ATENCIÓN PARA PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL

COMÚN: CONTRATO TERAPÉUTICO.

2011

DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN Y ASISTENCIA

SANITARIA.

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE ATENCIÓN A LA CRONICIDAD,

SALUD MENTAL Y DROGODEPENDENCIAS.

SERVICIO DE SALUD MENTAL.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los trastornos mentales que se observan en consultas de

medicina de familia presentan gran inespecificidad e inestabilidad sintomáticas.
Las combinaciones de síntomas ansiosos, depresivos, somáticos y las
dificultades psicosociales, constituyen las formas de presentación más
frecuentes.
En nuestro medio se calcula que aproximadamente un 4-5% de los pacientes
que acuden a los servicios ambulatorios especializados no presentan trastorno
mental, sin embargo generan importantes demandas asistenciales.

DEFINICIÓN
Antes denominadas patologías menores o trastornos mentales menores. Los
trastornos mentales y conductuales se consideran afecciones de importancia
clínica y se caracterizan por alteraciones de los procesos de pensamiento, de
la afectividad o del comportamiento. No son variaciones dentro de lo que
llamamos “normalidad” sino fenómenos claramente patológicos. Sin embargo,
un episodio de comportamiento anormal no define la existencia de un trastorno
mental o del comportamiento. Para clasificarlo como tal, estas alteraciones
deben ser duraderas o recurrentes y deben causar angustia personal o
alteraciones del funcionamiento en uno o más aspectos de la vida.

EPIDEMIOLOGÍA.
Las tasas más altas de Trastornos fueron halladas en el grupo de edad entre
18-24 años.
Los TMC son frecuentes en nuestro país. Aproximadamente el 20% de la
población padecerá un trastorno ansioso o depresivo en algún momento de su
vida y cerca de un 10% lo ha padecido en el último año. El trastorno más
frecuente es la Depresión mayor
Existe una importante comorbilidad entre los diferentes TMC y es
especialmente alta en el caso de la ansiedad y depresión.

DETECCION Y ATENCION
El eje asistencial de la atención a los problemas de salud mental es el Equipo
de Atención Primaria. La indicación de consultar o derivar al equipo de Salud
Mental debe estar bien protocolizada, de manera que las actuaciones sean lo
más homogéneas posibles.

Aproximadamente el 20% de las consultas de AP son por una causa psíquica.

Existen tres áreas a valorar

 Definición de caso.
  Conducta de enfermedad, que determina cuando y como se pide ayuda

 Decidir en qué nivel de atención se trata. Aquí planteamos utilizar alguna

escala que mida repercusión en el funcionamiento psicosocial. La más
adecuada parece la EEAG .Este puede ser un criterio de derivación o
interconsulta
Al no existir marcadores biológicos que diferencien las personas con o sin
trastorno, la definición de CASO deberá tener un carácter pragmático y
operativo, no pudiendo eludir una dosis de arbitrariedad en la definición,
precisando de un grado de consenso entre profesionales y también entre estos
y los usuarios.
Se han propuesto tres aspectos a considerar en la definición de CASO APTO
PARA TRATAMIENTO:

 Severidad y patrón de los síntomas presentes

 Ruptura de los mecanismos de adaptación habituales

 Conducta activa de búsqueda de ayuda

El primero se resuelve utilizando el DSM IV o CIE 10.
El segundo es más complicado ya que puede darse un cuadro más grave que
mantenga los mecanismos de adaptación conservados, y sin embargo una
simple disforia o disconformidad subjetiva podrían verse incluidas en la
definición de caso
El tercer aspecto, está en buena parte condicionado por factores culturales,
individuales y de oferta de servicios, en general ajenos a la sintomatología del
paciente. Esto explica la sobredemanda de algunas personas sin trastorno o
con escasos síntomas o la absoluta falta de la misma en personas con
trastornos graves.

TRASTORNOS MÁS FRECUENTES

A-T rastornos de ansiedad

 Crisis de angustia

 Agorafobia

 Trastorno por angustia

 Ansiedad generalizada

 Fobias

 Trastorno por estrés postraumático

 Trastorno obsesivo compulsivo

 B- Trastornos Somatomorfos

 Trastornos de somatización
 Hipocondría
 Trastornos por dolor
 Dismorfobia

C-Trastornos del estado de ánimo

D-Trastornos adaptativos

E-T rastornos de la personalidad

F- Otros problemas no debidos a causa de trastorno mental

INTERVENCIONES

 Psicofarmacológicas

 Psicoterapéuticas

 Comunitarias:

1. Prevención y Promoción

Promoción de la salud mental: potenciar estilos de vida saludables

- Promover la autoestima, motivación, competencia personal, y sobre todo

tener en cuenta la opinión del individuo sobre su estado de salud.
- Considerar el contexto sociocultural de la persona así como su
personalidad y patrones de conducta a la hora de adoptar conductas
preventivas.

