La Encopresis

2/2/2018 La Encopresis
La Encopresis: causas y tratamiento
Evaluación de la Encopresis
Muchas veces la incontinencia puede estar provocada por anomalías anatómicas, neurológicas,
endocrinas, metabólicas, lesiones postquirúrgicas, etc. Esto lo tiene que descartar el médico del
niño, habitualmente la exploración médica va a llevarse a cabo siguiendo una rutina más o menos
así: historia médica, exploración física que incluye exploración abdominal, inspección perianal y
tacto anorrectal; análisis de sangre, cultivo de orina, radiografías, manometría anorrectal y estudios
histológicos o histoquímicos que se realizan a partir de una biopsia rectal.
El deseo de todo profesional de la psicología es que esta exploración tan completa se lleve
realmente a cabo, y en muchos casos así es, pero debemos contar con que estas pruebas son
especialmente molestas y en algunos casos dolorosas para el niño y que también los médicos no
las practican, ya que conocen el historial del niño desde su nacimiento y suelen creer que se
encuentran en condiciones de descartar un problema orgánico con unas pocas exploraciones de
rutina.
Así, nos llegarán a consulta probablemente después de que el médico diga que es un problema
psicológico. Aún así, siempre debemos pedir una exploración exhaustiva a los padres.
La evaluación que debemos realizar nosotros se centra en obtener información de si ha habido

aprendizaje de buenos hábitos de defecación e higiene y determinar las condiciones ambientales,
sociales y personales que puedan estar inter riendo con su aprendizaje o su mantenimiento.
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Tenemos que averiguar si la encopresis es primaria o secundaria preguntando desde cuando se

ensucia el niño.
Si es primaria necesitamos saber cuáles son las de ciencias existentes en los hábitos de
defecación y de higiene, a n de conocer qué conductas requisito se han aprendido y cuáles no.
También queremos saber cómo ha sido el proceso evolutivo en otras áreas del desarrollo
(adquisición de la marcha, del lenguaje, habilidades de autonomía…), porque si fuera así nos
encontraríamos ante un retraso generalizado del desarrollo. También hay que preguntar a ios
padres qué método siguieron para entrenar a sus hijos y las di cultades que han encontrado o
encuentran en este tipo de enseñanza; con esto podemos descubrir comportamientos paternos
inadecuados, como presionar en exceso a sus hijos para que defequen en el retrete en los
momentos que ellos desean, sin tomar en consideración las variables siológicas, o emplear
métodos de castigo abusivos o inconsistentes para controlar los accidentes.
Si la encopresis es secundaria, la entrevista va dirigida a investigar las condiciones personales,

familiares y ambientales, asociadas con el inicio del ensuciamiento como puede ser una
enfermedad, el nacimiento de un hermano, separación de los padres, comienzo de la escolaridad,
evitación de los baños escolares; y con su mantenimiento actual que puede ser diferente de las
circunstancias que lo provocaron.
También tenemos que averiguar si la encopresis es retentiva o no retentiva, esto lo sabemos por la
presencia o no de estreñimiento. Preguntamos sobre las defecaciones, su frecuencia, di cultad
para expulsar, malestar al defecar, presencia de heces duras.
Identi car las situaciones estimulares que conducen a pautas retentivas lo hacemos preguntando si
el niño se queja de dolor al defecar, si muestra algún temor relacionado con el baño que haga
sospechar la existencia de una fobia, si suele “entretenerse” para ir a! baño cuando está realizando
actividades que le gustan o si se resiste a ir al baño fuera de casa. También hay que averiguar si
tiene conciencia de la necesidad de ir al baño o si no percibe las señales de distensión rectal que
anteceden a la defecación.
Queremos saber también qué hábitos alimenticios tiene como abuso de chocolate, coca-cola, que
es muy normal lo tomen los niños y que está desaconsejado en caso de estreñimiento.
Entonces, como hemos visto, la encopresis puede ser primaria sí el niño nunca ha alcanzado un
control intestinal completo; secundaria cuando el control se ha adquirido durante un tiempo y
luego se ha perdido. No debemos olvidar la encopresis manipuíativa, menos frecuente, se trata de
encopréticos que consiguen una manipulación efectiva de su entorno obteniendo una serie de
ventajas tales como
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la defecación se produce como una reacción al estrés
Más información
ambiental o a di cultades emocionales. Y como nal el estreñimiento crónico o Megacolon

