Capítulo 2 Drummond: Conceptos básicos de evaluación económica

-Evaluación económica= Eficiencia

-Siempre evaluar:
 Eficacia: más bien que mal.
 Efectividad: grado de utilidad
 Equidad

2.1. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA EVALUACIÓN ECONÓMICA?

1. Sin un análisis sistemático, es difícil identificar las alternativas relevantes con claridad:
competencia de efectividad de los programas

2. El punto de vista que se asuma en un análisis es importante:

 del paciente,
 de la institución,
 grupo que debe recibir ese servicio concreto
 presupuesto del Ministerio de Sanidad,
 presupuesto global del gobierno
 interés comunitario o social

3. Sin mediciones puede ser impredecible la magnitud de las categorías cuantificables: sin
medir y comparar los resultados (los outputs) y los factores productivos (los inputs) tenemos
poco sobre qué basar cualquier juicio sobre si una medida es rentable o no.
 «coste de oportunidad» coste real de cualquier programa no es la cantidad que
aparece en su presupuesto, sino los resultados de salud susceptibles de haber sido
alcanzados con algún otro programa que no pudo llevarse a cabo por dedicar dichos
recursos al primero; lo que la evaluación económica busca estimar y comparar con
los beneficios del programa.

2.2. ¿QUÉ ES UNA EVALUACIÓN ECONÓMICA? rasgos caracterizan el análisis económico:

A) Costes y consecuencias de las actividades:
 inputs = costes= factores productivos
 outputs= consecuencias= productos
B) El análisis económico busca identificar y hacer explícitos un conjunto de criterios que
puedan resultar útiles para decidir entre los diferentes usos a dar a los escasos recursos.
=> Análisis económico: análisis comparativo de las acciones alternativas en términos de sus
costes y consecuencias (Identificar, cuantificar, valorar y comparar costes y consecuencias de
las alternativas consideradas).
¿se examinan tanto los costes como las consecuencias de las alternativas?
¿se compara entre dos o más alternativas?

-Evaluaciones parciales. no quiere decir que los estudios carezcan de valor, pues pueden
representar etapas intermedias importantes para comprender los costes y resultados de los
servicios o programas sanitarios, indica sólo que no responden a preguntas sobre eficiencia.
- descripción de resultados: se examinan sólo las consecuencias del servicio o
programa.
- descripción de costes: sólo se examinan los costes (de la enfermedad o la
carga de enfermedad)
- descripción costes-resultados: se analizan los resultados y costes de un único
servicio o programa, EJ. estudio sobre las unidades de atención coronaria,
presentaron datos sobre los costes de una de ellas y estimaron el número
probable de vidas salvadas. Pero no hubo intento explícito de comparar los
costes y consecuencias de la unidad coronaria con una alternativa, o con el
status quo; describieron su estudio como «análisis coste-beneficio», cosa que
no es correcta.
- evaluaciones de la eficacia o de la efectividad: sólo se comparan las
consecuencias de las alternativas, contiene la mayoría de los ensayos clínicos
aleatorios.
- - análisis de costes: sólo se examinan los costes de las alternativas; EJ. costes
comparativos de tres métodos para suministrar oxigenoterapia domiciliaria a
largo plazo: balas de oxígeno, oxígeno líquido y concentrador de oxígeno. Al
no estar en discusión la efectividad relativa de los tres métodos, los autores
argumentaron que bastaba con un análisis de costes.

2.3. ¿UTILIZAN TODAS LAS EVALUACIONES ECONÓMICAS LAS MISMAS TÉCNICAS? la

naturaleza de las consecuencias surgidas de las alternativas examinadas pueden variar mucho

2.3.1. Ejemplo 1: análisis de minimización de costes AMC:

-Identificando el outcome común buscado -intervenciones satisfactoriamente realizadas-
encontramos que cualquiera de los programas puede alcanzarlo en igual grado pero a costes
diferentes y su distribución=>evaluación de eficiencia para buscar la alternativa de menor
coste. Muy pocos estudios se diseñan de partida como AMC.
 se los diseñó como de coste-efectividad y acaban simplificados por ser las
consecuencias equivalentes,
  se los diseñó como análisis de costes sabiendo que la investigación clínica anterior
demostró equivalencia en las consecuencias.
 - pueden ser nueve los resultados de comparar una terapia con otra:

=>un análisis de costes constituya una evaluación económica parcial o completa depende de
sí se conoce ya la efectividad clínica relativa de cada alternativa.

2.3.2. Ejemplo 2: análisis coste-efectividad ACE: costes están relacionados con un único
efecto común cuya magnitud puede variar entre programas alternativo. La supervivencia tras
un fallo renal y que estamos comparando costes y consecuencias de la diálisis hospitalaria
frente al trasplante de riñón. El resultado de interés en este caso -los años
de vida ganados- es común a ambos programas, pero éstos pueden tener éxito y costes
diferentes, no deberíamos inclinarnos de forma automática hacia el programa con menos
costes, excepto, desde luego, si lograse también más prolongación de la vida=>se calcula el
efecto (por ej. prolongación de la vida con "años de vida ganados" ) y se compara el coste
por unidad de efecto (esto es: el coste por año de vida ganado). Los resultados de las
comparaciones pueden venir dados en
 costes por unidad de efecto
 efectos por unidad de coste (años de vida ganados por euro invertido).
Particularmente útil cuando se trabaja con la restricción de un presupuesto.

-Así, si el efecto común de interés fueran los años de vida ganados o los días de incapacidad
evitados, cabría comparar:
 trasplante renal con la cirugía cardiaca;
 programa de vacunación contra la gripe con otro de atención domiciliaria.