Prevención de los trastornos mentales: reducir los factores de riesgo y

aumentar los factores de protección relacionados con los problemas de salud
mental.

- Mejorar la nutrición: esto conlleva un desarrollo cognitivo saludable,

mejores resultados educativos y menor riesgo de desarrollar
problemas de salud mental, especialmente en comunidades
empobrecidas, Las intervenciones más efectivas combinan
intervenciones nutricionales con atención psicológica (por ejemplo
afecto o escuchar atentamente).
- Mejorar la vivienda
- Mejorar el acceso a la educación
- Reducir la inseguridad económica.
 - Fortalecer las redes comunitarias: Intervenciones en la comunidad, la
escuela, la familia y el individuo.
- Reducir el daño causado por sustancias adictivas.
- Disminuir el consumo de tabaco y otras sustancias durante el
embarazo.

2. Psicoeducación para el paciente y su familia

-Promover y promocionar los derechos humanos del paciente.
- Ayudar a las familias a entender e interpretar los diagnósticos para
mejorar la atención al familiar, entender sus propios procesos internos y
necesidades en relación a la enfermedad y sus repercusiones sobre la
dinámica familiar.

- Implicar activamente a las familias en los tratamientos de los familiares

enfermos.
- Implicar a las familias con los servicios sanitarios y sociales de su
comunidad para que puedan hacer uso de los recursos disponibles.
- Mejorar las habilidades de comunicación familiar (individual y grupal).

PSICOTERAPEUTICAS: Guía de tratamientos psicológicos de reconocida

eficacia (validados por pruebas empíricas)
Tipo 1: tratamiento bien establecido
Tipo 2: tratamiento probablemente eficaz
Tipo 3: tratamiento en fase experimental

TRASTORNOS Y SUS TRATAMIENTOS Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

DEPRESIÓN

Terapia de conducta (varias modalidades) X

Terapia cognitiva X

Terapia interpersonal X

Terapia sistémica X

Farmacoterapia X

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Terapia cognitivo-conductual X
 Farmacoterapia X

FOBIAS ESPECÍFICAS

Exposición in vivo X

Terapia cognitivo-conductual X

Exposición a través de realidad virtual X

AGORAFOBIA

Exposición in vivo X

Terapia cognitivo-conductual X

Farmacoterapia

FOBIA SOCIAL

Exposición X

X
Terapia cognitivo-conductual + antidepresivos

Entrenamiento en habilidades sociales X

Farmacoterapia X

TRASTORNO DE PÁNICO

Tratamiento control pánico (Barlow) X

Terapia cognitiva (Clark) X

Relajación aplicada (Öst) X

Exposición X

Farmacoterapia X

Exposición realidad virtual X

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Exposición X

Terapia cognitiva X

Manejo de la ansiedad X

Farmacoterapia X

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Exposición con prevención de respuesta (EPR) X

 Farmacoterapia X

EPR + terapia cognitiva o fármacos X

TRASTORNO SOMATOFORME

Terapia de conducta X

Terapia cognitivo-conductual X

Farmacoterapia X

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

* Trastorno de personalidad límite

Terapia de conducta dialéctica X

Terapia cognitivo-conductual X

* Trastorno de personalidad por evitación

Exposición + habilidades sociales X

OTROS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Terapia cognitivo- conductual X

Terapia centrada en el cliente X

Fuente: Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Vol I .Marino Pérez Álvarez

CONTRATO TERAPÉUTICO EN SALUD MENTAL

Es un acuerdo verbal o escrito entre pacientes y terapeutas referido a los

objetivos, etapas y condiciones del tratamiento.
Puede considerarse una acción psicoterapéutica en sí, desde el momento en
que implica al paciente de forma activa, le motiva y le compromete a asumir un
papel preponderante en su proceso.

CONTENIDO

La estructura del contenido del contrato terapéutico, varía de acuerdo a:

• Las características, situación personal y perfil del paciente.

• El contexto de atención.
• La experiencia y formación del profesional.
• Las particularidades de la empatía que se haya generado en la interacción.

Requiere unas condiciones previas:

1. Aceptación mutua de paciente y terapeuta.

2. Confianza.

El médico/terapeuta debe:

- Empatizar con su paciente.

- Adentrarse en sus marcos de referencias.

- Conocer el funcionamiento general de la persona,

Por su parte, el paciente ha de disponer de:

- Cuanta información necesite sobre el proceso terapéutico.

