HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

 nombre: Wili Omtiveros Zolis género: masculino

 edad: 80 años
 fecha de nacimiento: 14 de octubre de 1936 Oruro
 domicilio: Av. Simon Lopez # 1136 una cuadra antes del puente pinto
 ocupación: jubilado hace 20 años , Rentista, trabajo en Yacimientos petroliferos
 escolaridad: Técnico medio Operador de Radio.
 estado civil: viudo hace diez años
 religión: católico

FUENTE DE HISTORIA

El mismo paciente

MOTIVO DE CONSULTA

Inestabilidad en miembros

vértigo

ENFERMEDADA ACTUAL

Paciente diagnosticado con Diabetes hace 18 años, el mismo paciente se trataba con
Glibenclamida dos veces por dia.

Cuadro clínico: Inestabilidad en los miembros inferiores, con dificultad para caminar,
empezó hace 20 días, empeoraba con el frio y en las noches, interfería con sus actividades
cotidianas, se tropezó en casa en varias oportunidades. Paciente afirma que acompañaba
de perdida de sensibilidad en sus pies.

vértigo que había comenzado hace 20 días con episodios de 15 minutos que empeoraba
en las noches, paciente afirma que debido a vértigo tropezaba en su casa.

Dolor tipo neuropatico en los pies en forma calcetín, quemante , empezó hace un mes ,
dolor empeoraba en las noches, paciente que la intensidad de su dolor era de 10 EVA.
ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes personales patológicos:

 Internaciones: paciente diagnosticado con Diabetes 1999, se internó caja petrolera

de salud con una glicemia 480mg\dl. Desde aquella vez paciente se trata con
Glibenclamida y con hierbas naturales.
El año 2015 se internó por su diabetes descompensada, con un cuadro clínico de
inestabilidad en la marcha y vértigo.
El día lunes 22 de mayo del 2017 se internó nuevamente en la Caja Petrolera de
Salud, debido a su Diabetes descompensada, ingreso con una glicemia de más de
400.
 Enfermedades crónicas: paciente niega hber tenido enfermedades
cardiovasculares, EPOC, tuberculosis.
 Alergias: (-)
 Cirugías: colecistectomía hace 30años, sin complicaciones postcirugia.
 Parto normal

Antecedentes personales No Patologicos:

Hábitos: bebe y fuma ocasionalmente, toma café con frecuencia.

Realiza actividad física diaria, camina más de una hora al dia.

Alimentación: no sigue dieta diabética, paciente afirma comer de todo un poco, no

restringe ingesta de azucares.

Desayuna, almuerza y cena regularmente.

Antecedentes familiares: tiene 5 hermanos, de los que sus tres hermanas tienen Diabetes
diagnosticada. Sus padres fallecieron de causa desconocida. Sus padres no fueron
diagnosticados con diabetes.
EXAMEN FISICO

Signos vitales: presión arterial: 140/100

Frecuencia respiratoria: 20

Frecuencia cardiaca: 64 latidos/minuto

Temperatura:36.5 °C

EXAMEN NEUROLOGICO

Romberg positivo; no hay babinski, no hay sucedáneos de Babinski( Gordon, Shafer,

Oppeneim). Mioclonias; hipoestesias, perdida dela propiocepcion. Marcha tabetica:
mirada hacia abajo, piernas separadas al caminar, miembro superiores algo extendidas.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Seudotabes dorsal diabética, debido a la diabetes de muchos años no tratada, el riesgo de

daño microvascular, dolor neuropatico calcetín, perdida propiocepcion pies, romberg
positivo, marcha tabetica.