-Ejemplos de coste-efectividad de acciones que no producen efectos sobre la salud

directamente, sino que logran otros objetivos clínicos claramente vinculables a las mejoras
en el resultado para el paciente:
 estrategias diagnósticas de la trombosis venosa profunda en términos de coste por
caso detectado,
 asistencia médica de los hipertensos en el lugar de trabajo con la habitual en términos
de coste por mm de Hg de descenso conseguido en la presión arterial diastólica.

2.3.3. Ejemplo 3: análisis coste-beneficio: cuando no podemos asegurar si las consecuencias

de los programas alternativos son idénticas y/o imposible reducir los resultados de interés a un
único efecto común a ambas alternativas.
 efectos comunes a ambas alternativas, pero múltiples: si, además de los años de vida
ganados, se incluyen la diálisis domiciliaria, además de la hospitalaria y el trasplante de
riñón, la calidad de vida y la incidencia de complicaciones médicas como
consecuencias de interés.
  identificar efectos únicos o múltiples no comunes a las alternativas
=>computar las ratios de coste-efectividad de tres efectos. En el supuesto de que una
alternativa no fuera claramente superior en los tres planos, deberíamos enfrentarnos a la
tarea de o bien plantear (implícita o explícitamente) un efecto primario sobre el que basar la
comparación, o encontrar un método mediante el cual combinar los múltiples efectos
comunes en un denominador común.

EJ: comparar:
 un programa de screening de la hipertensión, dirigido a prevenir la muerte prematura,
 con otro de vacunación contra la gripe, que pretende prevenir los días de incapacidad.
Aquí las alternativas tienen un resultado de interés distinto. Como consecuencia, es
imposible hacer una comparación de coste-efectividad con sentido.

=>Necesidad de un denominador común para facilitar la comparación de outcomes

-asignar una medida de valor al conjunto de los efectos resultantes

-las consecuencias de un servicio o programa (días de incapacidad evitados,
los años de vida ganados, las complicaciones médicas evitadas) se expresan muchas veces en
términos de beneficio en unidades monetarias para facilitar la comparación con los costes del
programa

=> ACB= análisis que miden los costes y las consecuencias de las alternativas en unidades
monetarias. aporta información sobre el beneficio absoluto de los programas, además de
suministrarla sobre su ejecución relativa; cada programa está siendo comparado con una
alternativa de no hacer nada que no comporta costes ni beneficios.

-resultados pueden expresarse en forma de ratio entre el coste en euros y el beneficio en

euros, o como una simple suma (posiblemente negativa) que represente el beneficio
(pérdida) neto de un programa respecto del otro.

2.3.4. Ejemplo 4: análisis coste-utilidad: analistas que sienten reparos a medir los beneficios
en términos de dinero, es la utilidad.
-utilidad: posibles preferencias de los individuos o la sociedad por un determinado conjunto
de outcomes en salud

EJ: dos personas gemelas, idénticas en todos los aspectos excepto en su profesión (uno es
pintor y el otro, traductor) se rompen el brazo derecho. Si bien se hallarían igualmente
incapacitadas (o, dicho al revés, igualmente sanas), si les pidiésemos que evaluaran en una
escala del 0 (muerte) al 1 (salud perfecta) el «tener un brazo roto», sus puntuaciones
podrían diferir considerablemente según la significación que cada uno diese a poder mover el
brazo, en este caso debido a la profesión=> sus valoraciones sobre la utilidad del tratamiento
difieran.

-permite ajustar según calidad de vida un conjunto dado de resultados terapéuticos,

proporcionando a la vez una medida de resultado genérica (años de vida ajustados por
calidad (AVACs, o QALYs), que se llega ajustando la duración de tiempo afectada por el
outcome de salud concreto según el valor de la utilidad (en una escala de 0 a 1) del nivel de
estado de salud resultante, para comparar costes y resultados de programas diferentes.

-ACU: análisis que emplean las utilidades como medida del resultado de los programas
-outcome: coste por año sano, o coste por año de vida ajustado por calidad ganados al
implantar un programa en vez de otro

Al principio de un estudio el analista muchas veces no es capaz de predecir qué forma

adoptará al final el análisis, pues igual depende de los resultados de la evaluación clínica
asociada

2.4. ¿QUÉ COSTES Y CONSECUENCIAS SON RELEVANTES EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE

LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA SANITARIA? El análisis más adecuado depende de:
 problemas planteados,
 marco institucional,
 los retos prácticos de la medición
 perspectiva sobre el papel de la evaluación económica que el analista adopte.
Recursos consumidos
-C1, C2, C3: los recursos consumidos por el programa se considera que están en tres sectores.
En cada caso se deberían medir sus cantidades (q) y calcular los costes totales multiplicando
éstas por los costes correspondientes (p).
 C1 Sector sanitario: consumo es relativamente directo, el coste de realizar el
programa inicial, (medicamentos, equipo, hospitalización, visitas del médico, etc.).
(por ejemplo, un transplante renal) y los costes de continuar la asistencia (por
ejemplo, los fármacos inmunosupresores, tratar las infecciones, etc.).
 C2 Paciente y familia: gastos directos derivados de trasladarse al hospital, copagos
varios y los gastos incurridos en el hogar (por ejemplo, adaptar una habitación para
acomodar una máquina de diálisis domiciliaria) , el tiempo (Puede ser el que el
paciente emplea en buscar y recibir asistencia o el de los miembros de la familia en
prestar apoyo de enfermería informal a domicilio. Puede provenir de las actividades
de ocio o del tiempo de trabajo, hecho que afecta a su valoración.
 C3 otros sectores: dependen de la naturaleza del programa asistencial evaluado.
Algunos, por ejemplo, como los de la tercera edad o la enfermedad mental, consumen
recursos de otras instituciones públicas (por ejemplo, asistentes sociales o enfermería
domiciliaria). Muchos programas asistenciales, asimismo, se apoyan en inputs de
recursos del voluntariado

Consecuencias:

-estado de salud de los pacientes: ligado a los cambios de salud del paciente. Se puede medir
en términos de:
 efectos (E) (años de vida ganados o días de incapacidad reducidos),
 valorarlo, bien en forma de preferencias de estado de salud (U) en un análisis coste-
utilidad, o de disposición a pagar (D) en uno de coste-beneficio.

