HISTORIA CLÍNICA INFANTIL PSICOLÓGICA

DATOS GENERALES FECHA: __________________

Nombre del Menor: _______________________________________________Sexo: _________ Edad: ___________

Domicilio: ___________________________________________________ ___________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________ Originario: _________________ Residente:____________________
Telefono de casa:_______________________ Celular:_____________________ Otro:___________________
Religión: _______________________________ Derechohabiencia: ___________________________________
Escolaridad: ____________ Ocupación: _____________ Quien lo acompaña en la entrevista:______________________
Nombre de la Madre:_____________________________________________ Edad:_____________________
Estado civil_____________________ Ocupacion:______________________ Telefono:_____________________
Nombre del Padre:_____________________________________________ Edad:_________________________
Estado Civil:______________________ Ocupacion:__________________ Telefono:_________________________
Motivo de Consulta: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Referido por: ____________________________ Información proporcionada por: ____________________________
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Embarazo: Edad de la madre en gestación: ___________________ Desarrollo del embarazo: ________________________
Embarazo Deseado_______________________________ Planeado por Ambos:_____________________________
Actitud de la madre ante el embarazo:_____________________________________________________________
Actitud del padre ante el embarazo:______________________________________________________________
EVOLUCION DEL EMBARAZO
( ) Caídas ( ) Infecciones Otros:_______________________
( ) Medicamentos ( ) Radiaciones
( ) Problemas emocionales ( ) Amenaza de aborto
CARACTERISTICAS DEL PARTO
( ) Parto inducido ( ) Parto Natural
( ) Vía vaginal ( ) Cesárea
( ) Fórceps otras complicaciones en el parto:_______________________
ALIMENTACION:
Leche Materna ( ) cuanto tiempo:_____________ Biberon ( ) cuanto tiempo:_________________________________
Problemas de Alimentacion:_________________________________________________________________
Tipo de Alimentación Actual:_________________________________________________________________
MOTRICIDAD Y LEGUAJE:
Sostuvo la cabeza ( ) se sento ( ) gateo ( ) se paro solo ( )
Caminó ( ) a qué edad empezó a caminar:__________________________________________________________
Edad de primeras palabras___________________ edad de lenguaje claro:________________________________
¿Es entendible el lenguaje del niño para su edad?____________________________________________________
Edad de control de esfínteres:_________________________________________________________________

SALUD FISICA:
Peso_____________ estarura:____________ enfermedades:________________________________________
Internamientos:_________________ Motivos:______________________________________ Edad:__________
Accidentes:____________________________ Edad:__________________ Secuelas:_____________________

SUEÑO:
Horario de sueño:_____________________________ Patrón de sueño referido:______________________________
Con quien duerme:________________________ Porque:________________________ Antigüedad:_____________
Presenta: pesadillas( ) Sonambulismo ( ) enuresis( ) Temores nocturnos ( )
Sueño intranquilo ( ) Rechina los Dientes ( )
Otro:_________________________________________________________________________________

AREA FAMILIAR:
Tipo de familia: un solo padre ( ) Integrada( ) Mixta( ) Adopcion ( )
Separación de los padres ( ) edad:_____________________ Divorcio( ) Edad:____________________________
No de miembros en la Familia:________________ Lugar que ocupa en la familia:______________________________
Con quien vive___________________________ Ambiente Familiar:_____________________________________
Rivalidades ( ) con quien:_______________________ Preferencias ( ) con quien:______________________________
Relaciones con la familia:
Mamá ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Papá ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Hermanos ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Relación entre ambos padres: ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Educación a cargo de: ( ) Madre ( ) Padre Otros:___________________________
Permisos: ( ) Madre ( ) Padre Otros:___________________________
Castigos: ( ) Madre ( ) Padre Otros:___________________________
Limites: ( ) Madre ( ) Padre Otros:___________________________
ÁREA ESCOLAR
Guarderías ( ) preescolar ( ) años cursados:_____________________________________
Grado actual:____________________________ Repeticiones( ) suspensiones ( )
Cambios de Escuela
Rendimiento escolar en la infancia Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
Rendimiento escolar en la adolescencia ( ) ( ) ( )
Rendimiento escolar en la juventud ( ) ( ) ( )
Repeticiones ( ) Suspensiones ( ) Cambio de escuela ( ) Grado: ____________ Motivos: _______________________
Conducta: Buena( ) Regular( ) Mala( )
Desempeño Escolar: Buena( ) Regular( ) Mala( )
Relaciones con compañeros:______________________________________________________________________
Relación con maestros ____________________________________________________________________________
Toma clases extras____________________________________ Tipo:_________________________________
Describa al niño Social y Emocionalmente:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Uso de Drogas ( ) Quien _______________ Cuales _______________________________________________
Continua usando ______________ Cual ________________________________________________
Depresión ( ) Quién ____________________________ Suicidio ( ) Quién ___________________________
Esquizofrenia ( ) Quien ___________________________________________________________________
Demencias ( ) Tipo _____________________________ Quién ___________________________________
Epilepsia ( ) Quién ____________________________ Retraso Mental ( ) Quién ______________________
Terapia Psicologica:___________ Con quien:__________________________ Cuantas Veces:____________________
Abuso Sexual_______________ Edad:____________________ Quien:_______________________________
Intento de abuso sexual:________________ Edad:______________ Quien:______________________________
¿Cuáles son tus pasamientos?_________________________________________________________________
¿Practicas algún deporte?____________________________________________________________________
¿Tienes amigos?__________________________________________________________________________
¿tus papas juegan contigo?____________________ A que:_________________________________________
¿Tu familia y tu salen de paseo?__________________ A donde:_______________________________________
¿Le tienes miedo a algo?:__________________________________________________________________
¿Cómo eres?:_________________________________________________________________________
Dime algo que no te guste:___________________________________________________________________
¿Cómo te castigan?_____________________________________ Quien:______________________________
¿Cómo te premian?_____________________________________ Quien:______________________________
VISUALIZACIÓN
Contacto Visual: Retador ( ) Evasivo ( ) Variable ( ) Adecuado ( ) Inadecuado ( )
Vestimenta __________________________ Aseo ____________________ Aliño _____________________
Actitud en la entrevista: Cooperador ( ) Evasivo ( ) Inhibido ( ) Manierismos ( ) Estereotipias ( )
Impulsividad al interrogatorio ( ) Expresiones faciales, postura ________________________________________
EXAMEN MENTAL
Conciencia_____________________ Atención ___________________ Concentración___________________
Orientación (Tiempo, lugar y persona) _________________________________________________________
Memoria: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Pensamiento: Curso ___________ Coherencia____________
Nivel de inteligencia ________________________________________________________________________
Juicio ( ) Buena Calidad ( ) Pobre Calidad ( ) Nula Capacidad
Autocrítica ( ) ( ) ( )
Asociación de ideas ________________________________ Afecto _______________ Labilidad______________
Alteraciones Sensopercetivas: Tipo _________________________ Antigüedad __________________________
Lenguaje: Curso ____________________________ Alteración _________________ Tono________________
Conciencia de enfermedad: Si ( ) No ( )

ESCALAS Y TEST APLICADOS O POR APLICAR

Nombre __________________________________ Tipo __________________________ Fecha ___________
Nombre __________________________________ Tipo __________________________ Fecha ___________
Nombre __________________________________ Tipo __________________________ Fecha ___________
Nombre __________________________________ Tipo __________________________ Fecha ___________

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
EJE I _________________________________________________________________ (Dx. Principal)
EJE II _________________________________________________________________ (Trast. Personalidad)
EJE III _________________________________________________________________ (Edo. Físico agregado)
EJE IV ________________________________________________________________ (Estrés Psicosocial)
EJE V ________________________________________________________________ (EEAG)

SUGERENCIAS DE MANEJO
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Canalización a Psiquiatría (SI) (NO) Otros__________________________________________________________
Fármacos: __________________________________________________________________________________
Nombre y firma del Entrevistador: _______________________________________________________________