ESQUIZOFRENIA

1. DEFINICION:

La esquizofrenia es un trastorno psicótico grave que se caracteriza por

alteraciones del pensamiento, la conducta, el lenguaje y a veces la
memoria. El término esquizofrenia hace referencia a un trastorno del
cerebro caracterizado por la presencia de síntomas positivos (delirios y
alucinaciones), negativos o de déficit, cognitivos y afectivos. Su curso
suele ser crónico y variable, causando una gran pérdida de calidad de
vida del enfermo y sus familiares, siendo una de las diez primeras causas
de discapacidad por enfermedad según la OMS. Asimismo, acarrea un
alto coste para la sociedad al afectar a sujetos jóvenes en sus años de
máxima potencialidad académica y laboral, suponiendo el 10% de la
carga económica global de los trastornos mentales en Europa. Esta
realidad ha comportado un gran interés en la investigación sobre
esquizofrenia y primeros episodios psicóticos, tal y como demuestra la
extensa y creciente producción científica en los últimos años (se muestra
en la siguiente gráfica).

En la actualidad asistimos a una reformulación del concepto clásico de

esquizofrenia, pasando a considerarse un trastorno heterogéneo de
afectación multisistémica desde el inicio de su curso, además de las
alteraciones psicopatológicas. En estos pacientes se han descrito,
previamente al inicio de la medicación antipsicótica, un gran número de
anomalías cardiometabólicas (diabetes, síndrome metabólico, aumento
de grasa visceral, muerte súbita de origen cardíaco, etc.), así como en los
procesos inflamatorios y del envejecimiento, comportando un
acortamiento de la esperanza de vida del paciente de unos 12-15 años de
media.

2. CARACTERISTICAS CLINICAS:

En la historia premórbida típica, aunque no siempre presente, los

pacientes han tenido una personalidad previa esquizoide (reservada,
pasiva e introvertida) o esquizotípica (aspecto extravagante, cogniciones
distorsionadas, pensamiento mágico). El primer episodio de esquizofrenia
a menudo viene precedido durante meses, e incluso años, por signos y
síntomas prodrómicos, que suelen diagnosticarse de forma retrospectiva.

El paciente con frecuencia tiene una apariencia extraña, descuida su

aspecto físico y se muestra retraído socialmente. En la fase psicótica se
produce una pérdida de contacto con la realidad, predominando los
delirios y alucinaciones, mientras que, en las fases prodrómica y residual,
a pesar de haber otros síntomas, se puede preservar un correcto juicio de
 realidad. Es muy llamativa la alteración de la afectividad (inapropiada,
aplanada) y la preservación de la memoria y de la orientación.

La DSM-IV exige una duración (pródromos + psicosis aguda + fase

residual) superior a 6 meses, incluyendo necesariamente un período de
síntomas psicóticos de cerca de 1 mes y una clara repercusión del
trastorno en el funcionamiento social, académico o laboral del paciente
(MIR 00-01, 153).

2.1. Fase prodrómica: En los meses previos al brote psicótico se

pueden encontrar pequeños cambios de la personalidad, con
abandono de actividades sociales, retraimiento, irritabilidad,
pasividad, etc. El paciente puede también quejarse de molestias
físicas vagas o mostrar interés en actividades hasta entonces poco
habituales en él (religión, ocultismo, filosofía). Clásicamente se ha
llamado a esta fase “trema”.

2.2. Fase psicótica (brote): Aparecen alteraciones del pensamiento

tanto en su contenido (delirios de persecución e influencia, ideas de
referencia) como en el curso (bloqueos, neologismos, deterioro de la
capacidad de abstracción) o en la forma (ensalada de palabras,
disgregación, asociaciones laxas, ecolalia, tangencialidad,
perseveración) (MIR 95-96, 197). También son muy frecuentes las
alteraciones de la percepción (alucinaciones, sobre todo auditivas). La
conducta se desorganiza de forma muy llamativa, pudiendo presentar
características catatónicas (rigidez cérea o catalepsia, agitación,
oposicionismo).

