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REVISIÓN
Physiopathology of the
atherosclerotic plaque and
imaging methods findings
Objetivo: Revisar y explicar los mecanismos fisiopatológicos que To review and describe the physiopathological findings in the gene-
se producen en la génesis y desarrollo de la enfermedad aterosclerótica sis and behavior of atherosclerotic plaque with special focus in the
y su previsible repercusión en el diagnóstico por imagen. diagnosis with radiological imaging methods.
Palabras clave: Placa arteriosclerótica. Resonancia Magnética. TC Key words: Atherosclerotic plaque. MRI. MDCT.
multidetector.
Fernández Pérez GC, et al. Fisiopatología de la placa de ateroma y sus implicaciones en la imagen
FASES EVOLUTIVAS DE LA PLACA DE ATEROMA mar la placa de ateroma, esto explica la alta prevalencia de pla-
cas en las bifurcaciones vasculares. Un segundo factor es el de-
Hay que entender la placa de ateroma como un proceso activo nominado biológico y donde se consideran los factores de riesgo
y focal, que afecta a la pared del vaso y particularmente a la ínti- cardiovascular, como la hipercolesterolemia, el tabaco, la diabe-
ma. La American Heart Association Committee on Vascular Le- tes, agentes infecciosos, etc. Ambos mecanismos provocarán un
sions clasifica las placas de ateroma en distintos estadios. Fuster daño endotelial que produce un aumento de su permeabilidad y
et al10 han simplificado esta clasificación en distintas fases evo- con ello la entrada del colesterol-LDL hacia la pared del vaso. El
lutivas, en relación con la progresión morfológica y clínica de la LDL tiene una razón para entrar en los lugares de mayor turbu-
placa (fig. 1). lencia y es que forma parte de la membrana de la célula muscu-
lar lisa. Cuando aumenta la permeabilidad por cualquiera de los
factores de riesgo arriba mencionados, el incremento de llegada
Fase 1: Hiperplasia intimal del LDL produce un engrosamiento del interior de la pared del
vaso que sirve de mecanismo de defensa, reforzando estos luga-
Representa el inicio de la placa. Existen dos factores generales res para que la arteria no se rompa y pueda soportar este flujo.
que producen un daño endotelial. El primero es debido al efecto Sin embargo, si entra más grasa de la que se necesita el LDL se
reológico del flujo vascular. Aquellos sitios donde existen turbu- oxida. Este LDL oxidado actúa como agente quimiotáctico del
lencias serán los lugares donde el endotelio soporte un mayor es- monocito que circula en la luz del vaso, el cual acude a la llama-
trés y donde lógicamente con mayor probabilidad, se pueda for- da adhiriéndose mediante unas proteínas generadas en el endote-
A B
Fig. 3.—(A) Pieza macroscópica de la aorta abdominal mostrando las estrías grasas como formaciones ligeramente sobreelevadas en la pared vascular
(punta de flecha). (B) Imagen microscópica mostrando las estrías grasas (asterisco) como áreas vacuoladas en la íntima de la pared del vaso. Ob-
sérvese la lámina elástica interna (puntas de flecha) que separa la íntima de la media.
Fernández Pérez GC, et al. Fisiopatología de la placa de ateroma y sus implicaciones en la imagen
lio (factores de adhesividad). El monocito comienza a fagocitar reacción a cuerpo extraño. Al conjunto de macrófagos muertos,
los LDL oxidados y se convierte por ello en una célula especiali- cargados de lípidos y a las células multinucleadas con restos de
zada, es decir se transforma en macrófago (fig. 2). Es por tanto macrófagos y lípidos se le denomina núcleo lipídico (fig. 7). Es-
un primer mecanismo de defensa de la pared, recibiendo la ayu- te centro lipídico está rodeado por una capa de tejido conectivo
da de otros factores como el HDL que colabora en la limpieza de que se conoce como cápsula fibrosa. Esta placa se denomina
este exceso de LDL oxidado. El exceso de grasa fagocitada (cé- vulnerable, ya que presenta riesgo de ruptura (fig. 8). Hay que
lulas espumosas) y retenida en la pared del vaso, producirá cam- resaltar que en esta fase, el componente lipídico de la placa pue-
bios macroscópicos visibles como estrías grasas, que pueden es- de reducirse cuando se instaura tratamiento con estatinas12.
tar ya presentes en jóvenes e incluso en niños. (figs. 3A y 3B).
El endotelio dañado también inducirá otros dos mecanismos
Fases 3-4: Ruptura de la placa
de defensa: uno es la vasoconstricción, observado en ocasiones
en el transcurso de estudios angiográficos o de reparación vascu-
Este tipo de placa vulnerable puede romperse hacia la luz del
lar (angioplastia, etc.) y un segundo mecanismo, más importante,
vaso vertiendo el contenido lipídico y desencadenando la activa-
es la adhesión de las plaquetas al endotelio, las cuales liberan un
ción simultánea de varios factores de la coagulación, producién-
factor que atrae a las células musculares lisas del interior de la
dose la trombosis vascular que es responsable del problema car-
pared trasladándose a la íntima y formando tejido conectivo,
diovascular agudo. Este centro lipídico tiene por tanto una im-
produciendo una hiperplasia intimal (figs. 4A y 4B). Glagov et
portante capacidad trombótica debida a un alto contenido de
al, observaron cómo el engrosamiento intimal en muchos casos
factor tisular, que es producido por el macrófago apoptótico.
engrosaba la pared pero no reducía la luz del vaso. Esta respues-
ta arterial se denomina «remodelamiento positivo» y por tanto Pero recordemos que el núcleo lipídico está rodeado por un
estos cambios no pueden ser demostrados en estudios angiográ- muro, la cápsula fibrosa. Esta cápsula puede ser gruesa (menos
ficos11 (fig. 5). peligrosa) o fina, esta última se puede romper fácilmente. La ra-
zón por la que la placa tiende a su ruptura espontánea se debe a
que los macrófagos apoptóticos liberan una enzima llamada me-
Fase 2: Placa vulnerable taloproteinasa, que favorece la lisis de los tejidos circundantes,
en este caso la cápsula fibrosa13-15. Yuan et al, estudiaron las ca-
Por tanto, existe un mecanismo de limpieza del LDL en la pa- rótidas de 53 pacientes con accidentes cerebrales isquémicos,
red del vaso, realizado fundamentalmente por los macrófagos y observando como el 75% presentaba placas con cápsula fibrosa
el HDL tratando de evitar la progresión de la enfermedad. Pero rota o fina, mientras que sólo un 9% tenía placas de ateroma con
si se sigue produciendo la entrada de más LDL, favorecido por cápsula fibrosa gruesa. Valorar estos hallazgos es de extraordina-
los factores de riesgo ya mencionados, se producirá un exceso de ria importancia, ya que la presencia de una cápsula fibrosa rota o
LDL oxidado que los macrófagos no podrán eliminar. Cuando fina conlleva un riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
esto ocurre el sistema de limpieza queda sobrepasado y se llega 23 veces superior a aquellos pacientes con placas que tienen una
a un desorden celular. Los macrófagos llenos de colesterol se cápsula fibrosa gruesa16.
mueren, produciéndose la apoptosis (suicidio celular). Microscó-
picamente se ven los macrófagos perdiendo textura y disminu-
yendo el tamaño de su núcleo para desaparecer en un magma de Fase 5: Placas fibrosas
restos celulares y ésteres de colesterol (fig. 6). Comienzan a apa-
recer células multinucleadas que fagocitan a los macrófagos Las placas de ateroma en las distintas fases descritas hasta
apoptóticos e incluso a cristales de colesterol en un último inten- ahora, representan aproximadamente el 70% del total de las le-
to reparativo, produciéndose los hallazgos histológicos de una siones ateromatosas que podemos encontrar. Sin embargo un
A B
Fig. 4.—Hiperplasia intimal. (A) Estudio macroscópico de la aorta abdominal donde se aprecian elevaciones focales de la pared en las salidas de las
arterias lumbares (flecha). (B) Estudio histológico mostrando el aumento focal de la íntima (asterisco).
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Fig. 7.—Imagen histológica de una placa de ateroma vulnerable. Fig. 8.—Esquema de la placa vulnerable.
Fernández Pérez GC, et al. Fisiopatología de la placa de ateroma y sus implicaciones en la imagen
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A B
Fig 11.—RM, imagen potenciada en T2. (A) Pieza de necropsia de la aorta abdominal mostrando una zona de hiperplasia intimal con la característi-
ca hiperintensidad de señal. Obsérvese cómo pueden diferenciarse las distintas capas de la pared y cómo, en esta fase, el daño afecta exclusivamen-
t e
a la íntima. (B) Pieza macroscópica de la bifurcación aorto-ilíaca, apreciándose el engrosamiento intimal.
A B
Fig. 12.—RM in vivo, imagen potenciada en T2 de la aorta abdominal. (A) pared normal. (B) Hiperintensidad de la pared vascular en la zona de la
bifurcación representando la hiperplasia intimal. Nótese cómo esta alteración de la señal afecta a la capa más interna de la pared de la íntima.
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A B
Fig. 14.—RM de la aorta abdominal (pieza de necropsia). (A) Secuencia potenciada en T2, mostrando el centro lipídico con una señal baja. (B) Se-
cuencia de densidad protónica, donde el centro lipídico tiene una señal alta no diferenciándose de la cápsula fibrosa.
A B
Fig. 16.—Placa de ateroma vulnerable en la arteria carótida. RM precontraste (A) y poscontraste (B). Se aprecia un aumento de realce del centro li-
pídico pudiendo diferenciarse de la cápsula fibrosa que la rodea (cápsula fibrosa fina).
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de ateroma, como demostraron Schmitz et al, quiénes lo ob- 3. Shavelle DM, Budoff MJ, LaMont DH, Shavelle RM, Kennedy JM,
servaron incidentalmente en las exploraciones realizadas para Brundage BH. Exercise testing and electron beam computed tomo-
estadificar las adenopatías de pacientes con neoplasias vési- graphy in the evaluation of coronary artery disease. J Am Coll Car-
diol 2000;36:32-8.
co-prostáticas19. Este hallazgo refleja la capacidad de la RM
para demostrar la actividad de la placa de ateroma y en es- 4. Budoff MJ, Lane KL, Bakhsheshi H, Mao S, Grassmann BO, Fried-
man BC, et al. Rates of progression of coronary calcium by electron
pecial la de los macrófagos contenidos en ese centro lipídi-
beam tomography. Am J Card 2000;86:8-11.
co. Sería por tanto un marcador de actividad de la placa. Este
comportamiento abre importantes expectativas de futuro, al 5. Vogl TJ, Abolmaali ND, Diebold T, et al. Techniques for detection of
coronary atherosclerosis: Multi-detector row CT coronary angio-
observar como influyen los distintos tratamientos en la acti- graphy. Radioloy 2002;223:212-20.
vidad y por tanto progresión o regresión de la placa de ate-
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CONCLUSIÓN
8. Sefarty JM, Chaabane L, Tabib A, Chevallier JM, Briguet A, DoueK
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La RM emerge como el método diagnóstico de elección para T2-weighted high-spatial-resolution MR imaging. An in vitro study.
la caracterización de la placa de ateroma en diferentes territorios Radiology 2201;219:403-10.
vasculares. Además identifica las placas de alto riesgo que pre- 9. Helft G, Worthley SG, Fuster V, Fayad Z, Zaman AG, Corti R, Fa-
ceden a la aparición del episodio cardiovascular agudo, abriendo llon JT, Badimon JJ. Progression and regression of atherosclerotic
importantes expectativas en un tratamiento de prevención antes lesions. Monitoring with serial noninvasive magnetic resonance ima-
de que la enfermedad isquémica ocurra. ging. Circulation 2002;105:993-8.
Las secuencias potenciadas en T2 muestran con mayor resolu- 10. Fuster V, Badimon L, Badimon J, Chesebro J. The pathogenesis of
ción la placa tanto en su morfología como en su composición. coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J
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Sin embargo, no está exenta de limitaciones, debido al calibre de
los vasos de pequeño tamaño y a artefactos de movimiento como 11. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensatory enlarge-
ment of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med.
ocurre en las coronarias y especialmente en sus ramas distales. 1987;316:1371-5.
Nuevas técnicas diagnósticas como la TC multicorte permitirán
12. Zhao X, Yuan C, Hatsukami T, et al. Effects of prolonged intensive
estudiar de forma más exacta las coronarias al permitir un grosor
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de corte por debajo de 1 mm y la posibilidad de eliminar los ar- tic plaques in vivo by MRI. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:
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13. Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Atherosclerotic plaque rupture
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AGRADECIMIENTOS 14. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation.
1995;92:657-71.
Agradecemos a nuestros técnicos de la Unidad de Resonancia
15. Moreno PR, Falk E, Palacios IF, et al. Macrophage infiltration in
Magnética: Otilia Rodríguez, Carmen Lameiro, Ana Carpintero acute coronary syndromes. Implications for plaque rupture. Circula-
y Marta Silva, su gran cooperación e increíble implicación en es- tion 1994;90:775-8.
te tema, colaborando en la mejora de las secuencias y obtención 16. Yuan C, Zhang S, Polissar NL, et al. Identification of fibrous cap
de las imágenes. rupture with magnetic resonance imaging is highly asociated with re-
cent transient ischemic attack or stroke. Circulation. 2002;105:181-5.
17. Sukhova GK, Schönbeck U, Rabkin E, Schoen FJ, Poole AR, Bi-
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