones del tono
y de las reacciones de apoyo y del equilibrio. El estudio del desarrollo del nino
puede hacerse bien pot escalas, bien por metodos particulares. de exam en neu-
1'0iOglCO. Estos dos tipos de metodos no se oponen sino que se complementan,
VI PREFACIO

Despues de las escalas de la primera injancia establecidas por lzar y por

Simon, son sobre todo los trabaios de Gesell y de su escuela los que, por la
eleccion de un gran numero de items, han permitido establecer un cierto numero
de etapas evolutivas. Desde 1941, Gesell insiste en que su objetivo no era esta-
blecer un test de inteligencia aunque pudiera servir de calculo de cocientes de
desarrollo. Charlotte Buhler establecio igualmente una escala de tests para nihos
pequeiios y otorgaba un valor al andlisis de las escaLasa diierentes edades. En
Francia se utiliza habitualmente fa escala de Brunet-Lezine para Los nihos de
cuatro a treinta meses, y La de Casati-Lezlne (adaptada a partir de las investi-
gaciones de Piaget) para los de seis meses ados aiios,
La aplicacion de estos tests 0 escalas como instrumento de medida debe
ponderarse en relacion no solo can el azar de su modo de aplicacion, sino tam-
bien con Lareferenda a las caracteristicas generales del nino. Los resultados de
estas pruebas no deben considerarse como de certeza asegurada. Deben com-
prenderse como guias, metodos de orientacion.. El abanico de posibilidades 0
de incapacldades debe coniirmarlo una metodologia precisa, y hay que conocer
los llmites de las interpretaciones.
Henri Wallon, en su preiacio a Lasinvestigaciones de Odette Brunet e Irene
Lezine, subrayaba que no debe cederse a la ilusion anunciada por Gesell y por
las mismas autoras de La obra, segun las cuales la escala graduada por eda-
des debia establecer la norma, de alguna manera absoluta, de los progresos
realizados por un nino normal. Precisando, decia el, las graduaciones, las esealas
pueden hucer mas [aci! la percepcion de las oscilaciones individuales deL desa-
rrollo. En cuanto a estas oscilaciones, es una observacion mas profunda, y en
particular, la observacion clinica, fa que muestra cual es su signiiicacion.
La semiologia neurologica neonatal y del lactante se ha enriquecido con-
siderablemenie en el curso de estas ultimas decadas. Los trabajos han lIevado
al estudio de los movimientos espontaneos 0 provocados, la evolucion de las
actitudes y del equilibrio, la de los rejleios 0 reacciones arcaicas 0 nuevas, y el
estudio de la sensibilidad y de fa sensorialidad. Esta ultima investigacion ha
mostrado la precocidad del desarrollo sensorial con respecto a las nociones
clasicas. Seiialemos, sin ser exhaustivos, los trabaios de Pratt, Peiper, Prechtl,
Prechtl y Beintema, A. Leievre, A. 1. Diament, y de Illingworth. McGraw y
Halverson se circunscribieron al estudio de ciertas particuLaridades de la evolu-
cion. En Francia es Andre-Thomas quien ha dado un gran impulso a estos
estudios. Con sus colaboradores, y en especial S. Saint-Anne Dargassies, ha
abierto numerosos caminos a la neurologia clinica. Sehalemos, adem as, la im-
portante aportacion critica y personal de C. Koupernik y R. Dailly.
La neurologia inlantil debe colocarse en el plano del diagnostico y del
pronostico. Asi lo han entendido, en este volumen, CLaudine Amiel-Tison y
Albert Grenier. No se trataba de escribir un libro mas ni de presentar una se-
miologia puramente descriptive: Se trataba de estableeer los instrumentos que
permitan seguir la evolucion del nino, y mas en particular la del prematuro 0
de riesgo, y establecer segun La edad un perfil que valore las anomalias transi-
torias 0 persistentes. Los momentos mas importanies son: el nacimiento, dos
meses, siete meses y un aho de edad corregida. Es evidente que un balance de
este genera permitiria aportar mayor claridad sabre la importancia de poner
 PREFACIO V((

de acuerdo a los trastornos neurologicos precoces en el caso de «sindromes

hipercineticos» que responden a 10 que las antiguos autores de la escuela fran-
cesa llamaban «inestabilidad motora»,
Claudine Amiel-Tison ha establecido una tabla de valoracion neurologica
del nino durante su primer aiio de vida; una primera coniiguracion de ella la
presento en «A method far neurologic evaluation within the first year of life»
(en Current Problems in Pediatrics. volumen VII, numero I, noviembre 1976).
Una tabla de este tipo nos ayudara a comprender meior 10 que, de una manera
excesivamente extensa, se llamaba «sindrome de lesion cerebral minima», a
partir de los trabaios de A. Strauss y L. Lehtinen. caracterizado par sintomas
que atestiguan una desorganiracion de todas las esieras cognoscitivas, perceptivo-
matrices y aiectivas, can inestabilidad predominante, El grupo de estudios in-
temacionales de Oxford, a fin de no tomar una posicion patogenica, rechazo
en 1962 la nocion de «lesion cerebral minima» a favor de la de «disiuncion
cerebral minima». B. C. L. Touwen y H. F. R. Prechtl han mostrado, por su
parte, como las estudios sobre la disiuncion cerebral minima adolecen de serias
imperfecciones metodologicas. A partir de estudios previos y precoces y siguien-
do longitudinalmente a estos niiios comparados con un grupo control, podremos
abordar de una manera mas satisiactoria este tipo de discusion.
La semiologia neurologica del nino es extremadamente rica. Es evidente
que todos los lactantes de riesgo pueden presentar trastornos neurologicos, pero
10 que interesa es saher en que medida son transitorios 0 deiinitivos estos tras-
tornos. Todo lactante de riesgo puede presentar una atipicidad sintomatica que.
sobreestimada, puede llevar a un pronostico de eniermedad motora cerebral.
A fa inversa de 10 que se revela en las trabajos de otros autores, se encon-
traran en esta obra descripciones de maniobras que ponen en evidencia un cierto
tipo de reacciones las cuales, cuando la respuesta es caracteristica, abogan pOI'
la normalidad del sistema motor. A sf. la «reaccion. lateral de abduccion», reac-
cion postural que provoca encadenamiento de contracciones musculares en fa
parte lateral del cuerpo desde la cabeza hastalos pies, y en cuyo curso se observa
una abduccion franca de Lacadera (maniobra de A. Grenier) yes una reaccion
que permite descartar el pronostico de enlermedad motora cerebral Grenier
describe igualmente una maniobra de induccion que puede tener la ventaia de
meiorar la regulacion postural y, a veces, de hacer desaparecer Las posturas
aberrantes 0 las actividades motoras desviadas. La presencia de esta reaccion
es pues signiiicativa, pero su ausencia no tiene valor especiiico.
Desde hace mucho tiempo se ha insistido en la importancia que ha de darse
a los movimientos de Lanuca sobre las modiiicaciones tonicas. A, Grenier mues-
tra que, gracias a ciertas maniobras de bloqueo del cuello que permiten iiior la
cabeza, se puede modiiicar un cierto numero de actividades motoras conside-
radas en otras ocasiones como irreprimibles y estereotipadas. El nino, en esta
posicion, parece entrar en un «estado de comunicacion». El estado de vigilia
crece, el tono de base se modiiica, los movimientos se haeen mas armonicos y
coordinados. La hipotonia axial se atenua. La posibilidad de liberar las activi-
dades motoras gracias a la modiiicacion de la actitud del nino no debe quedar
como una simple constatacion. Puede utilizarse en el cuadro de diierentes tee-
nicas de cinesiterapia.
VIH PREFACIO

Si el diagnostico es un elemento esenclal de todo exam en neurologico, el

pronostico obsesiona y atormenta el espiritu de los medicos y de los [amiliares.
Esta obra nos muestra las precauciones necesarias antes de realizar un pronos-
fico desjavorable y La necesidad de tener en cuenta La plasticidad cerebral del
nino. Su [inalidad es seleccionar el valor de los signos y sintomas en el presente
y evaluar con precaucion el porvenir de estos signos en el cuadro de la evolucion
de! nino.
Julian de AJURIAGUERRA
 INTRODUCCION

EI examcn neurologico del recien naeido y del lactante no ha eonoeido

todavia la fama de que deberla gozar actualmente. Los progresos de la neona-
tologia y el alza de la rehabilitacion neurol6gica preeoz han contribuido a la
aceleracion de este fen6meno. Durante varies aries, la supervivencia de un
numero cada vez mayor de recien naeidos de alto riesgo, candidates en principio
a secuelas neurologicas, ha trazado en «filigrana» el espeetro de la enfermedad
motora cerebral en los exarnenes de seguirniento. Con el retroceso, csta actitud
de principio sc ha modificado rapidarnente. En efecto, durante estes ultimos
afios, cuando se exam ina a un antiguo premature de 1 000 g que ha alcanzado
la edad de terrnino despues de un curriculum pavoroso con neumotorax repe-
tid os, ligadura del canal arterial y enfermedad de los ventilados, no es raro
encontrar todos los criterios de la norrnalidad neurologica para esta edad:
contacto, seguirniento ocular, respuestas motoras y reflejos primaries norrnales.
Esta evoluei6n favorable se ha hecho habitual por una mayor minueiosidad
en la prevenei6n de la asfixia intraparto y una mayor perfeeci6n en la aplicaci6n
de los euidados posnatales.
Esta valoracion inicial que se haee a la salida del centro neonatal no per-
mite, evidentemente, afirmar la normalidad posterior. Por tanto, el nino sera
seguido regularmente durante el curso del primer afio, por los rnetodos clasicos
de valoracion neurornotora y de tests psieomotores.
Varios cquipos de seguimiento han realizado asi un reeuento [12, 20. 24, 30J
a cuyo final es posible reconoeer un cierto nurnero de realidades que se pueden
rcsurnir en tres puntos:

1.0 La enjermedad motora cerebral es rara. Su diagn6stieo puede hacerse

desde los 3-4 meses en la forma severa. Muy a menudo, sin embargo, sera pre-
ciso recurrir a pruebas mas especificas para reconoeerla y afirrnarla antes de
iniciar una reeducacion.
2.° Las anomalies neuromotoras transitorias son, por el contrario, [re-
cuentes en el curso del primer aho. Es probable que traduzcan lesiones menores
que tienen una expresion motora maxima entre los 6 y 8 meses de edad posnatal
corregida, eclipsandose luego con la maduraci6n del sistema nervioso central.
No tendrlan ningun interes pron6stico si no ernpezararnos a eneontrarnos en
condiciones de establccer una estrecha correlacion entre elias y ciertos trastornos
x INT RODUCCION

de la adaptacion escolar. Es posible que en estos casos, a las lesiones compen-

sadas se asocien lesiones celulares que se revelen en forma de trastornos del
lenguaje, del comportamiento, de la motricidad fina y del coeficiente intelectuaJ.
No se precisa mas para que estas anomalies neuromotoras transitorias del pri-
mer afio tomen una importancia pronostica de primer plano que habra que
tener en cuenta en la conducci6n de los exarnenes de seguimiento.
3.° Cuando se constatan anornalias neuromotoras en el curso del primer
afio, es todavia extremadamente dificil establecer La diierencia entre las que
tend ran una evoluci6n transitoria y las que abocaran a una secuela; no obstante.
se ha becho indispensable un pronostico motor extremadamente precoz desde
las primeras semanas de vida.
Cuando el nino se explora unicamente por los metodos clasicos de valora-
ci6n neuromotora, los tres primeros meses son un periodo muy silencioso.
Para paliar esta carencia se han desarrollado nuevas tecnicas de exploracion.
Lo exploran todo mas el tone activo en el curso de encadenamientos motores
desencadenados por solicitudes precisas que pueden revelar una coordinacion
motora perfecta. Es asi como Ia reaccion lateral de abduccion de la cadera, de
la que se hablara extensamente mas adelante, permite, cuando esta presente,
afirrnar muy pronto la normalidad de las funciones motoras.
El proceso logico aparece como sigue: es inutil continuar el examen de los
lactantes de riesgo como si llevaran necesariamente en S1 mismos el germen de
un handicap motor severo. Por el contrario, sera preciso reducir al maximo el
numero de lactantes sospechosos de enfermedad motora cerebral.
En el plano practico, se debera sucesivamente:
- afirmar la normalidad de la funci6n motora desde las primeras scma-
nas por el estudio de esta rnotricidad;
- detectar a 10 largo del primer ana, por examenes mensuales habituales,
las variadas anomalias de caracter transitorio;
- en ausencia de estas, reJajar la vigilancia al cabo de un afio;
- por el contrario, cuando estas anomalias han sido constatadas, seguir
Ja vigiJancia despues de Ja normalizaci6n secundaria;
- concentrar las posibilidades de ayuda medicopedag6gica sobre estos
nifios, en quienes se reconoce el riesgo ulterior de handicap.
Las investigaciones complementarias, en particular la tomodensitornetria
cerebral. aportan un progreso considerable en la evaluaci6n de las lesiones cere-
brales perinatales. Sin embargo, a pesar de estos progresos recientes, los dafios
menores pueden escaparse a la investigacion 0, al contrario, verse sobreesti-
mados.
El metodo clinico conserva su sitio, con la condicion, a nuestro modo de
ver, de que cambie un poco los objetivos del examen de vigilancia neurol6gica.
En primer lugar, debe orientarse hacia la afirmaci6n precoz de la normalidad
motora. Luego debe constatar todas las anomalfas neuromotoras en el curso
del primer afio, aunque sean transitorias, a fin de definir un grupo de riesgo
para el futuro.
 INTRODUCCI6N Xl

El caracter organico de los trastornos intelectuales 0 del comportamiento

que podran sobrevenir ulteriormente podra definirse en el interior de los gran-
des Iimites del grupo de la disiuncion. cerebral minima.
Los rnetodos de valoraci6n aqui propuestos no representan la totalidad del
exarnen neurologico; hernos escogido aquellos que responden a nuestra investi-
gacion actual. Cada maniobra propuesta se describe. y se analizan las diferentes
respuestas, Los elementos de interpretacion se discuten despues, Claudine Amiel-
Tison reagrupa en la hoja de protocolo las anornalias transitorias mas habitual-
mente observadas en el curso del primer afio de vida, a fin de establecer una
base s6lida para un pronostico lejano. Albert Grenier propone, desde las prime-
ras semanas de vida en las que nada es seguro ni nada esta definido, un examen
neuromotor cornplernentario que permita afirrnar, a pesar de las apariencias
patologicas, la total conservacion del potencial neuromotor sobrc el que eliminar
la enfermedad motora cerebral y hace un pron6stico de deambulacion.
Sin aplicacion clfnica actual, una investigacion reciente sobre la transfer-
maci6n de las aptitudes motoras y de la vigilia del recien nacido, obtenido por
la fijacion manual de la nuca, se expondra con su metodo e implicaciones teo-
ricas.
 I
ALGUNAS DEFINICIONES SOBRE EL TONO
Y LA ACTITUD POSTURAL

Antes de abordar el tono, nos parece indispensable recordar un cierto

numero de definiciones.
No nos extenderemos en los «reflejos arcaicos» puesto que se describiran
en la hoja de protocolo y en el estudio critico de nuestro examen. Nos lirnitare-
mos a algunas generalidades, Sabemos que un cierto numero de «reflejos»
llamados primarios se evidencian desde los primeros dias de la vida. Son pro-
pios de un cierto estadio de desarrollo y desapareceran en los rneses siguientes.
Su presencia es, pues, un signo de integridad del sistema nervioso central en las
primeras semanas: luego su desaparici6n progresiva, la sefial de una evoluci6n
normal. Su modo de expresi6n esta intimamente ligado al tono.
La nocion de tono muscular tal como la ha utilizado Andre-Thomas y su
Escuela [35, 29, 28] debe recordarse aqui.
Si bien los estudios neurofisiologicos han aportado al cabo de treinta afios
una ingente cantidad de elementos nuevos para la comprension del tone muscu-
lar, pensamos que los diferentes aspectos del examen clfnico del tono, tal como
han sido descritos por Andre-Thomas, permanecen indispensables en el analisis
clinico. Nosotros, pues, los hemos conservado con la terminologia dada por
Andre-Thomas y Ajuriaguerra [34].

El tono pasioo

Su estudio representa una gran parte de la valoracion que nosotros propo-

nemos para recoger Jas anornalias transitorias, Cada maniobra se describira en
la hoja de protocolo, respetando cada elernento descrito y segun la interpreta-
cion clasica.
Su analisis cornporta el estudio de la extensibilidad y el del balanceo. La
extensibilidad muscular se aprecia segmento por segmento, mediante un cierto
numero de maniobras que valoran la amplitud de un movimiento lento ejecu-
2 EL TONO Y LA ACTITUD POSTURAL

tado por cl observador, rnientras el niiio permanece pasivo. En la mayor parte

de las veces, el resultado puede expresarse por un angulo, valorado pero no
medido; otras veces viene expresado en relaci6n a ciertos puntos de referencia
anat6micos (la bufanda, la rotaci6n lateral de la cabeza) 0 tarnbien por la esti-
maci6n aproximada de una incurvacion, para el tronco por ejemplo. En todas
estas rnaniobras, el observador debe controlar su propia fucrza y buscar el
limite mas alla del cual es perceptible la incomodidad del nino.
El estudio del balancco es la busqueda de la amplitud del movimiento
creado por la movilizacion pasiva rapida de un segmento distal y de las posibi-
lidades de frcnado de los antagonistas. Esta busqueda es util para la patentiza-
cion de una asimetrfa de los miembros; )0 es tarnbien para la rclajaci6n previa
a la valoracion del tono activo.

EI tono activo

Es la posibilidad de respuesta frente a cualquier cosa que no sea el estira-

miento muscular s610 explorado por el tono pasivo. Dicho de otra manera, todo
10 que ponga en juego la actividad postural y motora debe entrar en la dcscrip-
cion del tono activo; de ahi que sea irnposible considerarlo como una entidad
y hacer una descripcion total, a diferencia del tono pasivo. Tarnbien nos limi-
tarernos a recordar aqui los puntos fundamentales indispensables para la justi-
ficaci6n de los examencs que proponemos.

FIG. I. -Actividad postural

de rodo el cuerpo cuando el
niiio es mant enido en suspen-
sion ventral durante la bus-
queda del reileio de Landau.

(1) ;,Existe un tono de reposo? - No parcce util discutir esto aqui. En

efccto, 10 que nos interesa CoS la dclimitacion del tono anormal, tanto si es insu-
ficiente como excesivo. En el Jenguajc intcrnacional, cs norma utilizar de manera
casi inevitable las palabras «hipotonia» e «hipertonia» con todo 10 que estas
encicrran de imprecision y quiza de confusion. Nos permitirernos utilizarlas muy
conscicntcs de csta critica y dificultades.
 EL TONO Y LA ACTrFUD POSTURAL 3

b) ;,Existe un solo tono activo? - Clasicamente se le separa, por una

parte, en aptitud postural, que va desde el control de la cabeza hasta la posi-
cion sentada y la bipedestaci6n; por otra parte, en locomocion, que trata de
todos los modos de desplazamiento anteriores a la deambulaci6n y despues
de la adquisicion de ella [18, 19, 36].
Nos parece mas interesante subrayar de que manera puede ponerse en
juego el tono activo. El tono activo, en efecto, cuando esta bajo el control del
propio nino, determina sus actividades espontaneas. Pero puede pasar a control
del examinador el cual, con la, ayuda de estimulaciones mas 0 menos especificas,
puede hacer variar las posturas y los gestos; se puede hablar entonces de mo-
tricidad dirigida. Entre estas solicitaciones. hernos retcnido aquellas que ponen
en juego la actividad postural del cuerpo entero, como se observa por cjemplo en
el reflejo de Landau (fig. 1). Si bien esta actividad postural forma parle del
exarnen neurol6gico clasico querernos recordar los trabajos de Vojta sabre los
reflejos posturales [37]. Este autor recoge la descripci6n de siete reflcjos (R. de
Landau, R. de Vojta, R. de Peiper, R. de Collis vertical, R. de Collis horizontal,
llevar a la posicion sentada, suspensi6n axilar). Define la reactividad postural
del sistema nervioso central como «Ia aptitud para adaptarse a los carnbios de
posicion del cuerpo en el espacio». Describe asi una serie de respuestas este-
reotipadas que evolucionan con la edad, desde el nacimiento hasta la dearnbu-
lacion. Puesto que son dinamicas, estas respucstas motoras dan inforrnaciones
muy preciosas sabre la organizacion postural y gestual del lactante. Ellas han
inspirado a A. Grenier Ia investigacion sobrc un cierto aspecto del tono activo
del recien nacido y del lactante [14, 15, 16].
 2
PREAMBULOS AL EXAMEN NEUROMOTOR

EXAMEN DEL CRANEO.

EVOLUCl6N DEL PER1METRO CRANEAL

Las [onianelas y las suturas: el mismo dia del nacimiento y. a 10 largo de

todo el primer afio, la observacion, palpaci6n y medida del craneo son el primer
paso en el exarnen neurologico. La fontanela posterior es la prirnera en cerrarse
y habitualrnente no se palpa mas alla de las seis sernanas de vida. EI tamafio
de la fontanela anterior es muy variable, asi como la fecha de su cierre que
varia entre los 10 y los 20 meses, En el memento del examen, la palpaci6n de
las suturas ofrecc, par su separaci6n 0 acabalgamiento, distinta significacion
scgun la edad.
La forma del crimea puede orientar hacia una crancosinostosis: cabeza
alargada y estrecha en el caso de sinostosis de la sutura sagital; cabeza ancha y
frente plana en caso de sinostosis de Ja sutura coronal; un craneo aneho en su
mitad anterior coo una freote abombada evoca hidrocefalia; una cabeza grande
con un occipucio prominente puede orientar hacia una malformaci6n de Dandy-
Walker.
La medida del craneo se basa en clinica en el maximo perimetro de La
circunf'erencia occipitofrontal rnedido con una cinta de «costurera»; es una
medida simple, que pucde reproducirse y que se ha demostrado paralela al
volumen craneal valorado por los rnetodos radiol6gicos mas sofisticados. El
resultado de esta medici6n se anotara sobre las curvas evolutivas como las que
aqui se reproducen [25] (fig. 2 a y 2 b).
La utiliracion de curvas de referencia permitira definir las anomalias fran-
cas cuando el perimetro craneal sea inferior 0 superior ados desviaciones estan-
dar. desviaciones que definen la microcefalia y la macrocefalia respectivamente.
La transiluminacion cs el complernento indispensable dc un primer examen
craneal, La utilizacion de una simple lampara de bolsillo can bordes bland os
o una lampara de luz fda mas sofisticada, en camara oscura, permite distinguir
6 PREAMBULOS AL EXAMEN NEUROMOTOR

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FIG. 2. - Pertmetro crancal, a) varoncs; b) hcmbras (Nelhaus, G.: Composite international

and interracial graphs. Pediatrics 41: J06, 1968. Con autorizacion).
 PREAMBULOS AL EXAMEN NEUROMOTOR 7

una difusion anormal de Ia luz en caso de coleccion Iiquida, bien sea periferica
o intraventricular (en la medida en que eJ manto cerebral se haya reducido de
espcsor): coleccion subdural. atrofia cerebral, poroencefalia, hidrocefalia. EI
tarnafio del halo tolerable depcnde de la fucnte luminosa utilizada, siendo menor
de 1 cm el considerado como normal con una simple lampara electrica. Se ban
establecido normas segun. la edad gestacional con las lamparas de luz fria [38],
]0 que pcrrnite evitar muchas interpretaciones pato16gicas por exceso.
Con la historia clinica y los datos de estos exarnenes tan simples, el diag-
nostico lesional puede ser ya evidente. Antes de proponer exploraciones radio-
logicas compJejas, sera preciso elirninar dos diagnosticos banales: el craneo
aplanado del premature por rnoldearniento prolongado de un craneo poco denso
acostado sobre un plano duro. craneo alargado de delante hacia arras, apla-
nado transversaJmente y que puede hacer creer en una falsa hid rocefal ia. EI
craneo grande familiar, sea de tipo braquicefalico 0 dolicocefalico, choca siem-
pre en el primer examen de un recien nacido, por otra parte normal. Es aeon-
sejable ver al padre y a la madre y preguntar sobre la talla de sus sombreros
antes de iniciar cualquier tipo de investigacion.
La auscultacion del crdneo puede aportar un elemento diagnostico en favor
de una malformaci6n arteriovenosa intracraneal, revelada por la presencia de
un soplo intense.
La medicion de La presion intracraneal a nivel de la fontane1a anterior
constituye tarnbien un examcn Iacil y fiable, que puede afirmar una hiperten-
sion intracranea1 y permite seguir su evolucion [J 7, 39}. Los datos obtenidos
a traves de la puncion lumbar y del examen oftalmologico no se describiran
aqui, as! como tampoco las exploraciones radiologicas que van desde 1a simple
radiografia de craneo frente y perfil hasta la tomodensitometria del cranco,

EVALUACI6 DEL ESTADO DE VIGILIA

Numcrosas observaciones han mostrado que todos los elementos del exa-
men neurologico varian con el estado de vigilia 0 de suefio, y que por tanto es
esencial definir con precision el cstado en el que se encuentra el nino en el curso
del exarnen. Los cinco estados, tal como los describen Prechtl y Beintema son
de utilizacion corriente en el recien nacido [26, 27].
Estado 1: ojos cerrados, respiraci6n regular, sin movimientos.
Estado 2: ojos cerrados, respiracion irregular, pocos movimientos.
Estado 3: ojos abiertos, pocos movimientos.
Estado 4: ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto.
Estado 5: ojos abiertos 0 cerrados, llorando.
Estos estados, como dijo el mismo Prechtl, se basan en la combinacion de
variables heterogeneas, siendo posibles otras combinaciones como mas adelante
deberemos repetir.
Sin embargo, en la practica diaria, estas definiciones son suficientes y su
evaluaci6n por diferentes observadores es muy comparable. La definicion de
estos estados permite proponer un estado de vigilia optimo para una observacion
 PREAMBULOS l1L EXAMEN NEUROMOToR

o una maniobra dada, con 10 cual la respuesta es la mejor. Cuando el nino no

esta en uno de esos estados mas favorables sera preciso, con las maniobras ne-
cesarias, 0 despertarle 0 calmarle, 0 bien abandonar y verle en otro momento.