2.3. Fase residual: En ella destacan las alteraciones de la afectividad

(inapropiada o aplanada, con falta de reactividad), acompañadas de
intenso retraimiento social y pensamiento o conducta extraños
(otorgan un significado peculiar a las cosas más habituales).
Los síntomas se han clasificado de muchas maneras, pero la división
que ha tenido más éxito ha sido la de Andreasen, que divide los
síntomas en:

 Positivos. Fenómenos que aparecen como fruto de la

enfermedad y no son parte de la experiencia normal y síntomas
 Negativos. Propiedades normales del funcionamiento
psicológico que se deterioran por la enfermedad.
En otras palabras, los síntomas positivos o productivos reflejan la aparición de
fenómenos que no estaban presentes en el pasado, mientras que los síntomas
negativos o de déficit reflejan la pérdida de una capacidad o característica
previamente adquirida.
Los síntomas positivos responden mejor a los antipsicóticos al estar
aparentemente más relacionados con una función dopaminérgica excesiva.
Recientemente se han introducido antipsicóticos “atípicos” (clozapina,
risperidona, olanzapina), capaces quizás de lograr cierta mejoría de los síntomas
“negativos”, cuya fisiopatología permanece oscura (serotonina, noradrenalina,
interacción entre diferentes neurotransmisores).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PRINCIPIOS GENERALES

1. LATENCIA: Respuesta terapéutica en 2-4 semanas

 En el periodo de latencia, los síntomas positivos pierden intensidad y repercusión

emocional.Posteriormente se va reduciendo
Debe considerarse un cambio de fármaco si no hay respuesta en 2 meses (6 meses , si
los síntomas son negativos)
 Si solo ha habido un episodio, mantener un año de tratamiento
 En paciente con varias recaídas se recomiendan 5 años de tratamiento a las menores
dosis posibles
 La tendencia actual es mantenerlos el mayor tiempo posible a bajas dosis, al ser un
padecimiento crónico

2. ELECCION DE TRATAMIENTO

 De primera elección son los ATIPICOS (No Clozapina)

 No hay grandes diferencias en eficacia, pero el perfil de efectos secundarios es muy
variado y normalmente son escogidos o desechados por motivos que tienen que ver
con la tolerabilidad
 Se sigue prefiriendo la monoterapia

3. FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

 -Si no hay respuesta suficiente en 8 semanas:

 Subir dosis
 Cambiar de neuroléptico
 Asociar un segundo neuroléptico

-Cuando han fracasado (falta de eficacia o tolerabilidad) al menos DOS antipsicóticos

previamente, se plantea el iniciar CLOZAPINA (3ra elección)

-Es el más eficaz tanto en síntomas positivos como negativos y es el de menor riesgo de
extrapiramidalismo, pero conlleva a riesgo de:

 Agranulocitosis idiosincrática (0.5%). La más grave por ser potencialmente letal, pero
reversible con la retirada del tratamiento
 Síndrome metabólico completo. Mucho más frecuente, es el neuroléptico de todos los
grupos con más riesgo cardiovascular por este motivo
-En caso de no respuesta o efectos indeseables de más de dos tratamientos en vez de la
Clozapina se puede plantear la TEC

-La TEC es de elección en cualquier situación aguda de riesgo vital importante (Cuadros
catatónicos o con alto riesgo de suicidio)

-Actualmente los típicos han ido quedando relegados a un segundo plano no por ser menos
eficaces sino por mayor frecuencia de extrapiramidalismos e hiperpolactinemia

4. PACIENTES NO CUMPLIDORES

 En caso de No cumplimiento del tratamiento, usar formas de acción prolongada, son

los neurolépticos de Acción Depot (NAP)
 En formulación depot solo existen todavía y por ahora:

 Tipicos: Haloperidol, Flufenazina, Zuclopentixol

 Atipicos: Risperidona, Olanzapina

5. TRATAMIENTO EN SITUACION URGENTES

 Los típicos siguen siendo los más utilizados en situaciones agudas y de agitación que
requieren altos niveles de eficacia y seguridad cardiovascular (como en los cuadros
confusionales en personas mayores)
 Las desventajas de los típicos residen en sus efectos a medio, largo plazo
(extrapiramidalismos e hiperpolactinemia) Excepto: distonia aguda (corto plazo)
 Hay pocos atípicos que tengan presentaciones parenterales y hay bastante menos
experiencia con ellos, por lo que en estas situaciones siguen siendo menos usados y de
segunda elección (al menos por ahora)

6. TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVANTE

INDICACIONES

 Esquizofrenia Catatónica muy limitante y con riesgo vital

 Cuadros muy agitados con riesgo de hetero y auto agresividad
 No respuesta a fármacos o mala tolerancia a los mismos
 Se recomiendo practicarlo asociado a Neurolepticos, porque produce remisión más
rápida y aparición más tardía de las recidivas
 No se emplea con tratamiento de mantenimiento

