UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERÍA
ENFERMERIA CLÍNICO QUIRÚRGICO II

ESTUDIO DE CASO:

QUEMADURA

ESTUDIANTES

Erika Calpa

Sabrina Chapa

Estefanía Chérrez B.

Josué Constante

DOCENTE

Lcda. Francisca Burgueño.

ÁREA DE PRÁCTICA

Hospital Vicente Corral Moscoso- Cirugía

CUENCA- ECUADOR
INTRODUCCIÓN

La práctica de Enfermería de Clínico Quirúrgico II se basa en una serie de conocimientos

científicos y técnicos que nos permite aplicar el proceso de atención de enfermería a los pacientes
que presentan Quemadura (30%), ingresados en el Hospital Regional Vicente Corral Moscoso,
con el objetivo de restablecer su salud y evitar recidivas de esta lesión traumática cutánea en el
cual nos permitió estudiar a la patología de Quemadura por la alta incidencia que ha presentado
en la casa de salud antes mencionada; la describimos entonces como la alteración de la
integridad cutánea, de su función y de los tejidos que pueden ser causadas por agentes físicos o
químicos que al tenerla se convierten en un factor de riesgo para la vida del paciente, ya que
estos conllevan siempre dolores importantes y en ocasiones pueden comprometer el pronóstico
vital o funcional y tenemos que epidemiológicamente las quemaduras son un problema de salud
a nivel mundial tanto su mortalidad como su morbilidad siendo que en países subdesarrollados
esta en 2° causa de mortalidad en niños menores de 5 años y en países industrializados esta en
3” causa de mortalidad en niños. Según la OMS (2008) se ha registrado que hay 32.000 muertes
por quemaduras a nivel mundial, y en el INEC (2012) se registra 3.827 egresos hospitalarios con
una mayor incidencia de 1-4 años y de 65 años en adelante; ya que en ciertos casos necesitan
apoyo emocional y meses de atención médica.

OBJETIVO GENERAL

Elaborar un estudio de caso en base al Diagnostico de Quemadura, aplicando el PAE en todas

sus etapas.

2
 ESTUDIO DE CASO

QUEMADURA

Datos de Identificación del Paciente.

Siglas del programa Área de Número del Número en el Código final

rotación grupo listado
CQ2 Cir 2 9 CQ2Cir2-9

a. Edad: 42 años
b. Género: Masculino
c. Etnia: Mestizo
d. Procedencia y residencia: Perú / Cuenca-Cruz del vado
e. Estado civil: Casado
f. Religión: Católico

1. REVISION DE LA HISTORIA CLÍNICA

1.1 EVOLUCION DE SIGNOS VITALES

Signos Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Hallazgo

vitales

Temperatura 36,4 ºC 38 ºC 37.2 ºC 38°C 37,9 Normotermia

Pulso 86/min 70/min 88/min 86 103 Eucárdico y

taquicárdico

Respiración 20 20 20 22 20 Eupnea

Tensión 120/70 132/87 120/76 100/60 116/80 Hipotensión-Normo

arterial mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg tensión

1.2 VALORACION ANTROPOMÉTRICA

Hallazgo Interpretación
Peso: 75 kg
Talla: 1,70 m Presenta sobrepeso grado I según IMC de
IMC: 26,22 26,22

1.3 NOTAS DE EVOLUCION MEDICA

Signos Síntomas
Supuración de líquido Dolor intenso en área quemada
amarillento en área quemada
Deshidratación Hipersensibilidad con sensación de quemazón