FUNCIONES MENTALES Y TESTS' PSICOMOTORES

E1 trabajo de Gesell [13] ha abierto el capitulo de la exploracion psico-

motora del nino pequefio. Para la evaluacion motora pura, estos tests estan
basados en la determinacion de limites precisos para cada adquisici6n, como
el control de la cabeza, la sedestacion, el ponerse de pie 0 rnarchar a gatas, etc.
Una estandarizacion eri las condiciones del examen muy precisas, permite utili-
zar las medias y las desviaciones para cada adquisici6n, y dar, por consiguiente,
un resultado en forma de retraso de desarrollo. 1unto a la evolucion motora, estas
escalas valoran la percepcion sensorial, la prension, las reaccioncs emociona-
les, la sociabilidad. La escala de Bayley [6] es la mas arnpliamente utilizada en
los EE. UU. y la de Brunet-Lezine en Francia [8]. Historicamente, en los segui-
mientos a largo plazo, estos tests han sido utilizados solos durante mucho
tiernpo y han precedido a la elaboraci6n de esquemas de examen propiamente
neuro16gico.
La utilizacion simultanea del test psicornotor de una parte y del examen
neurologico por otra, ha permitido despejar cierto numero de aspectos.
01. El test psicomotor reileia las diiicultades motoras. - Los resultados
de un nino en un test psicomotor son tan dependientes de su tone y de sus
adquisiciones motoras que la marcha evolutiva del test en el curso del primer
afio rcflejara, como el examen neurologico, las dificultades motoras transitorias
cuando existan; ellas objetivan perfectamente la noci6n de dificultad traducida
en terminos de retraso y la nocion de mejeria brusca al final del primer afio.
2.° La expresion de trastorno motor solo por fa nocion de retraso de desa-
rrollo es una limitacion. - Aquello que afiade el analisis del tono y las pruebas
dinamicas, tal como se describiran mas adelante, es la determinaci6n del tipo
y del mecanismo de fracaso en cada caso particular y constituye una nocion
mucho mas rica que Ia desviacion de la media .
. 3.° Las [unciones aparte de las motrices puras estan perlectamente deii-
nidas en estos tests psicomotores. -. La calidad de la estandarizacion es desigual
para la manipulaci6n fina, las reacciones ernocionales y la sociabilidad.
La conclusion de estas notas es que ambos metodos, neurologico y psico-
motor, se complementan. El examen neurologico se haee en el entorno del con-
sultorio de pediatria; el test psicomotor se hace por el psic6logo, independien-
temente. Un trabajo de comparaci6n de resultados esta en marcha. Es claro
que la nocion de trastornos transitorios se observa paralelamente por el neuro-
pediatra y por el psicologo, Sin embargo, muchos retrasos mentales severos, sean
geneticos 0 adquiridos muy precozmente en la vida fetal, ven afectadas ·(lnica-
mente sus funciones mentales. El examen neurologico, en estos casos, no aporta
ningun dato en los primeros meses de la vida, siendo la ausencia de vigilia 10
que dara un signo precoz, tal como valoran las escalas de desarrollo.
 3
EVOLUCION NORMAL
EN EL CURSO DEL PRIMER AN·O
RECONOCIMIENTO DE LAS ANOMALIAS
UTILIZACION DE UNA HOJA DE PROTOCOL01

METODO DE EXAMEN

La valoracion neuro16gica que se describira aqui es un examen simple,

rapido y facil de interpretar en un consultorio pediatrico general. Es preciso
utilizar un esquema que permita transcribir los resultados de este examen, en
relacion a un estado de desarrollo dado. Con esta finalidad 5e ha prcparado
una hoja de protocolo para el examen. Se viene utilizando desde hace cinco
afios en Port Royal, para examenes mensuales, indicados del 1.0 a112.o mes [2,4].
La hoja de protocolo se desarrolla en el orden habitual del examen clinico;
el examen del craneo y la inspeccion se hacen al mismo tiempo quese realiza el
interrogatorio de la madre. Luego el tono pasivo se analiza con el nifio en
calma, acostado sobre la mesa de exploracion. El tone activo es analizado a
continuacion, luego los reflejos primaries, osteotendinosos y las reacciones
. posturales al finalizar el examen.
Para cada elemento del tono pasivo, activo 0 de los reflejos, el desarrollo
normal se recuerda, eventualmente esquernatizado por trimestres. Esto permite
deducir inmediatamente el caracter normal 0 patologico del resultado obser-
vado. Finalmente, si el resultado es anonnal, se expresara automaticamente en
la zona de grises. E5tOesta destinado a la lectura rapida de la hoja de protocolo,
particularrnente la lectura horizontal de cada maniobra al final del primer afio.
Es deseable que otra persona vaya anotando los resultados mientras que e1
observador rea1iza el examen. Esto tiene una doble ventaja, mayor 1ibertad para

1. Vease anendice, pag. 105.

10 PRIMER ANO: EVOLveloN NORMAL

cl exarninador y mayor objctividad de su parte puesto que los resultados del

examen anterior Ie son desconocidos. La edad «corregida» sera la unica utili-
zada, y la (mica que permitira valorar con las mismas normas a los recien naci-
dos a termino y los prematuros.
Como se ha dicho mas arriba, los tests psicomotores se utilizaran paralela-
mente a este examen neuromotor. Esta hoja de protocolo no comporta, pues,
ninguna cvaluacion de las reacciones ernocionales, de la sociabilidad, ni de Ia
manipulacion de los objetos 0 de la prension fina.

Examen. cliuico del craneo

1) Per/metro craneal. - Se rnedira cada vez y. llevara sobre una curva de

crecimiento cefalico. Desde los primeros meses, Ja pendiente de la curva con
rclacion a la normal proveera una informacion fundamental acerca de una recu-
peracion 0 norrnalizacion progresiva, 0 por el contra rio, acerca de la organizaci6n
de lcsiones hacia una hidrocefalia 0 una microcefalia, por ejemplo.
2) Fontanela anterior y suturas. - EI tamafio de Ia fontanela anterior, en
raz6n de su gran variabilidad, no esta indicado en la hoja de protocolo, s610 se
indicara su caracter tenso 0 deprimido. La fontanela sc palpara con eJ nino
semiscntado, sin llorar. La ampJitud de las suturas debe interpretarse segun la
sutura considerada y Ja fecha del examen. Las suturas sagital y parietooccipital
tienen, a menudo, 4 0 5 mm de ancho, sin ninguna significaci6n durante las
primeras semanas de vida. Con la rnisma ausencia de significacion se pueden
encorurar 4 0 5 mm de separacion en los primeros centimetres de las suturas
met6pica 0 coronal (primeros centimetres a partir de los angulos de la fontanela
anterior).
POr el contrario, una scparacion de la sutura escarnosa (parietotemporal)
de 2 a 3 mm tiene ya el valor de un signo de alcrta en favor de una hipertension
endocraneal. El examen del craneo debe entonces rcpetirse cada dos a tres dias,
buscando la tension de la fontanela, ensanchamiento progrcsivo de todas las
suturas y aumento rapido del perimetro craneal. Se pondran inmedialamente en
marcha examenes complementarios.
A cxcepcion de situacioncs muy particulares, una sola medida no tiene
intcres; s610 la curva evolutiva participara en la interpretacion general.

Elementos recogidos por ei interrogatorio de la madre

Si este interrogatorio figura aqui es porque nos parece de una importancia

fundamental. Aporta a menudo mucho mas que los mas sofisticados examcnes.
Nada es posible sin el.
1) •Ritmo habitual de la vigilia y el sueho: se intcrroga a la enfermera 0 a
1a madre. La interpretacion es aproximada; segun la edad, y en ausencia de
problemas nutricionales, pueden esquematizarse tres situaciones anormales que
son bastante cspecificas de una edad dada:
- el nino duerme durante periodos muy cortos durante el dia, esta muy
 METODO DE EXAMEN 11

agitado y. llora cuando esta despierto. No se obtiene nunca un estado de vigilia

en calma, y la ansiedad y. la incomodidad parecen perrnanentcs. Este aspecto
es particular de los primeros meses de vida;
- el nifio esta calmado durante el dia, pero le cuesta mucho dorrnirse por
la noche, precedido de un estado de somnolencia prolongado. Este estado puede
verse especialrnente a 10 largo del tercer y. cuarto trimestre;
- el nifio duerme durante periodos extraordinariamente largos y. muchas
veces durante las 24 horas. Esta constantemente sofioliento y. es diffcil 0 impo-
sible despertarle completamente; 0 5610 permanece despierto durante muy cor-
tos periodos de tiempo.
Durante el test, se juzga de la misrna manera global e imprecisa el estado
de vigilia y se anota. Si Ia sornnolencia 0 agitacion 0 llanto realmente han
estorbado el examen y segun la madre son mas marcados que de costumbre,
sera. preciso repetir el examen, 0 anotarlo como «realizado en malas condi-
ciones».
2) Calidad del llanto: anotar si el llanto es normal 0 anormal, agudo, mo-
n6tono, quejumbroso, discontinuo, debil, comportando cianosis 0 trastornos
vasomotores.
3) Succion-deglucion: anotar si la succion es normal. con una buena coor-
dinacion de la succion y de la degluci6n.
Anotar si la alimentacion con biber6n no es posible mas que parcialmente,
o completamente imposible haciendo imprescindible la alimentacion por sonda.
Anotar si hay accidentes de atragantamiento repetidos, 0 muy frecuentes,
con cianosis; si el nino presenta sofocacion mientras bebe.
4) Convulsiones durante el mes precedente al examen: generalizadas 0
localizadas; febriles 0 no; espasrnos en flexion (hipsarritmia).

Signos oculares anormales

I) Hipertonia de los elevadores del parpado superior. - Cuando los

musculos estan hipertonicos, hay una retraccion del parpado superior que deja
visible Ja parte superior de la escler6tica. En estos casos, contrariamente al signo
de los ojos en sol naciente, toda la pupila es visible. El globo ocular esta en
posicion normal mientras que en el signo de sol naciente esta girado hacia abajo
en la 6rbita.
Es muy importante distinguir estos dos signos, pues uno no constituye una
forma atenuada del otro. La hipertonia de los elevadores del parpado superior
no es, habitualmente, un signo aislado sino que forma parte de un estado de
hiperexcitabilidad.
2) Signo de los ojos en sol naciente. - Este signa se produce por un giro
hacia abajo de los globos oculares, con 10 que el iris queda recubierto en parte
por el parpado inferior y la esclerotica visible por encima del iris. Este signo
puede ser permanente 0 ponerse en evidencia de forma intermitente a ]0 largo
del examen clinico.
3) Estrabismo importante. - Convergente 0 divergente, uni 0 bilateral.
12 PRIMER ANO: EVOLUCl6N NORMAL

4) Nistagmus permanente. - Un nistagmus pendular es testimonio de un

defecto de vision de origen central 0 periferico; los globos no se fijan sobre
un objeto, y estan anirnados por un movimiento pendular.

Desarrollo sensorial

En las cscalas mentales, se exploran la vision y la audici6n. Sin embargo,

durante el periodo neonatal, se realizan sistematicamente dos tests simples du-
rante el examen neurol6gico; cuando se constata su presencia no se repiten en
Ios examenes posteriores.
'I) Seguimiento ocular: el nifio debe estar despierto y tranquilo. La siner-
gia habitual entre la succi6n y Ja abertura de los ojos puede facilitar la obser-
vaci6n: En el periodo neonatal, el seguimiento ocular es' mas facil de explorar
con una fuente luminosa que con un objeto. La fuente luminosa puede ser una
pequefia larnpara electrica 0 una ventana con luz moderada. El nino gira la
cabeza haeia Ia fuente de luz. Cuando se obtiene esta fijacion, si el cuerpo del
nino se gira de un lado u otro, los globes oculares quedan fijos sobre la fuente
lurninosa.
2) Reileio cocleopalpebral: puesto en evidencia al haeer un ruido (pal-
mada) a unos 30 em de la oreja del nifio, La respuesta es positiva si los parpados
se cierran.

Postura y actividad motora esponuinea

Antes de abordarlas, es esencial decir que sera siempre imprescindible

tener en cuenta el caracter perm anente, ocasional 0 preferencial de ciertas pos-
turas 0 movimientos, a los cuales algunos los relacionan con pron6sticos dife-
rentes. Es precise, pues, paciencia en la observaci6n y prudencia en la consig-
naci6n e interpretaci6n de los resultados.
a) «Reflejo» tonico aslmerrico del euello espontaneo (0 postu-
ral). - Estando el nino echado sobre su espalda, con la cabeza girada hacia
un lado, puede haber una actitud particular de los miembros: los brazos estan
en la Hamada postura de espadachin, con el brazo occipital f1exionado y el'
brazo facial extendido, mientras que los miembros inferiores estan en situaci6n
cruzada (fig. 3).
Esta postura se considera presente aunque la actitud s610 sea visible en los
rniembros superiores, 0 s610 en los inferiores. Se puede observar en eI nino
normal durante los tres primeros meses de vida, y. es inconstante entre los tres
y los seis meses de edad. Esta ausente mas alla de los seis meses de vida en el
nifio normal.
b) Hipertonia anormal de los extensores del cuello. - En todas las
fases de la maduraci6n, cuando el nino esta echado sobre su espalda y en repo-
so, el cuello permanece normalmente plano, con los rnusculos relajados y no
 MP:TODO DE EXAMEN 13

FIG. 3. - Refiejo tonico asimetrico del cuello postural. La posicion Hamada del espada-
chin se conserva para los miembros superiores; la extension de la pierna «facial» es menos
constante,

A~

B~

FIG. 4. - Hipertonia anormal de los extensores del cuello.

a) Postura normal, con poco 0 nulo espacio libre;
b) Espacio libre eritre la nuca y el plano de la mesa;
c) Posici6n de reposo en rotaci6n lateral, la cabeza por detras del cje del tronco.

existe 0 es minima el espacio libre entre la columna vertebral y el plano de la

cama (fig. 4 A).
Si en reposo hay una hipertonia permanente de los extensores del cuello,
el nifio no puede permanecer acostado plano sobre su espalda y. hay un espacio
libre entre el cuello y la cama (fig. 4 B). En este caso, la posicion habitual en
reposo sera en .decubito lateral con la cabeza hacia atras respecto al eje del
tronco (fig. 4 C).
14 PRIMER A.IitO: EVOLUCION NORMA.L

NOTA: Puede ser dificil de interpretar este signo en el antiguo prematuro,

pues la cabeza se encuentra muy deformada con un occipital prominente. En
este caso, la hipertonia debera ponerse de manifiesto mediante otros signos tales
como la flexion repetida deIa cabeza y su estatica (vease mas adelante).

c) OpistOtonos.- La hipertonia permanente de los musculos extensores

del raquis mantiene el tronco arqueado. El nino no puede permanecer plano
sobre la espalda, y su posicion de reposo es el decubito lateral en hiperextension.

FiG. 5. - Movimientos espontdneos de apertura y cierre de las manos

en un nino de dos meses.

d) Cierre permanente de las Manos. - Los recien nacidos tienen, ge-

neralmente, los pufios cerrados. Sin embargo, si duermen 0 estill tranquilos, sus
manos se abren y cierran espontaneamente ..A partir de los dos meses, [as manos
permanecen generalmente abiertas (fig.' 5).
Anotar si e[ pulgar esta constantemente en aduccion, inactivo y replegado
en el pufio cerrado.

e) Asimetria en Ia postura de los miembros. - Manteniendo cuida-

dosamente la cabeza en el eje del tronco, verificar que la actitud de los miem-
bros es simetrica. Una diferencia permanente de actitud puede indicar una
asimetria del tono pasivo que Se confirmara por maniobras especlficas en el
curso ulterior del examen.

f) Paralisis facial. - Es mas visible cuando el nino llora: el Iado afecto

permanece fijado, la boca se ve atraida hacia el lado opuesto y el ojo queda
entreabierto mientras se cierra en el lado normal.
 METODa DE EXAMEN 15

g) Motilidad espontanea. - MOVIMIENTOS NORMALES: se observa la ve-

locidad, intensidad y cantidad de movimientos con el nino echado sobre la
espalda en la mesa de exploracion. Esta apreciacion es subjetiva. No puede
valorarse mas que de una manera un tanto burda y en consecuencia no se
anotaran mas que las desviaciones importantes de la norrnalidad.
Una motilidad normal se caracteriza por movimientos de velocidad, fre-
cuencia e intensidad medios,
La motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, debil intensidad, escasos
movimientos,
La motilidad puede ser excesiva: velocidad elevada, movimientos muy
intensos y en cantidad excesiva,
La motilidad puede sec asimetrica, si los movimientos espontaneos de un
miembro son escasos 0 ausentes en relaci6n al lade opuesto.
Algunas estereotipias pueden resumir la motilidad espontanea: movimientos
de los miembros que se repiten incansablernente de manera identica, estereo-
tipada, como brazos de molino 0 pedaleos.
- FINALMENTE, ALGUNOSMOYIMlliNTOS
ANORMALES
pueden aparecer de
forma transitoria 0 permanente:
Temblores continuos (gran frecuencia-baja amplitud). Se observan con fre-
cuencia ternblores en los primeros dias de vida en los nifios a termino y se ven
aumentados por el hambre y el Ilanto. Se aprecian facilmente a nivel de las
extremidades y del maxilar inferior. Se anotaran si son permanentes, si el nino
no llora y si se producen en ausencia de toda manipulacion.
Salvas de movimientos clonicos (baja frecuencia y gran amplitud). En los
recien nacidos se observan frecuentemente algunos movimientos cl6nicos, al
realizar el reflejo de Moro especialmente. Son tambien frecuentes durante la
actividad motora espontanea de las primeras horas de vida. Se anotaran cuando
se observen de manera muy repetitiva durante el examen.
- OTROS MOYIMIENTOS A NORMALES : masticaci6n incesante; movimientos
anorrnales de los brazos con extension de los codos y pronacion de los punos
(rnovirniento dicho de «enroscar»); sobresaltos frecuentes.

h) Rigideces Iabiles observadas en el curso del examen de los miem-

bros. - La palabra Iabil, que en si puede ser criticable, de hecho describe bien
10 que se observa, tanto en reposo como en el curso de un movimiento activo
como en una movilizacion pasiva. Estas rigideces son variables en su topografia,
pasando de un grupo muscular. a otro; 'variables en su intensidad y duracion
(algunas decenas de segundos). En los miembros inferiores, provocan general-
mente una hiperextension de la pierna y del pie. En los miembros superiores,
una pronacion del antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciacion
del tono pasivo, en particular el angulo de dorsiflexion dcJ pie; las maniobras
lentas y rapidas deben buscarse entre dos accesos de «rigideces labiles».
16 PRIMER ANO: EVOLve/ON NORMAL

El tono pasioo

La valoraci6n del tono pasivo, como se ha visto antes, se basa en la bus-

queda de la extensibilidad de diferentes segmentos y de forma mas accesoria
con el balanceo de las extremidades.

FIG. 6. - Vuloracion del dngulo de los aductores. Los indices del observador sobre las
diafisis femorales ayudan a la valoraci6n visual del angulo formado.

EI estado de vigilia en el momento del examen es, evidentemente, muy

importante; sin embargo, puesto que la valoracion propuesta aqui esta hecha
para ser parte integrante de la rutina de una consulta externa, no deja de ser
evidente que los estados optimos 3 0 4 no seran constantes en el curse de cada
examen; estas imperfecciones pueden considerarse como aceptables dentro del
conjunto. Si el nifio esta demasiado dormido 0, por el contrario, demasiado
excitado a 10 largo del examen, Sus resultados deberan desecharse. La fuerza
utilizada por el examinador durante las maniobras buscando la extensibilidad
debera ser cornedida y detenerla aillegar a un nivel de incomodidad para el nifio.
Hemos conservado las descripciones clasicas, Se trata de apreciar una
extensibilidad que es el reflejo de una funcion neurologica y no un anal isis de
una articulacion 0 de un juego articular. Durante la exploraci6n puede apare-
cer una asimetria (hemisfndrorne 0 asimetria segmentaria).

a) TODO pasivo de los miemhros. - 1. ANGULO DE LOS ADUcrORES (figu-

ra 6): el nifio echado sobre la espaJda; se extienden las piernas y se separan
lenta y Iateralmente 10 mas Jejos posible; el angulo formado por ambas piernas
es el de los aductores. Apreciar si hay una asimetria evidente.
2. TALON-ORElA (fig. 7 a y b): el nino echado sobre su espalda; se levantan
 M£TODO DE EXAMEN 17

FIG. 7. - Valoracion del cingulo talon-oreia.

a) Angulo de 100· en un nino de dos meses; b) Angulo de 150u en un nino de
nueve mescs.
18 PRIMER ANO: EVOLUCl6N NO.RMAL

-,

}.

'~-

FIG. 8. - Valoracion del angulo popliteo.

a) Angulo de 100° en un nino de dos rneses; b) Angulo de 160· en un nino de
nueve meses.
 METODO DE EXAMEN 19

los miembros inferiores, unidos sobre la linea media, tan lejos como sea posible,
intentando llegar con ellos hasta la oreja; el espacio recorrido representa eJ
angulo a valorar. La cadera no debe levantarse del plano de la mesa de examen;
volver atras si esto ocurre, Existe una asimetria si hay mayor resistencia en un
lade en comparacion con el otro, si bien es dificil aplicar una misma presi6n
en ambos lados. Cuando el tono es muy fuerte en flexion, el angulo popliteo
no esta completamente abierto durante la maniobra; es preciso no medir el
angulo formado por el rnuslo y el plano de la mesa sino el formado por la linea
imaginaria que une. el talon y la cadera con el plano de la mesa de exploracion.
3. Puede verse UNA POSTlJRA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN HIPEREXTENSI6N.
La extension de los miembros inferiores resulta entonces dolorosa, incluso im-
po sible. Este es un signo anormal pasadas las primeras semanas de vida.
4. ANGULO POPLlTEO (fig. 8 a y b): se mantiene la cadera sobre el plano
de la mesa, y se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cad era a cada
lado del abdomen; manteniendo esta posicion de los muslos, se extiende al
maximo la pierna sobre el muslo, siendo el angulo formado por el muslo y
la pierna el angulo popliteo, Los dos angulos se valoran simultaneamente.
Es mas facil aplicar una presion igual de los dos lados que en las maniobras
precedentes, siendo pues mas objetivable una posible asimetria, Una diferencia
de lOa 20° es significativa. .
A proposito de estas cuatro ultimas maniobras, alerta con la influencia de
la posicion fetal. Si los resultados son aberrantes, en particular una hiperexten-
sibilidad muy marcada en las extremidades inferiores en los primeros meses de
vida, es preciso verificar si el nino nacio de nalgas 0 si ha existido una version
espontanea 0 por maniobras externas poco antes del nacimiento.
5. ANGULO DE DORSIFLEXI6N DEL PIE (fig. 9): el examinador flexiona el
pie sobre la pierna por presion del pulgar sobre la planta del pie, manteniendo
la pierna y. el talon con los otros dedos; el angulo formado por el dorso del pie
y la cara anterior de la pierna es el angulo de dorsiflexion. La maniobra se hace
sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extension por la
presion de la otra mano sobre la rodilla. El angulo «lento» es el angulo minima
obtenido por una presion suave y lenta. El angulo «rapido» es el angulo mini-
mo obtenido por el mismo movimiento perc realizado de forma brusca. Los
dos angulos son normalmente identicos; si el angulo «rapido» es por 10 menos
loa superior al «lento», indica un reflejo miotatico exagerado.
Coruraccion iasica y coniraccion tonica: pueden distinguirse dos tipos de
respuesta a la dorsiflexion del pie desde el punto de vista clinico y corresponden
a una actividad diferente sobre el trazado electromiografico :
- una contracci6n breve seguida de una relajacion, da una sensacion de
parada en el movimiento rapido; corresponde a una contraccion fasica;
- una resistencia duradera al movimiento rapido, con relajacion muy
progresiva que permite alcanzar el «angulo lento» corresponde a una contrac-
cion tonica.
NOTA: En el periodo neonatal y en el curso de los primeros meses, el angulo
de dorsiflexion depende de la edad gestacional; permanece abierto en el antiguo

2. AMIEL·TISON
20 PRIMER AfW: EVOLUC16N NORMAL

FIG. 9. - Valoracion del angulo de dorsiflexion del pie, con la pierna mantenida en exten-
sion. Angulo de 50· en un nino de dos meses.