7. PRONOSTICO

Los factores de mayor importancia en el pronóstico son:

 En los primeros diez años, un buen ajuste social

 Si la evolución es de más de 30 años, hay riesgo de suicidio consumado de
aproximadamente un 5%

8. ANTIPSICOTICOS

La mayoría son fármacos antidopaminergicos, aunque también pueden tener efectos

anticolinérgicos, antiadrenergicos y antihistamínicos
Inducen la expresión en las neuronas de un gen, denominado c.fos

8.1CLASIFICACION FUNCIONAL

8.1.1. TIPICOS:

8.1.1.1. INCISIVOS:

 Son fármacos antagonistas D1 Y D2

 Efectos secundarios generales : Síntomas extrapiramidales
 Son los neurolépticos clásicos de alta potencia : Haloperidol, Pimocide y Flufenacina

8.1.1.2. SEDANTES:

 Son, además, anticolinérgicos, antihistamínicos y anti alfa

 Efectos anticolinérgicos, sedación e hipotensión
 Son neurolépticos de baja potencia: Clorpromacina, Levopromacina y Tioridacina

8.1.1.3. FENOTIACINAS:

 Clorpromacina: Usado en el tratamiento de Hipo incoercible y los vómitos por

quimioterapia
 Flufenacina: De uso frecuente
 Tioridacina : Sedante
 Levomepromacina: Tratamiento de dolor crónico

8.1.1.4. BUTIROFENONAS

 Haloperidol: De los más usados, también se emplea en tratamiento de trastornos

extrapiramidales, delirium. Etc
 Droperidol: como anestésico

8.1.1.5. BENZAMIDAS: Sulpiride

8.1.2. ATIPICOS:

9. EFECTOS ADVERSOS DE LOS TIPICOS:

 Distonía
 Acatisia
 Parkinsonismo
 Discinesia
 Sindrome Neuroleptico Maligno

10. EFECTOS ADVERSOS DE LOS TIPICOS:

 Agranulocitosis (Clozapina)

*EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES (ANTIDOPAMINERGICOS)

-AGUDA:
1. DISTONIA AGUDA: Efecto secundario más precoz (aparece en horas):

 Contracturas musculares que condicionan posturas anómalas (protusion de lengua,

torticolis, incluso espasmo laríngeo)
 Es el único efecto secundario extrapiramidal más frecuente en los más jóvenes
NOTA: Tratamiento con Anticolinergicos Intramusculares

-SUBAGUDA:

1. ACATISIA: El sujeto va y viene continuamente. No se puede estar quieto.

 Suele ser transitorio

 Para manejarlo puede ser útil:
+Reducir las dosis, emplear fenotiacinas
+Añadir benzodiacepinas, beta bloqueantes o anticolinérgicos

2. PARKINSONISMO:

 Requiere un tratamiento breve con antiparkinsonianos (Anticolinergicos)

-TARDIA:

1. DISCINESIA TARDIA:

 Es una respuesta idiosincratica no dosis dependientes que aparece al bajar las dosis o
al suprimir el fármaco
 Menos frecuente con los neurolepticos atípicos
 Consiste en la aparición de movimientos involuntarios anormales de carácter Clonico:
+Localizacion segmentaria facial (Orbiculares, linguales..) y axial (Cuello y espalda)
+Inicialmente responden al aumento de dosis. Al final ya no hay respuesta
 La clozapina puede servir como tratamiento en los que presentan este efecto
 La Tetrabenzina ha demostrado eficacia moderada
 Este efecto adverso tiende a cronificar a pesar de las medidas propuestas hasta en un
50% de los casos
 En casos graves y resistentes se puede utilizar Toxina Botulinica y hasta denervación
del musculo afectado

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

1. EPIDEMIOLOGIA

A. Incidencia del 0.5% de los pacientes tratados con antipsicóticos

B. Más frecuente en varones jóvenes
C. Su incidencia no es previsible, pues es un trastorno idiosincrático, atribuible a
interacciones entre determinados fármacos con ciertos polimorfismos genéticos del
receptor D2 de la dopamina (“Síndrome Farmacogenetico”)

2. ETIOPATOGENIA
 A. Es compleja y no bien conocida. En estos pacientes se produce una desregulación
hipotalámica y basal relacionada con la depleción de Dopamina. Como resultado
muchas constantes vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, tensión
arterial, tono muscular) se ven dramáticamente afectadas.
B. Es clásica la asociación con los neurolépticos (Antidopaminergicos) pero otros fármacos
pueden producirlo igualmente (Litio, Carbamazepina, Amoxapina..)
C. Aunque no es un efecto dosis dependiente, su frecuencia aumenta a mayor potencia del
neuroléptico (los más incisivos) así como el uso parenteral, mayor gravedad

3. CLINICA

A. Se instaura en la primera semana de tratamiento, lo cual dificulta el diagnostico

B. De todos los síntomas los más llamativos son la Rigidez y la Hipertermia (Hasta 42°)
C. Los cuales se acompañan de síntomas vegetativos (Disfunción autonómica severa)
D. El resultado es similar a una catatonia, pero a diferencia de esta existe una Fiebre de
origen central y la rigidez es prácticamente espástica con riesgo de Rabdomiolisis
E. Son frecuentes oscilaciones en el nivel de conciencia (Obnubilación)

4. DIAGNOSTICO (CRITERIOS DE LEVENSON)

Se exigen 3 criterios MAYORES o bien 2 MAYORES Y 4 MENORES

CRITERIOS MAYORES:

1. Fiebre Central
2. Rigidez
3. CPK Alta

CRITERIOS MENORES

1. Obnubilación
2. Taquicardia
3. Taquipnea
4. Diaforesis
5. Leucocitosis (sin marcadores infecciosos)

5. TRATAMIENTO

A. En UCI: Monitorización y soporte de las constantes vitales

Revertir déficit dopaminergico con:

-Bromocriptina o Amantidina (Agonistas dopaminergicos)

Revertir Hipertonia con

-Dantroleno Baclofeno (Antiespastico)

B. En caso de gravedad o no respuesta al tratamiento médico: TEC

6. PRONOSTICO

Mortalidad mayor del 60%. Con el tratamiento baja al 20%, siendo las causa más frecuentes de
muerte, el fallo multiorganico (sobre todo fallo renal por rabdomiolisis) y taquiarritmias

7. PREVENCION

A. No se han identificado plenamente los factores genéticos, no hay diagnostico precoz y

además intervienen otros factores no bien identificados
B. Debe tenerse en cuenta que este efecto es menos frecuente con los ATIPICOS que con
los TIPICOS

ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN (O ATÍPICOS)

 AMISULPRIDE
Presenta gran afinidad selectiva sobre receptores D2 y D3 ; a dosis
bajas (50-300 mg) es un antagonista D2 , D3 presináptico con eficacia
sobre síntomas negativos, y a dosis altas (400-1.200 mg) es un
antagonista D2 postsináptico, con eficacia sobre síntomas positivos. La
dosis oscila entre 400-800 mg/día, en dos tomas. Su utilización es por
vía oral.

 ARIPIPRAZOL
Primer agonista parcial con alta afinidad sobre receptores D2. Es agonista
parcial 5HT1A, antagonista 5HT2A y modulador del sistema DA/5HT, y
eficaz en síntomas positivos, negativos y afectivos, reduciendo los
síntomas extrapiramidales y la excitabilidad-hostilidad.
En pacientes agitados puede combinarse con benzodiacepinas. Se utiliza
por vía oral (comprimidos y bucodispersables) en un rango de dosis de
10-15 mg/día.

 CLOZAPINA
Presenta actividad antagonista sobre los receptores dopaminérgicos D1 y
D2 , así como sobre los receptores 5-HT, adrenérgicos, histaminérgicos y
muscarínicos.
Las dosis terapéuticas están entre 200-450 mg/día con una posología de
inicio de 12,5 mg, una o dos veces al día; se debe aumentar lentamente
con incrementos diarios de 25-50 mg/día inicialmente y posteriormente en
50-100 mg semanales. La dosis máxima es de 900 mg/día. Se utiliza
cuando hay resistencia a dos antipsicóticos de diferente familia. Su uso
está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad previa a la
clozapina.

 OLANZAPINA
 Es químicamente similar a la clozapina, con afinidad moderada por
receptores D4 , D2 y 5-HT, adrenérgicos, histaminérgicos y muscarínicos,
con acción sobre síntomas positivos y negativos
Se utiliza a dosis de 5-20 mg/día, con una posología de inicio de 10 mg.
Se utiliza por vía oral en comprimidos y en forma de absorción de
disolución rápida, y por vía intramuscular.

 PALIPERIDONA
Es un metabolito activo de la risperidona que bloquea los receptores
serotoninérgicos 5HT2A, dopaminérgicos D2 y adrenérgicos α 1. Se
presenta en comprimidos de liberación prolongada. Se utiliza a dosis
intervalo de 3 a 12 mg al día. La dosis recomendada es de 6 mg por vía
oral, una vez al día administrados por la mañana

 RISPERIDONA
Es un potente antagonista de los receptores 5-HT2 y D2 y menor α1 y α2
adrenérgico. El bloqueo sobre 5HT2 mejora a su vez el dopaminérgico en
esquizofrenia. Tiene escasa afinidad por receptores ß-adrenérgicos y
muscarínicos, y alta por α 1 y H1 .Actúa tanto sobre síntomas positivos
como negativos y con una muy buena tolerancia.
Se utiliza a dosis de 4-6 mg/día, y es posible por semivida plasmática una
administración única diaria, manteniendo su efectividad y tolerancia .Debe
iniciarse con 2 mg una o dos veces al día, e incrementarse a 4 mg el
segundo día en una o dos tomas. Se utiliza por vía oral en comprimidos y
en forma de disolución rápida y por vía intramuscular en preparado de
liberación prolongada

 SERTINDOL :
Presenta afinidad por los receptores 5-HT2C, 5-HT2A, D2, α1 y α2 , sin
afinidad por receptores histaminérgicos por lo que es probable que
produzca menos sedación por este motivo
Los ensayos clínicos demuestran que se tolera mejor que el haloperidol
y que produce menos efectos extrapiramidales
La dosis óptima parece estar entre 12-20 mg/día, iniciándose con 4
mg/día y con escaladas de 4 mg cada 4-5 días.

 ZIPRASIDONA :
Presenta alta afinidad por receptores 5-HT2A y moderado antagonismo
por D2 , con antagonismo potente por 5-HT1D y 5-HT2C y agonista del
receptor 5-HT1A, con moderado antagonismo de receptores adrenérgicos
e histaminérgicos, y mínima sobre muscarínicos. Este mecanismo
farmacológico se asocia a elevada eficacia sobre síntomas positivos y
negativos,
La dosis habitual utilizada es de 80 mg/día distribuidos en dos tomas de
40 mg, en la presentación oral y de 40 mg/día como máximo en hasta tres
días consecutivos, en la intramuscular.
 La dosis máxima es de 160 mgs/día repartidos en 2 tomas.La
presentación de ziprasidona es por vía oral e intramuscular.
EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES DE LOS ANTIPSICÓTICOS DE
SEGUNDA GENERACIÓN
 SÍNDROME METABÓLICO
Se denomina síndrome metabólico al conjunto de obesidad, hiperglucemia e
hipertrigliceridemia, normalmente asociado a resistencia a la insulina. Estos
factores pueden conducir a cardiopatía isquémica, diabetes y enfermedades por
sobrepeso.
El síndrome metabólico para ser diagnosticado como tal debe cumplir tres de
las siguientes alteraciones:
a) obesidad abdominal (perímetro abdominal > 102 cm en varones y > 88 cm. en
mujeres)
b) hipertrigliceridemia (triglicéridos séricos > = 150 mg/dl)
c) concentración baja de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc
< 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
d) presión arterial elevada (130/85 mmHg) o e) glicemia en ayunas elevada (110
mg/dl).
Se ha documentado que algunos antipsicóticos de segunda generación,
especialmente clozapina y olanzapina, provocan aumentos de peso significativos
y en algún caso riesgo de diabetes, que es de por sí mayor en esquizofrénicos
que en la población general, con la posibilidad de factores de riesgo previos al
tratamiento antipsicótico. Todo ello hace altamente aconsejable la realización de
controles físicos: Tensión arterial, glicemias, perímetro abdominal y
determinaciones de colesterol y triglicéridos en sangre de forma periódica. Los
efectos anticolinérgicos sedantes, hipotensores y el aumento de peso son
frecuentes con todos los antipsicóticos atípicos

PSICOTERAPIA

La intervención psicológica, como parte de los tratamientos en la esquizofrenia,

pretende los siguientes objetivos:

 Reducir la vulnerabilidad del paciente.

 Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
 Aumentar la adherencia al tratamiento.
 Disminuir el estrés y la discapacidad para minimizar los síntomas.
 Reducir el riesgo de recaídas.
  Mejorar la comunicación y las habilidades de afrontamiento.
 Acoger a la familia y atender las situaciones emocionales que se producen
en el desarrollo de la enfermedad.
Estas intervenciones presuponen que el paciente está tomando la medicación
adecuada. Hay intervenciones psicológicas contrastadas que deberían formar
parte del tratamiento integral de la esquizofrenia y otras que son de eficacia
dudosa o incluso perjudicial en una primera fase de la enfermedad, por lo que
vamos a revisar el estado actual de los conocimientos en este campo.

7.1. Intervenciones familiares

7.1.1. Definición

Se entiende por intervención familiar las sesiones realizadas con el paciente y

su familia, bien individualmente (formato uni-familiar) bien en grupo (formato
multi-familiar) con un terapeuta entrenado en intervención familiar. La
intervención incluye psico-educación para el paciente y la familia, detección de
síntomas de alerta e intervención en crisis, comunicación y resolución de
problemas.

7.1.2. Objetivos

 Aumentar la adherencia al tratamiento.

 Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
 Mejorar la información y la comunicación dentro de la familia del paciente.
 Potenciar los recursos personales y familiares.
 Reducir el riesgo de recaídas y las hospitalizaciones.
 Mejorar las habilidades de afrontamiento y resolución de problemas.
 Disminuir el estrés del cuidador.

7.1.3. Recomendaciones:

Las intervenciones familiares deben formar parte del tratamiento básico del
paciente, ya que evitan recaídas, hospitalizaciones, mejoran el pronóstico y la
calidad de vida de sus miembros. Van dirigidas a las familias que viven o están
en estrecho contacto con el paciente y se deben ofrecer siempre en primeros
episodios; también a pacientes que han recaído recientemente o que están en
riesgo de recaída y a las familias de los que tienen síntomas persistentes.
La duración debería ser de más de seis meses e incluir al menos diez sesiones
planificadas.
El paciente debe ser incluido normalmente en las sesiones ya que ello mejora
los resultados. Algunas veces, no es practicable.

7.2. Terapia cognitivo-conductual de síntomas positivos

7.2.1. Definición

Es una intervención psicológica en la que el paciente establece relaciones entre

sus pensamientos, sentimientos y acciones con respecto a los síntomas actuales
o pasados. La re-evaluación de sus percepciones, creencias o razonamientos se
relaciona con los síntomas diana. La intervención debe implicar registro de
pensamientos, sentimientos y conductas respecto de sus síntomas; promoción
de formas alternativas de enfrentarlos y/o reducción del estrés.

7.2.2. Objetivos

 Reducir la vulnerabilidad del paciente.

 Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
 Aumentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento.
 Disminuir el estrés y el deterioro en las habilidades personales para
minimizar los síntomas.
 Reducir el riesgo de recaídas.

7.2.3. Recomendaciones

La terapia cognitivo conductual (TCC) estará disponible como opción terapéutica

para las personas con esquizofrenia ofreciéndosela especialmente a personas
con síntomas positivos persistentes, es decir, cuando los síntomas positivos
responden de forma lenta al tratamiento.
Se considerará como opción de tratamiento para ayudar a desarrollar conciencia
de enfermedad.
Los tratamientos deben tener una duración de al menos seis meses e incluir más
de diez sesiones planificadas ya que los tratamientos más largos son
significativamente más efectivos que los cortos. Los tratamientos cortos pueden
mejorar los síntomas depresivos, pero es poco probable que mejoren los
síntomas psicóticos.

7.3. Entrenamiento en habilidades sociales (EHS)

7.3.1. Definición

Es una intervención estructurada, individual o preferentemente grupal, cuyo fin

es mejorar la competencia social y reducir el estrés y la ansiedad que puedan
provocar las situaciones sociales. Sus componentes principales son: 1)
evaluación conductual de habilidades sociales; 2) Importancia de la
comunicación verbal y no verbal; 3) Entrenamiento centrado en la percepción y
el procesamiento de señales sociales por un lado y por otro, habilidad para
proporcionar reforzamiento social; 4) Énfasis en las tareas fuera de la consulta.

7.3.2. Objetivos:

 Mejorar la competencia social.

 Reducir el estrés y la ansiedad que puedan provocar las situaciones
sociales.
 Mejorar la comunicación y las relaciones.
 Fomentar la autonomía personal.

7.3.3. Recomendaciones

El EHS no debe utilizarse para reducir recaídas. Sin embargo hay una serie de
beneficios probados que permiten recomendarlo para los pacientes que
presentan dificultades en tareas vitales y de ocupación, ya que se pueden
generalizar situaciones vitales fuera del ámbito de entrenamiento.

El EHS en asociación con grupos de psicoterapia mejora los síntomas a largo

plazo. Las actividades en grupo mejora la interacción social.

El EHS mejora las habilidades de manejo de la medicación y de los síntomas y

las habilidades de independencia de vida.

7.4. Terapia psicodinámica

7.4.1. Definición

Se define como sesiones regulares de terapia individual con un terapeuta

entrenado o bajo supervisión. Las sesiones deben basarse en el modelo
psicodinámico y utilizan diversas estrategias, incluyendo actividades
exploratorias orientadas al insight, sean de apoyo o directivas, aplicadas
flexiblemente, trabajando con la transferencia, pero usando técnicas menos
estrictas que las utilizadas en el psicoanálisis.

7.4.2. Recomendaciones

- No se recomienda en las primeras fases del tratamiento ya que se ha

demostrado que puede empeorar el cuadro.
- Los resultados de la terapia orientada al insight no son superiores a los de la
terapia de apoyo ni añade nada respecto a la terapia farmacológica sola.
7.5. Psicoterapia de apoyo y consejo

7.5.1. Definición

Se define como una intervención psicológica facilitadora, no directiva y/o

centrada en la relación, en la que el contenido de las sesiones está determinado
principalmente por el usuario. Además no reúne criterios para incluirse en
ninguna de las psicoterapias comentadas.

No hay evidencia que la psicoterapia de apoyo y consejo produzca resultados

superiores al del “tratamiento estándar”. Aunque se considera fundamental
mantener una relación empática con el paciente y que una buena escucha juega
un papel central en la alianza terapéutica, estos elementos son parte esencial de
la buena práctica.

7.5.2. Recomendaciones

La terapia orientada al insight y la terapia de apoyo pueden mejorar el manejo y

comprensión y recuperación de las personas con esquizofrenia, Sin embargo, no
hay evidencia para apoyar la recomendación como terapia independiente para
las personas con esquizofrenia.

7.6 Intervención motivacional

7.6.1 Definición

Es una forma de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus problemas
potenciales y presentes. Está indicado para pacientes reticentes o ambivalentes con el cambio.
Su objetivo es aumentar la motivación intrínseca del paciente de forma que el cambio surja de
dentro, más que se imponga desde el exterior.

7.7 Psicoeducacion

7.7.1 Definicion

Es un programa individual o grupal en el que se da información sobre la enfermedad desde una

perspectiva multidimensional (biológica, farmacológica, psicológica, familiar y social). La
finalidad es educar al paciente sobre su trastorno, aunque muchos programas psicoeducativos
incluyen diferentes estrategias de afrontamiento.

7.7.2 Objetivos

 Educar al paciente sobre su trastorno

 Mejorar el afrontamiento de la enfermedad por parte del paciente y de su familia
 Hacer frente a conductas problemáticas como hetero o autoagresión.
7.7.3. Recomendaciones

La psico-educación reduce las recaídas, mejora la adherencia, aumenta la satisfacción del

paciente y aumentan sus conocimientos. Como ya se ha visto es eficaz para las familias. Es
preferible incluirla dentro de la intervención familiar, pero en algunos casos puede ser la única
alternativa disponible, por lo que debe ofrecerse como intervención básica.

7.8 Rehabilitación cognitiva

7.8.1. Definición

Sería cualquier programa centrado en la mejora de una o más funciones cognitivas específicas
(atención, percepción, memoria, etc) puesta en práctica con la intención de mejorar el nivel de
esas funciones específicas.

7.9 Intervenciones psicológicas recomendadas en función de la fase de la

enfermedad

7.9.1. Durante la fase aguda

 Información y asesoramiento para familiares y cuidadores sobre la enfermedad,

etiología, curso, tratamiento y servicios, incluyendo los grupos de apoyo.
 La información debe proporcionarla un profesional de la salud con experiencia.

7.9.2. Durante la fase de estabilización

 Programa psicoeducativo para pacientes, proporcionado información sobre la

enfermedad y sobre los beneficios y efectos secundarios de la medicación.
 Intervención familiar: se implementará valorando cada caso de forma individual e
integrándose con las demás opciones de tratamiento. Este programa debe aplicarlo un
profesional entrenado.

7.9.3. Fase estable

 Intervención familiar: evaluar si es preferible una intervención uni o multifamiliar, y si

incluir entrenamiento en habilidades sociales en la propia intervención familiar.
 Terapia cognitivo-conductual de síntomas positivos.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES RECOMENDADAS

En función del estado del paciente, se debe considerar la reinserción laboral como uno de los
objetivos prioritarios. Aunque estas intervenciones se realizan normalmente en recursos
específicos de rehabilitación y reinserción, las mencionamos aquí dada la importancia de
tenerlas en cuenta desde el principio.
8.1. Rehabilitación socio-laboral.

8.1.1. Definición

Algunas guías distinguen el apoyo al empleo de la rehabilitación laboral.

En el apoyo al empleo, se intenta conseguir que el paciente se incorpore a un puesto de trabajo

normalizado. Podría incluir un breve periodo de preparación, pero de menos de un mes de
duración. Presupone normalmente un nivel de funcionamiento previo alto y un deterioro
mínimo.

La rehabilitación laboral es el proceso que pretende disminuir y compensar las dificultades que
los pacientes tienen para su integración laboral, permitiéndoles adquirir hábitos, habilidades y
conocimientos.

Los ámbitos de actuación donde se pretende incidir, en la medida de lo posible, desde los
centros de salud mental serían: Orientación vocacional, adquisición de hábitos básicos para el
trabajo, apoyo a la formación profesional, mejora de las habilidades sociales y de búsqueda de
empleo y la derivación a recursos específicos socio-terapéuticos de inserción socio-laboral.
Desde aquí se desarrollarán los itinerarios individualizados de integración laboral.

Se recomienda ofertar terapia de apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente

discapacitados y que estén en fase estable o de mantenimiento.

8.1.2 Objetivos

 Mantener al paciente en un entorno normalizado.

 Propiciar la reinserción socio-laboral.
 Disminuir el estigma.

8.1.3 Recomendaciones

El apoyo laboral ha demostrado ser eficaz para la obtención de un puesto de trabajo

normalizado en pacientes con trastorno mental severo. Se recomienda ofrecer terapia de apoyo
laboral a los pacientes moderada o ligeramente discapacitados y que estén en fase estable o de
mantenimiento.

8.2. Tratamiento Comunitario Asertivo

9.2.1. Definición

Es un modelo bien definido de provisión de servicios con objetivos claramente establecidos,

como son: mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto con los servicios;
reducir las hospitalizaciones; mejorar los resultados (especialmente la calidad de vida y el
funcionamiento social). Incluye un equipo multidisciplinar (con un psiquiatra dedicado de
lleno); los miembros del equipo comparten responsabilidad hacia los pacientes (a diferencia
del manejo de casos); los miembros del equipo proporcionan los cuidados psiquiátricos y
sociales necesarios siempre que sea posible en la casa o lugar de trabajo del paciente; el
tratamiento se ofrece “asertivamente” a usuarios no cooperadores y se enfatiza la
concordancia de la medicación.

9.2.2. Objetivos
  Mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto con los servicios.
 Reducir las hospitalizaciones.
 Mejorar los resultados (especialmente la calidad de vida y el funcionamiento social).

9.2.3. Recomendaciones

El tratamiento asertivo comunitario para pacientes con una reducción moderada o severa de
su funcionamiento social durante la fase estable del trastorno, muestra una reducción de los
tiempos de hospitalización y una mejora de las condiciones de vida. Se recomienda para
pacientes de alto riesgo, con hospitalizaciones repetidas y dificultades de vinculación al
tratamiento ambulatorio o grandes frecuentadores de servicios pues hay pruebas de que
reduce los costes hospitalarios, mejora el resultado y la satisfacción del paciente e incrementa
la vinculación y cumplimiento terapéutico.

BIBLIOGRAFIA

Giner J. Baca E. et al. Consenso Español sobre Evaluacion y Tratamiento de la Esquizofrenia.

Sociedad Española de Psiquiatría. España; 1998.