Fiebre

3
 1.4 NOTAS DE ENFERMERIA

Paciente de 45 años de edad, sexo masculino, procedente del Perú y residente en Cuenca, estado civil unión libre,
instrucción primaria, ocupación comerciante, religión católica. Acude al Hospital Vicente Corral Moscoso, por
quemadura generalizada a nivel de miembros superiores, inferiores, con dolor de mucha intensidad q no sede con
medicación, refiere q mientras cocinaba sufre una explosión de gas casero de inmediato llama al 911 y es traído a la
casa de salid. Es hospitalizado el día 17 de marzo de 2018, se le realiza limpieza quirúrgica en cirugía y regresa con
vendaje en miembros superiores e inferiores, luego del procedimiento de limpieza se mantiene en reposo absoluto,
orientado en tiempo, espacio y persona, mucosas orales semihúmedas. Se halla orientado y alerta, con dieta
hiperproteica y hiperccalorica el día 20 de marzo del 2018 entra por segunda vez a cirugía para realizar una limpieza
quirúrgica regresa con vendaje en miembros superiores e inferiores . Se mantiene catéter venoso central y sonda
vesical. Sus signos vitales son: TA: 130/70 mmHg, T: 38,2 ºC, FC: 86/min, FR: 20/min.

1.5 DATOS DE LABORATORIO

Datos de laboratorio alterados QUE EXAMEN ES ¿??

Hallazgo Valores Interpretación
referenciales
Hematología.

Globulos 5.0-10.0% Valor alto leucocitosis e indica que nuestro cuerpo está luchando
blancos 12.4% contra un virus o una infección de otro tipo, ya sea de forma
temporal o crónica.
Neutrófilos 50.00-67.00% Valor alto netrofilia son indicativos de q el cuerpo está
80,80% atravesando un proceso infeccioso.
Linficitos 28.00-44.00% Valor Bajo linfopenia es la existencia de una infección viral
11.30% subyacente. Esto se debe a que las infecciones pueden causar
la caída del recuento de linfocitos al intentar combatir la infección
Hematocrito 46.00-54.00% Valor Bajo son causados por: sangrado, problemas en la nutrición
42.7% y la destrucción de los glóbulos rojos.

Glóbulos rojos 5.1-5.9 10,6/uL Valor Bajo son causados por: sangrado, lesión vascular y la
5.0 (10,6/uL) destrucción de los glóbulos rojos.
Bioquímica sérica

70-100 mg/dl
Glucosa sérica Valor Alto Diabetes Mellitus tipo II, aunque es debido recalcar que
en ayunas estos valores son también referenciales en pacientes pre
102.4mg/dl quirúrgicos debido al estrés que sufren y por el mismo
procedimiento de la cirugía
Ácido úrico 3.4-7.0 mg/dl Valor Alto se da por el sobrepeso, obesidad consumo alto de
sérico proteínas
8,2mg/dl

1.6 METODOS DIAGNOSTICOS

4
 Interpretación
Inspección con % SCQ Quemadura de II grado 30% SCQ

1.7 TRATAMIENTO ACTUAL INSTAURADO

Tipo Hiperproteica – hipercalorica

Descripción Es una dieta con un aporte energético elevado y mayor la cantidad de
proteínas. Es necesario además incrementar el aporte de hidratos de carbono
y grasas para alcanzar una óptima relación entre las calorías.
Dieta
Indicaciones Malnutrición proteico-energética, sepsis, estados febriles o infecciosos,
politraumatismos, cáncer, quemados, infección por VIH o SIDA, ulceras por
decúbito

1.8 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 Paracetamol 1 g IV
 ácido asorbico 1 g IV
 omeprazol 20 mg IV
 cefazolina 1g IV
 cloruro de sodio 0.9% 40m/h IV
 ondasetron 8mg stat IV
 ketorolaco 60mg Stat IV
 tramadol 100 mg IV
 lactato de ringer 1000ml 600ml/h 8 h 300ml/h 16h,
 lactulosa 20 cc VO
CEFAZOLINA
Mecanismo Bactericida. Inhibe el tercer y último paso de la síntesis de la pared bacteriana, uniéndose
de acción: específicamente a unas proteínas denominadas PBPs, proteínas presentes en todas las
células bacterianas. De esta forma, la capacidad de la cefazolina hacia un determinado
microorganismo depende de su capacidad para llegar y fijarse a las PBPs. Una vez fijado,
la síntesis de la pared bacteriana queda interrumpida y la bacteria experimenta la una
autolisis
Indicaciones Infección respiratoria inferior, , urinaria, pielonefritis, de piel y tejido blando,
biliar, septicemia, endocarditis; profilaxis en cirugía contaminada o infección
de herida, profilaxis de quemaduras,
Efectos Vaginitis, moniliasis genital, fiebre medicamentosa, erupción cutánea, prurito vulvar,
adversos eosinofilia, shock anafiláctico; neutro, leuco y trombocitopenia; elevación de enzimas
hepáticas, BUN y creatinina sérica, I.R., diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, aftas bucales,
trastorno hepatobiliar y urinario, prurito genital
Cuidados de -preguntar al paciente si es alérgico a algún tipo de medicamento.
enfermería -dar a horas exactas para mantener la concentración del medicamento en el organismo
específicos -vigilar reacciones adversas
para el
- estar pendiente a signos y síntomas de infección.
fármaco

2. ENTREVISTA DE ENFERMERIA (Anexo 1) / centrada en los patrones alterados

Paciente de 42 años de procedente de Perú y residente en Cuenca, estado civil casado, instrucción secundaria,
ocupación comerciante de hilos, religión católica, sin ninguna patología anterior, presenta un Dx de Limpieza quirúrgica

5
de quemadura del 30%; con un IMC de 26,22, indicador de sobrepeso de grado I, su eliminación urinaria es por sonda
vesical, y no realiza deposiciones en el tiempo que lleva hospitalizado, es decir desde el día del sufrió la quemadura,
manifiesta no presenta sensación de realizar la deposición a pesar de que se le han administrado laxantes, a esto se
califica como estreñimiento, refiriendo que puede ser por el proceso de tolerancia de los alimentos, refiere además que
siente gran malestar por no poder realizar las actividades diarias por si solo (alimentarse, caminar, ir al baño) todo esto
por la defunción de sus cuatro extremidades, expresa baja autoestima.

3. EXAMEN FISICO (Anexo 2)

Paciente de 42 años con Dx de Limpieza quirúrgica de quemadura del 30% al examen físico se presenta orientado en
T, E, y P, con un IMC de 26,22 que indica Sobrepeso grado I, se mantiene alerta y en reposo absoluto, piel ictérica,
sudorosa y con hipertermia, facies pálidas. Normo cefálico con buena implantación y distribución de cabello. Agudeza
visual conservada en ambos ojos, presenta ligeras quemadura y ausencia de pestañas; las orejas simétricas con buena
agudeza auditiva e higiene; boca presenta labios con quemaduras en proceso de cicatrización y escaras en el mentón
y parte de la mandíbula superior, presenta dentición incompleta, no refiere molestias; cuello simétrico, sin presencia
de adenopatías, se observa catéter venoso central derecho. Tórax anterior y posterior simétricos, se auscultan sonidos
normales, a excepción de una leve taquicardia. El abdomen se presenta blando, depresible y no doloroso a la
palpación. Los brazos y piernas sin movilidad, y vendados, los brazos: a partir del tercio medio de cada brazo hasta
las muñecas, y las piernas; desde las rodillas hasta los talones, el vendaje tiene secreción serohemática. Genitales sin
alteración con poco dolor referido por la ubicación de la sonda Foley.

Problemas identificados
Reales (Problema) Potenciales (De riesgo)

Estreñimiento (Anexo 3 PLACE) Riesgo de úlcera por presión

Deterioro de la movilidad física
Baja autoestima situacional Riesgo de infección

4. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE LA PATOLOGÍA MÉDICA.

a. DEFINICIÓN

Una quemadura es un tipo de lesión de la piel u otros tejidos que puede ser provocada por
diversas causas. Se presenta al contacto con un agente peligroso, como son el calor, el frío,
la electricidad, las radiaciones del sol o ciertos productos químicos.

b. EPIDEMIOLOGIA

Las quemaduras ocasionan aproximadamente 180 000 muertes al año, en su gran mayoría tienen
lugar en los países de ingreso bajo y mediano. Las lesiones por quemaduras no fatales son una
de las principales causas de morbilidad. Las tasas de muerte por quemaduras son ligeramente
mayores en mujeres que en hombres. Se producen especialmente en el ámbito doméstico y
laboral.

c. ETIOLOGÍA
6
 a) Físicos (85%) b) Químicos (12%) cáusticos, ácidos
Térmicas: fuego, líquidos calientes c) Biológicos (3%) secreciones de
Eléctricas: (5%) reptiles y medusas, insectos.
Energía radiante (1%)

d. FISIOPATOLOGÍA

En el caso de una quemadura por gas se da la siguiente evolución de la quemadura:

o Cuando la temperatura sobrepasa los 44oC, se produce lesión cutánea.

o Edema: alteración de la microcirculación ocasionada por el contacto con el calor sobre los
tejidos. Se altera la permeabilidad vascular favoreciéndose el paso de sustancias proteicas de
alto peso molecular al espacio intersticial por lo que se produce un aumento en la extravasación
de líquido en el lugar afectado de forma rápida.
o Shock hipovolémico.
o Hipoxia tisular.
o Activación del proceso inflamatorio.
o Trombosis (estasis)
o Vasoconstricción y agregación plaquetaria.

Clasificación según:

a. Extensión

Regla de la palma de la mano: 1% para pequeñas quemaduras. Tabla de Lund y Browder ‹ 14

años. Regla de los nueves de Wallace › 15 años.

El paciente presenta quemadura del

6% en brazos y antebrazos y 4% en
muslos posteriores, con un total de
quemadura del 10%.

b. Profundidad

Tipo A: superficial (Epidermis y dermis). Causan dolor, enrojecimiento e hinchazón. Tratamiento:

aplicar compresas frías, lociones o ungüentos y administrar analgésicos y antipiréticos en caso
necesario.
Tipo AB: intermedio (dermis profunda). Causan dolor, enrojecimiento, hinchazón y flictenas.
También se llaman quemaduras de espesor parcial. Tratamiento: enfriar la quemadura con agua
corriente para reducir la hinchazón; cubrir la quemadura con vendaje de gasa estéril y administrar
analgésicos. (observar si hay señal de infección)

7
Tipo B: total (piel total). Causan piel blanquecina y necrótica. La piel puede estar adormecida.
Tratamiento: vía aérea permeable; reposición de líquidos vía IV; administrar antibióticos;
extracción de tejido muerto; aplicación de cremas; vendajes especiales; suplementos
nutricionales, administrar analgésicos.

c. Localización

Existen áreas del cuerpo denominadas como zonas neutras, y otras como zonas especiales.

Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción que sufre
durante el proceso cicatrizal es menor.

Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estéticas (cara, cuello, mamas en la
mujer) las de gran movilidad (manos, codos, axila, hueco poplíteo).

d. Índice de gravedad

Fórmula: Edad + % quemadura A*1 + % quemadura AB*2 +% quemadura B*3

Índice Grupo % Mortalidad

0-40 Leve Excepcional
41-70 Moderado 5
71-100 Grave 30
101-150 Crítico 75
› 150 Sobrevida excepcional 99

Ponemos el índice de nuestro paciente ¿??

e. SIGNOS Y SÍNTOMAS

Quemadura de primer grado. Esta quemadura leve afecta solo la capa externa de la piel
(epidermis). Puede causar enrojecimiento, hinchazón y dolor. Generalmente, se cura con
medidas de primeros auxilios en un plazo de varios días a una semana. Un ejemplo clásico son
las quemaduras solares.

Quemadura de segundo grado. Este tipo de quemadura afecta tanto la epidermis como la
segunda capa de piel (dermis). Puede hacer que la piel se vea roja, blanca o manchada, y que
sientas dolor e hinchazón. Además, la herida suele tener una apariencia húmeda o mojada.
Pueden aparecer ampollas y el dolor puede ser intenso. Las quemaduras de segundo grado
profundas pueden dejar cicatrices.

Quemadura de tercer grado. Esta quemadura alcanza la capa de grasa que se encuentra
debajo de la piel. Las zonas quemadas pueden quedar de color negro carbonizado o blanco. Es
posible que la piel tenga una apariencia cerosa o curtida. Las quemaduras de tercer grado pueden

8
destruir nervios, lo que a su vez puede ocasionar entumecimiento. Una persona con este tipo de
quemadura también puede tener dificultades para respirar, o puede experimentar inhalación de
humo o envenenamiento con monóxido de carbono.

f. TRATAMIENTO

El tratamiento de las quemaduras depende del tipo y la extensión de las lesiones. La mayoría de
las quemaduras menores se pueden tratar en el hogar con productos que se venden sin receta o
con aloe. Por lo general, se curan en el transcurso de unas pocas semanas.

Tratamientos basados en agua. El equipo de atención puede aplicar técnicas como la terapia
de MIST Therapy® con ecografía para limpiar y estimular el tejido de la herida.

Líquidos para impedir la deshidratación. Quizás necesites líquidos por vía intravenosa para
impedir la deshidratación y la insuficiencia orgánica.

Medicamentos para el dolor y la ansiedad. La curación de las quemaduras puede ser

sumamente dolorosa. Es posible que necesites morfina y medicamentos contra la ansiedad, en
particular para cuando te cambias el vendaje.

Ungüentos y cremas para quemaduras. El equipo de atención puede escoger entre varios
productos tópicos para la curación de heridas. Estos ayudan a mantener la herida húmeda,
reducir el dolor, prevenir infecciones y acelerar la curación.

Vendajes. Es posible que el equipo de atención utilice varios vendajes especiales para las
heridas. Estos crean un entorno húmedo que combate la infección y ayuda a que la quemadura
se cure.

Medicamentos que combaten la infección. Si contraes una infección, es posible que necesites
antibióticos intravenosos.

Vacuna contra el tétanos. El médico podría recomendarte que te apliques una vacuna contra el
tétanos después de una lesión por quemadura.

Asistencia respiratoria. Si tuviste quemaduras en la cara o en el cuello, es posible que se te

inflame la garganta y se cierre. Si, al parecer, esto es probable, quizás el médico te inserte un
tubo y lo haga descender por la tráquea a fin de mantener la entrada de oxígeno en los pulmones.

9
Facilitar la circulación sanguínea alrededor de la herida. Si la costra (escara) de una
quemadura se extiende completamente alrededor de una de las extremidades, puede adherirse
y endurecerse y cortar la circulación sanguínea. Una costra (escara) que se extiende
completamente alrededor del pecho puede dificultar la respiración. Quizás el médico corte la
escara en varias partes a fin de liberar esta presión. Este procedimiento se denomina
«descompresión».

Injertos de piel. Un injerto de piel es una intervención quirúrgica en la que partes sanas de la
propia piel de la persona quemada se usan para reemplazar el tejido cicatricial causado por las
quemaduras profundas. Como solución temporal, se puede usar piel de donante de cadáveres o
de cerdos.

Cirugía plástica. La cirugía plástica (reconstrucción) puede mejorar el aspecto de las cicatrices
por quemaduras y aumentar la flexibilidad de las articulaciones afectadas por la formación de
cicatrices.

g. COMPLICACIONES

Las quemaduras profundas y generalizadas pueden provocar muchas complicaciones, como las
siguientes:

Infección. Las quemaduras pueden dejar la piel vulnerable a la infección bacteriana y aumentar
el riesgo de síndrome séptico. El síndrome séptico es una infección potencialmente mortal que
se desplaza por el torrente sanguíneo y afecta todo el cuerpo. Es una enfermedad de progresión
rápida y puede causar choque e insuficiencia orgánica.

Bajo volumen sanguíneo. Las quemaduras pueden dañar los vasos sanguíneos y causar
pérdida de líquido. Esto puede provocar un bajo volumen sanguíneo (hipovolemia). La pérdida
intensa de sangre y líquido le impide al corazón bombear suficiente sangre al cuerpo.

Temperatura corporal peligrosamente baja. La piel ayuda a controlar la temperatura corporal,

de modo que, cuando se lesiona una gran porción de piel, se pierde calor corporal. Esto aumenta
el riesgo de tener una temperatura corporal peligrosamente baja (hipotermia). La hipotermia es
una afección en la que el cuerpo pierde calor más rápido de lo que lo produce.

Problemas respiratorios. Respirar aire caliente o humo puede quemar las vías respiratorias y
causar dificultades respiratorias. La inhalación de humo daña los pulmones y puede causar
insuficiencia respiratoria.

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Cicatrices. Las quemaduras pueden causar cicatrices y zonas acanaladas producidas por un
crecimiento excesivo del tejido cicatricial (queloides).

Problemas en los huesos y las articulaciones. Las quemaduras profundas pueden limitar el
movimiento de los huesos y las articulaciones. Se puede formar tejido cicatricial y causar una
contracción y endurecimiento de la piel, los músculos o los tendones (contracturas). Esta afección
puede desplazar las articulaciones de forma permanente.

5.-CONCLUSIONES

Mediante el presente trabajo aplicamos el PAE en la patología de Quemadura con la realización

del caso clínico, que es una lesión en la piel debido al contacto o exposición de un agente
peligroso (físico, químico o biológico). Por lo que se educó al paciente dándole a conocer un plan
de cuidados individualizado, necesarios para una pronta recuperación de su integridad cutánea.

Se lograron realizar las actividades propuestas, mediante la revisión bibliográfica que nos
ayudaron a incrementar nuestros conocimientos sobre el tema; determinando así las necesidades
básicas del paciente y logrando que este desarrollara el autocuidado así como se logró determinar
las causas, consecuencias, signos y síntomas que el paciente tuvo mediante la realización del
PAE.

BIBLIOGRAFIA

Falta del nic del noc de la nanda la biblio

Anexos
Anexo 1

ENTREVISTA DE ENFERMERÍA (POR PATRONES FUNCIONALES)

Nombre: CQ2Cir2-15 F. De nacimiento: 31-07-1975 Género: Masculino

Procedencia: Perú Residencia: Cuenca- Cruz del Vado Raza/Etnia: Mestizo
Nivel de Instrucción: Secundaria (5to curso) Religión: Católico Estado civil: Casado
Ocupación: Comerciante de hilos de lanaEnfermedad Actual: Quemadura del 30% Grado II

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1. Percepción y Manejo de la Salud □ Sin alteración observada
□ Patrón no valorable
□ Patrón alterado
Presencia de alergias: No presenta

Adulto vacunado; tipo de vacuna: indica que recibió todas sus vacunas de niño y
refuerzos en la adultez.

Posesión de animales domésticos: Ninguno

Consumo de sustancias: (indique tipo, frecuencia y/o número): Ninguna

Describa su estado de salud: Estado físico deteriorado por la hospitalización. Y presencia

de quemaduras en las cuatro extremidades. Cuidado de su salud: (cumple: tratamiento
farmacológico y medidas higiénico-dietéticas, tipo de fármaco; acepta su enfermedad):
Cumple con el tratamiento farmacológico impuesto en el hospital.
Se auto medica: (tipo y tiempo): Solo usaba analgésicos para el dolor cuando este era
demasiado fuerte.

Antecedentes personales: No refiere ninguno.

Manifestaciones de Dependencia: No refiere ninguna.

Observaciones (varios): Ninguna.

2. Nutricional-Metabólico □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable
□ Patrón alterado
Alimentación oral: (dificultad presentada): Sin dificultad, come con normalidad, esta con
dieta blanda liquida.

Alimentación enteral, parenteral (especificaciones): No recibe nutrición parenteral.

Problemas de dentición/mucosa oral (higiene): Dentición incompleta, mantiene higiene

bucal.

Dieta (tipo, frecuencia, suplementos): Tres comidas al día, dieta blanda liquida.

Consumo de líquidos diarios (aprox): 1000 cc. (1 vaso = 200cc) tipo: Coladas, sopas,
agua, jugos frutales.

Apetito: Normal Alteraciones: Cambio de la dieta habitual y dependencia para la

alimentación (necesita ayuda para comer).

Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: No hay ingesta de alimentos

sólidos.

3. Eliminación. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

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 Número de deposiciones/día: sin deposiciones Tipo: (alteraciones, cambios): No
valorable Utiliza fármacos (evacuación intestinal): Ninguno, no refiere. Al día de la
entrevista se le administro laxantes, pero no hubo respuesta. Patologías relacionadas a
eliminación: Ninguna. Número de micciones/día: Solo por sonda vesical. Tipo:
(alteraciones, cambios): sin alteración referida.
Utiliza fármacos (evacuación renal): Ninguno.

Patologías relacionadas a eliminación vesical: Ninguna, según conocimiento del

paciente. Manifestaciones de Dependencia (pañal, dispositivos): Sonda vesical
colocada el mismo día del ingreso. Observaciones: El paciente refiere que no evacua
desde hace 6 días, es decir desde el día que ingreso al hospital.

4. Actividad-Ejercicio. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

Actividad física (habitual y actual): Habitual: camina por necesidad laboral. Actual:
permanece en reposo absoluto, por inmovilidad de sus cuatro extremidades.

Nivel funcional para la actividad/movilidad: Actualmente es un paciente encamado y ha

llevado así ya seis días.

Nivel de dependencia para actividades: Ninguna antes de su ingreso. Ahora necesita de

sus familiares para realizar actividades básicas (alimentación, acomodarse en la cama, etc.)

Alteración en la marcha y movimiento: actualmente permanece en reposo absoluto

Capacidad funcional para actividades de autocuidado: Puede realizar sus actividades

personales dependiendo del personal enfermero y de sus familiares.

Actividades de ocio: ninguna

Manifestaciones de Dependencia: Ayuda de otras personas para las actividades

Observaciones: Nninguna

5. Sueño-Descanso. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

Número de horas de sueño/día (actual): 6-8

Cambios en el patrón del sueño habitual: Si porque no se acostumbra al ambiente del

hospital y a la bulla en el mismo, además refiere insomnio por febrículas nocturnas.

Utilización de fármacos para dormir: Ninguno

Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna

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6. Cognitivo-Perceptual. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

Nivel de conciencia: Alerta, atento, Glasgow 15/15 Orientación: Orientado en tiempo,

espacio y persona Alteración de la percepción: Refiere malestar por su imagen corporal
actual.

Auditivas: No refiere molestia.

Visuales:. - Olfativas: sentido del olfato y vista en buen estado
Dolor (tipo, localización, EVA): Intenso, en escala 7(Dolor severo) de las áreas quemadas.

Fármacos para el dolor: Ketorolaco

Manifestaciones de Dependencia: A los medicamentos actuales por el dolor

Observaciones: Ninguna

7. Autopercepción-Auto concepto. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

Imagen de sí mismo/autoestima: Refiere que se siente bien consigo mismo, pero su actual
imagen no es agradable y no se siente bien.

Alteraciones en el sentimiento de valía personal: Se siente deprimido por su actual

dependencia de otras personas, para realizar las actividades.

Estado de ánimo: Refiere sentirse satisfecho por el apoyo familiar, pero decaído por su actual
condición.

Problemas emocionales: Ninguna anterior, ahora pasa la mayor parte del tiempo deprimido.

Manifestaciones de Dependencia: Necesita apoyo de sus familiares para platicar y poder

estar animado. Observaciones: Ninguna

8. Rol-Relaciones. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

Sistema de apoyo (con quien vive): Esposa e hijos

Lugar que ocupa dentro de la familia: Padre de familia

Problemas familiares: Ninguno

Reacción de la familia ante la enfermedad: Apoyo afectivo hacia el paciente

Relaciones sociales: Indica que son estables

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 Relaciones conflictivas (actual): Ninguna

Desarrollo laboral (satisfacción): Satisfecho con lo que hace. Manifestaciones de

Dependencia: Ninguno Observaciones: Ninguna

9. Sexualidad-Reproducción. □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

Andropausia: No presenta andropausia. Relacionadas a órganos reproductivos:

Ninguna

Control ginecológico/urológico (Papanicolaou, próstata, fármacos): problema de

Próstata no identificado

Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna

10. Afrontamiento-Tolerancia al Estrés □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

Sensación actual de estrés: Poco estrés por la hospitalización

Control y respuesta a esta sensación: Duerme a intervalos cortos del día.

Proceso de afrontamiento actual (perdidas, laboral, discapacidad): Lo afronta buscando

apoyo en su familia, seres queridos y personal de salud.

Respuesta ante situaciones estresantes: Conversar con alguien cercano.

Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna

11. Valores - Creencias □ Sin alteración observada

□ Patrón no valorable

□ Patrón alterado

Religión: católico

Influencia de creencias religiosas en su estado actual: Ninguna

Manifestaciones de Dependencia: Ninguna Observaciones: Ninguna

Anexo 2

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 EXAMEN FÍSICO CEFALO – CAUDAL

A. General

1. Antropometría:
Peso: 75 kg Talla: 1.70 IMC: 26.22
Perímetro abdominal: 97

Estado nutricional: Presenta sobrepeso grado I según IMC de 26,22……………

2. Signos vitales:
T: 37, 9º P: 103 R: 19 TA: 120/90 SO2: 91% Valoración: 103 pulsaciones x
min fuera de los parámetros normales, lo cual nos indica taquicardia, además de febrícula de
37,9º.
3. Biotipo: Endomorfo
4. Posición: Decúbito supino.
5. Actitud: Pasivo o asténico.
6. Nivel de conciencia: Vigil, alerta y consiente, esto indica que está orientado en tiempo,
espacio y persona.
7. Piel: Con ligera rubicundez, presencia de descamación a nivel de la cara, por cicatrización de
las quemaduras, caliente al tacto, sudorosa, lesiones por quemadura en piel de las cuatro
extremidades y en la cara.
B. SEGEMENTARIO

8. Cabeza: Normocefálica, sin patología

Cuero cabelludo: Seco, sin cicatrices ni lesiones.
Pelo: Cabello abundante con implantación natural, color negro, resistente, corto y rizado, no
se presencia pediculosis.
Región frontal: Simétrico, no hay lesiones
Cara: Rubicunda, facies pálidas y ligeras lesiones a causa de la quemadura.

Ojos: Simétricos, parpados superiores con lesiones, pestañas quemadas, ojos color marrón,
pupilas isicóricas con reacción de miosis a presencia de la luz, buena agudeza visual.

Nariz: Mucosas nasales semihúmedas, presencia de secreciones y vellosidades, sin

patología.
Oídos: Implantación de bellos en oído interno, presencia de cerumen, con buena agudeza
auditiva.

16
 Cavidad bucal: Dentadura incompleta, mucosas orales semihúmedas, con poca higiene, sin
presencia de lesiones en encías y parte interna de mejillas, con capacidad de deglución
normal.

Movimientos de la cabeza: Presenta una rotación, flexión y extensión disminuidas por

presencia de catéter venoso central derecho, sin patologías

9. Cuello: Simétrico, sin patologías o anomalías.

10. Tórax anterior: Tórax simétrico, forma de tonel, frecuencia respiratoria ininterrumpida (19
respiraciones/min) no presenta lesiones, al tacto se siente la piel caliente y húmeda, a nivel
de mamas no presenta masas a la palpación, son simétricas, no dolor y sin secreciones. A la
auscultación los cuatro focos presentan ruidos cardiacos normales.
Tórax posterior: se auscultan sonidos normales, murmullo vesicular conservado.
Abdomen: Abdomen simétrico, blando, depresible, globuloso, no doloroso a la palpación, se
auscultan 6 ruidos intestinales/min de tono bajo, se percuten líquidos en la cavidad abdominal.
Extremidades superiores e inferiores: Extremidades simétricas con tono y fuerza muscular
conservadas, presenta quemadura de grado II a partir del tercio medio de ambos brazos hasta
las muñecas y en las piernas la quemadura es desde las rodillas hasta los tobillos, llenado
capilar de 1s.
11. Columna Vertebral: Se observa curvatura cervical, torácica, lumbar y dorsal normales, sin
presencia de cicatrices, ni lesiones.
Región genital: Genitales sin ninguna alteración, presencia de sonda vesical, la misma que
genera ligera molestia en el paciente.

NORMAS DE PRESENTACIÓN

Los trabajos se presentarán en papel A4, letra Times New Roman, tamaño 12 o Arial 11, espacio sencillo.
Márgenes izquierdo 3cm, derecho, superior e inferior 2cm. Máximo 3 hojas impresas a ambas caras (sin contar
caratula y anexos) Fecha de presentación borde inferior izquierdo, numeración borde inferior derecho, sin
encabezado. Hojas grapadas.

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