FIG. 10.- Valoracion de La bujanda. El nino se mantienc con una mano en posicion
semisentado; cl coda alcanza la linea media en un nino de dos mescs.

prematuro y no pasan generalmente los 60° durante el primer afio. Este angu-
10 se mide con Ia rodilla en extension para testificar el conjunto del triceps. Si
se mide con la rodilla flexionada, no se testifica mas que el musculo soleo; que-
dando excluidos los gemelos por la flexion de la rodilla.
 METODO DE EXAMEN 21

6. MANlOBRA DE LA BUFANDA (fig. 10): sostener con una mano al nino en

posicion semisentado, tomando apoyo el coda del examinador sobre Ia mesa de
exploracion. Asir una mana del nifio y. llevar su brazo hacia el hombro opuesto
pasando par de1ante del pecho; llevarlo tan lejos como sea posible. Observar
la posicion del codo del nino can respecto al ombligo.
Son posibles tres posiciones:
- el coda no alcanza la linea media;
- el coda sobrepasa la linea media;
- movimiento muy amplio, el brazo rodea el cuello, percibiendo muy
poca resistencia en los musculos de la cintura escapular.

FIG. 11. - Busqueaa stmultanea del balanceo ell ambos pies.

NOTA: La tendencia a la obesidad 0 el mal humor del nmo durante 1a

maniobra son dos factores de limitacion de la bufanda; puede corregirse este
error en la formulaci6n del resultado.
7. BALANCEO DEL PIE (fig. 11): la busqueda se realiza simultaneamente en
los dos lados. Se sacuden rapidamente los pies asiendolos por los tobillos. Se
aprecia si la arnplitud del movimiento imprirnido al pie es identico en los dos
lados 0 no.
8. FLEXION DE LA MANQ SOBRE EL ANTEBRAZO (fig. 12): se flexiona la mano
sobre el antebrazo tan lejos como sea posible. Se mide el angulo formado PQr
la palma de la mana y la parte anterior del antebrazo. S610 se anotara la asi-
metria y no el valor absoluto del angulo formado.
22 PRIMER ANO: EVOLUCloN NORMAL

9. BALANCEO DE LA MANO (fig. 13): la busqueda se hace simultaneamente

en ambos lados. 'Se sacuden las manos asiendolas de los pufios, Se aprecia la
amplitud del movimiento impreso a la mane y si es simetrico en ambos lados
o no.
10. ROTACl6N LATERAL DE LA CABEZA (fig. 14): girar la cabeza hacia cada
lado. La cabeza se detiene por la resistencia de los musculos contralaterales.
S610 se anotara una asimetria eventual y no el valor absoluto del recorrido reali-
zado por el menton hacia el hornbro.

FIG. 12. - Valoracion de la

flexion de fa mano sobre el
antebrazo.

b) Tono pasivo del eje corporal. - 1. FLEXION REPETIDA DE LA CABEZA

(figura 15): cuando se flexiona varias veces la cabeza hacia delante, la resisten-
cia de los antagonistas permanece casi identica. Si, por el contrario, la resis-
tencia aumenta con cada repeticion del movirniento, esta maniobra revela una
hipertonia de los extensores, alcanzando el maximo tras cuatro 0 cinco ensayos;
puede observarse un bloqueo completo.
2. FLEXI6N VENTRAL DEL TRONCO (fig. 16): asir con las dos manos las
piernas ftexionadas y la cadera para intentar acercarlas a la cabeza, obteniendo
una incurvacion maxima del tronco.
Normalmente, la flexion pasiva del tronco es posible pero poco amplia.
Adernas, el volumen del abdomen limita a menudo el movimiento. Es exagerada
 MJ!TODO DE EXAMEN 23

FiG. 13.- Busqueda simultanea del balanceo de las dos manos.

FlO. 14. - Valoracion de la amplitud comparada de la rotacion lateral de la cabeza.

si la amplitud del movimiento permite a' las rodillas toear el menton. Imposi-
ble si no se obtiene ninguna flexion del tronco, Ievantandose todo 61 como una
plancha hasta los hombros.
3. EXTENSI6N DEL TRONCQ (fig. 17): tecnica: se acuesta al nino sobre un
lado y se mantiene la columna lumbar con una mano, tirando de los pies hacia
24 PR[MER Alita: EVOLUCI6N NORMAL

FlO. 15.- Flexion repetida de la cabeza sobre el tronco;

valoraci6n de la resistencia cuando se repite varias veces el movimiento.

FIG. 16. - Incurvacion del/ronco en La manioora de flexion ventral,

en un lac/ante de dos meses.

atras con la otra. La amplitud del movimiento es normal mente muy limitada
(cerca de cero). Exagerada, si se obtiene una verdadera curvatura dorsal y si
esta es superior a la obtenida por flexion ventral. La ausencia de curvatura no
es pato16gica sino normal a todas las edades.
NOTA: La amplitud de la flexion anterior del tronco no se presta dema-
siado a una valoraci6n cifrada, aumentando sin embargo con el estadio de desa-
 METODa DE EXAMEN 25

FIG. 17. - Ausencia de incurvacion del tronco en fa maniobra de extension dorsal;

una mano bloquea la region lumbar.

rrollo. El hecho de que las rodillas toquen facilmente el ment6n no es, pues,
patol6gico en el 3.° 0 4.° trimestre. La mejor estimaci6n se consigue al comparar
la flexion y la extension:
- excesiva flexion y una extensi6n amplia en caso de hipotonia global
del tronco;
- sin flexion y con una extensi6n en el caso de hipertonia relativa de los
musculos extenso res del raquis.
4. FLEXION DEL TRONCO (fig. 18): el nino acostado sobre su espalda, una
mano mantiene el flanco derecho, se tira entonees de los miembros inferiores
hacia la derecha con la otra mana y tan lejos como sea posible, intentando
obtener una incurvacion del tronco. Se hace 10 mismo del lado izquierdo. Este
movimiento, que depende de la tonicidad de los musculos contralaterales, se ve
normalmente muy limitado.
Anotar si es exagerado (incurvacion muy acentuada) 0 asimetrico.

Voloracion. del tono activo

Ocupa un lugar preponderante en nuestro protocolo. No es una repeticion

del examen neuromotor descrito mas adelante, puesto que 10 que nos interesa
en una hoja de protocolo son las respuestas simples segrnentarias que puedan
cifrarse y compararse. Es el punto comun y la charnela de los dos tipos de
examen.
En la busqueda de estas respuestas activas segrnentarias, los musculos del
cuello por ejemplo, es la velocidad dada por el examinador a la movilizaci6n
pasiva del tronco 10 que proveera el estimulo necesario para la activacion
26 PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

FlG. 18. - Incurvacion lateral del tronco; una mana bloquea el [lanco.

coordenada de los musculos de la nuca. La velocidad necesaria se adquiere con

Ja experiencia; si el movimiento es excesivarnente rapido, comportara el paso
pasivo de la cabeza; si el movimiento es demasiado lento, la ausencia de res-
puesta activa se interpretara equivocadarnente como patol6gica.
Un fracaso en una edad dada, con las condiciones del examen bien defini-
das, tendra Ia significacion de un signo de alerta y se consignara como tal. Toda
descripci6n de la maniobra en el sujeto normal sera seguida de la descripci6n
de respuestas patol6gicas; el caracter subjetivo interviene indiscutiblernente. Es
alli, pues, donde interviene la experiencia; y es necesario repetir incansable-
mente 'hasta llegar a conclusiones; pero por el examen neuromotor cornplernen-
tario, a menudo sera posible obtener una actividad dirigida del hemicuerpo que
perrnita afirrnar la integridad de la funcion motora, y el caracter transitorio
probable de la anornalia segmentaria.
Si, por el contrario, este examen segmentario simple es normal, es inutil
proseguir el examen.
a)· La maniobra Hamada «llevar a la posicion 'sentada» valor-alos
flexores del cuello. -:- El nino permanece echado sobre la espalda y el obser-
vader abraza con sus manos los hombres del nino y 10 lIeva a la posicion sen-
tado. EI movimiento dado de esta forma al tronco no debe ser ni brusco ni
dernasiado lento. La posicion de la cabeza se observa en el curso de este movi-
rniento que solicita la reaccion de los musculos flexores del cuello. La cabeza
puede quedar colgando hacia atras inicialmente, a no. Luego la contraccion de
 Mff.TODO DE EXAMEN 27

los fiexores comporta el paso de la cabeza hacia delante, paso activo que sobre-
viene antes de que el tronco haya alcanzado la vertical (fig. 19 A).
En el nino normal a termino, el tono de los extensores y de los fiexores del
cuello se equilibra practicarnente y puede mantener su cabeza algunos segundos
en el eje del tronco antes de caer hacia delante.

FIG. 19. - Maniobra de llevar a la posi-

cion sentado explorando los musculos
tlexores de la cabeza. a) Rcspuesta nor-
mal en un recien nacido a termino;
b) rcspucsta anormal por dcscquilibrio
del tono en favor de los musculos exten-
sores de la cabeza; irnposibilidad de
paso activo de la cabeza bacia delante,

El paso de la cabeza es anormal en los siguientes casos:

- si es dificil de poner en evidencia, no mantenido 6 no puede provocarse
varias veces consecutivas, cs calificado de debit;
- si.Ia cabeza pende hacia atras al inicio del movimiento y pasa pasiva-
mente la lfnea media por la sola acci6n de su peso cayendo inmediatamente
hacia delante, el paso es calificado de pasivo;
- cuando existe una hipertonicidad permanente de los musculos extenso-
res de la nuca que mantienen la cabeza hacia atras, esta inhibe el paso activo
de la cabeza hacia delante e impide igualmente su caida pasiva hacia delante al
final de .la maniobra. Es Ia «caida irnposible hacia delante», que constituye el
fen6meno mas facil de provocar (fig. 19 B).

b) La maniohra inversa valora los extenso res del cuello. - EI niiio

esta sentado y dirigido hacia delante, con la cabeza colgada sobre el pecho: el.
observador mantiene aI nino por los hombros y 10 lleva hacia atras. Se observa
el movimiento activo de la cabeza provocado por esta maniobra, que no se
hara ni demasiado brusca ni demasiado lenta. Este movimiento dado al tronco
solicita a -los extensores de la nuca y provoca el enderezamiento activo de la
cabeza (fig. 20 A).
Cuando la reacci6n es perfecta, si se imprime al tronco movimientos de
delante hacia atras y de atras hacia delante alrededor de la vertical, se observa
la contracci6n alternante de los extensores y de los flexores, con freno simetrico.
,Es el aspecto observado normal mente en el recien nacido a termino desde los
primeros dias de vida.
28 PRIMER ANO: EVOLUCI6N NORMAL

El paso de la cabeza es anormal en los casos siguientes:

- si es dificil de evidenciar, no mantenido, no puede ponerse en evidencia
varias veces seguidas, se considera como debil 0 penoso;
- si la cabeza inicialmente pendiendo hacia delante, al inicio del movi-
miento, pasa pasivamente la linea media y luego cae pesadamente hacia atras
por la sola acci6n de la gravedad, el paso es calificado de pasivo;

FIG. 20.- La maniobra inversa, vuelta a

A echado, explorando los musculos extensores
de la cabeza. a) respuesta normal, cabeza
colocada hacia delante al inicio; b) respues-
ta anormal por desequilibrio del tono en
favor de los rnusculosextcnsores de la cabe-
za; caida hacia delante imposiblc al inicio.

- cuando existe una hipertonicidad permanente de los musculos extenso-

res de la nuca, la cabeza no esta pendiente hacia delante al inicio de la maniobra
y pasa inmediatamente hacia atras desde el momento en que se insinua el movi-
miento del tronco, como si la reacci6n fuera «demasiado buena» (fig. 20 B). EI
freno armonico no se obtiene cuando se oscila alrededor de la vertical.
La dificultad, frecuentemente encontrada, en el analisis de estas respuestas
proviene de la imposibiJidad de separar analiticamente los extensores y los
fiexores. Sin embargo, la «caida hacia delante imposible» y el «paso hacia arras
demasiado bueno» afirma el predominio de los extensores sobre los flexores por
hipertonia de los prirneros (a menudo se asocia una postura anomala, con la
cabeza dirigida hacia atras en opistotonos). Es los casos en que este predominio
existe pero la caida hacia delante es posible, es mas probable que la mediocridad
de los flexores sea la responsable de esta desigualdad entre los dos pIanos museu-
lares (una bufanda amplia se asocia con frecuencia).
c) Control de Ia cabeza, - Cuando se sostiene al nifio en sedestaci6n,
la cabeza no puede mantenerse recta en el eje mas que por unos segundos en
el curso de los dos primeros meses de vida, oscila, cae hacia delante 0 lateral-
mente. Entre los dos y los cuatro meses, aparece el control de la cabeza, y el
nifio puede mantenerla durante quince segundos 0 mas (fig. 21).
El control de la cabeza en el eje puede ser imposible debido a una hiperto-
nia permanente de los extenso res de la nuca 0, al contrario, por una hipotonia
 M'ETODO DE EXAMEN 29

de los flexores del cuello. La cabeza puede balancearse compJetamente en el

caso de una ausencia de reacci6n de los dos grupos musculares.

d) Ayuda a sentarse. - EI examinador da su dedo para que quede

aprisionado par la mana del nino en ambos ladas y en decubito dorsal. EJ nino
intenta sentarse par traccion sabre este apoyo. El observador sigue el rnovi-
miento sin tirar, hast a Ia posici6n de sentado (fig. 22).

FIG. 21. -Excelente control de la

cabeza en posicion sentado, en un
nino de dos meses.

FIG. 22. - Un niiio de cinco meses

al que se ayuda a sentarse, por eJ
apoyo oirecido por el observador.
 30 PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

NOTA: Este movimiento voluntario del nino deseando sentarse es comple-

tamente distinto del reflejo de prension palmar, seguido de una reacci6n
tonica del conjunto de los rnusculos flexores del miembro superior.
e) Mantenerse sentado algunos segundos con apoyo de los brazos
hacia delante, - EI nino se instala en posicion sentado sobre la mesa de
exploracion, los muslos separados unos 900 y los miembros inferiores en exten-
sion. El vientre abocado hacia delante, las manos apoyadas sobre la mesa 0
sobre los muslos, el nino se mantiene unos segundos (fig. 23 a y b).

FIG. 23. - a) Un niiio de cin-

co meses que se mantiene sen-
tado algunos segundos con el
apoyo de los brazos par de-
lante; b) apreciar la abduccion
y extension de los miembros
inf eriores que ojrecen una am-
pfia base de apoyo en esta
representacion esquematica de
fa posicion sen/ado «como a
a los cinco meses».

Pueden observarse dos tipos de fracaso:

- EI iracaso hacia delante: el conjunto del eje se abalanza hacia delante
entre las dos piernas, con 0 sin insinuacion de enderezamiento a la posicion
vertical.
- El iracaso hacia atras, que es la caida hacia atras por insuficiencia del
plano muscular anterior, 0 por exceso del plano muscular posterior.
Sucede que el defecto de extensibilidad de los museu los de los miembros
inf'eriores entrafia una posicion de salida que no favorece la posicion sentado,
 MeTODO DE EXAMEN 31

puesto que las rodillas quedan altas (popliteo demasiado cerrado) y muy cerca
una de Ja otra (aductor demasiado cerrado) (fig. 24). Esto impide la posici6n
en triangulo de los dos ~miembros inferiores, necesaria para asegurar una buena
base de salida.

FIG. 24. - Sedestacion imposible, con caida

hacia arras; las rodillas estan altos y [untas.

f) Mantenerse sentado treinta segundos 0 mas. - EI nino se instala

como se citaba anteriorrnente y se mantiene treinta segundos sin apoyo (fig. 25).
g) Enderezamiento global de los miembros inferiores y del tron-
co. - EI nifio se mantiene en posicion vertical; en el curso de los primeros

FIG. 25. - Sedestacion perf ecta en un

niiio de nueve meses.

meses de vida, el observador coloca su mano en Ja region toracica superior con

el pulgar y el dedo mayor en cada axila, el Indice manteniendo el menton. Se
observa Ja reaccion de enderezamiento de los miembros inferiores, luego la con-
tracci6n de los musculos espinaJes de tal manera que el nino sostiene, durante
unos segundos, gran parte de su peso (fig. 26).
32 PRIMER AfW: EVOLUCl6N NORMAL

En los primeros meses, este enderezamiento se considera presente aunque

las rodillas permanezcan en semiflexion por la hipertonia de los fiexores. Luego
desaparece y, durante algunos meses, Ja posicion de piy es imposible, ni auto-
matica ni voluntariarnente (fig. 27).

FIG. 26. - Enderezamiento global de los

.miembros inj eriores y del franco en un nino
de dos meses.

Una discordancia patol6gica puede Hamar la atencion entre los cuatro y

siete meses cuando ya es posible la posicion de pie mientras que no se ha
adquirido la posicion sentado. El enderezamiento entonces es generalmente muy
intenso, con una aducci6n marcada que comporta una actitud en tijera. Este
aumento del tono de los extensores puede no aparecer en el primer intento,
pero verse Iavorecido por los sucesivos movimientos de flexion-extension de los
miembros inferiores con apoyo plantar: aparece una intensa contracci6n de
los extenso res.
A los siete-ocho meses, el nifio se mantiene firmemente con una sola mano
bajo cad a brazo; la respuesta normal es una sucesion rapid a de extensi6n y
luego de flexion, como si la extension no pudiera ser duradera y mantenida;
cs eI estadio del saltador.
Hacia los ocho 0 nueve meses, el nino soporta durante un rato el peso de
su propio cuerpo (fig. 28).
En caso de hipertonia muy marcada de los musculos del plano posterior,
y esto alguna vez desde el periodo neonatal, cada tentativa de llevar al nifio a
la posicion sentado durante el exarnen, comporta un movimiento invencible de
enderezamiento global en opist6tonos; es 10 que figura en la hoja de protocolo
como «enderezamiento espontaneo en opistotonos».
 uerono {)E EXAMEN 33

FrG. 27. - Ausencia completa de

enderezamiento de los miembros
injeriores en un niiio de cinco
meses; a csta misma cdad hay
que ayudarle activamente a sen-
tarse (fig. 22) y se rnantiene
sentado durante unos segundos
inclinado hacia delante (figu-
ra 23 a).

FlO. 28. - Apoyo en posicion de pie, mante-

nida de manera prolongada en un niiio de
nueve meses.
34 PRIMER AlVO: EVOLVe/6N NORMAL

Busqueda de los reflejos arcaicos, de los reflejos osteotendinosos

y de las reacciones posturoles

Este capitulo comprende algunos reflejos arcaicos, presentes durante los

primeros meses de la vida. Su desaparicion sobreviene en una Iecha ampliamente
variable. Su persistencia s610 tiene alguna significacion mas alla del quinto 0
sexto meso Algunos reflejos osteotendinosos se exploran sistematica mente. Final-
mente, se estudia tambien la aparicion de reacciones posturales en unas fechas
precisas.
a) Reflejos arcaicos. - 1. MARCHA AUrOMATlCA: se mantiene el nino en
posicion vertical como se indicaba antes, ligerarnente echado hacia delante. Se
desencadena una sucesion de pasos por el contacto del pie con la mesa de
exploraci6n (fig. 29).

FIG. 29. - Marcha automdtica en

un nino de dos meses.

El reflejo de marcha autornatica se considera presente si se obtienen algu-

nos pasos. EI reflejo de marcha puede persistir aunque el enderezarniento haya
desaparecido; entonces el nino marcha media agachado.
2. PRENsrON PALMAR: el examinador coloca sus indices en las palmas de
Ja mano del nino. Esta estimulacion palmar provoca una fuerte reaccion de los
dedos. Esta maniobra puede hacerse simultaneamente en los dos lados (figu-
ra 30 a). Es una prensi6n que se hace cada vez menos viva y desaparece entre
los dos y cuatro meses.
 METOO() DE EXAMEN 35

FlO. 30.--..a) Reaccion de prension

de los dedos 0 «grasping» sobre el
i~~dice del observador; b) respuesta
a la traccion. de los [lexores de los
miembros superiores. Este nino de
dos mcscs sostiene activarnentc todo
el peso del cuerpo a partir de Ja
prcnsi6n de los' dedos.

b
36 PRIMER AfW: EVOLve/6N NORMAL

3. «RESPlJ"ESTA A LA TRACCION» DE LOS FLEXORES DEL MIEMBRO SUPERIOR:

cuando se obtiene la prension de los dedos sobre los indices del examinador, si
este eleva sus manos como para levantar al nifio, la respuesta se extiende a todos
los flexores del miembro superior; el nino entonces se ve levantado del plano
de la mesa y puede sostener todo 0 parte de su peso (fig. 30 b). Esta respuesta
t6nica de los flexores depende de hi calidad del tono activo.
Cuando este es globalmente excelente, la cabeza permanece en el eje, y los
miembros inferiores fiexionados y levantados, por 10 que constituye una manio-
bra muy espectacular.
Estas dos riltimas reacciones reflejas de los primeros meses son reempla-
zadas, en el curso del segundo trimestre, por una prension activa. El nifio tendra
una prension voluntaria sobre el indice del observador e intentara sentarse a
partir de este punto de apoyo.
La valoracion simultanea de los dos lados puede revelar asimetrias incluso
moderadas.
4. REFLEJO DE MORO: con el nifio en decubito dorsal se levanta algunos
centimetros por una Jigera tracci6n cogiendole las dos manos, con los miembros
superiores en extension (fig. 31 a). Cuando se sueltan bruscamente sus manos,
cae sobre la mesa de examen y aparece el reflejo (fig. 31 b).
Se obtiene primero una abducci6n de los brazos con extension de los ante-
brazos (primer tiempo). Luego aduccion de los brazos y flexion de los antebra-
zos (abrazo del segundo tiempo). La abertura completa de las manos se produce
durante Ia primera parte del refiejo. El tercer elemento es elllanto.
- Durante el primer trimestre de la vida, el reflejo, para ser completo y
normal, debe comportar la abducci6n y Ia extension (el abrazo no es siempre
constante) con abertura de las manos y llanto.
- Durante el segundo trimestre suele obtenerse una respuesta incompleta
limitada a la abertura de las manos y llanto.
- Mas tarde, esta respuesta incompleta desaparece; su presencia, incluso
provocada, debe considerarse patologica.
Anotar si es ausente, asirnetrico u obtenido por una excitacion muy debil
(umbral bajo). En este ultimo caso, se observa a menudo una descarga de
clonias en el curso de la respuesta.
5. REFLEJOPROVOCADO T6NICO ASIMETRICO DEL CUELLO: el nino en decu-
bito: dorsal. La rotacion pasiva de la cabeza comporta una modificacion del
tono de los miembros. Se obtiene esencialrnente una extension del miembro
superior del lado hacia el cual se gira la cara del nino y una flexion mas pro-
nunciada dellado opuesto. La respuesta puede desencadenarse solamente a nivel
de los miembros inferiores, que se colocan en situaci6n cruzada como se ha
descrito antes (pag. 12).
La respuesta patologica se define por su rapidez, su estereotipacion, su
caracter inagotabJe, la ausencia de interferencia con la motilidad espontanea.
Bajo esta forma, nunca se encontrara en un nino normal por demas.
b) Reflejos osteotendinosos.- 1. REFLEJO OSTEOTENDINQSO BICIPITAL:
con el nino echado sobre Ia espalda, se mantiene el codo en posici6n semiflexio-
 METODO DE EXAMEN 37

Fro. 31.- a) Desencadenamiento del reileio de Moro por traccion. sobre las dos manos
creando un espacio vacio entre la nuca y el plano de ia mesa de examen;
b) primer tiempo del reileio de Moro, con abduccion y extension de los brazos. Observar
igualmcnte la flexion de los miembros inferiorcs y las plantas de los pies que se encaran,
38 PRiMER A.NO: EVOLue/ON NORMAL

nada. El examinador coloca su dedo indice sobre el tendon del biceps mante-
nicndo el antebrazo con los otros dedos, y percute sobre su indice.
La rcspuesta es una c.ontracci6n del biceps con flexi6n del antcbrazo sobrc
el brazo. Puede estar ausente, 0 ser exagerado (policinetico, difuso).
2. REFLEJO OSTEOTENDINOSO ROTULIANO: Con el nino sobre la espalda, sc
mantiene la rodilla en posicion serniflexionada, buscandosc cl rcflejo con el
Indice por percusi6n sobre el tendon rotuliano. Un golpe seco comporta una
contraccion del musculo. EI reflejo puede estar ausente 0 ser cxagcrado (poli-
cinetico, difuso).
3. CLONUSDEL PIE: la cadera y la rodilla en flexion; se imprime un
movimiento rapido pero suave de dorsiflexion del pie (con el nino en reposo y
relajado).
El clonus del pie consistc en una sucesion ritrnica de flexioncs-cxtensiones
del pic sobre la pierna. Un clonus persistente mas alia de 10 movirnientos es
anorrnal y calificado de inagotable, Algunas sacudidas rapidas y facilrnente
agotables, se consideran como banales en el recien nacido.
c) Respuestas posturales (vestihulares y visuales}. - Sin entrar en
la discusi6n sobre los estimulos dominantes, sean vestibularcs 0 visuales, las
reacciones posturales a las propulsiones laterales bruscas 0 a la proyeccion hacia
delante, son de un gran interes clinico.
1. REACCION A LA PROPULSION LATERAL DELTRONC():con el nino en posi-
cion sentado independiente, el observador imprirne un brusco empuj6n lateral
a la altura del hombro; el nino extiende el brazo del lado opuesto para parar
la calda. Este reflejo se busca cuando la posicion sentado se ha adquirido solida-
mente; esta prcsente, generalrncnte entre los seis y ocho meses (fig. 32).
Anotar si esta ausente 0 es asirnetrica.
2. EL PARACAioA!): el observador toma al nifio y 10 ase contra SI mismo
en' suspension ventral; luego 10 proyecta bruscarnente, con la cabeza hacia
delante, sobre la mesa de exploracion, Se observa entonces un movimiento
brusco de extension de los rniernbros superiores con abertura de las manos como
si el nino quisiera protegerse de una caida. Este refiejo aparece entre los siete
Y los nueve meses (fig. 33).
Anotar si esta presente 0 es asirnetrico.
La aparicion de esta reaccion esta retardada en los nifios con dificultad
motora de origen cerebral.
La asimetrfa en estas dos ultirnas maniobras puede ser un punto de apoyo
muy apreciable 0 diagn6stico de una hemiplejia solapada.

ESTUDIO CRtTICO Y MODO DE EMPLEO DE LA HOJA

. DE PROTOCOLO

Cada elemento del examen propuesto puede criticarse en su tecnica 0 en

su significacion. Ciertos elementos deben situarse en su fragilidad antes de que su
utilidad quede justificada.
 ESTUDIO CRIT/CO 39

FlO. 32. - Un nino de nueve meses, ell POSICIOII de sedestacion independiente. extiende
el brazo para parar la calda si el observador Ie «empuja» lateralmente.

FIG. 33. - EI paracaldas: un niiio de nuevo meses, proyectado bruscarncnte hacia delante
hacia la mesa de exploracion, responde con un movimiento de defensa, extension de los
miernbros superiorcs y apcrtura de las manos.
40 PRIMER AlVO: EVOLve/ON NORMAL

J.O Cruica de La extensibilidad

Durante el primer afio de vida se ha dernostrado claramente una gran

variahilidad individual en la evolucion deJ tono pasivo [28, 29]; es, pues,
preciso adrnitir amplios llmites de normalidad.
Es bien conocida fa [recuencia de hipotonias benignas [amiliares. La inter-
pretacion de los resultados obtenidos por la evoluci6n del tono pasivo, en estos
casos 5610 podra hacerse secundariamente, agrupando todos los elementos de
la evolucion y al final del primer ana; una extensibilidad dada a una.edad dada
no adquirira su valor de normalidad 0 de patologia mas que con esta aclaracion.
Dos observaciones, entre muchas otras, son dernostrativas de las dificultades
de interpretacion encontradas.

Obeervscton n.? 1. - Elsa B... nacio al terrnino de un embarazo normal, eon un peso
dc 4050 g, dcspues de una cxtraccion dificil COil forceps en cstrccho medio. Durante Ia
primera semana de vida presentaba un conjunto de anomallas neurologicas, en particular
un llanto anormal y crisis de cianosis, una hipertonia de los cxtcnsorcs de la nuca y una
hipotonla global. Al final de la primcra semana todas esias anomalias habian dcsaparc-
cido, excepto la hipotonia global que persistia. Despues, su evolucion ha sido normal.
pcrsistiendo inalterable la bipctonia global. EI control de la cabeza se rerraso hasta los
cuatro rnescs. A los seis meses, el tono pasivo era todavia anorrnal, con un angulo de
los aductores de 160", talon-oreja de 140°, popliteo de 180·, flexion ventral y extension
dorsal del tronco exageradas y una bufanda ilirnitada. EI interrogatorio de la madre revelo
entonccs que un tio materno de esta nina, de 60 afios en aquel memento, era capaz de
colocar los pies detras de su cabeza, 10 que le ccnvcrtia en «modesto ialcmo de la familia».

Es cierto que las valoraciones mensuales de la extensibilidad han estado

constantemente en Ja zona de anormalidad, pero con una evoluci6n muy regular
en el interior de una hipotonia global benigna. Esta perrnitido eliminar total-
mente una causa organica de origen perinatal en esta observacion y el pronos-
tico es, evidentemente, excelente; los trastornos rnenores ligados al nacimiento
no tiencn ningunlazo de union con los signos observados.

Ohscrvacion n," 2. - David P... cs un segundo gernelo, nacido a las 38 sernanas.

Prescntacion de nalgas, sin ninguna dificultad; peso 2470 g, 44 em de talla y 35,5 em de
perirnctro craneal; el test de Apgar fue de 8 al minuto y 10 a los 10 minutos de vida;
pero, desdc el nacimiento, el nino tiene todos los signos de un hematoma subdural dcrc-
cho, eon Una fontanela abornbada asimetrica, suturas muy diastasadas, hemorragias reti-
nianas dcrcchas de aspecto antiguo y un opistotonos permancntc. Sin embargo, su estado
de consciencia es normal, bebc y los reflejos son normales. Una puncion del espaeio sub-
dural derecho obtiene 35 ml de liquido serosanguinolento, negruzco, a presion. El inte-
rrogatorio de la madre sefiala que, dos semanas antes del expulsive. cayo sobre cl abdomen
por una escalera. Se concluyo que era un hematoma subdural traurnatico. En los dias
siguientes al nacimiento no hubo signos de reacumulacion de liquido en cl espacio sub-
dural derecho y la evolucion general ha sido pcrfectamente simple.
Sin embargo, persisiieron algunas anomalias neurologicas. A los siete mescs, si bien
cl tono pasivo estaba dcntro de los limites normales, pcrsistian rigideces labiles de los
miernbros inferiores, una motilidad espontanea exagerada, un tono activo mediocre a
nivel del tronco y una tcndencia al opist6tonos at exarninar el tono pasivo del tronco.
A los ocho meses las adquisicioncs posturalcs cran todavia rnuy mcdiocrcs puesto que la
sedestacion era «como la de los cinco mcses». Por el contrario, a los 10 meses las adqui-
 ESTU DLO CRiTlCO 41

srciones posturales estaban dentro de lirnites norrnales para la edad, con buena sedesta-
ci6n y posici6n dc pic, y se habian adquirido las rcaccioncs posturales.
Las anomalias neurol6gicas motoras habian sido, pues, transitorias, y la normalizacion
se produjo bruscamente entre los ocho y los dicz mCSe5.

Si se consideran los elementos del tono pasivo en la evolucion de este nifio

hasta la edad de 10 meses, dos hechos Haman poderosamente la atencion:
- la evolucion hacia la relajacion de los rniernbros inferiores no ba sido
regular; una relajacion bastante brusca se ha producido entre los 8 y. 10 meses
{tabla D;
- el otro gemelo ha sido examinado como testigo, puesto que era total-
mente normal al nacer.
T A.BLAI. - EVOLUCION DEL TONO PASIVO DE LOS MlEMBROS INfER10RES ENTRE CUATRO
Y OCHO MESES, EN EL NINO DAVID P..., RELAJACJON BRUSCA ENTRE OCHO Y DIU MESES 1)E
EDAD CORREGJDA

Aductor .. ... 100 100 110 130 150

Talon-oreja .. 100 100 110 110 140
Popliteo .... 100 100 110 120 170
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hasta los 8 meses, la extensibilidad en el gemelo testigo era francamente

mayor, cerca del limite superior aceptado para la edad. Pero a los 10 meses, la
extensibilidad de ambos nifios tenia valores identicos: el gemelo «patologico»
habia alcanzado bruscamente al gemelo normal.
En el caso de este nino se puede, pues, concluir que los angulos, hasta los
8 meses, si bien estaban cornprendidos en la zona considerada como normal, no
podian interpretarse como normales, como atestigua la relajaci6n tardia y
brusca a los 10 rneses. Se puede considerar que una hipertonia relativa habia
cedido en el momento habitual en que desaparecen los trastornos transitorios.
Si bien a los 10 meses no existia ninguna anornalfa que diferenciara a ambos
gemelos, seria necesario seguir hasta la edad escolar al que presento anomalias
transitorias hasta los 8 meses; la constatacion de estas anomalias motoras tran-
sitorias en el curso del primer afio ham posible enlazar eventuales handicaps
tardios a este hematoma subdural traumatico sobrevenido in utero.
Estas dos observaciones muestran la necesidad de una interpretacion co-
rrecta y los peligros de los resultados no contrastados. Si se sacan conclusiones
sobre los angulos considerados aisladamente, Ja observacion n.? 1 es la de un
nino pato16gico y la observacion n.? 2 la de un nino normal, mientras que todo
hace pensar en 10 contrario y clasificar la observaci6n 1 entre las hipotonias
bcnignas familiares y la observaci6n 2 en los cuadros de lesiones de origen peri-
natal con una sintomatologia tonica transitoria.
- Estudio sobre Ia reproductihilidad entre dos ohservadores: se
hizo un ensayo de control de los resultados entre diferentes observadores para
evaluar los margenes de error segun los individuos y la experiencia adquirida [2].
42 PRIMER ANO.· EVOLUCION NORMAL

En primer lugar, dos observadores diferentes examinaron 'sucesivamente el

mismo nino, cada uno en ausencia del otro. Los resultados fueron excelentes
con mas/rnenos 10° de desviacion en la maniobra de la bufanda y el angulo de
dorsiflexion, aceptables para el angulo popliteo, mediocres para la maniobra
talon-oreja y el angulo de aductores (figs. 34 y 35). En segundo lugar, la manio-
bra de los aductores fue realizada por una persona y el angulo obtenido valorado

BUFANDA

1 DORSIFLEXI6N DEL PIE

FIG. 34. - Re productibilldad ell fa

valoracion del tono pasivo, Resulta-
dos obtenidos par varies examinado-
90% 80%
res en treinta nifios, para la manio-
ANGULO POPLlTEQ bra de la bufanda, angulo de dorsi-
flexion del pie, angulo poplitco Y
TALON - OREJA rnaniobra talon-orcja.

por cinco personas presentes. Los resultados de esta evaluacion fueron muy sa-
tisfactorios, con unas diferencias de mas/rnenos 10° (fig. 35 b). Esto demuestra
clararnente que la dificultad no esta en la valoracion visual del angulo sino en
la paciencia y experiencia disponibles para la rnisma maniobra; que no tiene
interes ningun instrumento de medida, medidor de angulos u otro, sino que
cada uno debe adquirir su propia experiencia; y, finalrnente, en. el aspccto lon-
gitudinal, que es deseable que un nino, siempre que sea posible, se yea seguido
por el mismo examinador durante el primer afio de vida ..

2.° Algunos aspectos particulares del tono del eje

a) La hipotonia de los flexores de Ia nuca y del tronco. - El plano

de los musculos anteriores 0 flexores es el mas afectado 0 el primero afectado
en comparaci6n con los rnusculos posteriores 0 extensores; entonces se establece
un desequilibrio en provecho de los musculos extenso res. Si esta anomalia es
 ESTU OW CRtTICO 43

considerable, el opist6tonos es importante y permanente; cuando se intenta

sentar al lactante, este se arquea y se levanta sobre los talones; esto se observa
en las necrosis cerebrales extensas postanoxicas, por ejemplo. EI control de la
cabeza y la sedestacion son, entonces, imposibles ..
Si esta anomalia es moderada, e) control de la cabeza se adquiere con
retraso, Si esta anomalia es menor se pone en evidencia unicamente por la bus-
queda de la extensibilidad del tronco, con una extensi6n dorsal anomala com-
parada con una flexion ventral limitada por los antagonistas. Esta sintomato-
logia menor se esfuma lentamente en el curso del desarrollo.

6 6

a b

FIG. 35. - Reproductibilidad en la valoracion del tono pasivo. a) Angulo de aductores;

la rnaniobra ha sido realizada por varios exarninadores sucesivos; b) Angulo de aducto-
res; la rnaniobra la ha realizado un solo exarninador, pero la valoracion varies obser-
vadores.

b) La hipertonia de los rmisculos extensores de la nuca y del tronco

tiene una significacion diferente. Es el mejor signo de hipertension endocraneal
en el recien nacido y en el lactante pequefio, equivalente a la rigidez de nuca
del nino mayor 0 del adulto. Se pone en evidencia por la postura an6mala y
las respuestas anormales de los dos grupos rnusculares del cuello en la maniobra
de Ilevar a la posicion sentado y luego en el retorno hacia atras; la cabeza no
puede pasar adelante al llevarlo a la posicion sentado y no puede caer sobre
el torax si el nino se mantiene echado hacia delante, retenida por la hipertonia
de los extensores. Finalmente, este es un signo labil que puede desaparecer con
su causa en pocas horas, despues de la administracion de un diuretico 0 de una
punci6n lumbar [3].
La dificultad esta en la diferencia clinica entre las dos causas de desequilibrio
axial, ya que el examen clinico no puede juzgar mas que un grupo muscular en
comparacion con sus antagonistas.
44 PRIMER ANa: EVOLUCloN NORMAL

Por 10 demas, estas dos situaciones se encadenan a menudo entre si, como
por cjemplo en el sufrimiento fetal agudo del recien nacido a terrnino : en los
primeros dias el edema cerebral comporta una hipertension endocraneal y, por
tanto, un rechazo permanente de la cabeza hacia atras por hipertonia de los
extensores; pasados los primeros dias, si hay lesion celular, el faIlo de los flexo-
res sera perceptible y mantendra el desequilibrio de los dos grupos musculares.
La maniobra de llevar a la posicion sentado perrnanecera mediocre y el retorno
hacia atras sera mejor en comparacion; sin embargo, la caida de la cabeza hacia
delante se hace posib1c y ya no se observa el bloqueo progresivo por flexion
repetida de la cabeza. Estas rnatizaciones clinicas pueden parecer discutibles; la
electromiografia permitira quiza distinguir mas claramente estas dos situaciones:
hipotonia prolongada del plano de los flexores de origen lesional, e hipertonia
del plano de los extensores mientras dura la hipertension endocraneal. que
acompaiia.

CLASIFICACf6N AL ANO DE VIDA

A PARTIR DE LOS DATOS DE LA HOJA DE PROTOCOLO

Analisis y siruesis

Este metodo de valoraci6n neurologica no ha sido contrastado; esta basado

en los datos de la literatura en cuanto a los limites aceptables de un desarrollo
normal. Como se ha indicado mas arriba, la dificultad real en la interpretacion
de los resultados esta en las grandes variaciones individuales del tono. Por tal
razon seria poco realista codificar el conjunto de la hoja de protocolo. Este
agrupamiento perrnite identificar algunos perfiles tipicos del examen analitico,
La agrupacion de sintomas es un estadio necesario de la sintesis; al final se
proporciona una propuesta de sintesis trimestral segun la edad en la que aquellos
se han observado,

En el curso del primer trimestre, las anomalias moderadas mas fre-

cuentemente observadas pueden agruparse en dos capitulos, el de la hiperexci-
tabilidad y el de la hipotonia de la mit ad superior del cucrpo con flexores de Ja
cabeza mediocres y relajacion excesiva de los miembros superiorcs.
En la gran mayoria de los casos, estos signos desaparecen, de forma bas-
tante brusca, a 10 largo del tercer meso Cuando se ve al nifio a los tres meses, el
control de la cabeza se ha adquirido dentro de una edad normal y la hiperexci-
tabilidad ha desaparecido, La madre, para la eual estos dos sintornas, agitaci6n
e inestabilidad de la cabeza, son lllUY visibles, puede precisar a menudo la serna-
na en cuyo curso desaparecieron. No es posible preyer en este estadio la no
relajacion de los rniembros inferiores puesto que en esta edad la extensibilidad
Iimitada es normal. S610 las pruebas dinamicas complementarias permit iran
descubrir antes de los tres meses una asirnetria que preludiara una hemiplejia
espastica.
 CLASIFICACloN 45

En caso de lesiones cerebrales extensas, los signos clinicos son mas inquie-
tantes de entrada; poco contacto, trastornos de la degluci6n, movilidad escasa,
hipotonia global, 0 ya opistotonos permanente. En estos casos raros, ya resulta
previsible que ninguna de las anomalfas desaparecera a 10 largo del primer afio
de vida.

En el curso del segundo y tercer trimestre, el conjunto mas caracte-

ristico es la persistencia de la hiperexcitabilidad, con reflejos primarios todavia
vivos, la ausencia de relajacion de los miembros inferiores en su tono pasivo,
el desequilibrio del tono axial con hipotonia de los musculos flexores del tronco
y relativa hipertonia de los musculos extensores del tronco. El conjunto de
estas anomaltas puede semejar una diplejia espastica. Sin embargo, algunas
diferencias pueden orientar. EI angulo de los aductores muy cerrado con actitud
en tijera y el reflejo miotatico muy exagerado sobre el triceps sural con con-
tracci6n t6nica hacen terner la evohici6n hacia una diplejia espastica verdadera.
A la inversa, un angulo de aductores bastante abierto y el caracter fasico del
reflejo miotatico permiten prever que el conjunto de estas anomalias rnotoras
sera transitorio. Estos signos desaparecen entonces de forma espectacular hacia
el octavo 0 noveno mes; la norrnalizacion motora sera completa al afio.
De la misma manera, una hemiplejia espastica frustre de origen perinataf
no se diagnostica mas que hacia el quinto mes de vida, es muy clara a los seis-
siete meses y puede desaparecer totalmente antes de finalizar el primer afio.
Las agrupaciones sintomaticas mas caracteristicas y la posible normaliza-
cion se representan esquematicamente (tabla II). Es facil de deducir que las
edades mas interesantes para observar, si no es posible un examen mensual, son
los dos meses, los siete meses y el afio de edad corregidos. Estos tres examenes
daran el maximo de probabilidades de descubrir las anornalias transitorias. Por
el contrario, un solo examen entre los diez meses y el afio sera demasiado tardio
y no perrnitira distinguir si e1 nino ha sido normal durante todo el afio 0 bien
si se ha normalizado hacia los diez meses.
Los tests psicomotores realizados paralelamente podran ser normales, me-
diocres 0 variables. La coherencia entre el aspecto neuro16gico y el psicometrico
es casi siempre satisfactorio en caso de anomalias transitorias. El examen neu-
rologico peca por defecto en los casos que evolucionaran hacia un retraso
mental aislado, poco frecuente cuando el origen de los trastornos es perinatal.
Una sintesis al afio de vida nos permite c1asificar a los nifios en tres grupos:
- normal a 10 largo de todo el afio;
- anomalias transitorias;
- anomalias persistentes.

Significaciorc de las anomalies motoras transitorias.

Su nexo con 10$ problemas en la edad escolar

Para establecer un pronostico individual, no es aceptable, evidentemente,

una evaluacion Iimitada al primer afio de vida. Pero a la inversa, para la esti-
maci6n de los resultados obtenidos en un centro de cuidados intensives, la
46 PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

TABLA 11. - ANOMALIAS NEUROMOTORAS TRANSlTORIAS M.~S FRECUENTEMENTE ODSERVADAS

DURANTE EL PRIMER ANO DE VIDA

Anomalias N ormalizacion

Primer trirnestre

Hipercxcitabilidad
Anomalias del tono axial
(descquilibrio entre extensores
y fiexores del cuello)

Control de la cabcza normal

a los 3 meses

Segundo y tercer trimestre

Mas rararnenre cuarto trirnestre

Hiperexcitabilidad
Persistcncia 'de los reflejos prirnarios
Sin relajacion del tono pasivo
de los miembros inferiores
Anornalias del tono axial
Sin sedestacion (cae hacia atras)
Persiste enderezamiento global

Relajacion M.I,
Sedestacion normal
Aparicion de reacciones
posturales en una fecha
normal 0 un poco retrasada

Anornalias fijas al final

del primer afio

Enfermedad motora cerebral

Diplejia espastica
Hemiplejia espastica
Tetraplejia
Coreoatetosis

evaluaci6n de los programas realizados de afio en afio y la comparacion de los

resultados de un Centro a otro, tampoco es aceptable esperar a la edad escolar.
Cerea de la mitad de los nifios habran escapado al seguimiento organizado; los
factores culturales habran intervenido de tal manera que 'Sera preciso fraccionar
el pequefio numero de nifios seguidos segun varios grupos socioeconomicos.
Cuando finalmente aparezcan los resultados, no interesaran ya a nadie puesto
que, en siete aDOS,los metodos de cuidados neonatales han cambiado amplia-
mente. Para escapar a este problema insoluble, parecla tentador interesarse mas
 CLAS/FICA CION 47

por el primer afio de vida y por tanto en los limites muy precisos del desarrollo
neurologico del primer afio. La experiencia muestra entonees que puede reco-
nocerse un eierto numero de anomalias neurologicas, que tienen una fisonomia
diferente en las distintas etapas del desarrollo y, sobre todo, parece que en
ciertos nifios las anornalias son transitorias, indistinguibles al afio de vida de
aquellos nifios que han sido normales durante el curso de todo el ano. Sin em-
bargo, la experieneia muestra que esta normalizaei6n no es mas que aparente,
esta ligada a un estadio del desarrollo; Jas lesiones asociadas, mudas hasta el
memento, se expresaran de otra manera en los afios siguientes, particularmente
con trastornos del comportarniento, anomalias de la rnotricidad fina y coefi-
ciente intelectual por debajo del normal. Ante tales trastornos en la edad escolar,
el nexo entre ambos 6rdenes de sintornas no puede hacer dudar mucho, 10 que
permite afirmar por una parte la organicidad y por otra el nexo causa-efecto
con una patologla perinatal. Por el contrario, cuando estas anomalias transito-
rias del primer afio han side desconocidas, no hay hilo conductor hacia los
trastornos de Ja edad escolar, los cuales presentan etiologias muy diversas y
organicidad dudosa,
Drillien describio en 1972 un conjunto de anomalias del tone cncontradas
en un grupo de nifios de 'baio peso al nacer, anomalias transitorias seguidas de
una norrnalizacion rnotora at afio [10]. Los prematuros de 1 000 a I 500 g han
sido seguidos hasta la edad escolar y comparados, por una parte, con los del
mismo peso pero que no habian presentado anomalias motoras en el curso
del primer afio, y por otra parte con un grupo testigo de recien nacidos a ter-
rnino [11]. Estos nifios (se excluyeron seis enfermos motores cerebrales) fucron
examinados entre los seis y los ocho afios, con una bateria de tests, coeficiente
intelectual, resultados cscolares y dificultades motoras 0 de percepcion; se calculo
una puntuacion final de afectacion global de 0 a 3; hablando a grosso modo,
los nifios que tienen una puntuaci6n de 0 a I presentan una buena adaptaci6n
escolar, los que tienen una puntuaci6n de 2 presentan problemas menores, los
que tienen una puntuacion de 3 0 mas presentan dificultades importantes; los tes-
tigos son aparejados segun la clase socioecon6mica. Los resultados son los si-
guientes: no hay diferencia significativa entre los nifios de bajo peso que no
hayan tenido trastornos motores y los testigos; por el contrario, entre los nifios
que habian presentado anomalias motoras transitorias, el 23 % tenian dificul-
tades considerables entre los siete y ocho afios (puntuaci6n 3 0 mas), contra el
9;., en el grupo de bajo peso sin anomalias y el 4~) en el grupo testigo
(tabla III).
Estas cifras, obtenidas sobre un nurnero elevado de nifios, son las primeras
en demostrar eJ valor en la edad escolar de los signos motores transitorios del
primer afio. La experiencia reciente en Port Royal se ha dirigido especialmente
a los recien nacidos a termino con dificultades obstetricas. Ninguno de estos
nifios ha alcanzado todavia Ja edad escolar, pero ya es evidente que las anorna-
lias transitorias observadas en el curso del primer .afio son de la misma natu-
raleza que las observadas por DrilIien en el prematuro.
ASI, puesto que las deficiencias cerebrales severas, de diagnostico facil
desde Jos primeros rneses, son actualmente raras incluso en los prematuros de
menos de I 000 g, parece de primera importancia valorar los trastornos rnoto-
48 PRIMER ANO: EVOLUC16N NORMAL

TABLA Ill. - HAI\'t)ICAP EXPRE$ADO POR UNA PUNTUACi6N GLOIML, DETERMINAOA POR UNA
DATERiA DE TESTS, ENTRE SIETI'> Y OCHO AFlos, EN NiNOS DE DAJO PESO A1. NACIMIENTO l( QUE
PRESENTARON, 0 NO, ANOMALfAS MOTORAS EN EL PRIMER ANO. Y UN QRUPO TEsrroo (CON
AUTORfZAcr6N)(segun DRILLIEN, Ciba Symposium «Major Mental Handicap»)