-otros valores (V) no necesariamente ligados a la mejora del estado de salud. Cabe incluir
entre ellos el valor de la información, o que a uno le tranquilicen sobre su salud. V se halla
habitualmente incorporada en la medición de U o D.

-Ahorros de recursos (de A1 a A3) son la imagen en reflejo de los costes (de C1 a C3), y se los
mide y valora de manera similar; los ahorros (A1 a A3) son los costes (C1 a C3) no gastados en
el programa alternativo. Todos los cálculos de las consecuencias son en verdad comparables a
una alternativa.

Disposición global a pagar (D´):

-Incluye todas las consecuencias identificadas según lo percibido como importante por
quien(es) responda(n) sobre la disposición a pagar. Se puede aplicar a escala poblacional, en
lugar de a escala de cada paciente.
-Existen varias formulaciones posibles de la evaluación económica, según la perspectiva que el
analista adopte y los métodos de estimación que emplee:

-el analista A:
 está pidiendo efectuar un análisis coste-beneficio con la fórmula: (D´) - (C1 + C2 +
C3). De seguir este enfoque, será importante asegurar que D capte verdaderamente el
valor total de todas las consecuencias. Preguntados sobre su disposición a pagar, sin
embargo, en un país con un sistema sanitario financiado públicamente los individuos
podrían no tomar en cuenta los ahorros en recursos sanitarios (A1) o en otros sectores
(A3). La formulación adecuada para la evaluación podría ser por ello (D´ + A1 + A3) -
(C1 + C2 + C3)], debiendo diseñarse el procedimiento para estimar D’ de modo que
explícitamente incluyera A1 y A3, evitando así contar dos veces.
 posee una perspectiva teórica muy fuerte. La economía del bienestar, rama de dicha
ciencia que se halla tras la evaluación económica, pone mucho énfasis en los valores
que los individuos asignan a los resultados, pues los considera los mejores jueces de
su propio bienestar
- El analista B
 está claramente argumentando a favor de un análisis coste-efectividad, con la fórmula
(C1 - A1)/E, o uno de coste-utilidad, con la fórmula (C1 - A1)/U. Estas, sin embargo, no
son las únicas formulaciones posibles del ACE o el ACU. Asumiendo un punto de vista
de la sociedad en su conjunto, las formulaciones alternativas considerarían también
C2, C3, A2 y A3.
 adopta la perspectiva presupuestaria del sector sanitario, quizá cercana a la adoptada
por muchos responsables de la toma de decisiones en el sector.

- El analista C,
 no parece plantearse una fórmula concreta de análisis y podría quedar satisfecho con
que aparecieran todos los costes y consecuencias, medidos en las unidades más
adecuadas (análisis coste-consecuencia). Como alternativa, un ACE o un ACU que
incluyeran una amplia gama de cambios en los recursos, como por ejemplo [(C1 + C2
+ C3) - (A1 + A2 + A3)]/U podrían satisfacerle. Un problema potencial aquí sería el
doble recuento. Es decir, puede que las puntuaciones de preferencia de estado de
salud (U) incorporasen las valoraciones de los individuos sobre el tiempo ahorrado por
ellos o su familia (por ejemplo, la posibilidad de reincorporarse al trabajo y generar
ingresos). Por tanto, de usarse esa formulación sería importante asegurar que (U) se
estimara excluyendo el valor del ahorro de tiempo del paciente y su familia incluidos
en (A2). Igual problema de doble recuento podría surgir si se utilizase para estimar el
valor del cambio en el estado de salud la disposición a pagar (D) en términos
monetarios. Es decir, o se purga la estimación del valor de A2, o se excluye A2 de la
fórmula de la evaluación.
 claramente un pragmático, aunque su pragmatismo podría darse a costa de carecer de
una teoría clara respaldando su aproximación a la evaluación económica. Para muchos
economistas, ciertamente, debe reservarse este último término sólo a las
evaluaciones cuyo método sea coherente con los principios subyacentes a la
economía del bienestar
________________________________________________________________________
=>incluir otros valores creados (V) depende de si se trata de temas legítimos o no, o si se los
debe clasificar como relacionados con la salud; el analista A podría incluirlos en una
estimación de la disposición a pagar global (D´), el B los excluiría definitivamente.
-Al abordar el tema de valorar el resultado, los análisis coste-beneficio y coste-utilidad
permiten crearnos una opinión sobre elecciones más amplias.

 El análisis coste-beneficio puede arrojar luz asimismo sobre si esos tratamientos

«valen la pena» al compararlos con otros programas dentro y fuera del sector
sanitario.
 Los análisis de minimización de costes y coste-efectividad, por su parte, asumen
tácitamente que el objetivo del tratamiento en cuestión vale la pena, y plantean en
general preguntas más restrictivas.
 Los análisis de minimización de costes, coste-efectividad, coste-beneficio y coste-
utilidad podrían constituir sólo un análisis parcial de cualquier elección específica.
 Capítulo 3 Drummond: Valoración crítica de la evaluación económica

3.1. ELEMENTOS DE UNA BUENA EVALUACIÓN ECONÓMICA

1. ¿Hubo una pregunta bien definida que pudiera responderse?

-La pregunta debe identificar las alternativas que se comparan y el(los) punto(s) de vista
desde el(los) que se efectúa la comparación claramente (proveedores; pacientes; pagador)

2. ¿Se aportó una descripción global de las alternativas que competían entre sí?
- Para seleccionar entre los análisis coste-efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio como
tipo de evaluación es fundamental una formulación clara y específica del objetivo primario de
cada programa, tratamiento o servicio alternativo. Los lectores deben poder o podrían:
 juzgar la aplicabilidad
 Omisión de alguno de los costes o consecuencias.
 reproducir los procedimientos

3. ¿Hay pruebas de que se estableció la efectividad de los programas?

=> si la evaluación económica presupone la efectividad, debe darse alguna indicación de la
validación previa de ésta.

4. ¿Se identificaron todos los costes y consecuencias relevantes de cada alternativa?

- debe aportarse una identificación completa de los importantes y relevantes.

=> Punto de vista + descripción del programa = juzgar costes y consecuencias apropiados

Costes de los servicios o programas sanitarios:

 recursos sanitarios:
-costes variables (tiempo de personal, suministros)
-costes fijos (costes estructurales u «overheads»)
 recursos del paciente y la familia: gastos y recursos $ y de tiempo que se usan para el
tratamiento
 otros sectores: programas, como la asistencia a la tercera edad, consumen recursos de
otras instituciones públicas o del sector voluntario

Consecuencias de los servicios o programas sanitarios:

 cambios de estado de salud: en el funcionamiento físico, social o emocional. medirlos
de forma objetiva, y relacionarlos sólo con su capacidad para funcionar y no con el
significado, la preferencia o el valor adscrito a dicha capacidad por él mismo u otras
personas; luego valorarlos.
 crear otros valores: ej. reducir la ansiedad
 liberar recursos: ej. vacunación hace que menos individuos cayesen enfermos y
requiriesen tratamiento.
-Es especialmente importante ver los resultados:
 si el interés prioritario radica en un outcome único frente a un conjunto de ellos,
 si los outcomes son comunes a las alternativas sometidas a comparación,
 en qué grado cada programa tiene éxito a la hora de lograr cada outcome de interés.

-saber si las consecuencias de interés prioritario son:

  efectos terapéuticos en sí (el análisis coste-efectividad)
 el cambio en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares (análisis coste-
utilidad)
 el valor global creado (análisis coste-beneficio).

5. ¿Se midieron con exactitud los costes y consecuencias en unidades físicas adecuadas?

-el análisis, identificación, medición y valoración suelen ocurrir simultáneamente: ver cada
paso como una fase analítica aparte
-Tras identificar los costes y consecuencias importantes y pertinentes, se los medirá en las
unidades físicas y naturales apropiadas:

-medición de los costes: En todo hospital hay situaciones que sirven de ejemplo, ya que
numerosos servicios y programas clínicos suelen compartir servicios estructurales comunes
prestados centralizadamente (por ejemplo, la luz eléctrica, la limpieza y la administración)=>
asegurarse de asignar los costes conjuntos

-medición de las consecuencias: seleccionar las unidades de medida apropiadas a los efectos
del programa

 -beneficios podrían radicar en la mortalidad: medir en años de vida ganados o

muertes evitadas;
 -beneficios podrían radicar en la morbilidad: medir en reducción de los días de
discapacidad o en la mejora de algún índice del estado de salud que mida el
funcionamiento físico, social o emocional.
 -programa de fisioterapia: medir en aumentos porcentuales de capacidad de llevar
peso
 -diagnóstico de la trombosis venosa entre flebografía y ultrasonidos de pierna: medir
el número de casos correctamente diagnosticados.
 -ACE: Ajustar los efectos según calidad de vida, sin embargo, suele ser materia de
valoración

6. ¿Se valoraron de forma creíble los costes y consecuencias?

- Establecer claramente las fuentes y métodos de valoración de costes, beneficios y utilidades.
1. Valoración de costes:
 se evalúan en unidades de moneda local, basadas en los precios prevalentes del
personal, los bienes y los servicios, y muchas veces es posible obtenerlos directamente
de los presupuestos del programa.
 Para eliminar del análisis los efectos de la inflación, todos los costes actuales y
futuros de un programa suelen valorarse en dinero constante de un determinado
año, que se toma como base (en general, el actual);
 ajustar algunos de sus costes visibles (voluntariado, subvenciones) y ojo con los costo
medios (el ejemplo del $ día de cama)
 identificarse y medir cada recurso gastado al tratar a un paciente o grupo de
pacientes concretos
 comenzar con los totales de la institución durante un periodo concreto, y luego ir
mejorando el método de dividirlos simplemente por el total de paciente-días para
generar un «coste por día» medio
 aceptar los componentes del perdiem general para los costes de hostelería pero
calcular con más precisión los del tratamiento médico de los pacientes concretos
implicados
2. valoración de las preferencias o utilidades: valorar en cuanto es mejor la calidad de vida en
una situación o «estado» de salud comparado con otro (por ejemplo, diálisis domiciliaria con
ayuda del cónyuge o un amigo, frente a diálisis hospitalaria); las preferencias de quién se
usaron para construir el factor de ajuste -¿del paciente, del prestador de servicios, del
contribuyente o del burócrata?
 cada una genera un factor de ajuste con el que aumentar o disminuir el valor del
tiempo pasado en cada «estado» o situación de salud debido a dicha alternativa
frente al nivel de partida concreto.
 Los resultados de estos análisis suelen expresarse en años sanos o años de vida
ajustados por calidad como resultado de los programas sometidos a evaluación.
 Para estimar preferencias de estado de salud:
 a) enfoque de medición: enfatiza desarrollar métodos de medición y
valoraciones empíricas sobre poblaciones distintas, hará resaltar cómo actores
sociales diferentes (los médicos, los encargados de tomar decisiones, los
pacientes y el público en general, entendidos como contribuyentes) igual
tienen preferencias distintas, siendo claramente crucial en situaciones en que
el resultado del estudio resulta sensible a las puntuaciones de preferencia
asignadas
 b) estimar puntuaciones de preferencia mediante un ejercicio rápido (y
barato) de consenso, para luego analizar a fondo la sensibilidad a los valores
elegidos, viendo si al variar las estimaciones escogidas, los resultados del
estudio cambian. útil para forzar a quienes toman decisiones a plantearse
problemas de asignación de recursos
-valor del tiempo saludable: puede manifestarse de varios modos: vivir en un mejor estado de
salud posee valor en sí para el individuo; ocio; trabajar, generando ingresos para el individuo y
output productivo para la sociedad

 -En un ACE, la medición de los efectos (E) no capta el valor del tiempo saludable. De
tener que incluirlo, por tanto, deberá estimárselo separadamente, como elemento de
recursos del paciente y su familia liberados.
 -En un ACU o un ACB, por su parte, donde intentamos valorar las consecuencias del
programa, cabría esperar que el valor de vivir en un estado de salud mejor apareciera
inserto en la puntuación de preferencia (U) o en la disposición a pagar (D). Al estar
muy ligadas a la mejor calidad de vida, (U) o (D) probablemente también captan el
valor del tiempo saludable en ocio.

7. ¿ Se ajustaron los costes y consecuencias según la distribución temporal?

- Puesto que la comparación de programas o servicios debe hacerse en un momento definido

(habitualmente el presente), debe tenerse en cuenta el horizonte temporal -o timing- de los
costes y consecuencias del programa que no ocurran en el presente. Programas distintos
pueden tener perfiles temporales de costes y consecuencias diferentes.

-El perfil temporal de los costes y beneficios puede también diferir dentro de un mismo
programa; los costes de un screening de hipertensión arterial se sufren en el presente. Por
tanto, la corriente de costes y beneficios futuros debe reducirse o «descontarse» para
reflejar que en las decisiones del programa los euros gastados o ahorrados entonces no deben
ponderarse tan intensamente como los invertidos o ahorrados hoy.
-puesto que la preferencia temporal no es un concepto exclusivamente financiero, en los
estudios de coste-efectividad y coste-utilidad deben también descontarse los outcomes
8. ¿ Se efectuó un análisis incremental de los costes y consecuencias de las alternativas?

-aproximación incremental al análisis de costes y consecuencias: es preciso examinar los

costes adicionales que un servicio o programa impone sobre otro, frente a los efectos,
beneficios o utilidades adicionales que genera

Ejemplo:

-La Tabla 3.1 muestra los costes y outcomes (en términos de diagnósticos correctos) generados
por dos estrategias alternativas: la pletismografía de impedancia (PGI) sola frente a PGI más
flebografía ambulatoria, cuando la primera es negativa (en tanto la PGI es un procedimiento
no invasivo, la flebografía, método diagnóstico de referencia en TVP, puede producir dolor y
otros efectos colaterales desagradables). Aunque cabría comparar
para ambas alternativas las ratios simples entre costes y outcomes, la comparación correcta es
entre diferencial de costes y diferencial de outcomes, pues ello dice cuánto estamos pagando
(por cada diagnóstico correcto extra) al añadir el test diagnóstico extra. La cifra relevante en
este caso es, pues, 4.781 dólares por diagnóstico correcto, y no la media del segundo
programa, 3.003 dólares.

-Cabe efectuar análisis diferenciales similares cuando los efectos se miden en años de vida o
años saludables:
-En la práctica, el impacto de la mayoría de las intervenciones recae en el Cuadrante I. =>
aumentan los costes pero también la efectividad, si se las compara con la no-intervención. Las
pendientes de las líneas desde el origen aportan las ratios coste-efectividad media de los dos
programas, que son 2.264 y 3.003 dólares por caso detectado por A y B respectivamente. La
ratio incremental de coste-efectividad (4.781 dólares por caso detectado) viene dada por la
pendiente de la línea que une los puntos A y B.

9. ¿Se tomó en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costes y consecuencias?

-Toda evaluación comporta algún grado de incertidumbre, imprecisión o controversia

metodológica.
-identifican siempre las asunciones metodológicas o áreas críticas de incertidumbre
-Análisis de sensibilidad: de los resultados y las conclusiones a cambios de valor del día
hospitalario, tasa de descuento, costos y beneficios indirectos, etc.; muchas veces intentan
reelaborar el análisis (cualitativa, si no cuantitativamente) con asunciones o estimaciones
distintas:
 Si variaciones grandes en las asunciones o estimaciones subyacentes a un análisis no
generan alteraciones significativas de los resultados, cabe tender a confiar más en los
resultados originales
 Si no, dedicarse mayor esfuerzo a reducir la incertidumbre y/o mejorar la exactitud de
las variables críticas
 Antes: la mayoría de los datos presentados en las evaluaciones económicas eran
determinísticos (dados como estimaciones puntuales), por lo que el análisis de
sensibilidad fue el principal método de tomar en cuenta la incertidumbre
-Ahora: Inferencia estadística; ensayos clínicos. los datos son estocásticos (tengan media y
varianza).
  datos clínicos estocásticos es realizar test de significación estadística o presentar
intervalos de confianza de las estimaciones del efecto clínico

10. ¿Incluyó la presentación y discusión de los resultados del estudio todos los temas de
interés para los usuarios?

-el analista económico debe emitir muchos juicios metodológicos v/s los usuarios que les
interesa fundamentalmente la «pregunta final».
-resumir los resultados de un estudio: índices de decisión, como los ratios coste-efectividad y
coste-beneficio
-un rango de resultados: dejar al usuario del estudio decidir qué índice (o índices) juzgar
-para el analista es importante ser lo más explícito posible sobre qué juicios realizó para
efectuar su estudio
-un buen estudio debe comenzar ayudando al usuario a interpretar los resultados en el
contexto de su situación concreta: siendo explícito sobre el punto de vista del análisis e
indicando el modo en que costes y beneficios variarían según su ubicación

3.2. LIMITACIONES DE LAS TÉCNICAS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

-desde el punto de vista político: la preocupación clave es que las evaluaciones económicas
no suelen incorporar lo importante que es distribuir costes y consecuencias entre los
diferentes grupos de pacientes o de población

- Pero a veces=>la identidad del grupo receptor (por ejemplo, los pobres, los ancianos, las
madres trabajadoras o una comunidad geográficamente remota) puede ser un factor clave
para valorar la preferencia social de un servicio o un programa.

-Distribuir equitativamente costes y consecuencias entre grupos socioeconómicos o

definidos de otro modo, más bien es visto como otra dimensión, además del despliegue
eficiente de los recursos, sobre la cual adoptar las decisiones, en competencia
entre sí.

-el análisis coste-beneficio valora los outcomes en salud en términos de disposición

individual a pagar. Pero la disposición a pagar puede a veces estar constreñida por la
capacidad de hacerlo, por lo que las valoraciones dependerían de la distribución de rentas
existente.
-los AVACs en un análisis coste-utilidad implica valorarlos de igual manera, no importa a
quién afecten.

-las técnicas de evaluación económica asumen que los recursos liberados o ahorrados por los
programas escogidos no serán malgastados, sino realmente empleados en otros usos
alternativos que valgan la pena

-si los recursos liberados son consumidos por otros programas poco efectivos o sin
evaluar, no sólo no habrá ahorro, sino que los costes globales del sistema sanitario de hecho
aumentarán, sin garantía alguna de mejoras adicionales en el estado de salud de la población.

-incluso los análisis coste-beneficio deben someterse a un análisis coste-beneficio

los usuarios deben hacerse siempre una pregunta final: ¿qué dice esta evaluación comparada
con las bases habituales sobre las que nosotros tomamos nuestras decisiones?
 Capítulo 4 Drummond: Análisis de Costes

-Perspectiva análisis de costes: En caso de duda, el analista siempre adopta el de la sociedad,

que es el más amplio y siempre resulta relevante

- la comparación se restringe a los programas o tratamientos inmediatamente bajo estudio:

no es necesario considerar qué costes son comunes a ambos

-A veces incorporar los costes de los pacientes sólo confirma un resultado que podría
obtenerse simplemente estimando=>justificación de la exclusión

- Siempre identificar todos los costes pero justificar por qué se eliminan del estudio

- no centrar la atención en los gastos, sino tener también en cuenta otros recursos, cuyo
consumo los precios comerciales no reflejan adecuadamente (tiempo del voluntariado y de
ocio de los pacientes, el espacio clínico donado, etc.)

-identificada la gama de costes relevante=> medirse y valorarse cada item individual

-A. medición de las cantidades de uso de recursos (q)
-B. asignación de costes unitarios o precios (p)
 precios de mercado
 elementos sin representación en el mercado: el tiempo voluntarios (valorar con
tarifas salariales vigentes en el mercado de un trabajador no cualificado) y de ocio del
paciente y de su familia (tarifas medias que se pagan por las horas extraordinarias)

- por las imperfecciones en los mercados sanitarios, los precios de mercado pueden no
reflejar los costes de oportunidad:
 No está claro cuándo debe intentar el analista ajustar los precios de mercado
observados para reflejar los verdaderos costes de oportunidad; la mayoría de los
estudios usan precios mercantiles no ajustados

-Formas de ajustar los precios de mercado:

 derivar los costes ajustando según ratios coste/ factura específicas por
departamento
 per-diem general
 el coste medio del hospital
- el analista no sólo puede elegir los costes de quién considerar sino también por qué periodo
de tiempo hacerlo:

- costes asistenciales no relacionados: analistas económicos no coinciden sobre si deben

incluirlos en fases posteriores de la vida
=> para decidir:
 en qué medida la provisión de asistencia adicional en los años de vida añadidos es
consecuencia necesaria del programa que se evalúa
 disponibilidad de datos:

=> incluir en el lado de los costes de la ecuación una estimación del gasto sanitario per cápita
ajustado por edad por cada año de vida añadido por la intervención

- Costes de capital son los usados para adquirir los grandes activos fijos requeridos por el
programa -generalmente equipo, edificios y terrenos. representan inversiones en un único
punto en el tiempo, muchas veces al principio del programa.
 Única inversión de capital que no se deprecia: el terreno
 El coste de capital tiene dos componentes: 1.) coste de oportunidad: valorar
aplicando a la cantidad de capital invertido una tasa de interés (igual a la tasa de
descuento utilizada en el estudio) y 2.) depreciación

- métodos de la evaluación económica para medir y valorar los costes de capital.

 calcular el «coste anual equivalente»: anualizar el desembolso de capital inicial
durante la vida útil del bien; incorpora automáticamente tanto el aspecto de
depreciación como el del coste de oportunidad del coste de capital
 determinar el coste de amortización cada año con un método contable y el coste de
oportunidad sobre el saldo no depreciado también cada año; es menos exacto
 tasas de mercado para el alquiler de edificios o el préstamo de equipamiento,
pueden utilizarse para estimar los costes de capital, incorpora la depreciación y los
componentes del coste de oportunidad.
 inversiones de capital se refieren a recursos utilizados por más de un programa,
podría ser necesario asignarlos de forma similar a los costes estructurales.

-Coste marginal y Coste el medio: no son más que dos conceptos que relacionan costes con
cantidad
-

--al examinar los efectos (sobre los costes) de cambios pequeños de output, suele ocurrir que
son distintos de los costes medios; el coste extra de mantener al paciente en el hospital
durante otro día al acabar el tratamiento podría ser menor que el coste medio diario del
conjunto de su estancia= el ahorro de reducir la estancia en un día suele ser menor que el
coste medio diario.

--las evaluaciones económicas asumen tácitamente que los recursos liberados se redistribuirán
de manera eficiente=> Se recomienda a los analistas asumir una tasa del 80 % como
benchmark de uso de la capacidad hospitalaria o de otros centros asistenciales, en una
perspectiva a largo plazo
-Costes de estructura o costos generales: los recursos que sirven a muchos departamentos y
programas distintos; la administración general de un hospital, la lavandería central, el archivo
de historias, la limpieza, los celadores, el consumo de electricidad

- análisis marginal. ver qué costes (si alguno) cambiarían en el caso de añadir o eliminar del
conjunto de la actividad un programa dado. Lo más común es entre dos programas, cada uno
de los cuales consumiría los servicios centrales en cuestión

 Si 2 programas diferentes compiten por un espacio en común: en la evaluación

económica no habría problema metodológico alguno; los costes asociados al uso del
espacio serían comunes y podrían excluirse del análisis

 Si 2 programas similares compiten por un espacio en común: obtener una estimación

del valor de los recursos liberados del programa más definitivo capaz de prevenir
algunas hospitalizaciones (por ejemplo, espacio de planta del hospital) destinables a
otros usos.

- métodos para determinar con más exactitud el coste de un programa en un hospital u otro
entorno con costes compartidos (o estructurales):

 determinar las cantidades de servicios consumidos por el paciente (días de estancia

en la sala A, B, o C, pruebas de laboratorio de cada tipo, número de procedimientos
radiológicos, número de operaciones, etc.),
 calcular el coste íntegro (incluyendo la fracción exacta de gastos generales, capital,
etc. correspondiente al mismo) por unidad de cada tipo de servicio,
 multiplicarlos y sumar los resultados.

- métodos de asignación descritos a continuación son diferentes formas de determinar el

coste unitario de cada tipo de servicio.
 Asignan los costes generales (por ejemplo, de mantenimiento) a los demás
departamentos (por ejemplo, radiología) en base a alguna medida, denominada
criterio de asignación o reparto, que se considera relacionada con el uso de dicho
item de servicio general (por ejemplo, para asignar los costes de mantenimiento a la
radiología, cabría utilizar los metros cuadrados de superficie de dicho departamento).

- coste per diem de cualquier item relacionado con los costes asistenciales, dejando sólo el
componente «hotelero» del gasto hospitalario. Luego se asume que todos los pacientes son
«promedios» en cuanto a coste hotelero y que dicho gasto puede en consecuencia
prorratearse en base a los días de cada paciente; calcular el coste hotelero de los pacientes del
programa en cuestión, combinándolos con los costes médicos atribuibles a los mismos para
obtener los costes totales del programa. Se llega así a calcular el coste hotelero de los
pacientes del programa en cuestión, combinándolos con los costes médicos atribuibles a los
mismos para obtener los costes totales del programa

- métodos para asignar costes compartidos (u overheads):

a) Imputación directa (ignora la interacción de los departamentos generales). Imputa

directamente cada coste general (por ejemplo, administración central, mantenimiento) a los
centros de costes finales (por ejemplo, programas como la cirugía de día, o departamentos
como las salas o radiología). La porción de administración central de una sala concreta, por
tanto, sería igual al coste total de administración central multiplicado por la fracción (o
proporción) de tal sala en la base sobre la cual se asigna (supongamos, por decir algo, horas
pagadas a la plantilla). Obsérvese que la fracción de la sala son sus horas pagadas divididas
por el total de horas pagadas por todos los centros de costes finales, no el total de horas
pagadas a toda la organización. Este último método subestimaría los costes en los citados
centros de costes finales.

b) Imputación en cascada (ajustes parciales según la interacción de los departamentos de

estructura). Se asignan los departamentos generales de forma escalonada al resto de
departamentos de estructura y a los centros de coste finales.

c) Imputación en cascada con reiteraciones (ajuste completo según la interacción de los

departamentos de estructura). Se asignan escalonadamente los departamentos generales a
todos los demás departamentos de estructura y a los centros de coste finales. El
procedimiento se repite varias veces (aproximadamente tres) para eliminar las cantidades
residuales no imputadas.

d) Imputación matricial o simultánea (ajuste completo según interacción de los

departamentos generales). Este método usa los mismos datos que (b) o (c) pero solucionando
para las imputaciones un conjunto de ecuaciones lineales simultáneas. Proporciona la misma
respuesta que el método (c), pero comporta menos trabajo:

- Los cálculos menos precisos son normalmente los basados en per diems o costes diarios
promedio; los más, los basados en micro-costes=> un factor fundamental a considerar es la
importancia cuantitativa probable de cada categoría en la evaluación
 - incluso habiendo decidido un enfoque de micro-costes, cabe aplicar a los diversos
ítems niveles de exactitud distintos
 - el cálculo del coste total requiere multiplicar cantidades de recursos por sus precios
(costes unitarios)
DIFERENTE DISTRIBUCIÓN TEMPORAL DE LOS COSTES (DESCUENTO Y ACTUALIZACIÓN DE
LOS COSTES DE CAPITAL)

-Preferencia temporal: incluso en un mundo con inflación cero y sin intereses bancarios,
recibir un beneficio antes o incurrir en un coste más tarde es una ventaja porque te da más
opciones

- razones por las cuales los individuos podrían tener una tasa positiva de preferencia temporal
(preferir los beneficios hoy a en el futuro):

 visión a corto plazo de la vida

 futuro es incierto
 con crecimiento económico positivo, la gente puede esperar ser más rica en el
futuro=> un dólar hoy podría tener un valor más alto que otro en el futuro, cuando
fueras más rico
 la mayoría de las personas parecen tener una tasa positiva de preferencia temporal, lo
habitual es poder conseguir rendimientos positivos al efectuar una inversión sin
riesgo

- la idea de preferir los beneficios hoy o querer posponer los gastos va más allá de las
transacciones monetarias, pudiendo extenderse a bienes y servicios con los cuales no es fácil
comerciar=> es importante para las evaluaciones económicas que comparan programas o
intervenciones de perfiles temporales distintos
 EJ: si hubiera dos opciones para afrontar la enfermedad cardiaca:
A: ampliar la financiación del bypass coronario
B una campaña de educación para la salud que influenciase la dieta y los estilos de vida
=>esperable sería que la opción A rindiera antes sus beneficios. Por tanto, comparada con la
preventiva, esa opción parecería más atractiva si se reconoce que existe una tasa positiva de
preferencia temporal, como sucedería en caso contrario.

- identificar los costes de los programas alternativos A y B según el año en que se producen:

 La suma bruta de las dos líneas de costes muestra que el de B es menor (29.000 frente
a 30.000), pero el desembolso en A se produce en años posteriores
 P = valor actual;
 Fn = coste futuro al año n;
 r = tasa anual de interés (de descuento) (por ejemplo, 0,05 o 5 por ciento),
 factor de descuento = (1 + r)-n ; el factor de descuento para tres periodos (años) a una
tasa de descuento del 5 por 100 es 0.8638.
=>situación 1: los costes ocurren al fin de cada año

valor actual del coste de A = 26,79; valor actual del coste de B = 26,81

=> situación 2: si todos los costes ocurren al principio de cada año:

Valor actual de A= 28.13; valor actual de B= 28.15

- Si el desembolso de capital es K, necesitamos encontrar la suma anual E que durante un

periodo de n años (la vida de la instalación) a una tasa de interés r sea equivalente a K.

 EJ: en el análisis del coste de una terapia a largo plazo, los costes totales (liberados) de
capital (K) ascendían a 2.153 libras esterlinas
  asumieron la anualidad como vencida, es decir, que cumplía al finalizar el año. Cabría
argumentar como más realista asumir que se la deba abonar anticipadamente:

-Cuando el equipamiento o los edificios poseen un valor de reventa al final del programa (no
deja huecos cuando se trata de equipamiento nuevo):

=> Para el viejo, hay dos posibilidades:

 Elección 1: usar los costes de reemplazo del equipo o el coste original indexado a la
moneda corriente y una vida útil completa;
 Elección 2: usar el valor de mercado actual de la máquina vieja y su vida útil restante.

-Cuestiones prácticas a las que los evaluadores deben prestar atención son:

-n vida útil de los equipos=5 años.

- para escoger una tasa de descuento:

 a) presentar los costes y consecuencias en su forma no descontada, para que los

demás puedan investigar las implicaciones de emplear tasas de descuento distintas a
efectos de evaluación;
 b) analizar el caso base usando la tasa anunciada en la jurisdicción en cuestión, o las
del 3 y el 5 por ciento que actualmente recomiendan los analistas;
 c) llevar a cabo un análisis de sensibilidad, asegurando que incluye el 0 por ciento, el
3 por ciento y el 5 por ciento;
 d) alertar a quienes deben tomar las decisiones de la importancia de elegir la tasa de
descuento en aquellas situaciones en que ésta tiene un impacto sustancial sobre el
resultado del estudio. (Dado que la elección de la misma es un juicio de valor, por
contraposición a uno técnico, es probablemente el punto más importante).

-Cómo valorar la inflación

Situación 1: Si se asume que todos los items de coste del programa van a sufrir una tasa de
inflación igual y que ésta será igual a la inflación general, caben dos elecciones equivalentes:
a) aplicar esta tasa inflacionaria prevista a todos los costes futuros y luego usar una tasa de
descuento mayor que tome en cuenta el efecto de la inflación general (tasa de descuento
ajustada según inflación *);

b) no aplicar la inflación a ningún coste futuro (esto es: usar dólares constantes) y aplicar una
tasa de descuento más pequeña que no tome en cuenta la inflación (tasa de descuento real).
(Todas las tasas anunciadas, así como las recomendadas por los analistas, son reales); es el
enfoque más sencillo y se lo considera de preferencia.

Situación 2: Si se supone que los distintos items del coste del programa van a sufrir inflación
a tasas distintas, dos son también las opciones disponibles equivalentes:

a) aplicar a todos los costes futuros su predicción inflacionaria concreta y luego usar una tasa
de descuento mayor que tome en cuenta el efecto de la inflación general (tasa de descuento
ajustada según inflación *);

b) no aplicar la inflación a ningún coste futuro (es decir, usar dólares constantes) y aplicar una
tasa de descuento más pequeña que no tome en cuenta la inflación (tasa de descuento real),
pero ajustar la de descuento para cada item buscando tomar en cuenta el diferencial de tasa
de inflación entre dicho item y la de inflación «general»; el método (b) es el enfoque de
preferencia

 por ejemplo, si esta última es del 8 por 100, se espera que el ítem sufra una inflación
del 10 por 100 y la r real es del 4 por 100, la r ajustada para el ítem es: