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Medicina Basada en la Evidencia

Patricio
Schlottmann
Metodo cientifico

 Reproducibilidad
 Capacidad de reproducir el experimento por
cualquier persona en cualquier lugar
 Publicacion cientifica

 Refutabilidad
 Capacidad de generar nuevas teorias que refuten
mediante la experimentacion el conocimiento
actual
Historia

 Nabucodonosor Rey de Babilonia (630-562 ac)


Historia

 Avicenna

 (980-1037)
Canon de la medicina

1 El medicamento debe estar libre de cualquier


agente externo.
2 Debe ser usado en una patología simple, no en
una compuesta
3 El medicamento debe ser probado con dos
enfermedades contrarias, porque algunas
veces esta cura una enfermedad pero su
esencia puede empeorar otra.
4 La calidad del medicamento debe
corresponder a la fuerza de la enfermedad.
Canon de la medicina

5 El tiempo de acción debe ser observado, para


que la esencia y los accidentes no se
confundan.

6 El efecto del medicamento debe darse


constantemente, porque si no pasa, este fue un
efecto accidental.

7 El experimento debe darse en el cuerpo


humano, ya que probarlo en animales no
prueba nada sobre el efecto en humanos.
Historia

 Ambroise Pare

 1510-1590
Historia

 James Lind
Historia

 1946. British Medical Council.

 Estreptomicina + reposo vs reposo para tbc


pulmonar
Medicina basada en la evidencia

 Uso racional, explícito, juicioso y actualizado de

la mejor evidencia científica aplicado al

cuidado y manejo de pacientes individuales


Medicina basada en la evidencia

 Integración:

 experiencia clínica individual

 mejor evidencia clínica externa

 derivada de los estudios de investigación sistemática


Medicina basada en la evidencia

 Metodología:

 lectura crítica de la literatura médica

 revisión sistemática de la evidencia existente


Medicina basada en la evidencia

 Paradigma:

 Búsqueda y hallazgo de la literatura

 Lectura crítica y establecimiento de su nivel de


evidencia

 El razonamiento fisiopatológico tradicional se


considera insuficiente para tomar decisiones
clínicas
Medicina basada en la evidencia

 Proceso:

 Formulación de una pregunta clínica clara y


precisa a partir de un problema clínico dado

 Búsqueda de la literatura de artículos originales


relevantes y apropiados para el problema
Medicina basada en la evidencia

 Proceso:

 Evaluación crítica de la validez y utilidad de los


artículos encontrados (Nivel de evidencia)

 Aplicación de los resultados a la práctica clínica al


paciente tomando en cuenta su contexto y sus
preferencias
Niveles de evidencia

 Es el paso critico para una correcta aplicación


de la evidencia encontrada

 I a: La evidencia proviene de meta-análisis de


ensayos controlados, aleatorizados, bien
diseñados

 I b: La evidencia proviene de, al menos, un


ensayo controlado aleatrizado
Niveles de evidencia

 Cont..
 II a: La evidencia proviene de, al menos, un
estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar

 II b: La evidencia proviene de, al menos, un


estudio no completamente experimental, bien
diseñado, como los estudios de cohortes
 Se refiere a la situación en la que la aplicación de
una intervención está fuera del control de los
investigadores, pero su efecto puede evaluarse
Niveles de evidencia

 Cont…
 III: La evidencia proviene de estudios descriptivos
no experimentales bien diseñados, como los
estudios comparativos, estudios de correlación o
estudios de casos y controles

 IV: La evidencia proviene de documentos u


opiniones de comités de expertos o experiencias
clínicas de autoridades de prestigio o los estudios
de series de casos
Epicondilitis
Tratamiento

 Zinc: numerosas propiedades reportadas


Reporte
Errores en la historia

 Nurses Health Study (Observacional)


 US. 1976.

 enrolled 121,700 nurses who completed a mailed


questionnaire in 1976 and were followed up for 16
years for the occurrence of cardiovascular (along
with other) outcomes

 At the time of the analysis there was considerable


interest whether hormone replacement therapy
was associated with a decreased risk of
cardiovascular disease
Errores…

 Cont…
 In total, 59,337 were postmenopausal at the time
of initial enrolment or became post-menopausal
during the study and details were collected on
their hormone use

 Previous observational studies had indicated a


reduced risk of heart disease in women taking
oestrogen alone; in fact more than 30 such studies
had suggested such an association
Errores…

 Cont…
 There was particular interest in whether this
reduction in risk remained with the additional use
of progestin

 Progestin is usually prescribed in combination with


oestrogen to reduce the excess risk of endometrial
cancer
Errores…

 Cont…
 The main focus of this study was among the 6,224
women who were current users of the combined
therapy compared to the 27,034 women who had
never used hormone replacement therapy

 women were followed up for the occurrence of


cardiovascular events with the main endpoint
being myocardial infarction and death due to
coronary disease
Errores…

 Cont…
 Information was collected from questionnaires
completed every two years by the participant or
her family if the participant had died, and medical
records were checked (after permission was
obtained)
Resultados
Conclusiones

 Publicadas en 1996

 combination therapy does have


cardioprotective effects

 The belief that hormone replacement therapy


might reduce risk of coronary disease contributed
greatly to it becoming one of the most widely
prescribed therapies in the United States
Reevaluación

 RCT
 randomised clinical trial assessing directly whether
the combined hormone replacement therapy of
oestrogen and progestin reduced cardiovascular
risk
 Rossouw et al. 2002

 This trial formed part of the Women’s Health


Initiative, a program of studies (including
observational studies) among 161,809
postmenopausal women
RCT

 Métodos

 In total, 16,608 postmenopausal women were


randomly assigned to the combined therapy or
placebo and were followed up every six months

 The main results were reported from this trial after


each woman had been followed for an average
of 5.2 years
RCT

 Resultados
RCT

 Conclusiones

 The conclusions from the Women’s Health Initiative


trial were that the risks associated with long-term
use of combination therapy exceeds the benefits
and recommended that such therapy is not used
for primary prevention of coronary heart disease
Mas ejemplos
 Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CAROT)

 Observational studies had suggested a benefit of beta-


carotene and vitamin A in preventing lung cancer among
individuals who have an increased risk of this outcome
CAROT

• CAROT randomised 18,314 smokers, ex-smokers and


workers exposed to asbestos to beta-carotene and
vitamin A or placebo who were followed for an
average of four years

• The conclusion from this trial was that there was no


benefit of this intervention and it may, in fact, have
an adverse effect (relative risk 1.28 (95% confidence
interval 1.04 to1.57)
 Omenn et al. 1996
En conclusión

 Al no buscar la evidencia que guían nuestros


actos…
 Exponemos a nuestros pacientes a riesgos
innecesarios

 Practicamos la medicina como una para-ciencia

 Limitamos el progreso científico al no generar


nuevas preguntas
“Aun suponiendo el ver triunfante la
opinión de los insensatos mediante
el número, no por eso podrán
trastocar la naturaleza de las cosas”

Cicerón en “De Legibus”


Fuentes de informacion

 Revistas cientificas
 Indexadas
 No indexadas

 Presentaciones de resultados en reuniones

 Trabajos no publicados

 Comuncacion personal con investigador


Investigacion Medica

 Investigacion clinica
 Es la generacion de nuevos conocimientos para el
diagnostico, tratamiento y prevencion de
enfermedades en humanos

 Investigacion basica
 Es la generacion de nuevos conocimientos sin
fines practicos inmediatos, si no, con el fin de
incrementar el conocimiento de los principios
fundamentales de la naturaleza
Investigacion clinica

 Generacion de respuestas a cuestionamientos


respecto de intervenciones medicas en
humanos

 Intervencion medica:
 Droga
 Cirugia
 Cuestionario
 Educacion
Investigacion clinica

 Metodo cientifico vs Prueba y error

 Metodo cientifico
 Observacion sistematica
 Medicion
 Experimentacion
 Formulacion de hipotesis
 Experimentacion
 Analisis
 Experimentacion
 Modificacion de hipotesis
Revistas cientificas

 Index
 PubMed, Medline, Scopus, Index Medicus, etc

 Impact Factor (Thomson Reuters)


 Refleja el numero de citaciones de los trabajos en
esa revista.

 IF 2012 = numero de citaciones de arts de 2010/11

numero de trabajos citables en 2010/11


Investigadores

 Indice H
Integracion de la informacion

 Revision sistematica
 Difiere de la revision narrativa
 Aplica el metodo cientifico

 Meta-analisis
 Combinacion de medidas de efecto
Meta analisis
Analisis critico de la literatura

 Es el proceso de evaluacion cuidadoso y


sistematico de una ivestigacion para juzgar su
confiabilidad, valor y relevancia en un contexto
particular

 Deteccion de sesgos

 Herramientas
 CONSORT statement
Aplicacion
CONSORT checklist
Publicacion cientifica

 Estructura
 Titulo
 Autores (afiliacion)
 Resumen
 Introduccion
 Objetivos
 Materiales y metodos
 Resultados
 Conclusion/discusion
 Agradecimientos
 Referencias
Titulo

 Descripcion breve del estudio

 A veces expresa resultados

 Debe tener referencia directa y completa al


estudio

 Efecto de venta
Autores

 Mencion completa segun formato especifico de


todos los colaboradores del trabajo realizado

 Criterios para autoria

 Orden
Resumen

 Que es lo que hicimos, como y que dio en 200


palabras

 Es la historia corta

 Ayuda a seleccionar trabajos

 Es la foto del estudio


Introduccion

 Cual es el problema?

 Representa los motivos por los cuales debe


realizarse el estudio

 Justificacion etica
Objetivos

 La pregunta cientifica
Metodos

 Como vamos a resolver el problema

 Escrito en tiempo FUTURO


Resultados

 Que dio el experimento?

 Descripcion en tiempo PASADO de los datos


obtenidos (pre y post intervencion)

 Tablas

 Graficos
Discusion/conclusion

 Que quieren decir estos resultados?

 Correlacion con otras publicaciones

 Implicancias

 Validez

 Criticas
Agradecimientos

 Quien me ayudo que no es autor?


Referencias

 Donde verificar lo que estoy diciendo?

 Actualizadas y verificables (tipos de revistas)

 Autocitacion
Publicacion

 Proceso
 Sinopsis
 Primer escrito (formato de revista)
 Revision
 Colaboracion externa (medical writers/traductores)
 Version final
 Sometimiento a revista (peer review)
 Editor. Editor de seccion. Revisores.
 Proofs
 Publicacion final
Muchas Gracias.