Form Approved

OMB No. 0960-0045

SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION

STATEMENT OF CLAIMANT OR OTHER PERSON

NOMBRE DEL TRABAJADOR NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL TRABAJADOR

NOMBRE DE LA PERSONA DECLARANTE RELACION CON EL TRABAJADOR

Entiendo que esta declaración es para uso de la Administración del Seguro Social. Certifico que:
1. Residí en los Estados Unidos durante el mes calendario de: (mes/año)
Ingrese el día: (dia/mes/año) y regresé el dia: (dia/mes/año)

Estuve viviendo en este domicilio:

Las siguientes dos personas pueden confirmar esta información: (nombre y teléfono)
1-
2-
2. Me presente en la oficina de Seguro Social ubicada en:
3. Declaro que durante el periodo arriba mencionado permanecí siempre en territorio de los Estados
Unidos y no salí de el en ningun momento hasta mi regreso a México Si No

4. Estoy presentando las siguientes pruebas de mi viaje:

Pasaporte Mexicano
Visa / Tarjeta de Residencia
Boletos de avión / Boletos de Autobús
Permiso de inmigración de los Estados Unidos (I-94)
Sello de inmigración Americana de ingreso a Estados Unidos en Pasaporte
Sello de inmigración Mexicana de regreso a México en Pasaporte
Declaraciones de testigos
Esta información también puede ser utilizada al verificarla por computadora. Los programas de verificación comparan nuestros registros con los de otras agencias de
gobierno Federales, Estatales o locales. Algunas agencias pueden usar programas de verificación para encontrar o comprobar que una persona califica para beneficios
pagados por el gobierno Federal. La ley nos autoriza a realizar esto aun si usted no esta de acuerdo con ello.
Información adicional acerca de esta y otras razones por las cuales la información que usted nos proporciona puede ser utilizada o cedida la puede obtener en cualquier
oficina de Seguro Social. Si desea saber más acerca de esto, contacte cualquier oficina de Seguro Social.
La Ley de Reducción de Papeleo de 1995 nos insta a notificarle que esta recopilación de información es de acuerdo con los requisitos de autorización de la sección
3507 de la Ley de Reducción de Papeleo de 1995. Nosotros no podemos realizar ni patrocinar, y usted no esta obligado a responder, recopilación de información a
menos que esta muestre un número valido de control OMB.

Reconozco que cualquier persona que declare con falsedad hechos o sobre su persona, en una solicitud que sirva para determinar el derecho
a un pago de conformidad con la ley del Seguro Social Americano, comete un delito penado según las leyes estatales o federales. Declaro
bajo protesta de decir verdad, que toda la información que he proporcionado en este documento es verdadera.
Firma (Nombres, Apellidos) (Escribir con tinta) Fecha (Día, Mes, Año)


Firme Número de Teléfono (incluya LADA)
Aqui 
Domicilio (Calle, Número, Colonia)

Ciudad y Estado Código Postal

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 PIDALE A UN CONOCIDO O PARIENTE (QUE VIVA EN LOS ESTADOS UNIDOS) QUE
LLENE ESTA PARTE
NOMBRE DEL TRABAJADOR NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL TRABAJADOR

NOMBRE DE LA PERSONA DECLARANTE RELACION CON EL TRABAJADOR

Declaro que
(escriba el nombre completo de la o las personas que viajaron a Estados Unidos para recibir su pensión de Seguro Social)

Ingresando a los Estados Unidos el día y saliendo el día

(día/mes/año) (día/mes/año)
Durante su visita estuv (o) (ieron) viviendo en el siguiente domicilio:

Reconozco que cualquier persona que declare con falsedad hechos o sobre su persona, en una solicitud que sirva para determinar el derecho
a un pago de conformidad con la ley del Seguro Social Americano, comete un delito penado según las leyes estatales o federales. Declaro
bajo protesta de decir verdad, que toda la información que he proporcionado en este documento es verdadera.
Firma (Nombres, Apellidos) (Escribir con tinta) Fecha (Día, Mes, Año)


Firme Número de Teléfono (incluya AREA)
Aqui
Domicilio (Calle, Número, Colonia) ESTE DOMICILIO DEBE SER EN LOS ESTADOS UNIDOS

Ciudad y Estado Código Postal

PIDALE A UN CONOCIDO O PARIENTE (QUE VIVA EN LOS ESTADOS UNIDOS) QUE

LLENE ESTA PARTE
NOMBRE DEL TRABAJADOR NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL TRABAJADOR

NOMBRE DE LA PERSONA DECLARANTE RELACION CON EL TRABAJADOR

Declaro que
(escriba el nombre completo de la o las personas que viajaron a Estados Unidos para recibir su pensión de Seguro Social)

Ingresando a los Estados Unidos el día y saliendo el día

(día/mes/año) (día/mes/año)
Durante su visita estuv (o) (ieron) viviendo en el siguiente domicilio:

Reconozco que cualquier persona que declare con falsedad hechos o sobre su persona, en una solicitud que sirva para determinar el derecho
a un pago de conformidad con la ley del Seguro Social Americano, comete un delito penado según las leyes estatales o federales. Declaro
bajo protesta de decir verdad, que toda la información que he proporcionado en este documento es verdadera.
Firma (Nombres, Apellidos) (Escribir con tinta) Fecha (Día, Mes, Año)


Firme Número de Teléfono (incluya AREA)
Aqui
Domicilio (Calle, Número, Colonia) ESTE DOMICILIO DEBE SER EN LOS ESTADOS UNIDOS

Ciudad y Estado Código Postal

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PEGUE AQUÍ LAS SIGUIENTES COPIAS DE SU PASAPORTE: 1.- HOJA
CON FOTOGRAFIA, 2.- HOJA CON SELLO DE SU ENTRADA A
ESTADOS UNIDOS Y 3.- HOJA CON SELLO DE INMIGRACIÓN DE
MÉXICO CUANDO REGRESO.
(SI NECESITA MAS ESPACIO AGREGUE UNA HOJA)

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PEGUE AQUÍ COPIA DE SU VISA O TARJETA DE RESIDENCIA Y
COPIA DE SU PERMISO DE INTERNACIÓN (I-94)
(SI NECESITA MAS ESPACIO AGREGUE UNA HOJA)

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PEGUE AQUÍ SUS BOLETOS DE AVIÓN O AUTOBÚS DE IDA Y
REGRESO (SI NECESITA MAS ESPACIO AGREGUE UNA HOJA)

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