PU/lIua'Cioll filial A nomallas Sin anomalies

de handicap global neurologicas neurologicas Testigos

% % %
0 .......... 31 55 68
1 ... 33 28 16
2 .. . .. . . 13 8 12
3 23 9 4
Numero de cases. 103 131 111

res transitorios para medir la eficacia de los cuidados intensivos en cuanto a Ia

supervivencia con un cerebro intacto.
Otros grupos tienen Ja misma experiencia accrca del nexo entre las cons-
tataciones rnotoras del primer afio y la evidencia mas tardia de una disiuncion
cerebral minima [9, 23]. Las lesiones menores que conducen a signos motores
transitorios en el grupo de riesgo de nifios de bajo peso son, actualmente, mucho
mas frecuentes que las enfermedades motoras cerebrales fijas; para Drillien,
103 anornalias transitorias por seis enfermedades motoras cerebrales,
lPor que son transitorias las anomalias motor-astransitorias del
primer afio ? - Varios equipos constatan un aparente periodo silente entre
uno y cinco afios. De hecho, la normalizacion hacia la edad de diez meses no
afecta mas que al desarrollo motor elemental, la motricidad tina permanece
mediocre; luego el lenguaje y el comportamiento son anormales, pero de una
manera dificil de evidenciar, de medir, de esquematizar.
Una semiologia mas precisa permitiria ciertamente poner en evidencia todos
los encadenamientos patologicos segun el estadio de desarrollo entre uno y
cinco afios.
Para la comprensi6n de los hechos, Ia elevada frecuencia de signos de dis-
[uncion cerebral minima en los nifios que han presentado anomalias motoras
transitorias, permite establecer el nexo de union entre causa y efecto y afirmar
1a organicidad de los signos en la edad escolar en los nifios que hayan sufrido
anomalias durante el primer afio. Los signos rnotores transitorios no son mas
que una forma degradada de la enfermedad motora cerebral, es decir una for-
ma menor de leucomalacia. Las leucomalacias pueden ser lesiones aisladas; sin
embargo, se asocian frecuentemente, en 1a serie de Banker y. Larroche, con
lesiones corticales concomitantes [5]. Es pues verosirnil que las lesiones mode-
radas de la sustancia blanca s610 se expresen de manera transitoria en un estadio
inicial del desarrollo, mientras que las lesiones corticales se expresaran mas
tardiamente y deterrninaran el pronostico a largo plazo.
 CLASIFICACION 49

Las hip6tesis anatomocllnicas vienen adernas a confirmarse por la tomo-

densitometria en 46 nifios de cuatro a quince afios de edad en los que se habia
hecho el diagn6stico de disjuncion cerebral minima [7). En quince cases. el
32 % de estos nifios.. estaban presentes Jesiones de atrofia cortical 0 de otras
regiones.
 4
EXAMEN NEUROMOTOR Co.MPLEMENTARIo.
REA:CCION LATERAL DE ABDUCCION
DEL MIEMBRo. INFERIOR COMO. CULMINACION
DE UN ENCADENAMIENTO Mo.To.R
DEL HEMICUERPo.
(MOTRICIDAD DIRIGIDA)

EI examen neuromotor complementario del recien nacido y del lactante se

propone enriquecer los metodos de valoraci6n neuromotora del examen neuro-
logico clasico. Intenta responder a la necesidad de un pronosrico motor extre-
madamento precoz en los tres primeros mcses de Ia vida, Asocia una serie de
pruebas dinamicas que ponen en juego el tone activo en su conjunto, Son ejer-
cicios de giro, enderezamiento y desplazamiento en todos los pIanos del espacio
que tienen como misi6n provocar una muititud de gestos y de cambios de pos-
tura, Todas estas maniobras las desencadena y guia el examinador que precia,
segun su criterio, la organizacion, armonia y el control de los movirnientos.
Numerosos autores utilizan ampliamente esta motricidad dirigida; algunos de
enos son promotores de verdaderos protocolos de examen como Le Meta-
yer [21, 22, 40], Tardieu ,[32, 33] y Vojta [37J.
Aqui no describiremos mas que la prueba dinamica motora que hemos
estudiado personal mente y puesto al dia, La llamamos reaccion lateral de
abduccion del miembro inferior. Se trata de una reacci6n postural que provoca
un encadenamiento de contracciones musculares en un hemicuerpo desde la ca-
beza hasta el pie y al fin~de la cual se observa una abducci6n franca de la
cadera. Esta ausente siempre en los lactantes afectos de enfermedad motora
cerebral. Su plasmacion nos permite afirmar la normalidad neuromotora y hacer
un pron6stico de deambulaci6n. Esta dernostracion anticipada de .la conserva-
cion del potencial neuromotor es particularmente uti) cuando el examen neuro-
logico revela anomalias motoras a las que atribuir facil y 10 mas precozmente
posible, un caracter transitorio.

3. AMIEL-Tl$ON
52 MOTRIClDAD DIRIGIDA

METODO DE ESTUDIO
DE LA REAC06N LATERAL DE ABDUCCI6N

La reacci6n lateral de abducci6n puede estar presente desde los primeros

dias de vida. Cuando no se ha obtenido, puede facilitarse su manifestaci6n
mediante una serie de ejercicios, Estos pueden representar el papel de un simple
entrenamiento que precede a cad a estudio de Ia reacci6n lateral de abducci6n,
o bien aplicarse como un autentico aprendizaje. En efecto, nos parece que
cuando las reacciones Iaterales de abducci6n estan presentes, en numerosos casos
pueden inducirse ..
Describiremos sucesivamente la tecnica de busqueda de la reaccion lateral
de abduccion y la de su inducci6n.
La tecnica de busqueda puede descomponerse de la siguiente manera.
- Su desencadenamiento se obtiene por un enderezamiento activo de
la cabeza sobre un lado del cuerpo. Este enderezamiento 10 provoca el exami-
nador con el fin de poner en marcha una reaccion postural de todo el cuerpo.
Esto se manifestara por una serie de contracciones activas que recorreran la
totalidad del hemicuerpo basta el extreme de los miembros inferiores (fig. 36).

FIG. 36.'- Representacion. esquema-

rica de La reaccion lareral de abduc-
cion de eadera (R.L.A.) (Maniobra
de A. Grenier) (veanse pags. 54 y 55).

- EI papel del examinador es fundamental: es 61 quien debe guiar

las contracciones activas desencadenadas hacia un solo hemicuerpo y, sobre
todo, hacia un solo miembro inferior mantenido en extension completa contra
su propio peso. Este autentico moldeamiento del cuerpo impone una descripci6n
detallada de la tecnica de examen. Describiremos sucesivamente: el desarrollo
de la reacci6n lateral de abducci6n; las precauciones fundamentales a tener en
cuenta; la ejecuci6n practica; los errores a evitar.
 METODO DE ESTUDIO 53

Desarrollo de la reaccion lateral de abduccion

E1 desarrollo de la reaccion lateral de abduccion puede describirse de Ja

siguiente forma:
- Posicion de partida: el nino de cara al examinador: se Ie gira y man-
tiene en decubito lateral estricto sabre una mesa de exploracion (fig. 37); la
cabeza debe permanecer sin apoyo; el miembro inferior de abajo se mantienc
obligadamente en flexion para que no participe en la reaccion motora esperada;
el miembro inferior de arriba, a1 contra rio, y segun la necesidad se mantiene en
extension (0 sea mas 1ejos). Esta posici6n es fundamental para que 1a respuesta
motora obtenida pueda identificarse como una reaccion lateral de abduccion
y ha de conservarse durante todo el desarrollo de 1a prueba.

FIG. 37.- Reaccion lateral de abduccion, Posicion de inicio, La abduccion no ha tenido

lugar todavia; el nino s6lo esta bascuJado; su cabeza sin apoyo; el miembro inferior «de
. dcbajo» en extension.

- Inicio de la reaccion. lateral de abduccion: la cabeza debe desempefiar

el papel de desencadenante. Para que la reaccion aparezca es preciso provocar,
de una manera u otra (variable can la edad del nifio como veremos mas ade-
lante), una serie de enderezamientos laterales de 1a cabeza (fig. 38). Efectiva-
mente, la reacci6n se desencadena can ocasion de uno de estos esfuerzos.
- Desarrollo de la reaccion lateral de abduccion: se deben observar con
gran precision el enderezamiento de la cabeza y las contracciones en cadena que
recorren el cuerpo (figs. 38 y 39). Estas parten del cuello, atraviesan el tronco
que se incurva lateral mente, aJcanzan la cintura pelviana, descienden a 10 largo
del muslo y de la pierna en extension, y finalizan en el pie que se coloca en
flexion dorsal y dirige su punta hacia el exarninador.
54 MOTRlelDAD DIRIGIDA

Flo. 38.- Reaccion lateral de abduccion. lnicio de la reaccion. Scrie de enderezarnientos

latcrales de la cabcza provocados por el examinador; la abduccion todavia no ha aparecido.

FIG. 39.- Reaccion lateral de abduccion, Desarrollo de Lareaccion. Observese el cndcre-

zamiento lateral de la cabeza, las contracciones en cadena del tronco, la extension del
miernbro inferior y la posicion del pie (flexion dorsal-punta bacia el examinador),
 MeTODO DE ESTUDIO 55

- Resultado: cuando la posicion del miembro inferior ha quedado bien

asegurada, se observa la abduccion de la cadera; todo el miembro se eleva de
manera franca contra su propio peso por la sola fuerza de los abductores de Ja
eadera examinada (figs. 40 y 41).

FIG. 40. - Reaccion lateral de abduccion, Resultado final. Las contracciones en cadcna
se him puesto en rnarcha, la posicion bien asegurada, el rniembro inferior en extension
esta presto a elevarse.

FIG. 41. - Reaccion lateral de abduccion. Resultado final. El miernbro inferior se eleva
francamente en abduccicn sin flexion del musio ni de la rodilla. El nino soporta el final
de la maniobra sin llanto y sin movirnientos de defensa (mario abierta-facies relajada ...
56 MOTRICIDAD DIRlGIDA

Algunos precauciones

Una primera precaucion: Ia alineacion de los ejes. Para que sean exclu-
sivamente los abductores de la cadera los que eleven el miembro inferior, es
preciso que el muslo este en perfecta extension sobre Ia pelvis. Dicho de otra
manera, es preciso que los ejes del miembro y del tronco esten perfectamente
alineados. Ello puede asegurarse, en el curso de la prueba, irnaginando una linea

FIG. 42. - Reaccion lateral de abduccion.

Alineacion de los eies. Linea recta imagi-
naria que une el pabcllon de la oreja, Ia
mitad de la cara lateral de la cadera, de
la rodilla y del maleolo externo.

FIG. 43. - Rcaccion lateral de abduccion. Falsa abduccion. Notese la flexion del muslo
sobre la pelvis falscando la rcspucsta, puesto que son los ficxores de la cadera los que se
vcn puestos en juego por las contraccio ncs en cadena.
 METODa DF. F.STUDIO 57

recta que une el pabell6n de la oreja con el maleolo externo atravesando la

mitad de la cara lateral- de la cad era y de la rod ilIa (fig. 42). Si no se respeta
esta alineaci6n se puede considerar que la maniobra es mala Y la respuesta falsa.
En efecto, al rninimo grado de flexion del muslo sobre la pelvis, no son ya los
abductores los que intervienen en la elevaci6n del miembro que se eleva, sino
los flexores de. la cadera. As!, esta «falsa abduccion» puede equivocar la inter-

FIG. 44. - Reacci6n lateral de abduccion.

Respuesta fa/sa por rotacion externa del
pie cuya punta se dirige hacia arri ba (res-
puesta de los flcxores de la cadera y no de
los abductores).

FIG. 45. -- Reaccion lateral de abduccion.

Buena posicion del pie cuyo borde externo
~t!:1I!!'J1~....j -~-- cs horizontal y la punta se dirige hacia el
examinador.

pretacion y falsear los resultados (fig. 43). Es preciso ir todavfa mas lejos en
el respeto a esta alineacion de los ejes del tronco y del miembro inferior. Deci-
mos que toda «distorsion» por flexion de la eabeza, giro del troneo, flexion de
la cadera, flexion de la rodilla 0 rotacion externa del pie cuando la punta se
dirige haeia arriba, falsea el resultado (figs. 44 y 45). Esta distorsion permite
«fugas» de contraceiones en los grupos flexores de la cadera que desnaturalizan
58 MOTRIClDAD DIRIGIDA

la prueba. Para evitar tales errores, veremos mas adelante algunos cam bios de
maniobra en los mas pequefios en los que el examinador debe mantener en
extension el rnuslo que espontaneamente permaneceria en flexion y ello durante
toda la prueba.

FIG. 46. - Reaccion lateral de abducci6n. Movimientos laterales de la cabeza.

Es preciso que la oreja este inclinada sobre el hombro sin rotacion del cuello.

FIG. 47. - Reaccion lateral de

abduccion. Movimientos late-
Tales de la cabeza. El niiio
solo controla Ia cabeza y man-
tiene la «linea de los ojos»
horizontal cuando el examina-
dor le inclina hacia cl lado.

- Una segunda precaucion: el mantenimiento 0 fa repeticion de los movi-

mientos laterales de la cabeza. - Los movirnientos laterales de la cabeza que
tengan el papel de desencadenantes deben ser permanentes hasta que el niiio
detenga la respuesta por S1mismo, ftexionando el miembro inferior. Es preciso
 MaODO DE ESTUDIO 59

FIGS. 48 y 49. - Reaccion lateral de abduccion. Movimientos laterales de fa cabeza.

EI nino no endereza por si solo la cabeza y el examinador se prepara para ejercer
una sene de enderczarnientos rapid os sobre el costado.
60 MOTRICIDAD DIRlGIDA

que la cabeza se endereee sobre el lado, es decir que la oreja se incline sobre el
hombro sin que haya rotaci6n del cuello (fig. 46). La cara debe permanecer en
un plano estrictamente frontal. Estos movimientos se obtendran de manera
distinta segun la .edad y las posibilidades posturales del nifio.
n) Cuando este sea capaz de asegurar libremente el control postural de la
cabeza, el exarninador inclinara soJamente el tronco, sin toear la cabeza. Esta
se levantara espontanearnente y se rnantendra as! por esfuerzos de contraccion
repctidos, a fin de que la linea de sus ojos permanezca horizontal (fig. 41). Son
estos esfucrzos de cnderezamiento los que provocan los movimientos necesa-
rios para el deseneadenamiento de la reaccion lateral de abduccion.
b) Cuando el nino no puede asegurar el control de la cabeza, el exami-
nador debe inclinar el troneo y recibir la cabeza en su mana con la eual provo-
cara, durante toda Ja duracion de la prueba, una serie rapida de enderezamien-
tos y relajaeiones del cuello (figs. 48 y 49). Este. as! sometido a estirarnientos
pasivos repetidos, acaba, en un momento dado. por contraerse de manera activa
y desencadenar la reaccion. Parece que eJ enderezamiento lateral de la cabeza
existe muy pronto despues del nacimiento. Parece que precede vt» en todos
los casos sobrepasa en fuerza al enderezarniento posterior cuando el nifio esta
en sedestacion y al enderezamiento anterior en la maniobra de llevarlo a la
posicion sentado. S610 se manifiesta cuando el nifio esta eolocado sobre el cos-
tado y la eabeza en falso.

FIG. 50. - Reaccion lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo, EI cxarninador

deja dcscender <:1 Ironco en el vacio para que el nino sc enderece como en una caida
controlada.

- Una tercera precaucion: el sostenimiento del cuerpo. - Cualquiera que

sea la manera de sostener al nino, no es preciso que todo su peso repose en las
manos del cxaminador, Este en todo momento debe haeer sentir una relajacion
en el sostenimiento a fin de que el cuerpo este tonico y continuamente vibrante.
 METODa DE ESTUDIO 61

tornandolo como en una caida control ada (fig. 50). Para facilitar la maniobra,
proponemos colocar al nino al borde 0 en un rincon de la mesa, con la cabeza y
tronco dirigidos al vacio y con el punto de apoyo por debajo de Ja cadera (figu-
ra 51).
Esta vigilancia postural es esencial para que el nifio luche contra su peso y
desencadene una respuesta motora dinarnica.
- Una cuarta precaucion: fa no participacion de los miembros superio-
res. - Es preciso que en ningun momento el nino pueda valerse de sus manos,
sea para asirse al examinador 0 para apoyarse en la mesa. Sera suficiente para
suspender todos los esfuerzos de enderezamiento y hacer desaparecer la posi-
cion de extension del tronco y del miembro inferior exarninado.

FIG. 51. - Reacci6n lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo . El nino en cl borde
de la mesa con su cabeza y tronco dirigidos hacia cl vacio, el unico apoyo estriba en la
cad era de «debajo»,

- Una quinta precaucion: mantener en flexion el miemhro inferior de

«debajo». - El miembro inferior de «debajo» debe estar siempre ftexionado
a fin de que no participe en la respuesta motora. Esta precaucion nos parece
doblemente importante (fig. 52). Por una parte, permite no confundir la exten-
sion activa, dina mica y dirigida, de un solo miembro inferior a partir de un
enderezarniento de la cabeza con una simple reacci6n de defensa de los dos
miembros inferiores en extension. Por otra parte, permite aumentar los es-
fuerzos de enderezamiento del miembro examinado, sirviendo aquel de ba-
Iancin.
62 MOTRICIDAD DIRIGIDA

FIG. 52. - Reaccron lateral de abducci6n. Flexion del miembro inferior de «debaio».
Posicion fundamental para no confundir Ja RL.A. con una rigidez de defensa de todo
el cuerpo.

- Una sexta precaucion: respeto a unas buenas condiciones generales

de exploracion. - Como para todas las pruebas del examen neurologico, es
esencial respetar ciertas condiciones de vigilia, digesti6n, temperatura, etc. [35,
26. 28]. No es preciso que esta prueba sea nociceptiva. En ocasiones el nino
llora (fig. 53), cosa que no importa, a menos que luche; en tal caso debe suspen-
derse la maniobra y esperar a que se calme.

FIG. 53. - Reaccion lateral de abdueei6n. Condiciones generales de examen.

Ocurre que el nino llora... y se produce la R.L.A.
 Mt.TODO DE ESTUDlO 63

Algunos consejos priicticos

Parecen necesarios algunos conscjos practices, tanto acerca de la manera

de sostener al nino como durante todo el desarrollo de la prueba. Separaremos
los nifios en dos grupos en funci6n de su edad y de su aptitud para mantener
la cabeza.

Fie. 54. - Reaccion lateral de abduc-

ci6n dcspues de los seis rneses. Ejecu-
clones practicas.
La RL.A. sc prcpara a partir de un
desequilibrio del nino y de sus reac-
ciones de equilibria, tornando eJ exa-
minador los brazos y basculando el
cuerpo sobre el costado, rnientras que
la cabcza se endereza y el miembro
inferior se eleva en extension (Ia ab-
duccion no ha tenido lugar todavla),

FlO. 55. - Reaccion lateral de abduc-

cion despues de los seis meses. Eiecu-
ciones practicas.
La abduccion se producira en un
miembro inferior en extension perfec-
ta sobre la pelvis (alineacion orcja-
cadera-malcolo externo).
64 MOTRICIDAD DIRIGIDA

FIG. 56. - Rcaccion lateral de abduc-

cion despues de los seis meses, Etecu-
ciones practices. Tronco en el vacio y
miembro exterior en extension proyec-
tandosc sobre el plano de la mesa, pres-
to a elevarse en abduccion cuando el
examinador rclaja su soporte (la alinea-
cion del miembro inferior todavia no se
ha hecho).

FIG. 57. - Reaccion lateral de abduc-

cion despues de los seis meses, Eiecu-
ciones practicas. Misrno nino de la figu-
fa 56 (la alineacion del miembro inferior
se obtiene rechaza ndo el musIc con e)
codo): el pie se orienta bien y la abduc-
cion de la cadera es pura.
 METODa DE ESTUDIO 65

- En los niiiosde seis meses 0 mas, Ja reaccion lateral de abduccion puede

prepararse a partir de la posicion sentada al borde de la mesa, con las piernas
colgando. A esta edad, el lactante controla el enderezamiento de su cabeza y de
su tronco y, sobre todo, compensa cualquier inclinaci6n de su cuerpo con reac-
ciones de equilibrio (fig. 54). El examinador puede tomar los brazos del nifio
por debajo de los hombros, impidiendo que Ias manos puedan conseguir apoyo
alguno. Bascula el cuerpo hacia un lado. La cabeza se endereza. La pierna del
lado hacia donde se hace la inclinacion permanece flexionada y fijada por la
rodilIa aJ reborde de la mesa, mientras que el otro miembro se eleva y se coloca
en extension. ASl colocado, el paciente reposa s610 sobre una nalga (fig. 55). El
examinador Ie hace entonces girar sobre el eje atrayendole hacia si para-que
el tronco quede en el vacio. Por causa de esta rotacion, el miernbro inferior
que estaba en extension se proyecta sobre el plano de la mesa y se eleva en
abducci6n cad a vez que el exarninador relaja su soporte y deja caer un poco
los hornbros. A fin de que la abducci6n de la cadera sea pura, se puede hacer
retroceder el muslo con el coda hasta que quede en extension completa sabre
la pelvis (figs. 56 y 57). Durante toda esta rnaniobra, es preciso vigilar que el
nino este siempre en un plano frontal ya que cualquier otra situaci6n haria que
la abducci6n de la cadera fuese falsa.

FIG. 58.- Reaccion lateral de abduccion antes de los seis rneses. Ejecuciones prdcticas.
EI examinador debe asegurar a la vez los movimientos de Ia cabeza, la flexion del miem-
bra inferior de «debajo» y Ia extension del miernbro inferior de «arriba».

- En los niiios de menos de seis meses, la reaccion lateral de abducci6n

se prepara a partir de la posicion echada. El examinador se vera obligado a
asegurar, a la vez, los movimientos de la cabeza y la flexion del miembro infe-
rior de «debajo» (fig. 58). Para esto puede valerse por sf solo 0 bien necesitar
ayuda. Con una sola mano debe empujar en flexion el miembro que no se exa-
66 MOTRlClDAD DIRlGIDA

FIG. 59. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas.
El examinador mantiene directamentc la mejilla y la oreja en SU rnano, e imprime movi-
mientos de flexion lateral.

mina y extender el music opuesto que mantendra firmemente. Con la otra mana
debe asegurar los movimientos de desencadenamiento de la cabeza. 0 bien
mantiene directamente la barbiJIa y la oreja en la palma e imprime movimientos
de flexion lateral (fig. 59). 0 bien mantiene el hombro por debajo (fig. 60) de-
jando la cabeza suspendida imprimicndo sacudidas de arriba hacia abajo, 0
incluso ase el brazo de arriba (fig. 61) dejando as! en el vacio no s610 la cabeza
sino tambien el hornbro de debajo y parte del tronco.

Fro. 60. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses, Ejecuciones prdcticas .
El cxaminador rnantienc cl hombre de «debajo» dejando la cabeza en suspension.
 METODO DE ESTUDIO 67

Flo. 61. - Reaeei6n lateral de abducci6n antes de los seis rncscs. Ejecuciolles prticticas.
EI exarninador mantiene el brazo de «debajo» dcjando en el vacio la cabeza y una parte
del tronco.

Hacia los 5-6 meses, puede ser dificil. extender correctamente la cadera
examinada. Como veremos mas adelante, es la edad en la que la flexion del
muslo resulta mas activa. Entonces se puede solicitar ayuda para que se ocupen
del miembro inferior de «debajo» (fig. 62) que debera mantenerse totalmente
flexionado evitando que el nino tome punto de apoyo sobre su mana y desarrolle
una fuerza de enderezamiento que Ialsearia la reaccion, EI examinador queda
asl libre para ocuparse exclusivamente de la extension perfecta del micmbro

FlO. 62. - Reaccion lateral de abduccion. Ejecucioncs practicas. Un ayudantc pucde man-
tener cl miernbro inferior de «debajo» bien flcxionado.
68 MOTRlCIDAD DIRIGIDA

inferior de «arriba». Debera empujar, sin forzar, el muslo con la palma de la

mano abierta hasta una alineaci6n perfecta (fig. 63). Para que esta permanezca,
]05 dedos se replegaran en forma de gancho por encirna de la cresta iliaca para
que se produzca un contraapoyo ligero pero firrne, formando as} un puente (figu-
ras 64 y 65) que no irnpide al rniembro inferior elevarse en abduccion cuando
se realiza la respuesta dinamica.

FlO. 63. - Reaccion lateral de

abduccion antes de los seis me-
ses. Eiecuciones prdcticas. El
examinador deb era ayudar, sin
forzar, el muslo con la palma
de la mano abierta hasta obte-
ner la alineaci6n perfecta.

FlO. 64. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis moses. Eiecuciones prdctlcas.
Para mantener Ia alincacion los dedos se repliegan en gancho por encima de la cresta
iliaca y hacen contraapoyo.
 MeTODO DE ESTUDIO 69

FIG. 65. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas.
Mismo nino de la figura 64. Los dedos pasan en «puente» por encima de la cresta iliaca
y no impiden la abducci6n de la cadera.

Algunos errores a eoitar

A pesar de todas las precauciones y los consejos tecnicos cuyo respeto es

indispensable, es preciso no fiarse de un cierto numero de errores de interpre-
tacion. No nos referiremos nuevamente a las falsas tecnicas sobre las que acaba-

FIG. 66. FIG. 67.

FIGs. 66 y 67. - Reacci6n lateral de abduccion. El pie en flexion dorsal, debe subir 0 bajar
varias vcces.
70 MOTRIClDAD DIRIGlDA

mos de Hamar la atencion. Preferimos insistir en las dificultades que a veces se

encuentran para constatar uria abduccion correcta del miembro examinado.
Esta debe ser visible. El pie en flexion dorsal sobre la pierna debe subir y bajar
varias veces rnanifiestamente (figs. 66 y 67). Esta abduccion debe ser igualmente
perceptible en los lactantes, en los que es necesario mantener la cadera con una
mano en puente sobre la cresta iliaca. La sensaci6n es neta y no puede confun-
-dirse cuando se ha percibido ya una vez. Pero para que esta abduccion tenga
toda la significacion que nosotros queremos darle, es preciso que en el momento
-en que se produzca, el cuerpo no gire, la picrna de «debajo» permanezca bien
flexionada y el miembro examinado este bien alineado con una rodilla extendida
y un pie en el que la punta se dirija hacia el examinador. En estas condiciones
se puede dar a la reacci6n lateral de abduccion una realidad de Ja que vamos a
exponer la significacion en el desarrollo de los resultados.

La induccion. de la reacciou lateral de abduccion.

La induccion de la reacci6n lateral de abducci6n en los recien nacidos y

lactantes pequeiios neurologicamente «de riesgo» se justifica en la medida en
que se considere fiable la reaccion, es decir significativa de una normalidad
neuromotora. En tales condiciones, se puede imponer un verdadero aprendizaje.
Este debe confiarse preferenternente a un reeducador especializado e inforrnado

FIG. 68. - Induccion de La

reaccion lateral de abduccion
(20 dias). Enderezarniento de
la cabeza y de la parte supe-
rior del (ronco, con apoyo so-
brc cl micmbro superior de
«debajo». EI exarninador gira
la cadera y rnantiene al nino
en equilibrio sobre el flanco.

de las tecnicas pertinentes. No se trata de provocar una construcci6n artificial

imponiendo al lactante una actitud acrobatica, Siendo innegable que un encade-
namiento de contracciones puede recorrer lateralmente el cuerpo del nifio desde
el nacimiento, debe bastar la reunion de las condiciones motoras necesarias para
su expresion clinica.
 MtTODO DE ESTUDIO 71

En principio esta inducci6n debe estimular y reiorzar el enderezamienio

lateral de La cabeza, luego el de la parte superior del tronco con apoyo sobre
el micmbro superior de «debajo». El nino se coloca ecbado sobre la espalda.
Se desencadena un giro contralateral asiendo una cadera que se gira hacia sobre
el otro muslo de manera que el nifio se mueva sobre el flanco y el hornbro
(figura 68). Se rnantendra as! en equilibrio el mayor tiempo posible rnientras
el examinador contrabalanceara los movimientos oscilatorios de la cabeza y del
tronco (fig. 69). Poco a poco se lleva al nino a apoyarse sobre el codo para que
aprenda a reforzar el enderezamiento de la parte superior del tronco. Para esta
maniobra no se estira el miembro superior de «arriba». Se deja al nino tomar
apoyo por la fuerza de giro del tronco.

FIC. 69. - lnduccion. de 10

reaction lateral de abducclon
(10 dias). Enderezamiento la-
teral de la cabcza y de la par-
te superior del tronco. El exa-
minador contrabalancea las
oscilaciones de la cabeza y el
tronco.

Para reforzar luego La parte inferior del franco y sobre todo para alinear
perfectamente la cabeza y el tronco sobre el mismo eje, se utiliza 1a tracci6n
sobre el brazo (fig. 70). Es preciso sobre todo no estirar el brazo antes de que
la cabeza haya despegado del plano de la mesa. Hasta que no se haya elevado
y colocado en enderezamiento lateral no se aplica una suave tracci6n sobre el
hombre (fig. 71). EI nino toma entonces un apoyo mas franco sobre su propio
code, antebrazo y mano. Durante toda la maniobra es preciso vigilar que el nino
no mire al examinador a fin de que los ejes cabeza-tronco permanezcan bien
alineados (fig. 72).
La frecuencia de Ja aplicacion de estas maniobras de inducci6n debe variar
segun las necesidades. Cuanto mayor es la sospecba de afectaci6n neurol6gica
por la manifestaci6n de anomalias, mayor numero de veces deben repetirse los
ejercicios, De forma general, la inducci6n debe preceder, a 10 largo de cada
exarnen neurologico, a la busqueda de las reacciones laterales de abducci6n
72 MOTRlClDAD DIRIGlDA

FIG. 70. lnduccion de la reaccion lateral de abduccion (20 dias). Refuerzo y alineacion
-r

cabeza-tronco. EI cxaminador desencadena la maniobra ejerciendo una traccion sobre

el brazo.

FIG. 71. -r-Lnducciori de la reaccion.lateral de abduccion (5 dias). Cuando la cabeza ya se

ha elevado, el examinador ayuda con una suave traccion sobre el hombro.
 METODO DE ESTUDIO 73

aunque exista el convencimiento de que estaran presentes. Cuando parezca

instaurarse una situacion patol6gica, se puede intentar acelerar la regulaei6n
postural repitiendo los ejercicios a 10 largo de una reeducaci6n motora. La in-
ducci6n es capaz de mejorar la regulaei6n postural y, a veces, de hacer desapa-
recer actitudes fijadas, posturas aberrantes 0 actividades rnotoras desviadas.
En todos los casos.Ias maniobras de induccion exigen condiciones de apren-
dizaje mas: rigurosas aun que las exigidas para el examen neurol6gico.
Es preciso que el lactante este totalmente dispuesto y se preste de buena
gana a la ejecuci6n de todas las actividades motoras que se le imponen.

FIG. 72. -Iflduccion de fa reaccton lateral de abduccion. Para reforzar el endereza-

miento lateral del tronco, es preciso evitar que el nino mire aJ examinador. ..

Es preciso prestar una gran atencion al efecto perturbador de todas las

manipulaciones. Crean situaeiones que son molestas para el nino que se pone
tenso y se defiende. Es necesario limitarlas sabiendo dosificar la fuerza, la velo-
cidad y la arnplitud de los estirarnientos museulares y de los desplazamientos
en todos los planos del espacio: en caso contrario, las eontracciones musculares
se exageran y las reaceiones motoras dirigidas se desviaran 0 permaneceran
ausentes. Para no romper los encadenamientos motores es precise evitar los
efectos de sorpresa que provocan sobresaltos o.Ilanto. Para ella se aeonseja [22]
asir con toda la mano las masas musculares y relajarlas con movimientos finos
antes de desencadenar los movimientos impuestos.
Debe suprimirse un ultimo factor de perturbaci6n, especialmente en el
recien nacido y lactante muy pequefio (menos de tres meses). Se trata de las
aferencias creadas por los movimientos de la eabeza. En esta edad, en efecto,
74 MOTRICIDAD DIRIGLDA

el rnantenimiento postural de la cabeza no esta asegurado. Los movirruentos

involuntarios pueden ser amplios y rapidos por falta de frenado. No es preciso
nada mas para que el nino se ponga tenso y picrda toda disponibilidad para la
ejecucion de las actividades motoras que se Ie ensefian. Tambien nos parece
indispensable Hamar la atencion sobre los movirnientos inesperados de la cabeza .
.Bsta, naturalmente, se deja libre durante el desarrollo de los ejercicios impuestos
por la induccion de la reaccion lateral de abduccion .. Pero en las pruebas cs
necesario sostener.la cuando esta sin apoyo y depositaria sin brusquedades sobre
el plano de la mesa, cuando el nino pasc de la posicion sentada a la posici6n
echada.

INDICACIONES PARA LA BDSQUEDA

DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N

Inicialmente habiamos constatado, siguiendo a Vojta [37], que los encade-

namientos motores dirigidos estaban siempre pertur.bados en los enfermos mote-
res cerebrales (fig. 73). Sabiendo ademas la frecuencia y la precocidad con la
que la funcion de abduccion de la cadera csta pcrturbada, hemos aunado

FIG. 73. - Rcaccion lateral de abduccion. l ndicaci ones.

(Lactante E. M.C.). EI encadenarniento motor esta perturbado. La R.L.A. esta ausente.

la busqueda de las dos anomalias en una sola prueba dinarnica: Ia reacci6n

lateral de abduccion.
En muy poco tiempo las indicaciones han cambiado. Ha aparecido que la
enfermedad motora cerebral no era la (mica situacion pato16gica en la que se
producia la ausencia de la reaccion lateral de abduccion. Por contraste, la expe-
riencia nos ha llevado a considerar su presencia como un signo de normalidad
 RESULTADOS 75

neuromotora. Dicho de otra manera, estas constataciones significan que la

ausencia de reaccion lateral de abducei6n no podia ser un signo precoz de en-
fermedad motora cerebral mientras que su presencia permitia eliminar tal riesgo.
Ahora las indicaciones se han ampliado. La reaccion lateral de abduccion
ha adquirido todo su valor pron6stico ell los nifios sospechosos de enfermedad
motora cerebral antes de alcanzar la deambulaci6n.
Ha encontrado igualmente su lugar dentro del examen neuromotor de los
tres primeros meses. Poner en evidencia a esta edad una reacei6n lateral de
abducei6n en cada hemicuerpo debe corresponder a la retirada de la sospeeha
y a la transformacion del pronostico.
Actualmente, este examen se practica sistematica mente en el curso de
nuestras evaJuaciones neurologicas. Se ha emprendido un estudio sobre una
poblaci6n de lactantes normales por una parte, y de otra en nifios de riesgo,
todos ellos salidos del mismo Centro de neonatologia.

RESULTADOS DE LA BDSQUEDA
DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N

Aqui analizaremos los resultados de la encuesta realizada sobre recien na-

cidos de riesgo. Responde ados preguntas:
- (_Es posible eliminar el riesgo de enfermedad motora cerebral y hacer
un pronostico de marcha antes de finalizar el primer afio?
- (_Las reacciones laterales de abduccion estan presentes suficientemente
pronto para permitir un pron6stico motor extremadamente precoz antes del final
del tercer mes?

La poblaci6n estudiada. - Se trata de una poblaci6n de recien naeidos

de riesgo examinados despues del nacimiento y hasta el final del primer afio 0
bien hasta la adquisicion de la marcha. El seguirniento 10 ba realizado el
mismo equipo medico.
En 1a serie se han incluido 546 nifios. 127 han sido eliminados, 88 se han
perdido; para 39, los datos son insuficientes; 419 casos son, pues, los retenidos
para nuestra encuesta.
Las principales situaciones de riesgo se detallan en Ia tabla IV. Hemos
escogido para observacion el riesgo que parecia dominante. La categoria «incla-
sificable» agrupa las observaciones en las que, entre los riesgos asociados, nin-
guno parecia predominar.
Todos los nifios han tenido una 0 varias anomalias neurol6gicas transito-
rias (tabla V). Hemos retenido, para cada uno de elIos, la anomalia que nos
parecia mas inquietante en el curso de los dos primeros meses. Hemos agrupado
en Ia categoria «inclasificable» los casos en los que entre las anomalias asocia-
das ninguna parecla mas irnportante que las demas.
Al final del periodo de seguimiento los resultados son los siguientes (ta-
bla VI): las reacciones laterales de abducci6n permanecen ausentes en 35 lac-
76 MOTRICIDAD DIRlGIDA

TABLA IV. - PRINCIPALES SITUAClONES DE RlESOO ENCOI'ITRADAS EN 419 OBSERVACIOI'IES

NEONATALES

Situaci6n de riesgo Ndmero de casos

Prematuridad 96
Ictcricia + exanguinotransfusion . , 39
Distres neurologico 61
Distres respiratorio 55
Hipotrofia fetal. 51
Deshidratacion aguda severa 42
Infecci6n grave . 18
Inclasificable . 57

Tolal 419

TABLA V. - PRINCIPALES ANOMALiAS NEUROLOGICAS ENCONTRADAS EN 419 OBSERVACIONES

NEQNATALES

Ntimero de casos

Hipotonia 87
Hipertonia 66
Autornatismos primaries modificados 20
Hiperexcitabilidad 14
Rcgulacion postural insuficicntc 38
Asimetrla 17
Vigilia psicoafcctiva mediocre 25
Inclasificablc . 152

Total 419

TABLA VI. - RESULTADOS DE LA SVSQUEDA DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCl6N EN

419 OBSERVACIONES. ESTADO NEUROL6G1CO A LA EDAD DE UN ANO 0 MAS ALLA EN RELACI6N
CON LA AUSENCIA 0 PRESENCIA DE LA REACCI6N

Estado neurologico
R.L.A. Numero de casos al aiio 0 mcis tarde

18 E.M.C.
Ausentes 35 { 17 no E.M.C.

Prcsentcs 384 384 no E.M.C.

Total 419
 RESULTADOS 77

tantes durante todo su desarrollo. Dieciocho de entre ellos han llegado a ser
enfermos rnotores cerebrales. Diecisiete no 10 han sido.
Las reacciones laterales de abduccion han estado presentes, por el 'con-
trario, en 384 lactantes. Han aparecido en diversos estadios del desarrollo pero
luego han perrnanecido siempre presentes. Estos 384 lactantes son indemnes de
enfermedad motora cerebral.
La evolucion 'en los 35 casos en que la reacci6n lateral de abducci6n estaba
ausente se ve representada en la tabla VII. Dieciocho nifios son enfermos moto-

TABLA VII. - DETALLE DE LAS 35 OBSERVACIONES EN LAS QUE LA REACCI6N LATERAL DE

ABDUCCl6N PERMANECI6 AUSE.NTE

R.L.A. ausentes Numero de casos Evoluci6n

Diplejla espastica . 3
E.M.C. 18 Distonia-discinesia 13
Hemiplejia 2

Displasia de cadera 6
No E.M.C. 17 Coleccion subdural ., 4
Causa desconocida 7

Total 35

res cerebrales, 0 sea 4,6 % de la poblaci6n estudiada. En trece lactantes se ha

instituido una reeducaci6n precoz antes del afio, En ocho de ellos desde el pri-
mer mes de vida. En ningun caso se ha visto remitir la enfermedad motora. No
ha habido curacion. Las formas clinicas observadas SOD, predorninantemente,
sindromes de distonia-discinesia (13 casos).
Diecisiete nifios no han tenido enfermedad motora cerebral y, por el segui-
miento, no se ha descubierto ninguna anomalia del sistema nervioso central
(tabla VII). Los faetores retcnidos como responsables de la auseneia de reac-
ciones laterales de abducci6n en estos 17 nifios son los siguientes: una displasia
de cadera en 6 casos; una coleccion subdural eurada sin secuelas motoras des-
pues de punci6n en 6 casos; desconocido en 7 casos.

Reaccion lateral de ahduecion presente. - 384 nifios son indemnes de

toda enfermedad motora cerebral. Todos han tenido un desarrollo neurol6gieo
normal. No han sido examinados despues por un equipo medicopsicologico. No
es pues posible aportar aqul los resultados de una evaluaci6n intelectual y sen-
sorial cornpleta.
Las reaeciones 1aterales de abducci6n no han estado siempre presentes
durante el primer meso Cuando se separan los casos en que la aparicion ha sido
mas tardia, es posible aislar 260 casos en los que el pronostico de normalidad
neuromotora ha podido realizarse antes del final del tercer mes, 10 que repre-
78 MOTRIClDAD DIRIGJDA

senta sobre los 384 casos con reacci6n lateral de abducciones presente un 68 %
(tabla VIII).

TABLA Vlli. - DISTRIBUCI6N DE LOS 384 CASOS,SECUN LA EDADEN LA QUE LA PRESENCIA

DE LA REAccr6N LATERAL DE A13DUCCI6NHA PODlDODEMOSTRARSE

RL.A. Ntimero de C(lSOS % Pronostico precot: ,.

c

1." mes 132 34.3

260 68
1 a 3 mcscs . 128 33,4

Despues de 3 rnescs . 124 32,3

Total 384 100

El pron6stico neuromotor precoz se ba correlacionado con las anornalias

transitorias observadas en el curso del primer trimestre. No parece existir rela-
cion significativa entre un trastorno neuromotor dado y una mayor dificultad
o retraso en la evidenciacion de la reaccion lateral de abducci6n.

Signi/icacifm cludca de Ia reaccion. lateral de abducciorc

A la luz de estos resultados, son necesarios algunos comentarios.

La presencia de la reacci6n lateral de abducci6n en cada hemicuerpo per-
mite eJiminar el riesgo de enfermedad motora cerebral.
La reaccion lateral de abduccion puede existir muy pronto, desde los pri-
rneros dias de vida. Su rnanifestacion permite un pron6stico motor muy precoz
antes del final del tercer mes de vida.
Una vez aparecidas, las reacciones laterales de abduccion se consideran
dejinitivamente adquiridas aunque en examenes posteriores sean dificiles de
provocar. Un estudio realizado en los lactantes normales nos ha mostrado que
las reacciones laterales de abduccion acaban Jlegando a ser siempre positivas,
hasta tal pun to que son practicarnente constantes despues de los ocho meses de
cdad. Pasado este tiempo, su ausencia inquieta legitimamente.
La ausencia de reacciones laterales de abducci6n no permite afirmar el
diagnostico de enfermedad motora cerebral. Es relativamente frecuente encon-
trar dificultades para ponerlas en evidencia. Aparte de los 17 lactantes sin enfer-
rnedad motora cerebral citados en el estudio precedente, 1a experiencia adquirida
en los lactantes permite proponer varias razones posibles que explicarian la
dificultad de provocar la reacci6n, a su ausencia.
La falta de convicci6n del examinador es la razon mas frecuente. Es evi-
dente, en efecto, que si el nifio parece neurol6gicamente normal y rechaza pres-
tarse a la maniobra de examen, la respuesta se anotara como «ausente» y no
se practicara ninguna induccion.
 RESULTADOS 79

La disminuci6n de Ia extensibilidad de los flexores de la cad era es otra,

particuiarmente entre los 3 y 6 meses. Esto crea una verdadera «hipertonia»
que se exagera en cuanto se intenta un estiramiento muscular. En los lactantes
pequefios, antes de los 4 meses, el hecho del pafial que provoca abduccion de
los muslos crea una situacion del mismo tipo, Esta posicion mantiene los muslos
en flexion y rotaci6n externa que no puede reducir una movilizacion pasiva. La
actitud es fija. Los musculos parecen acortados y no ceden ante ninguna rna-
niobra.
En los nifios que duerrnen sobre el vientre se puede encontrar igualmente
una serie de dificuitades mas 0 menos agrupadas. La costumbre de enderezar
la cabeza, incurvar el tronco y mantener los rniernbros inferiores en rotacion
externa hacen que en ocasiones sea diflcil alinear los ejes de la cabeza y del
tronco y si el miembro inferior llega a extenderse correctamente es frecuente
que persista la posicion preferencial en rotacion externa. EI pie dirige la punta
bacia 10 alto mientras se eleva el miembro inferior. Esto significa que la res-
puesta es falsa puesto que el trabajo de elevacion del miembro se debe a los
f1exores y no a los abductores.
Aparte de estas circunstancias particulares, la ausencia de reacciones late-
rales de abduccion puede deberse a anomalias oseas, articulares 0 musculares
ajenas al sistema nervioso central. Debe pensarse tanto en los nifios de riesgo
o sospechosos de anomalias neurologicas como en los lactantes cuya exploraci6n
es normal. En varias ocasiones hemos podido atribuir la ausencia de reaccion
lateral de abducci6n a una displasia de cadera, Esta correlaci6n nos parecia
esencial sobre todo entre el primero y cuarto mes porque a esta edad s610 se
dispone de muy pocos elementos clinicos y radiologicos para apreciar la situa-
cion ortopedica de la cadera. Asi, en 6 casos citados antes hemos podido sospe-
char, sin ningun otro signo de alarma, alteraciones articulares latentes. Estas se
han confirmado al mes siguiente, a pesar de la prescripci6n de una contencion
rigurosa en abducci6n. De hecho, con la experiencia hemos advertido que toda
la patologia de la cadera impide la manifestacion de la reacci6n lateral de
abduccion. Nunca se ha encontrado en las subluxaciones 0 luxaciones patentes
reconocidas por los signos clinicos 0 radiologicos que les son propios. Igual-
mente ausente en las osteoartritis, incluso latentes, frecuentes en este caso en
los recien nacidos. Asi, despues de varios intentos la ausencia de reaccion lateral
de abduccion ha llamado la atenci6n sobre la cadera y ha conducido al descu-
brimiento de la enfermedad.
La correlacion entre una reacci6n lateral de abduccion ausente y una colec-
ci6n subdural es mas dificil de explicar. Sin embargo, los hechos hablan por si
mismos en cuatro casos. Los lactantes han tenido colecciones subdurales tratadas
por punciones repetidas. Las reacciones laterales de abducci6n han permanecido
ausentes hasta su curacion, Han aparecido cuando la transiluminaci6n se ha
nonnalizado. La correspondencia entre la localizaci6n de la coleccion y el hemi-
cuerpo sin reaccion lateral de abducci6n ha sido siempre directa y no cruzada
como podria suponerse por la afectaci6n del sistema nervioso central.
 5
REVELACION DE UNA EXPRESION MOTORA
DIFERENTE POR FIJACION MANUAL
DE LA NUCA
(MOTRICIDAD LIBERADA)

A 10 largo de los trabajos sobre la busqueda de posibilidades motoras com-

plejas no inmediatamente aparentes, tales como la reaccion lateral de abduccion,
la situaei6n motora del recien nacido ha aparecido enteramente dominada por
la impotencia de la nuca. Cuando el examinador la Ievanta artificialmente du-
rante algunos minutos los potenciales motores de un lactante maYOT ya estan
presentes. Los estudiarernos bajo el terrnino de motricidad liberada, Esta demos-
traei6n es de un gran interes teorico. Sin embargo, quedan tres cuestiones en el
aire, antes de que un dia puedan integrarse en el examen neuromotor comple-
mentario :
1) La no obtenci6n de esta motricidad liberada, ltiene un valor pron6stico?
2) (,Su dernostracion puede tener un sitio en la busqueda precoz de la
normalidad?
3) i,La repetici6n de los ejercicios aporta una modificacion del esquema
motor clasico del recien nacido?

METODOS

La motricidad liberada s610 puede ponerse en evidencia en el recien nacido

y el pequefio lactante de uno ados meses. En efecto, solo a esta edad los des-
plazamientos incontro1ados de la cabeza sin freno desencadenan aferencias a
Jas que las respuestas son inevitables (fig. 74). La fijaci6n manual de la nuca
con el nino en posici6n sentado, suprimiendo estos rnovimientos de la cabeza
y sus eonsecuencias, proporciona por S1 misma la calma motora indispensable
82 MOTRICIDAD LIBERADA

FIG. 74. - Motricidad liberada (M.L.).

Los desplazarnicntos incontroJados de Ja cabcza dcsencadenan respuestas inevitables.

FIG. 75. - Motricidad liberada. La fijaci6n

manual de la nuca provoca la calma motora.
 MF:TODOS 83

para nuestra biisqueda (fig. 75). El nino, liberado de toda respuesta obligatoria,
queda enteramente disponible y puede iibrarse a 'nuevas actividades llamadas,
por esto, motricidad liberada.

La busqueda de la motricidad liberada

Su desencadenamiento se obtiene despues de un tiempo mas a menos

largo que no excede, por 10 general, de 5 0 6 minutos durante los cuales el
recien nacido mantiene una agitacion motora identica a la que manifiesta cuan-

FIG. 76. - Motricidad liberada. Posicion

de partida (10 dias). El exarninador colo-
cado frentc al niiio sostiene firmernente
con una mane la nuca y la cabeza y
coloca su codo sobre la mesa.

do su cabeza no es sostenida. La calma motora es progresiva y es preciso esperar

a que sea total para eomenzar a interpretar cada uno de los efeetos obtenidos
en Ia vigilia, el tono de reposo de los miembros y el tronco, las actividades de
los miembros superiores y la fuerza postural del tronco. Algunos de estos
efectos ya observados en los recien nacidos en los que la cabeza no estaba espe-
cialmente fijada (sobre todo en 10 que concierne a la vigilia) [I, 28] son referidos
como manifestaciones aisladas que la mayor parte de las veees sobrevienen al
azar durante la observaci6n. EI interes de hacerlas aparecer agrupadas y a vo-
luntad, representa la originalidad de nuestro metodo.

- EI papel del examinador es fundamental: debe obtener y conservar

a la vez Ia calma motora necesaria durante toda la prueba y crear las situacio-
nes en las que el mayor numero de actividades atestigiien una nueva motricidad.

4. AMI£L-TISON
84 MOTRICIDAD LlBERADA

FlO. 77. - Motricidad liberada. Posi-

cion de partida (18 dlas). La mano
abierta conjraapoya el abdomen.

FlO. 78. - Motricidad liberada. Posicion de partida (8 dills). EI examinador puede iuntar
y flexionar los dos rnicmbros inferiores a los que imprimc algunas sacudidas.
 M£TODOS 85

Este doble papel se detallara en la tecnica del examen. Describiremos sucesiva-

mente el desarrollo de la motricidad liberada, las precauciones fundamentales
y 1a ejecucion practica.
Esta busqueda necesita tres cambios de situacion del recien nacido en el
curso del examen; primero sentado directamente sobre la mesa de trabajo, des-
pues sobre un pequefio banco y finalmente detras de un pupitre.

PIO. 79. - Motricidad libcrada. Posi-

cion de partida (12 dias). Estado de
comunicaci6n que puede obtencrse vo-
luntariarnente.

- La primera situacien 0 posicion de partida: el nino, frente al exa-

rninador, se mantiene sernisentado directamente sobre la mesa (fig. 76). La cabe-
za debe fijarse por una mano que se coloca detras de la nuca. Es preciso esperar
que el nino se calme y preste atenci6n al examinador para comenzar entonces
a enderezar la posici6n hasta llevar, sin sacudidas, el tronco a la vertical. La
mano asciende entonces lentamente por detras de la cabeza hasta asir las bolsas
temporales. El codo toma apoyo s61idamente sobre la mesa y el antebrazo
ligeramente enrollado detras del hornbro del nino deja su dorso sin apoyo.
Si se trata de un recien nacido todavia flaccido que tiende a caer hacia
delante, debe colocarse obligatoriamente la otra mano abierta sobre el abdomen
a fin de asegurar una contrapresion (fig. 77). Si es preciso, el Indice puede subir
basta el menton para enderezar ligerarnente la cara del nifio que tiende a bajar.
Cuando el nifio agita los miembros inferiores, la mano puede volver a descender
sobre el abdomen y juntar los dos miembros interiores muy ftexionados a los
que se imprimen algunas sacudidas suaves para relajarlos (fig. 78). Esta doble
contenci6n de la cabeza y del tronco no debe conducir a la inmovilizacion total.
Solamente debe suprimir los grandes estiramientos de los musculos cervicales
86 MOTRlelDAD LlBERADA

y reemplazarlos por rnovimientos guiados, de escasa amplitud y de velocidad

constante contra los que el nifio no debe luchar. Para esto, el examinador anima
sin cesar sus dos manos con un temblor. Se recomienda igualmente imprimir a
Ia cabeza pequefios movimientos de piston de abajo hacia arriba que no parecen
desencadenar necesariamente respuesta alguna.

FlO. 80.- Motricidad liberada. Posi-

ci6n de partida (18 dlas), Estado de
comunicaci6n.

PrO. 81.- Motricidad liberada. Posi-

ci6n de partida (20 dlas). Estado de
comunicaci6n.
 MiTODOS 87

- EI inicio de Ia actividad motriz Iiberada se observa entonces; es

preciso esperar los primeros efectos antes de pasar a Ia etapa siguiente. Estos
se inician despues de un tiernpo mas 0 menos largo, del orden de 3 a 5 minutos,
durante los cuales debe mantenerse permanentemente Ia atenci6n del niiio. EI
examinador busca mantener la mirada del nino y no abandonarla. Por otra parte,
mantiene una charla permanente rnodulando palabras 0 silabas, que no deben
moIestar.
En los primeros momentos el nino Iucha contra Ia fuerza que le retiene.
Da goJpes y proyecta el tronco hacia delante y la cabeza hacia atras. Su estado
de vigilia pasa del estadio 2 aI 5 sin gran razon aparente. Pero esta situacion

FIG. 82. - Motricidad liberada. Posi-

cion de partida (12 dias). Relajacion
de los miernbros superiores con las rna-
nos abiertas.

no dura. El interes del recien nacido por el examinador se hace cada vez mayor.
Se instaura un estado, que no corresponde a ninguno de los descritos por Prechtl.
Le llamamos estado de comunicacion porque el recien nacido comunica real-
mente con el examinador (fig. 79). No abandona su mirada verdaderamente
imantada [1]. Parece escuchar Ia charla y se apresta a responder y a sonreir
como 10 atestigua un cambio de expresi6n de los rasgos de su cara (figs. 80
y 81) [28J.
Paralelamente a esta transformaci6n del comportamiento, los miembros
superiores dejan de verse animados por respuestas obligatorias. AI principio se
elevan en' bloque hasta la altura de los hombros al menor impulso de lucha.
Poco a poco los movimientos se espacian y pierden su arnplitud. Pronto los
brazos bajan a cada lade del tronco (fig. 82). La palpaci6n pone en evidencia
un descenso evidente del tono muscular de reposo, recordando el que se observa
en el niiio de mas edad.
En este periodo que marca el inicio de las manifestaciones de la motricidad
liberada, todavia se abren en parte las manos. Los cuatro ultimos dedos se
88 MOTRICIDAD LIBERADA

separan. S610 el pulgar queda algunas veces replegado en la palma (fig. 83).
Finalmente, sin solicitudes particulares, se producen algunos movirnicntos es-
pontaneos (figs. 84 y 85). Se trata de gestos lentos, de amplitud limitada pero
que pareccn arrnoniosos y coordinados y recuerdan los movirnientos naturales
de los nifios mayo res.

FIG. 83. - Motricidad liberada. Posi-

cion de partlda (7 dias). Las manos se
abren y el exarninador pucdc rnovili-
zar los ultirnos cuatro dedos sin resis-
tcncia.

- EI desarrollo de Ia actividad motora liherada continua. Una vel

puesta en marcha, la motricidad liberada se rnanifestara cada vez mas neta-
mente. Por esto es importante mantener continuamente la cabeza para no dejar
aparecer de nuevo respuestas obligatorias que romperian la calma motora nece-
saria. Tan s610 cuando esta situacion quede bien controlada se podra pasar a
]a etapa siguiente. Su finalidad es permitir una mayor liberaci6n de la motri-
cidad y una mejor observacion para el examinador.

- La segunda situacion de observaciori, sobee un banco pequefioe

se sienta al nino en un pequefio banco adaptado a su talla para que sus muslos
queden horizontales y los pies delante del banco sobre la mesa de trabajo
(figura 86). EI examinador mantiene siempre la cabeza. Ya no se coloca com-
pletamente de cara al nino, sino ligeramente de lado. Su mirada abandona la
del nifio de tal manera que pueda volver a recogerla 0 bien dejarla a un ayu-
dante colocado frente al nifio (fig. 87). EJ nino no se mantendra completamente
inmovil. A los ligeros movimientos de piston de la nuca se asocia un discrete
balanceo del cuerpo. Es preciso vigilar que el eje de la cabeza y el tronco per-
manezcan bien alineados. Esto solo se rompers al final de la prueba para apre-
dar la perdida de poder aferente de los movimientos de la cabeza sobre la
actividad de los miembros superiores. En efecto, en esta situaci6n, la expresion
 METODOS 89

FIG. 84. - Motricidad liberada.

Posicion de partida (8 dias). Se
produccn algunos movimicmos
espontaneos ...

FIG. 85. - Motricidad liberada. Posi-

cion de partido (8 dias). El niilo rna-
nipula los dcdos del cxarninador con
gestos que recuerdan los de un nino
de mayor cdad.
 90 MOTRlCLDAD LlBERADA

FIG. 86. - Motricidad Iiberada. Segundo

situacion de observacion (16 dias). Nino
sentado sobre un pequefio banco adaptado
a su talla.

FIG. 87.- Motricidad libcrada. Segundo

situacionde observacion (30 dias). EI
examinador colocado a un lado deja que
el nifio mire a otra parte.
 M£TODOS 91

FIG. 88. - Motricidad liberada, Segundo

situacion de observacion (30 dias). Las
rnanos estan completamente abiertas y
manipulan libremente.

FIG. 89. - Motricidad liberada, Segunda si-

luacion de observacion (12 dias). Los dedos
en gancho sobre un objcto ceden ante su
peso y la otra mana queda en posicion
rnendicante.

5. AMIEL·TlSON
92 MOTR[CIDAD LIBERADA

de la motricidad liberada es mucho mas rica y recuerda todavia mas a la de un

lactante mayor.
La vigilia es total, los ojos m6viles se interesan por las caras y por cuanto
Ie rodea.
Los miernbros superiores estan 0 bien en reposo a 10 largo del cuerpo 0
bien animados de unos movimientos muy reducidos. Su movilizaci6n pasiva es
facil. Pueden levantarse sin resistencia y caer nuevamente sin brusquedad y sin
desencadenar un sobresalto.
Las rnanos estan completamente abiertas, a menudo en apoyo sobre el
banco 0 sobre un brazo del exarninador (fig. 88). Los reflejos de prension han
desaparecido, Aunque un objeto deslizado en la mane provo que un ligero atra-
pamiento de los dedos, estes no tienen ninguna firmeza y ceden ante el peso del

FIG. 90. - Motricidad libcrada. Se-

gunda situacion de observacion
(14 dias). La cifosis dorsal desapa-
rece despucs de algunos minutos de
posicion scntado.

objeto (fig. 89). EI rnismo fen6meno de inhibici6n se observa en el reflejo de

Moro y en los reflejos t6nicos del cuello. La deflexion 0 rotacion de la cabeza
es bien tolerada y no desencadena ninguna respuesta motora en los miembros
superiores.
Los miembros inferiores participan en esta relajaci6n general aunque con
un ligero rctraso en el ticmpo. La resistencia al estirarniento pasivo es cad a vez
mas debil, en particular a nivel de los aductores. AI inicio de la prueba pueden
producirse algunos impulsos sobre los pies con tentativas de enderezamicnto,
pero muy rapidamente se hacen mas espaciadas y desaparecen si la contencion
de la cabeza es suficiente.
 MeTODOS 93

EI tronco se ve igualmente animado de una motricidad nueva. Inicialrnente

flaccido y. precision de un punto de apoyo anterior. se endereza cada vez mas.
Despues de 5 a 1.0 minutos se ve desaparecer la actitud cifosica del dorso (figu-
ra 90). La mano colocada detras de la cabeza percibe presioncs de endereza-
rniento hacia 10 alto. El papcl de soportc que se ejeree a la vez de abajo arriba
para mantener la verticalidad y de atras a delante para evitar las caidas, nece-
sita cad a vez menor Iucrza. L1egado a este estado, es posible explorar la rnotri-
cidad liberada en su terccra situacion.

- La terccra aituacion de observaciorr, detras de un pupitre: se

sienta al nino en un banco. Se coloca un pupitre delante de el a la altura de su
epigastric. El examinador sc coloca dctras del nino, manteniendo su cabcza de
forma distinta. Su mane sube a 1a cima del craneo y los dedos se apoyan a
cada lade de los parietales (fig. 91). La otra mano colocada sobre el abdomen

FIG. 91. - Motricidad liberada. Tercera situacion de obscrvacion (17 dlas), La mana del
cxaminador sube hasta la cima del craneo y cl nino se apoya en el pupitre.

restablece el equilibrio inicialmente amenazado por csta nueva forma tan ligera
de asir la cabeza. A menudo es posible soltar totalmente al nifio durante algu-
nos segundos sin que haya caida (fig. 92), sin que aparezcan respuestas motoras
obligatorias y sin que dcsaparezca la motricidad liberada. Esta sc manifiesta
de Ja manera siguiente: la atencion del nino se ha separado del examinador para
fijarse en' un objcto colocado sobre el pupitre (fig. 93). Si se interesa, en un
momento dado sus rnanos van basta el para intentar asirlo (fig. 94). Estos rno-
vimientos pueden repetirsc tanto como dure el interes del nino por el objcto.
La fuerza postural del tronco, que ya habia cambiado en la situaci6n prece-
dente, aumenta todavia mas en cl curso de csta finalizaci6n de la prueba. Cuando
94 MOTRICIDAD LlBERADA

FIG. 92.- Motricidad liberada. Tercera situacion de observacion (2 meses de edad real,
I mes de edad corregida). EI nino pucde mantenerse solo algunos segundos.

FIG. 93. - Motricidad libcrada. Tercera situacion de observacion (17 dias). El mno fija
su atcnci6n sobre un objcto. Notese la posicion de las manes del examinador.
 MtTODOS 95

se .suelta el abdomen no se produce ninguna caida postural. Incluso la cabeza

dejada libre guarda la posicion durante varios segundos y. su caida no modifica
el comportamiento motor de los miembros superiores.

FIG. 94. - Motricidad liberada. Tercera situacion. de observacion (17 dias).

El nino 'se interesa por el objeto y lleva su rnano hasta el,

- Fin de la prueba: cuando la observacion del nifio ha terminado, un

cierto numero de efectos motores que acabamos de observar persistiran durante
algunos minutos. EI nino permanece fascinado par su examinador y su mirada
se desplaza en su busqueda si este se aleja. La deflexion de la nuca no provoca
reftejo de Moro. El sobresalto ante un ruido no tiene efectos, Esta inhibicion
se manifiesta tambien en los reflejos de presion que estan practicamente abo-
lidos. El troneo no parece guardar su tonicidad adquirida, pero muy a menudo
el nifio fatigado por la prueba reposa y se relaja sin dormir ni llorar.
- Repeticion de la prueba: las sesiones de bloqueo manual de la nuca
pueden repetirse sin inconveniente, Tienen un papel muy activo sobre la regu-
lacion postural de todo el cuerpo que se refuerza en seguida. Esto tiene por
efecto disminuir la importancia de los desplazamientos incontrolados y mal
frenados de la cabeza, La evidenciacion de la motricidad liberada puede enton-
ces obtenerse sentando de entrada al nifio sobre el banco e incluso abordar el
examen por el estudio del comportaraiento frente al objeto.

Algunos precauciones [undamentales

a) El entorno del nino. - Es preciso reducir al minirno las aferencias

perturbadoras que provocan respuestas obligatorias e impiden aparecer la mo-
tricidad liberada. Como el nifio debe examinarse desnudo, la habitacion debe
96 MOTRLCIDAD LIBERADA

estar caliente y eonstantemente las manipulaciones deben realizarse siempre

confortablemente. Los recien nacidos no s610 se examinan despues de haber
ajustado todas sus funciones vitales. Los trastornos digestivos a menudo son un
obstaculo importante. Un nino con una distension abdominal por una comida
rccicnte 0 par una mala digestion, soporta rna) la posicion sentado y rechaza
las condiciones del examen. Los lactantes de mayor edad no deben ser exarni-
nados cuando estan en vias de adquirir el control de la cabeza. La inmoviliza-
cion del cuello no comporta mas que movimientos de defensa.
b) La fijaeion manual de la caheza y del cuello. - La fijacion debe
ser firme pero no dolorosa, la mano se pondra nuevamente en su lugar cada
YCZ que los dedos resbalen y dejen escapar al nifio, Son todos los movimientos
de la cabeza los que deben prevenirse, frenarse 0 suprimirse, 0 estes se mani-
festaran de diversas formas. La cabeza puede echarse fuertemente hacia arras
por grandes impulses de enderezamiento (fig. 95) que parten del tronco, del

Flo. 95. - Motricidad liberada.

Precauciones [u n d am en t al es .
Cuando la nuca no esta bloquea-
cia, la cabeza puedc echarsc fucr-
ternente bacia arras.

asentamiento, a de los pies. Por el contrario, puede caer hacia delante por la
impotencia de la nuca (fig. 96). Asi, la mano del examinador debera ofrecer una
resistencia a una fuerza que la rechaza tanto como parar en su caida el peso
muerto de la cabeza. Incluso cuando este control esta asegurado, los movimien-
tos pueden partir del tronco. Este. desplazandose con la cabeza fija, desencadena
las mismas aferencias perturbadoras. Para suprimirlas, el examinador debe
mantener e1 eje de la cabeza en Ia continuidad del tronco, cualesquiera que
sean los desplazamientos y los cambios de orientaci6n. Este control de la cabeza
y del cuello no tiene la misma finalidad para cada una de las tres situaciones del
exarnen. En el nifio sentado directamente sabre la mesa, debe obtener una
inhibicion de la motricidad obligatoria. Tiene un papel especial de frenado y,
 METODOS 97

mas accesoriamente, de sosten, La mano mantiene firmemente Ja nuca y Ia

region occipital.
Cuando el nino esta sentado sobre el banco, se entra en la fase de refor-
zamiento postural del tronco. La mano no rnanticne ya directamente 1a nuca
sino solarnente 1a parte posterior del craneo. No tiene ya en realidad un papel
de frenado. Se contenta con sostener y orientar la cabeza segun Jas necesidades
del examen.

FlO. 96. - Motricidad Iiberada.

Precauciones f u n d am e nt al es ,
Cuando la nuca no esta bloquea-
da, la cabcza puede caer hacia
delante.

Cuando el nino esta sentado frente al pupitre, se entra en la fase de utiliza-

zaci6n de Ja motricidad liberada. La mano pasa a la cima del craneo. No tiene
ya nada que frenar, sostiene apenas y a veces s610 como medida de seguridad.
A veces puede soltarse por un tiempo mas 0 menos largo.
c) EI contraapoyo manual sohre el abdomen. - No es obligatorio
pero a veces resulta indispensable a) inicio de 1a prueba. sobre todo cuando e1
tronco es todavia flaccido. Constituye una seguridad contra las caidas que per-
turbarfan todas las actividades motoras. Debe ser suave, ligero y adaptado a las
necesidades de cada momento (figs. 97 y 98).
d) La participacion del nino durante todo el examen,- Requiere
una atenci6n permanente del exarninador. Es preciso mantener al nifio despierto
sin sobrepasar la medida ya que esto tambien 10 acusaria.
La asociaci6n de estimulos visuales, auditivos, cutaneos y propioceptivos
crea un verdadero bane de aferencias que parece indispensable para el desen-
cadenamiento y el desarrollo de 1a motricidad liberada. Dos errores deben evi-
tarse cuando se pierde e) contacto con el nino durante el exarnen: si se agita
mucho y no soporta mas la posici6n sentado es preciso interrumpir Ja prueba;
98 MOTRICIDAD LIBERADA

FIG. 97. FIG. 98.

FIGs. 97 y 98.- Motricidad liberada. Precauciones [undamentales. El contraapoyo sobre
el abdomen ayuda inicialmente pero debe suprimirse muy rapidamente.

por el contrario, si el nino permanece calmado y parece desinteresarse, es preciso

proseguir, tener paciencia e ir hasta la tercera situacion durante la que puede
responder de la forma esperada.
- E1ECUCION PRA.CflCA: teniendo en cuenta todas estas precauciones, se
puede esquematizar la ejecuci6n practica de la siguiente manera:
- La situaci6n de partida comprende el entorno del nifio, al que hay que
acariciar, poner sentado sobre la mesa y luego volverle a coger en brazos para
que descanse cuantas veces demuestre una oposici6n al examen. Es indispen-
sable ganar su confianza para obtener la calma motora sin Ia que nada seria
posible. Esta primera etapa es, a menudo, la mas larga y diffcil de franquear,
cuando el nifio rechaza la comunicaci6n 0 lucha demasiado contra Ia mano
que Ie bloquea la nuca 0, por el contrario, se duerme.
- La segunda situaci6n de observacion es una etapa fundamental. Per-
mite poner a prueba la realidad de los efectos motores esperados. Par una parte,
Ia inhibicion motora adquirida anteriormente debe persistir y completarse
hasta la desaparici6n temporal de los reflejos de prension y. de Mora; por su
parte, la nueva motricidad debe manifestarse cada vez mas y mejor cuando la
posicion sentado sabre U11 banco, sin respaldo ni apoyo para los miembros su-
periores, suprima todas las trabas posibles.
 INTERts TE6RICO 99

- La tercera situacion de observaci6n facilita e1 analisis del refuerzo pos-

tural del cuello y del tronco. EJ nifio, apenas sostenido por Ja punta de la cabeza
y con un simple contraapoyo abdominal (facultativo) hace esfuerzos, sin cesar,
de ajuste para guardar la cabeza y el busto en equilibrio. Es mas raro que se
pueda observar una motricidad voluntaria de los miembros superiores cuando
el nifio se interesa en el juguete colocado sobre el pupitre. Cuando esto se pro-
duce, la exploraci6n de la motricidad liberada es cornpleta. Los gestos obser-
vados no pueden confundirse con movirnientos al azar si al mismo tiempo se
intenta que los desplazamientos de las manos y el cornportamiento del niiio
se vean totalmente cautivados por el juguete.

INDICACIONES

La exploracion de la motricidad liberada parece interesante siempre que

la interpretacion clinica resulte diflcil, particularmente en los lactantes de menos
de tres meses que tienen:
- un estado de vigilia insuficiente;
- una hiperexcitabilidad;
- una agitacion incesante;
- respuestas motoras obligatorias demasiado vivas al menor desplaza-
miento de la cabeza.
Nos parece tambien util para analizar las anomalias motoras de los miem-
bros superiores y del tronco, cuando se trata de actitudes asimetricas, de mercia
motora 0 de esquema motor anormal en el curso de los movimientos.
En el recien. nacido, la mejor indicacion de busqueda de la motricidad
liberada estriba en conocerla mejor a causa de su inmenso interes te6rico.

INTERES TEORlCO

La patentizacion de la motricidad liberada nos permite decir que detras

del recien nacido, bien conocldo por la expresi6n neuromotora clasica, -se escon-
de un recien nacido clandestino capaz de actuar y. de comportarse como un
lactante de edad mayor.
Podemos. pues, oponer dos tipos de motricidad : de un Jado la motricidad
clasica con su conjunto de rcflejos, reacciones, posturas y respuestas motoras
inevitables cuya mayor parte esta bajo la dependencia de Ja cabeza; del otro
lado, una motricidad diferente, llamada motricidad liberada puesto que no
existe mientras no se suprirna la primera. Lo que separa y. condiciona estos dos
tipos de motricidad es la irnpotencia de la nuca en la situacion habitual y. al
contrario, la fijacion de la nuca en su nueva situaci6n.
Es indiscutible que la motricidad cldsica, con sus reflejos, sus reacciones,
su tono muscular pasivo y sus respuestas motoras obligatorias ofrece una sinto-
100 MOTRICIDAD LIBERADA

matologia suficientemente estereotipada para poderse codificar, comparar de

uno a otro exarnen y llevar a escalas de desarrollo y esquemas preestablecidos.
Esta sistematizacion debida, en parte, a SQ origen. subcortical, facilita la ejecu-
ci6n 'y la interpretacion del examen neurologico. Puesto que no explora la cor-
teza cerebral, debe concluir por deducci6n acerca de SQ buena 0 mala organi-
zacion. El riesgo de error es, naturalmente, posible y. el ejemplo de exarnen
neurologico normal en recien nacidos anencefalicos es suficientemente demos-
trativo.

FIG. 99.

Por su lado, la motricidad liberada que impone para su aparicion la desa-

paricion momentanea de todas 0 ]a mayoria de las actividades subcorticales,
borra al mismo tiempo todo el sistema clasico de referencias. Se dedica al exa-
men de unas actividades motoras todavia mal conocidas que, por el momento,
escapan a toda sistematizacion. Sin embargo, parece fundamental conocerla
dado que es identica a Ia de un lactante de mayor edad y puede suponerse su
origen cortical. No ponemos por -testigo mas que la individualidad del modelo
motor ofrecido por un recien nacido de 17 dias, sentado al pupitre y que ase con
la mano el juguete que cautiva Sll atencion (figs. 99, 100, 101, 102 Y 103). Puede
verse en ello la demostracion de una organizaci6n extremadamente precoz de Ia
regulaci6n motora, en cuyo interior pueden discutirse Ia parte innata y Ia de
aprendizaje. Es preciso decir, ademas, que las investigaciones actuales [31] en
los dominios de la neuropercepcion aportan argumentos a favor de una orga-
nizaci6n ya muy rica en el recien nacido.
 INTEReS TEaR/CO 101

En la medida en que la impotencia de la nuca aparece como una caracte-

ristica esencial de 0 a 2 meses, es tentador pensar que una modificacion mo-
mentanea de esta situaci6n aporta una nueva dimension que tiene, sin duda,
un contenido neurofisiologico y pronostico.

FIG. 100.

FIG. 101.
102 MOTRICLDAD LIBERADA

FIG. 102.

FIG. 103.
FIOS. 99, 100, 101, 102 Y 103.-Motricidad (17 dias). Jorge ve el pez y alcanza la cola
del animal con Ja mano izquierda; el pez ha sido capturado y se deja bascular con gran
asornbro de Jorge.
 AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Annette Tison que ha puesto gustosamente su talento a

nuestra disposicion. Sus esquemas han reproducido los movimientos de los lac-
tantes con tal pureza de estilo que nos ha conducido, a menudo, a tomar nueva-
mente nuestras observaciones y su descripcion por considerarlas demasiado
aproximativas.
Nuestra gratitud a todo el personal del centro de Reeducaci6n Motora para
Nifios Enfermos Motores Cerebrales «Aintzina» de Bayona, y particularmente
al Dr. L. Hurmic, al Dr. Ph. Virna y a M. J. Solomiac, cinesioterapeuta, mis
colaboradores de siempre, que nos han ayudado a construir, paso a paso, el
examen motor complementario cuyas aplicaciones practicas referimos aqui,
La senora J. Balais-Solomiac, cinesioterapeuta, adjunta al Servicio de Neo-
natologia del Centro Hospitalario de Bayona, ha participado en nuestro trabajo.
Su contacto con los nifios y su profundo sentido de la motricidad en los mas
pequefios han side la base de nuestro estudio. A ella ha correspondido tambien
la pesada tarea de efectuar numerosas reproducciones fotograficas sin las que
nada hubiera sido posible. Le debemos un reconocimiento particular.
Finalmente, las fotografias que ilustran la hoja de control del examen
neurologico han sido publicadas inicialmente en las paginas semio16gicas del
Concours Medical (1979, 21, 3501). Las reproducimos con permiso del Dr. Vigy
y el Dr. Koupernik, a quienes expresamos nuestro agradecimiento.
 APENDICE
HOJA DE PROTOCOLO PARA EL EXAMEN MENSUAL
DURANTE EL PRIMER ANO

NOMBRE 5EXO

FECHA DE NACIMIENTO
EDAD GESTACIONAL o SEMANAS
FACTOR DE CORRECCION: 40-E.G. D SElv1ANAS

Numero
Fecha Edad Edad correglda correspondiente Examinado por
al examen

1
I
Valoracion neurol6gica. Doctora Amiel-Tison.
106 APENDICE

PERIMETRO CEFALICO AI nacer

o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

FONTANELA ANTERIOR

Normal
Tensa
Deprimida

SUTURAS

Normales
Disstasadas
Acabalgadas

SUENO

ESTADO DE VIGILIA DURANTE EL EXAMEN

CALI DAD DEL LLANTO

Normal
Agudo
Debil
Mon6tono
Otro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 APtNDICE 107

SUCCION - DEGLUCION

1 2 4 8 9 10 11 12

Normal

CONVUlSIONES DURANTE El MES PRECEDENTE

Ausentes
:.:<: •.
I
Generalizadas .;:::.. " .....•
Focales
Febriles
".
Espasmos en flexion

HIPERTONIA DE LOS ELEVADORE$ DEL PARPAOO SUPERIOR

Ausente
Presente

Ausente
Presente

Ausente
Presente

NISTAGMUS PERMANENTE

Ausente
Presente

SEGUIMIENTO DE LA LUZ

Presente
Ausente

Presents
Ausente
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
108 APENDICE

REFLEJO TONICO ASltvlETRICO DEL CUELLO (postural, esporitaneo)

Evolucion normal presente linconstentel -------- - ausente ______

Ausente I I I I I I I I T
Presente I I T I " 1,,1 1 I 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HIPERTONIA PERIVIANENTE DE LOS EXTENSORES DEL CUELLO
(echar la cabeza hacia atras)
Ausente
Presente

OPISTOTONOS
I I II
Ausente
Presente

MANOSCONSTANTEMENTECr.E~R=RA~DJA~S=+========~==~~~==~~~
Evolucion normal tolerable, no -------- no ------- no -- ----- no ---
Ausente I I
Presente ',I~.
.. 'i' .
Pulgar en el pufio

Ausente
Presente
tvliembro anorrnal

PARALISIS FACIAL Derecha V -I Izquierda 0

Ausente
Presente

ACTIVIDAD MOTORA ESPONTANEA

Pobre
Normal
'Excesiva
Astrnetrica
Estereotipias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 APENDICE 109

MOVIMIENTOS ANORMALES

Ausentes
Temblores
Mioclonfas
Otros
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RIGIDECES Lc"BILES

Ausentes
Presentes
Miembro anormal

ANGULO DE ADUCTORES

Evotucion normal

Angulo D +I
Limitado
Exagerado
+ limitado a la D
+ limitado a la I

TALON - OREJA

Evolucion normal

Derecho Angulo
Limitado
Exagerado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Izquierdo Angulo
Lirnitado
Exagerado

MUSLOS FIJADOS
EN HIPERFLEXION
(extension dolorosa 0 imposlblel
110 AptNDICE

ANGULO POPLITEO

Evoluci6n normal a
SOO 100° 90° a 120° 1100 a 160 0 150° a 170 0

~- _d! ~ .a»:
Derecho Angulo
Limitado I
Ex agerad 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Izquierdo Angulo
Limitado
Exagera<;lo IIIIIIII ,I II II
ANGULO DE DORSIFLEXION DEL PIE

Evoluci6n normal

60070i 600700\ 60070~ ':: 60070i:~'

Derecho Angulo (Iento)
Angulo (rapldo)
Angulo
lento >6o.700
Diferencia
rapldo-lento > 100
I "

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo Angulo (lento)
Angulo (rapido]
Angulo
lento >
eo. 700

Asimetrfa 0-1 -I 1
Contracci6n fasica
Contracci6n tonica
 APeNDICE 111

MANIOBRA DI!;LA BUFANDA

Evoluci6n normal

Brazo derecho -poslclon

-limitada
-exagerada

Brazo izquierdo -posicion

-limitada
-exagerada

Aslmetrla D·I
2 3 4 5 7 8 g

LASCUATRO MANIOBRAS SIGUIENTESSOLOSE REALIZARAN

PARA CONFIRMAR UNA ASIMETRrA YA OBSERVADA

BALANCEO DEL PIE

Mas arnpllo en el derecho

Mas amplio en el izquierdo

Angu 10mas cerrado en la D.

Angulo mas cerrado en la I.

BALANCEO DE LA MANO

Mas amplio en la derecha

Mas amplio en la izquierda

ROTACION LATERAL DE LA CABEZA

Mas lirnitada hacia la D.

Mas llmitada hacia la I.
112 APENDICE

FLEXION VENTRAL REPETIDA DE LA CABEZA

ldsntica
Cadavez maslimitada Ebd~'11 I I I I I I
1234567 8 9
II
10 11 12

FLEXION VENTRAL DEL TRONCO

Normal
Exagerada
Imposible

EXTENSION DEL TRONCO

Normal
Exagerada

FLEXION LATERAL DEL TRONCO (s610si existe un hemisindrome)

Normal
Exagerada
Maslimitada hacia la derecha
Maslimitada hacia la izquierda

LLEVAR A LA POSICIONSENTADA (valora los flexores del cuello)

Normal
Penosa
Pasopasivo
:It Cardahaciadelante imposible

MANIOBRA INVERSA (valora los extensoresdel cuello)

Normal
Penosa
Pasopasivo
:It "Demasiado bueno"

Si seasocianlos dos :It

 APENDICE 113

CONTROLDELACABEZA

Evoluci6n normal

Presente
Ausente

AYUDA A SENTARSE

Evoluci6n normal

Presente
Ausente

SE MANTI ENE SENTADO ALGUNOS SEGUNDOS con apovo de los brazos bacia del ante

Evoluci6n normal --_. ausente --

Presente
Fracaso con calda hacia
delante
Fracaso con ca fda hacia
atras (rodillas altas)

SE MANTI ENE SENTADO 30 SEGUNDOS 0 MAS

Evolucion normal

Presente
Ausente

ENDEREZAMIENTO DE LOS MIEMBROS INFER IORES Y DEL TRONCO

Evolucion normal

Presente
Ausente
Actitud en tijera
ESPor)taneo en opistotonos

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
114 APENDICE

MARCHA AUTOMATICA

Evolucion normal

Presente
Ausente

PRENSION DE LOS OEOOS

Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa D-I

RESFlUESTAA LA TRACCION

Evoluci6n normal

Presente
Ausente
Asimetrfa 0-1

REFLEJO DEL MORO

Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa 0'1
Mioclonias + umbral bajo

Lado anormal para las 3 maniobras o c::=:J I I=::J

precedentes

REFLEJO TONICO ASIMETRICO DEL CUELLO·

t~ffi\t:t.t.~1¥1111j~!I!WJfJ~.'¥.~iill~~I;tf~1~BII$.l®1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
REFLEJO BICIPITAL
1 2
Normal
OERECHO Ausente
Oemasiado vivo

Normal
IZQUIERDO Ausente
Oemasiado vivo

Asimetda 0-1

CLONUS DEL PIE

Ausente
Presente D
Presente I

REFLEJO ROTULIANO

Normal
DERECHO Ausente
Demasiado vivo

Normal
IZQUIERDO Ausente
Dernasiado vivo

Asimetrfa 0-1

ACTITUD ESTATICA OE LOS BRAZOS

Evoluci6n normal

Presente
Ausente
Aslrnetrlca

PARACAIDAS

Evoluci6n normal

Presente
Ausente
Asirnetrica

Lado anormal para las tres maniobras

precedentes DO
 SINTESIS CON LOS SINTOMAS OBSERVADOS EN EL

TRANSCURSO DEL PRIMER AI\IO

TR IM EST R E ,....;...1;...·_'
-r-;...2;..,·.....,r-3;;,.·_r-4.,;_·....,
- MICROCEFALIA prima ria
secundaria
- HIDROCEFALIA

- HIPEREXCITABILIDAD
Iaqitaelon. suefio insuficiente, movimientos anormales, re-
flejos primarios vivos, h iperton fa de los slsvadores de los
parpados suoer iores, manes muy cerradas).

- LETARGIA
(suefio excsslvo, motilidad cobra, lIanto raro. reflejos pri-
marios mediocres 0 ausentes).

- TRASTORNOS DEL TONO PASIVO

hipotonia global
(extensibilidad superior a la normal para la edad).
• hipoton ia de la mitad superior del cueroo (flex ores de la
cabeza males, bufanda muy amplia, mala respuesta ala
traccionl.
• no relajaci6n de los mlernbros inferiores (angulos perm a-
necen carrados a partir del segundo trlmestre).
no relajacicn de los miembros superiores (manos cerradas,
bufanda limitada).
• discordancia en el tone del eje (flexion ventral limitada,
extension dorsal exagerada).

- TRASTORNOS DEL TONO ACTIVO

predominio de los extenso res de la nuca (con imposible
ca ida hacia delante de la cebezal.
• predominio del plano posterior del eje.
(enderezamiento en opist6tonos).
• to no activo global mente insuficiente (sin control de la
cabeza, sedestacion. posicion de pie en epoca deseada).
- ASIMETRIA AISLADA DEL TONO = hemisindrome.

TR 1MESTR E .--_1_"'--._2_° ....-_3_·-r,,_;4~·....

- PARALISIS DE TIPO PERIFERICO
- REACCIONES POSTURALES que no aparecen a la edad
normal (actltud estatica miembros suoeriores, paraca ides).

- TRASTORNOS DE LA AUDICION

- ESTRABISMO

- OTRAS ANOMALIAS OCULARES, F. de O. patoloqico

- ANOMALIAS DE LOS TETS PSICOMOTORES

- CONVULSIONES

- ANOMALIAS EEG
 APlmDICE 117

Apellidos: CONCLUSIONES
Nombre: DE LA VALDRACION
Fecha de nacimiento: NEUROLOGICA AL ANO
Num. de expediente:

- TRASTORNOS TRANSITORIOS DEL PRIMER AJ\lO

Asociacion hiperexcitabilidad
hipertonia de los extensores del ele
Asociacion hipotonia
letargia
reftejos pr irnarios pobres 0 ausentes
Asociacion tipo d iplejfa espastica
(sin relajacion de los rniembros inferiores
insuficiente tono del ele
persistencia de los reflejos prirnarios
reflejo de estiramiento con contraccion fasical
Asociacion tipo hemiplejfa espastica
(Iimitacioo de la extensibilidad
movimientos anormales
R.O.T. dema.siado vivos de un lado
comoaredos can el otro)
Tests psicomotores .
mediocres
disperses
Otros
- TRASTORNOS PERSISTENTES AL AND
Enfermedad motriz cerebral fija no sf
diplej I<Jespastlca
hemiplej fa espastlca
tstrap Iej ia
coreoatetosis
ataxia
Hidrocefalia -----------------
Microcefalia
Retraso mental --------------
Comicialidad
Trastornos sensoriales -----------
no sf
- ORIGEN PROBABLE
Genetica cierto
probable BE3
Perinatal prenatal
pernatal
posnatal
§§
Diversos DO
Desconoc id os DO
 BIBLIOGRAFIA

[1] AJURIAOUER.RA
de J. - Neuropsychologie du developpement. Bxtralt de I'Annuaire
du Coll~ge de France, 1978, 379.
[2] AMIEL-TISON.C. - A method for neurologic evaluation within the first year of life.
III Current Problems in Pediatrics. Year Book Med. Publ., 1976, VII, 0° 1.
[3] AMIEL-T1S0NC., KOROBKINR. et EsQUE-VAUCOULOUX M. T. - Neck extensor hyper-
tonia: a clinical sign of insult to the central nervous systcm of the newborn.
Early Human Dev., 1977, 1, 181.
[4] AMIEL-TiSONC. - A method for neurological evaluation within the first year of life,
experience with full-term newborn infants with birth injury. In : Major Mental
Handicap: methods and costs of prevention. Ciba Foundation Symposium, n" 59.
Elsevier 1978, p. 107.
[5] BANKERB. Q. et LARROCHEJ. Cl. - Periventricular leukomalicia of infancy. Arch.
Neurol. Psychiatr., 1962, 7, 386.
[6] BAYLUYN. - Bayley scales ior infant development. The psychological corporation,
New York, N.Y., 1969.
[7] BERCSTROMK. et BILLE B. - Computed tomography of the brain in children with
minimal brain damage: a preliminary study of 46 children. Neuropddiatrie, 1978,
9, 378.
[8] BRUNETO. et LEZINE I. - Le developpemeru psychologique de Lapremiere enfance.
i· ed., Paris. Presses Universitaires de France, 1966.
[9) COCKBURNF. - Discussion, ill Ciba Foundation Symposium, n" 59, Elsevier, 1978,
p. 121.
[10] DRILLIEN C. M. - Abnormal neurologic signs in the first year of life in low birth
weight infants. Possible pronostic significance. Dev, Med. Child. Neurol., 1972,
14,575.
[11] DRILLIEN c. M. - Discussion, in Ciba Foundation Symposium, n° 59, Elsevier, 1978,
p. 120. . .
[12] FITZHARDlNCEP. et PAPE K. E. - Present status of the very low birth weight infant
treated in a referral Neonatal Intensive Care Unit in 1974. In: The cost of pre-
venting major mental handicap. Ciba Symposium 59, Elsevier 1978, p. 139
[13] GESELL A. et AMATRUDAC. S. - Developmental diagnosis: normal and abnormal
child development. New York, 1941, Hceber.
[14] GRENIER A. - Introduction ala journee d'etudes de depistage et de traitement pre-
ecce des -Infirmes Moteurs Cerebraux. Cahiers du cercle de documentation et
d'injormation pour la reeducation des I.M.C., Paris, 1972, 52, 5.
[15] GRENIER A, VIMA Ph., SOLOMIACJ. et SOLOMIACJ. - Examen neuro-moteur comple-
mentaire chez Ies nourrissons suspects d'I.M.C. Cahiers du Cercle de documentation
et d'iniormation. pour Lareeducation des I.M.C., Paris, 1975, 65, 7.
[16] GRENIER A - La Reaction Laterale d'Abduction chez les nourrissons it risque eleve,
Societe de Neurologie Infantile. Congres de Marseille, 1977, p. 69.
[17] HrRSCH J. F., LACOMBEA, PIERRE-KAHNA. et RENIER D. - Mesure de la pression
intracranienne par paJpeur de fontanelle. Neurochirurgie, 1978, 24, 89.
[18] ILLINOWORTHR. S. - The development of the infant and young child. 5th Ed.
Churchill, Livingstone, Londres, 1972, pp. 377.
120 BIBLIOGRAFIA

[19] KOUPERNIKC. et DAILLY R. - Development neuro-psychique du nourrisson, Presses

Universitaires de France, Paris JO ed., 1976.
[20J LALANDEJ., LE LoC'H H. et DOYON H. - Bnquete sur le devenir des nouveau-nee
traites en Centre de Soins Intensifs. III - Les anomalies neurologiques, Arch.
Franc. de rs«, 1978, 35, 351.
[21] LE METAYERM. - Bilan neuromoteur du nourrisson normal ou pathologique. Cahiers
du Cercle de documentation et d'iniormation pour la rMducatioli des i.M.C.,
Paris, 1973, 54, 3.
[22J LE MtTAYER M. - Bilan neuromotcur du nourrisson normal et du nourrisson patho-
logique. Cahiers du Cercle de documentation et d'iniormation pour la rMducation
des I.M.C., Paris, 1975, 65, 35.
[23J MICHELl J. L. - Discussion, ill Cibo Foundation Symposium, n° 59, Elsevier 1978,
p.123.
[24J MINKOWSKlA, AMIEL-TISONCI., CUKlER P., DREYFUS-BRISACC., REJ.lER J. P. et
de 8ETHMANNO. - Long terme follow-up and scquehe of asphyxiated infants ill :
Intrauterine Asphyxia and the Developing Fetal Brain. Year Book Medical Pub-
lishers, Chicago, 1977, p. 309.
[25] NELHAUS G. - Composite International and Interracial Graphs. Pediatrics, 1968,
41, 106.
[26J PRECHTL H. F. R. et B.eINTEMAD. - The neurological examination of fullterm
newborn infant. Clinics in Dev. Mad. n° 12, Spastics :lnterilational Medical Publi-
cations. Londres 1964, pp, 74.
[27] PRECHTL H. F. R. - Assessment and significance of behavioural states. 111: Brain,
feted and infants. S.R. Berenberg, Ed. Martinus Nijhoff Medical Division, La Hague
1977, p. 79.
[28] SAINT-ANNEDARGASSIESS. - La developpement neuroiogique du nouveau-ne a terme
et premature. Masson Edit., Paris, 1974, pp. 337.
[29] STAMDAKM. et AJURIAGUERRA de 1. - Evolution de l'extensibilite musculaire depuis
la naissance jusqu'a I'age de 2 ans. Presse Medicale, 1958, 66, 24.
[30] SrEWART A., TURcAND., RAWLlNGSG., HARTS. et GREGORYS. - Outcome for infants
at high risk of major handicap in c the cost of preventing major mental handicap s.
Ciba Symposium 50, Elsevier 1978, p. 151.
[31] TABARYJ. C. - Elements de psychologic. Editions Medicates et Universitaires. Paris,
1978, p. 475.
[32] TARDIEUG. - Infirrnites motrices cerebrates. Rev. Neuropsychiatr, Infantile, 1968,
1-2, 1.
[33] TARDIEUG. et LAGERTP. - Le tonus et ses troubles en clinique. Encycl. Med. Chir.
Paris, Systeme nerveux, 4.2.02., 17 007 A20.
[34J THOMASA et AJURXAGU.ERRA de J. - Etude semiologique du Ionus musculaire, Edi-
tions Medicales Flammanon, Paris 1949.
[35] THOMASA et SATi'lT-Al'o'NE D,\RGASS1ESS. - Etudes neurologiques SUI' le nouveau-ne
et le [eune nourrisson. Masson edit., Paris 1952, pp. 434
[36] TOUWEN B. - Neurological development in infancy. Clinics in developmental mede-
cine n· 58. Spastics International Medical Publications. Londres 1976, pp. 150.
[37] VOJTA V. - Die cerebralen Eeceegungsstarungen im Saiiglinglingsalter. F. Enke
Verlag, Stuttgart 1974.
[38] VYHMEISTERN., ScHNEIDERS. et CHA C. - Cranial transillumination norms of pre-
mature infant. The 1. of Pediatrics, 1977, 91, 980.
[39] WEALTHALLS. R. et SMALLWOODR. - Methods of measuring intracranial pressure
via the fontanelle without puncture. 1. oi Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,
1974, 37, 88.
[40] GAGNARDL. et LE METAYER M. - Reeducation des infirmes motcurs cerebraux.
Expansion Scientijique Francoise. Paris, I 979, p. 140
 ERRNVPHGLFRVRUJ
INDICE ALFABETICO

A Exarncn craneal, 5, 10.

Extensibilidad muscular:
Actitud en tijeras, 32. - definicion, 1.
Actividad motora espontanca, 12. - estudio critico, 40.
Aductores (angulo}, 16. Extension del ironco (maniobra), 23.
Anomalias neuromotoras transitorias, 45.
Aptitud postural (definicion), I, 2, 3,
estatica, 41.
Auscultacion craneal, 7.
F
Ayuda para sentarse, 29.
Flexion de Ia mano sobre cI antebrazo, 21.
- repetida de la cabeza, 22.
B - lateral del tronco, 25',
- ventral del tronco, 22.
Balanceo, 2. Fonianelas, 5, 10.
- de la mano, 22.
- del pie, 21.
Freno simetrico de los rnusculos del cuello
27. '
Bulanda (rnaniobra), 21.

c H

Clasificacion al ano a partir de los datos Hemiplejia espastica transitoria, 45.

de la hoja de protocolo, 44. Hemislndrorne, 16.
Clonias, 15. Hidrocefalia, 7, 10.
Clonus del pie, 38. Hipcrcxcitabilidad, 44.
Control de la cabeza, 28. Hipercxtension de los muslos, 19.
Convulsiones, 11. Hiperrension cndocrancal, 7, 10, 44.
Curvas de crecimicnto del perimetro era- Hipertonia (definicion), 2.
neal, 6, 10. - de los cxtcnsores de la nuca y del
tronco, 12, 28, 43.
- de los elevadores del parpado superior,
D 11.
- persistente de los miembros inferiores,
Diplejia espastica tra nsitcria, 45. 45.
Discordancia Co el tono pasivo del eje, 27. - . - - superiorcs, 44.
Dorsiflexion del pic (Angulo), J 9. Hipotcnla (definicion), 2.
- benigna familiar, 40.
- global, 40,
E - de los flexores de Ja nuca y del tronco,
42.
Edad corregida, 10. - .de Ia mitad superior del cuerpo, 44.
Enderezamicnto global de los rnicmbros in- Hoja de protocolo de examen. utiliza-
Ieriores y del tronco, 31, cion, 9.
- espontanco en opistotonos, 31. - modele, 105.
Enfermedad motriz cerebral, 76, 77.
Espacio libre cervical, 13.
Estado de comunicacion, 87. I
Estereotipias, 15.
Estrabismo. II. Interrogatorio de la madre, 10.
122 INDICE ALFAB£TiCO

L Reacci6n lateral de abducci6n del micm-

bro inferior:
Lctargia, II. - conseios practices, 63.
Locomoci6n, 3. - crrores, 69.
Llanto, 11. - induccion, 70.
Llevar a la posicion sentado (rnaniobra), - indicaciones, 74.
26,27. - resultados, 75.
- significacion clinica, 78.
Reacciooes posturales, 38.
M Reflcjo bicipital, 36.
- cocleopalpebral, 12.
Macrocefalia, 5. - de Landau, 3.
Manos abiertas 0 cerradas, 14. - de More, 36.
Malas condiciones de cxploracion, 8, J 1. - miotatico, 19.
Marcha autornatica, 34. - osteotendinosos, 36.
MicrocefaJia, 5, 10. - primarios, 34.
Motricidad dirigida (definicion), 5). - rotuliano, 38.
- liberada: - t6nico asimetrico del cuello postural, 12.
- - definicion, 81. - - - - provocado, 36.
- - mctodo, 81. Reproductibilidad en Ia valoraci6n del tono
- - desarrollo de la reaccion, 83. pas iva, 41.
- - prccauciones a respctar, 95. «Respuesta a la traccion» de los flexorcs
- - indicaciones, 99. del miembro superior. 36.
- - interes teorico, 99. Retorno «sentado-echado» (rnaniobra), 1:7.
Movimientos anorrnales, 15. Rctraso mental, 45.
Muslos fijados en hipcrfiexion, 19. Rotaci6n lateral de la cabeza (rnaniobra),
22.
N S

Nistagrnus, 12. Sedcstacion algunos segundos, 30.

- - independiente, 3l.
Seguimiento ocular, 12.
o Signos oculares, ) 1.
Sintesis trimcstral, 44.
Ojos en sol naciente, 11. Succi6n-degluci6n, 11.
Opistotonos, 14. Suturas craneales, 5, 10.
Suciio. 10.
p
T
Paracaidas, 38.
Paralisis facial, 14. Tal6n-oreja (maniobra), 16.
Perirnetro craneal, 5, 6, 10. Ternblores, 15.
Popliteo (Angulo), 19. Tests psicomotores, 8.
Posicion de repose en rotacion lateral de Tone muscular (definicion). 1.
la cabeza, J 3. - de reposo (definicion). 2.
Postura, 12. - pasivo, 1, 2. 16, 18, 40.
- asimetrica de los miembros, 14. - - de los miembros. 18.
Prension palmar, 34. - :- del cjc corporal, 22.
- activo, 2, 3, 25.
- - de los musculos flexores del cuello,
26.
R
- - - extcnsores del cuello, 27.
Rigideccs labilcs, 15. - del cjc corporal, 42.
Reaccion lateral de abduccion del miembro Transiluminaci6n. 5. 7.
inferior: Trastornos del sucfio, 10.
- definicion. 51.
- descripcion esquernatica, 52. v
-_ desarrollo de la reaccion, 53.
- precauciones, 56. Vigilia, 7, 12, 16.