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Crioglobulinas – interferências

no hemograma

SUSANA MATOS
LABORATÓRIO DE HEMATOLOGIA
2/JUNHO/2014
Caso Clínico

 Homem, 76 anos
 Antec. Pessoais: patologia urológica, submetido a
cirurgia testicular há 1 ano
 Referenciado ao S.U. com hipóteses diagnósticas de
doença linfoproliferativa gástrica + DRC vs IRA +
hipercaliémia
 Desde há 4 meses: quadro de enfartamento pós-
prandial + anorexia + perda ponderal (+/- 10Kg) +
fezes escuras
Caso Clínico

 Analiticamente, à entrada:
 Hb: 9.2 g/dL; Htc: 28.6%; VGM: 82.5 fL; HGM: 26.5 pg ;
CMHG: 321 g/L; Leuc: 8.7x109/L (N-54.5%; L-35.6%; algumas
pequenas células linfóides linfoplasmocitóides e/ou com
vilosidades); PLT: 232.000
 Ureia: 92 mg/dL; creatinina: 1.98 mg/dL
 Albumina: 2 g/dL
 AST 15 U/L; ALT: 16 U/L; GGT 38; LDH 489
 PCR: 3.52 mg/dL
 Urina II: proteínas +++; hemoglobina +++, leucocitos -/+

 Internamento no Serviço de Medicina IV para


esclarecimento diagnóstico
Caso Clínico

 Ác. Úrico 7.1 mg/dL


 Proteínas totais: 5.0 g/dL
 IgG 225 mg/dL (600-1500); IgA 142 mg/dL (50-400); IgM:
230 mg/dL (50-300); CLK e CLL diminuídas; CLLK e CLLL
aumentadas
 Imunofixação do soro: pequeno pico IgMK
 Bence-Jones duvidosa
 CA125: 304 (<35); CEA e CA19,9 normais
 Sat. Transferrina 7%; Ferro 12 µg/dL; Ferritina: 406 ng/dL;
Haptoglobina: 543 mg/dL; Folatos 19,3 nmol/L; Vitamina
B12: 144 pmol/L
 HIV, HCV, HBV, Toxoplasma, Treponema negativos; CMV
infeção antiga
Caso Clínico

 IF-SP: 10% células linfóides B monoclonais com


fenotipo de LNH B mais sugestivo de
leucemia/linfoma inclassificável
 Mielograma: 22.8% de linfocitos, alguns com
diferenciação linfoplasmocitica; 6.8% de
plasmocitos, alguns com dismorfias
 IF-MO: 3.2% de células linfóides B monoclonais com
fenótipo idêntico ao do sangue periférico
 Biópsia óssea: infiltração ligeira por Linfoma B de
baixo grau sugestivo de tratar-se de linfoma
marginal (<5%, com localização intra-sinusoidal)
Caso Clínico

 EDA: extensa lesão gástrica infiltrativa e ulcerada,


sangrante, que abrange fundo e corpo
 Biópsia gástrica (revista CHLO): LNH B DGC, variante
imunohistoquímica não do centro germinativo + linfoma
B de baixo grau com diferenciação linfoplasmocitóide
sugestivo de Linfoma marginal tipo MALT + população
de plasmocitos com restrição de expressão de cadeias K
 TAC-TAP: ascite volumosa + múltiplas adenopatias +
esplenomegalia + massa que infiltra a parede gástrica e
ligamento gastro-hepático + infiltração por contiguidade
da cauda do pâncreas
Caso Clínico

 Transferido para Serviço de Hematologia, onde


iniciou quimioterapia com CHOP, que decorreu sem
complicações
 Alta ao 6º dia de QT
Hemogramas - Evolução
Hemogramas - Evolução
Hemograma
Esfregaço de Sangue Periférico
Esfregaço de Sangue Periférico
Esfregaço de Sangue Periférico
Esfregaço de Sangue Periférico
Esfregaço de Sangue Periférico
Esfregaço de Sangue Periférico
Esfregaço de Sangue Periférico
Esfregaço de Sangue Periférico
Esfregaço de Sangue Periférico
Hemograma – Após aquecimento
Esfregaço de Sangue Periférico – Após
aquecimento
Esfregaço de Sangue Periférico – Após
aquecimento
Esfregaço de Sangue Periférico – Após
aquecimento
Hemograma

 Foi colocada a mensagem de “suspeita de presença


de crioglobulinas; sugere-se pesquisa de
crioglobulinas”:
 Interferência na contagem de leucocitos
 Desaparecimento da interferência com o aquecimento da
amostra a 37ºC, com diminuição do nº de leucocitos e
plaquetas
 Observação do sangue periférico: deformação marcada dos
eritrocitos; presença de material amorfo entre as células
sanguíneas, que por vezes parece empurrar/sobrepor-se nos
eritrocitos
Crioglobulinas e Crioglobulinemia

 Crioglobulinas – Ig que sofrem precipitação


reversível a temperaturas baixas (<37ºC)
 Crioglobulinemia – caracterizada pela presença de
crioglobulinas no soro, que pode resultar numa
síndrome clínica de inflamação sistémica causada
por imunocomplexos imunes contendo
crioglobulinas
 Classificação etiológica
 Essencial ou idiopática
 Secundária
Crioglobulinas e Crioglobulinemia

 Classificação de Brouet (composição das crioglobulinas)


 Tipo I
 Resulta de Ig monoclonal (geralmente IgM; também IgG, IgA ou
cadeias leves);
 Hiperviscosidade (obstrução de vasos) +/- deposição de
imunocomplexos
 Associada a doenças linfoproliferativas (MM, MW, LNH, LLC, HCL);
 Tipos II e III
 Presença de factores reumatóides (monoclonais no tipo II ou
policlonais no tipo III), geralmente IgM (rara/ IgG ou IgA), que
formam complexos com a porção Fc da IgG policlonal
 Lesão tecidular por deposição de imunocomplexos e activação do
complemento
 Associada a DHC, infeção (HCV, HIV), conectivites (LES, SS, AR)
Crioglobulinas – interferências nos
equipamentos hematológicos

 Interferências não são constantes, nem estão ligadas ao nível ou tipo


de crioglobulina
 Um bom conhecimento do funcionamento do equipamento e das
possíveis interferências nos resultados são essenciais para o
diagnóstico de uma crioglobulinemia
 Em função do tamanho dos crioprecipitados, a interferência
analítica pode originar:
 Pseudotrombocitose ou mascarar uma verdadeira trombocitopénia; histograma
revela geralmente a presença de numerosas partículas de pequeno tamanho e
está presente um alarme
 Pseudoleucocitose - se os crioprecipitados se agregam entre si, podem aumentar
falsamente a contagem leucocitária
 Interferência simultânea nas contagens de leucocitos e plaquetas
 Mais raramente, pode ocorrer interferência na Hb ou eritrocitos:
sobrestimação da Hb e CMHG (problema na leitura ou no fluxo);
falsa macrocitose (se crioglobulina tiver actividade tipo aglutinina)
 Geralmente, as alterações desaparecem com o aquecimento da
amostra a 37ºC, durante pelo menos 30 min (até 2H)
Crioglobulinas – interferências nos
equipamentos hematológicos

 No esfregaço de SP:
 Presença de material amorfo, de cor acinzentada, rosada ou
azulada, que nem sempre é facilmente visível
 Deformação marcada dos eritrócitos: aspecto dentado, em
serrilha ou com “impressões negativas" relacionadas com a
sobreposição do precipitado sobre os eritrocitos
 Leucocitos com uma ou mais inclusões redondas, fracamente
basófilas ou uma única inclusão grande que empurra o núcleo
(fagocitose ocorre in vitro)
Crioglobulinas – interferências nos
equipamentos hematológicos
Crioglobulinas – interferências noutros testes

 Flutuação ou sobrestimação da VS
 Interferências na Eletroforese das Proteínas
 Falsa hipogamaglobulinémia

 Pico monoclonal subvalorizado ou não detetado

 Interferência no doseamento das frações do


Complemento (fixação pelo crioprecipitado)
 Subestimação do Factor Reumatóide
 Negativação de serologias anteriormente positivas
(crioglobulinemia tipo II)
Importância da deteção da crioglobulina

 Não fornecer resultados hematológicos errados

 A deteção de uma crioglobulina deve levar à


investigação da etiologia subjacente
OBRIGADA

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