Psicogénico que suele desembocar en un ensanchamiento exagerado del colon y el estreñimiento
puede estar producido por factores orgánicos o neurológicos que es conveniente descartar.
Una vez de nido el tipo de encopresis, es necesario que concretemos el problema atendiendoa los
siguientes parámetros conductuales; frecuencia de episodios encopréticos, consistencia,
cantidad v tamaño de las heces en la ropa interior, ocurrencia de accidentes nocturnos, lugar
donde el niño se ensucia (en casa, en la calle, en el colegio, etc) y si defeca, además de en la ropa,
en otros lugares poco convencionales como en el suelo, por ejemplo. Los episodios nocturnos son
raros en la encopresis funcional; cuando aparecen nos suelen dar idea de que estamos ante un
problema orgánico y tienen peor pronostico que los diurnos. En este caso, tenemos que
cerciorarnos de que la exploración médica ha sido realmente buena.
Por último tenemos que saber si los episodios de encopresis se incrementan ante situaciones
potencialmente estresantes, como las discusiones familiares o las épocas de exámenes, mientras
que disminuyen en los periodos vacacionales y/o cuando elo niño reside fuera del hogar una
temporada (con los abuelos). También preguntamos sobre las consecuencias sociales que siguen al
ensuciamiento, para saber si guardan relación funcional con su disminución o mantenimiento; es
probable que lo padres regañen y castigan mucho con los episodios sin darse cuenta que estas
actitudes surten poco efecto en la resolución del problema.
Al terminar con este apartado de la evaluación continuaremos explorando sobre los hábitos de
higiene. Las preguntas tienen como objetivo evaluar los recursos personales y ambientales
disponibles para programar la fase inicial del tratamiento, preguntaremos:
El repertorio conductual del niño respecto a: cuáles son las pautas actuales en el uso del
baño, si lo usa espontáneamente sólo algunas veces, si lo evita total o parcialmente (sólo en el
colegio) o si permanece poco tiempo sentado, si dispone de hábitos de limpieza apropiados
para limpiarse después de defecar, si se lava las manos, si es autónomo en su aseo personal,
etc.
Las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al baño: baños
disponibles en la vivienda, número de personas que pueden utilizarlos a la vez, facilidad para
acceder al baño en horario escolar…
Costumbres matinales de la familia: levantar al niño con tiempo su ciente para poder
responder a sus necesidades siológicas, secuencia habitual que realiza el niño por la mañana,
6desayuna primero o lo deja para el nal?
La mayoría de los encopréticos secundarios y buena parte de los primarios se sientan y defecan
alguna vez en el váter, esto sugiere que perciben sensaciones intestinales residuales. Tenemos que
averiguar qué factores determinan esta conducta y porqué no se incrementa su frecuencia.
Hay que preguntar al niño sobre sus propios hábitos, que nos explique que le impulsa a ir al baño,
qué siente antes de iniciar esta conducta, qué hace cuando se sienta en el vater para defecar, cómo
ejecuta los esfuerzos de empuje, cuánto tiempo permanece sentado…
Más adelante tenemos que averiguar si otros problemas concurren a la vez que la encopresis.
También necesitamos saber las repercusiones que la encopresis ha ocasionado y ocasiona en el
contexto familiar en el entorno escolar y en el propio niño, así como los medios utilizados para
afrontar el problema. También es importante cómo se comporta el niño cuando se ensucia, si
esconde la ropa, si se cambia cuando se lo piden, si se muestra indiferente y permanece sucio
hasta que lo obligan a limpiarse, o si se muestra cooperador e intenta resolver el incidente lo antes
posible. Por último preguntar por el impacto de la encopresis en el colegio, que es normal que ni
siquiera lo sepan.
Obtendremos información sobre tratamientos anteriores y trataremos de averiguar porqué

fracasaron, así nos evitaremos el usar técnicas que han resultado ine caces y controlaremos los
factores que inter rieron con el éxito.
Tenemos que explorar el grado de motivación de padres e hijos para corregir la encopresis e
identi car los posibles reforzadores positivos que podían utilizarse para aumentar o mantener
conductas objetivo. Como en la enuresis, una de las razones más frecuentes del fracaso del
tratamiento consiste en que no se siguen las instrucciones terapéuticas. El apoyo, una estrecha
supervisión y la accesibilidad del terapeuta en los momentos de desánimo ayudarán a mantener
una mejor cooperación.
<h2Áreas de exploración en la Encopresis
1. Historia de la encopresis
a) Identi car el tipo de encopresis:
Primaria-secundaria:
Inicio de la encopresis
De ciencias de aprendizaje en hábitos de defecación e higiene
Retraso en otras áreas del desarrollo
Eventos precipitantes y factores de mantenimiento
Retentiva-no retentiva:
Frecuencia deposiciones y otros datos que revelen estreñimiento.

Condiciones estimulares que generan pautas de retención
Dieta y ejercicio físico
b) Delimitar la conducta problema:
Frecuencia episodios de encopresis

Consistencia, cantidad y tamaño de las heces
Episodios diurnos y nocturnos
Ensuciamiento fuera de la ropa interior
Dónde se producen los accidentes
Conciencia del ensuciamiento
Circunstancias que modi can la frecuencia
Duración del problema
2. Hábitos higiénicos: repertorio conductual y condiciones ambientales
Defecación espontánea en el retrete:

Frecuencia, consistencia, cantidad y tamaño de las heces.

Tiempo que dedica a esta actividad
Evitación total o parcial del uso del retrete
Condiciones ambientales para acceder al baño
Rutinas matinales para antes de ir al colegio
Hábitos de aseo personal y grado de autonomía
3. Problemas concurrentes
Enuresis
Signos de ansiedad o depresión (tristeza, aislamiento)
Dé cit de atención/hiperactividad
Conductas de oposición y desobediencia
Di cultades en el rendimiento académico
4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento
Reacción parental ante el problema

Reacción del niño; oculta ropa sucia, coopera
Reacción de los iguales: rechazo, burla, marginación
5. Tratamientos anteriores
6. Factores motivacionales
Como explicación a la enuresis podemos decir que el estreñimiento juega un papel primordial. Si el
estreñimiento persiste y no se produce una evacuación, las heces endurecidas y atascadas
presionan el intestino hasta el punto de producir ensanchamiento en el colon y pérdida de tono
muscular, E] material uido procedente del intestino delgado llega al grueso y al no tener espacio
para ser absorbido a causa de la obstrucción, se ltra a través de las heces retenidas y mancha la
ropa, de modo que los niños no tienen conciencia de la necesidad de defecar.
Finalmente para poder realizar el análisis funcional realizaremos registros de los episodios donde
debemos incluir fecha, lugar en el que hace caca, hora, tipo de heces, cantidad, tamaño, qué hacen
o dicen los otros y qué hace o dice el niño.
Para la evaluación registraremos durante una semana o si es posible durante dos. Si con esto no
tenemos clara la información seguiremos pidiéndoles que rellenen los registros.
Tratamiento de la Encopresis
La defecación en el váter es el último eslabón de una cadena conductual compleja: discriminar las
señales siológicas que preceden a la defecación, retener las heces en respuesta a esta
estimulación hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez
sentado relajar el esfínter externo a n de permitir que las heces salgan al exterior. De modo que
es preciso determinar si el niño ha aprendido la secuencia completa para poder decidir qué
conductas deben enseriarse, cuáles necesitan incrementar su frecuencia y cuáles deben disminuir.
Incluso, si toda la cadena está aprendida, es posible aún que el ensuciamiento de la ropa interior se
deba simplemente a que no sabe limpiarse adecuadamente. El exceso o el dé cit de alguna de las
respuestas que integran el repertorio conductual puede llevar a episodios de encopresis; contraer
el esfínter el tiempo necesario para llegar al baño es la respuesta pertinente, pero sí ésta acción se
prolonga más. de lo necesario, la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie
de problemas ya conocidos: retención fecal, estreñimiento, deterioro muscular o sensorial y,
nalmente, ensuciamiento.
Antes de iniciar el tratamiento si hemos descubierto problemas como una fobia al baño o
vergüenza para usar el baño del colegio, tendremos que tratarlo en primer lugar y sólo después
empezar el tratamiento exclusivo de la encopresis.
Vamos a comenzar el tratamiento explicando al niño, en la primera sesión de terapia, en qué

consiste el funcionamiento del aparato digestivo, para ello vamos a usar dibujos (tipo libro de
colegio) y le vamos a ir enseñando las partes del sistema, luego pasaremos a explicarle en qué
consiste la encopresis, qué es lo que le está ocurriendo y que hay muchos niños que les pasa lo
mismo y que a lo mejor en su clase hay alguien más al que le ocurre lo mismo, pero que
normalmente la gente se calla y no lo cuenta a nadie. También tenemos que intentar quitarle
importancia personal al problema, desculpabilizarle y decirle que lo que le ocurre tiene solución y
que hasta ahora él no lo había podido evitar porque no se daba cuenta de lo que hacía y no sabía
cómo lograrlo. Le decimos que nosotros estamos para ayudarle en este tema, pero que no
podemos hacerlo solos y que necesitamos toda su colaboración para conseguirlo. Le preguntamos
si quiere dejar de manchar la ropa y le pedimos que nos cuente cómo se siente cuando se mancha
o cuando sus padres le dicen que huele mal, que es un guarro y que vaya a cambiarse. Así nos va
dando una idea de hasta qué punto puede estar motivado ahora que conoce los pormenores del
problema y ya ha pasado una evaluación. Intentamos que verbalice sus ganas de estar bien y
que diga las cosas buenas que conseguiría dejando de manchar la ropa. Toda esta primera
sesión la vamos a dedicar a enseñarle sus respuestas siológicas sobre la defecación, enseñarle en
qué consiste el problema y animarle a buscar el cambio utilizándonos a nosotros de mediadores.
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explicar que
tiene que jarse en las sensaciones previas a la defecación, que tienen que tomar conciencia de
ellas, que esas sensaciones que nos describió en el proceso de evaluación (dolor en la tripa,
hormigueo en el estómago, sensaciones apremiantes de no aguantar mas.) tiene que jarse mucho
en ellas cuando las vuelva a tener y que tiene que escribir en un papel lo que nota en su cuerpo
(esto lo tiene que traer al día siguiente que nos veamos). Luego pasamos a explicarle cómo es la
cadena conductual que tienen que aparecer cuando sienta esas “ganas”: le decimos que contraiga
el esfínter anal (para esto tienen que practicar delante de nosotros en esta sesión, comprobamos
que lo hace bien si sentado en la silla, al contraer el esfínter, se eleva un poco en el asiento) y que
busque el baño más cercano, una vez allí debe sentarse y defecar, limpiarse comprobando que no
queda ningún resto y lavarse las manos después.
Los ensayos de tensión del esfínter anal los haremos primero sentado, y luego practicaremos en
otras posturas como de pie o corriendo. Lo haremos en todas las situaciones que nos dé la
evaluación y que hayamos visto que el niño no puede por si solo controlar y acaba produciéndose
el ensuciamiento.
Le seguiremos animando a solucionar el problema y alabaremos sus esfuerzos por

conseguirlo. Esta sesión la nalizaremos recordándole que el próximo día nos tiene que traer
escritas las sensaciones que nota antes de ir al baño (las “ganas”), con todo lujo de detalles.
En la tercera sesión le vamos a pedir que vuelva con los padres, entraran los tres a consulta y les
explicaremos que es necesario conocer las cosas que podemos utilizar como refuerzo en la terapia.
Les explicamos que vamos a utilizar un sistema en el que el niño irá poniendo una pegatina en su
registro cada vez que haga caca en el vater, cuantas más veces al día lo haga más pegatinas
conseguirá. Estas pegatinas van a tener un valor (puntos) que después se canjearán por los
refuerzos que hayamos seleccionado y a los que habremos dado un valor. Para conseguir un
refuerzo necesitará una serie de puntos. Es muy importante elaborar la lista de reforzadores con
los padres y el niño y que ellos nos ayuden a poner la puntuación. No debemos jamás incluir como
reforzadores cosas que habitualmente está consiguiendo el niño a cambio de nada. Si hacemos
esto en lugar de reforzar castigaremos. Si por ejemplo el niño ve siempre los Simpson no podemos
incluir en la lista “ver los Simpson”; tendremos que meter pequeños regalos sorpresa, poder ir al
cine un día en concreto, elegir una baratija en una tienda, ir al parque de atracciones un día, elegir
la película que va a ver toda la familia esa noche y en general todas las cosas que quiere el niño y
puedan darle los padres, pero siempre de poco valor y con compromiso por parte de los padres de
canjearlo cuando el niño lo requiera. Los puntos se irán anotando en un cuaderno o en el mismo
registro y el padre que veamos más capacitado para llevar la encopresis será el encargado de dar
los puntos y de su canjeo posterior.
Pediremos a losutiliza
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que ignoren cuando se manche la ropa,Cerrar
simplemente que le digan que se cambie de ropa y lave,
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pero que no hagan gestos de reproche ni utilicen frases que puedan dejar ver su malestar con la
situación, se trata de que el niño comprenda que si hace caca en el váter sus padres estarán muy
contentos y si no nada.
En el registro de las pegatinas o puntos no se va a penalizar en ningún momento por la ropa

manchada; es decir, si el niño no hace caca en el váter en todo el día y se lo hace varias veces
encima simplemente no pondrá ninguna pegatina en su registro; pero si hace caca una vez en el
váter ya gana una pegatina con sus puntos correspondientes.
Cuando ya tengamos los reforzadores y los valores dados les recordaremos que pongan en marcha
todo lo que les hemos pedido para esta sesión y que nos traigan el registro el próximo día.
En la siguiente sesión también tienen que entrar los padres, hablamos con ellos sobre como ha ido
la obtención de puntos y les explicamos que es necesario instaurar una rutina con una secuencia
bien estructurada. Les pediremos que todas las mañanas despierten al niño con media hora de
antelación a lo que venían haciendo, que el niño debe lavarse, vestirse y desayunar y después
sentarse en el váter a intentar defecar, si lo consigue ganará el doble de puntos que por hacerlo en
cualquier otro momento del día. Pero durante el día si vuelve a sentir ganas, aunque haya defecado
por la mañana debe seguir yendo al baño, poniendo en práctica lo que habíamos ensayado de
contracción del esfínter anal. A medio día después de comer, tiene que sentarse en el baño
también y por la noche tiene que realizar otra rutina que consistirá en recoger los libros de estudio,
preparar ia mochila para el día siguiente (los días de colegio), preparar la ropa para el día siguiente,
ponerse ei pijama y cenar, después debe ir al baño e intentar hacer caca, si lo consigue, como
antes, ganará el doble de puntos que en cualquier otro momento del día.
Esta rutina tiene que cumplirse. El tiempo que el niño debe permanecer en el váter intentando
hacer caca debe ser entorno a los 20 minutos, durante este tiempo y para que no le resulte
aversivo, ni un castigo, podrá escuchar música si quiere; leer tebeos, dibujar, o lo que quiera. Antes
de tirar de la cadena debe avisar a la persona encargada para que vea lo que ha hecho, no con el
n de controlar si lo ha hecho o no; si no para que pueda reforzar contingentemente.
Esto lo mantendremos todo el tiempo necesario hasta que se produzca el cambio. Tenemos
que estar especialmente atentos a los reforzadores ya que van a ser los que nos ayuden en los
primeros momentos a instaurar la nueva conducta; pero puede llegar un momento en que pierdan
su carácter reforzador y debemos estar revisando semanalmente el listado para sacar y meter
reforzadores cuando sea necesario.
El tratamiento naliza al conseguir dos semanas consecutivas en que se produzca como mínimo
una deposición al díacookies.
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Marta Guerri
https://www.psicoactiva.com/
Licenciada en Psicología. Máster en Terapia de la Conducta y la Salud. Máster en RRHH. Diplomada en Enfermería
con postgrado en Salud Mental. Psicóloga especializada en terapia con familias con vulnerabilidad social.
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