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Espacios Confinados
Empresa:__________________________________________________ _____________ Fecha:_____/_____/_________
Nombre y Apellido:__________________________________________________________DNI:______________________
Edad:____________ Peso:__________
Marque con una cruz la opción correcta. Declaración Jurada. Para completar por el trabajador:
Observaciones a completar por el médico (realizar las especificaciones por cada ítem con respuesta afirmativa):
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