- Cuál va ser la metodología a emplear.
- Si se van a fijar objetivos y cómo se van a evaluar.
- Si habrá tareas intermedias, etc.

De manera resumida los pasos a realizar son:

a. Definir los objetivos del tratamiento
b. Información sobre los elementos del tratamiento. Pacto
c. Contextualizar el seguimiento
d. Concretar periodo estimado del seguimiento.
e. Evaluar objetivos alcanzados.

PACTO SOBRE IT COMO PARTE DEL CONTRATO TERAPÉUTICO

La baja laboral forma parte del proceso de tratamiento, y se aconseja para
reducir el estrés y adaptarse al tratamiento que se le prescribe. Es una
situación que debe ser transitoria ya que la recuperación de su estado requiere
que logre afrontar progresivamente sus actividades y obligaciones diarias, entre
ellas las laborales: es recomendable volver a su actividad normal cuando los
síntomas mejoren, sin tener que esperar a la “curación” completa. Sin este
afrontamiento activo no puede lograrse la recuperación plena. Por lo tanto,
establecemos un periodo máximo de XX días (tiempos estándar según
diagnóstico), aunque será un buen signo de buena evolución que logre
reincorporarse antes de este plazo.

FLUJOS DE ATENCION ENTRE SALUD MENTAL Y ATENCION PRIMARIA.

La mayoría de los trastornos mentales comunes van a ser atendidos en
Centros de Salud por profesionales de atención primaria. Esto exige una
formación y disponibilidad de recursos adecuada y debiera suponer un tipo de
coordinación y trabajo
intersectorial, entre servicios de salud mental y de atención primaria. Por otra
parte, existe cada vez mayor evidencia publicada señalando que determinadas
técnicas psicoterapéuticas, como la terapia para resolver problemas, la terapia
interpersonal o la cognitivo conductual son especialmente eficaces en el
tratamiento de muchos de estos trastornos.

Se trata de organizar un esquema general de procesos de dificultad creciente

para el manejo y resolución de este trastorno mental.
El procedimiento se ha denominado como stepped care (cuidados
escalonados).

Como punto de partida al mismo se plantean tres preguntas a las que

posteriormente se trata de responder desde una lógica de organización de
recursos disponibles. Las preguntas son:

¿Quién debe administrar un tratamiento?

¿Qué tratamiento debe ser administrado?

¿Dónde debe tener lugar el tratamiento?

El cuidado escalonado de la depresión (Adaptado de Goldberg y Goodyer,

2005)

SITUACIÓN PROCEDIMIENTOS RESPONSABLES

CLÍNICA NIVEL ASISTENCIAL

-Revisión activa, autoayuda -Médico de familia

-Terapia Cognitivo
DEPRESIÓN LEVE Conductual asistida por
ordenador
-Ejercicio Físico
-Medicación de bajo riesgo
-Enfermería Comunitaria
-Consejo entrenado
-Médico de familia

-Psicoterapia breve -Enfermería especializada

DEPRESIÓN
MODERADA O -Psicólogo
SEVERA
-Grupo de soporte -Trabajador social
 -Tratamiento farmacológico -Psiquiatra
Combinado y/o de mayor -Equipo de salud mental
RESISTENCIA AL riesgo -Equipo de intervención en
TRATAMIENTO crisis u Hospital de Día
-Psicoterapias específicas
RECURRENCIAS
FRECUENTES

-Cuidados de alta intensidad y -Urgencias especializadas.

contención -Unidad de agudos

RIESGO VITAL

No sólo el médico de primaria detecta, diagnostica y trata, sino que también

decide cuando consulta o deriva. El criterio de derivación viene marcado no
tanto por el diagnostico en sí, sino por los siguientes factores:
-no mejoría del paciente después de un abordaje serio desde atención primaria
-gravedad del proceso según la Escala de Evaluación de la Actividad Global
(EEAG) por debajo de 60

-siempre que paciente presente:

 Ideación Suicida

 Ideación Delirante y/o Trastornos Perceptivos

 Riesgo autoagresivo o heteroagresivo

En otras ocasiones es suficiente una interconsulta para mejorar el aborde
terapéutico.

GUÍAS CLÍNICAS

 Guía de Práctica Clínica para el manejo de Pacientes con Trastornos de

Ansiedad en Atención Primaria Guías de Práctica Clínica del Ministerio
de Sanidad y Consumo. Septiembre 2008

 Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el

Adulto. Guías d Práctica clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo
Fuente: Labrador, FJ. ; Vallejo, MA. Et al (2002). La eficacia de los
tratamientos psicológicos. Documento de la Sociedad Española para el
Avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI