Perfil demográfico / ficha de identificación /datos de filiación:

1. Edad:______________________
2. Genero:___________________
3. Estado civil:_________________
4. Nivel de escolaridad:____________________
5. Ocupación:____________________
6. Lugar de origen y residencia:________________________________
7. Número de hijos:_____________________________
8. Datos de localización:_____________________________
Tipo de HC: directa  indirecta 
Tipo de lenguaje del paciente: verbal  no verbal 
Motivo de consulta: _______________________________________________________________________________
Padecimiento actual:
Fecha de inicio_______________________________________________________________________________________
Forma de inicio______________________________________________________________________________________
Circunstancias en las que comenzó_______________________________________________________________________
Factores desencadenantes_____________________________________________________________________________
Factores agravantes__________________________________________________________________________________
Factores que lo alivian_________________________________________________________________________________
Evolución en el tiempo_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Curva evolutiva:  agudo (0 – 6 semanas)  crónico (>6 semanas)
Signos pivotales:____________________________________________________________________________
Naturaleza del padecimiento: padecimiento vascular  padecimiento inflamatorio infecto mediado  padecimiento
inflamatorio inmuno mediado  padecimiento tumoral  padecimiento crónico degenerativo  padecimiento tóxico
metabólico  trastorno paroxístico 
Pronóstico:_________________________________________________________________________________
Interrogatorio por aparato y sistemas (neurológico)
_________________________________________________________________________________________________
Antecedentes
Personales No patológicos
Alimentación_________________________________________________________________________
Hábitos_____________________________________________________________________________
Patológicos personales_______________________________________________________________________
Patológicos familiares________________________________________________________________________
Quirúrgicos________________________________________________________________________________
Gineco-obstétricos__________________________________________________________________________
Dominancia manual_________________________________________________________________________
Historia de vacunas_________________________________________________________________________
 Examen físico neurológico – primera parte
Signos vitales:

 Presión_______________________
 Pulso___________________
 Frecuencia cardiaca_________________
 Frecuencia respiratoria_____________________
 Saturación de oxígeno__________________
Aspecto del paciente___________________________
Hábito exterior: Inspección

 Cabeza____________________________________________________________________________________________
 Tórax_____________________________________________________________________________________________
 Abdomen__________________________________________________________________________________________
 Extremidades_______________________________________________________________________________________
Examen neuro - vascular:

 Pulsos periféricos________________________________
 Inspección de ambas carótidas________________________________
 Auscultación carotidea________________________________ soplo carotideo
 Auscultación cardiaca____________________________  soplo alteración en el ritmo
 Ritmo cardiaco ____________________________  arritmia
Desarrollo psicomotor: se interroga si el paciente tuvo durante su desarrollo facultades propias de la edad, desde qué mes siguió
con la mirada, escuchar, balbuceo, sentarse, caminar, contar, monosílabos, asociación de palabras, aumento de su vocabulario.
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Exploración de la Esfera mental / estado cognitivo:
1. Nivel de conciencia: se utiliza la escala de Glasgow, escala de four.
 Alerta 
 Somnolencia 
 Estupor 
 En coma 
Escala de Glasgow:___________________________________________

 Apertura ocular: espontanea  a la orden  al dolor  no hay apertura 

 Respuesta verbal: orientado  confuso  palabras  sonidos  no habla 
 Respuesta motora: a la orden  localiza  flexión normal  flexión anormal  extensión anormal  no hay 
2. Memoria
 De corto plazo → _____________________________________________________
 De largo plazo → se le pregunta su dirección o número de cedula ________________________
3. Calculo: cuanto es 100 – 7 → __________________________________________________
4. Juicio: si está en un cuarto y si se empieza a quemar, qué hace? ____________________________________
5. Abstracción: interpretación de refranes: camaron que se duerme:_____________________
6. Lenguaje:
 Capacidad de expresión: hablar  escribir 
 Afasia: incapacidad de comunicarse: __________________________________
1. Fluidez al hablar 
2. Capacidad de Repetición 
3. Capacidad de Comprensión 
4. Capacidad de Denominación 
7. Gnosias: capacidad de reconocer estímulos
 Visual 
 Auditivo 
 Táctil (se le da una llave o una moneda al paciente) 
 Agnosias: es cuando no reconoce el estimulo 
8. Praxia: realización de habilidades adquiridas que requiere una secuencia en ausencia de déficit motor, se valora en persona
que no tiene una hemiparesia. Se le da una orden al paciente: Con el dedo pulgar de su mano derecha tóquese la punta de la
nariz y con el dedo meñique de la mano izquierda señale el techo
Resultado: _________________________________________________________________________
9. Pseudopercepciones:
 Alucinación: auditiva  visual 
 Ilusiones: auditiva  visual 
10. Estado de ánimo: .______________________________________________________________
 Talante 
 Eufórico 
 Depresión 
 Examen físico segunda parte – pares craneales
Primer par craneal: oftálmico (nervio sensorial)

 Anosmia
Segundo par craneal: óptico (nervio sensorial)
1. Agudeza visual
o Cercana: cartilla de rosenbaum:
o Lejana: tabla de snellen: 20/20  20/25 20/30 20/40 20/50 20/7020/100 20/200
2. Campimetría
o Campimetría por confrontación ojo derecho
 Cuadrante superior: ____________
 Cuadrante inferior ____________
 Porción nasal ____________
 Porción temporal ____________
o Campimetría por confrontación ojo izquierdo
 Cuadrante superior ____________
 Cuadrante inferior ____________
 Porción nasal ____________
 Porción temporal ____________
o Alteraciones campimétrias
 Nervio → neuritis óptica
 Neuritis retro bulbar → papilitis → edema de papila y amaurosis
 Neuritis óptica → lesión en el centro del nervio
 Amaurosis temporal o fugaz→ isquemia cerebral transitoria
 Quiasma - lesión de silla turca → hemianopsia bitemporal → no ve la región nasal (ve en cono)
 Hemianopsia → incapacidad campimetría de ver la mitad de un campo visual
 Cintilla óptica → hemianopsia homónima unilateral
 Asa de meyer → cuadrantanopsia homónima unilateral
3. Fondo de ojo
o Observe la papila: ____________
 Color ____________
 Borde ____________
 Excavación ____________
o Observe los vasos sanguíneos ____________
o Observe la Retina ____________
o Latido venoso ____________
o Macula ____________
4. Capacidad de discriminación de colores
o Ojo derecho → Colores: rojo  azul  verde  amarillo 
o Ojo izquierdo → Colores: rojo  azul  verde  amarillo 
o Tablillas de ishihara
o Discromatopsia → incapacidad de discriminar colores 
NERVIOS OCULO MOTORES:
III → motor ocular común (mixto) → esfínter pupilar, recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior
IV → patético → abducen → motor →oblicuo mayor
VI→ motor ocular externo → motor → oblicuo menor
Evaluación de la oculomotricidad

 Estática paralisis del III

o Endotropia: desplazamiento de un ojo en reposo hacia la línea media (aducción) 
o Exotropia: desplazamiento de un ojo en reposo hacia lateral (abducción) 
o Ptosis palpebral 
o Miosis 
  Dinámica
o Apertura palpebral 
o Movimientos oculares en todas las direcciones 
o Evaluación de la pupila
 Reflejo foto motor 
 Reflejo consensual 
 Reflejo de acomodación 
Quinto par: trigémino
1. Porción motora → masticación (musculo pterigoideo, temporales, maseteros) 
2. Porción sensitiva → TACTIL – DOLOROSA
a. sensibilidad v1 → oftálmica 
b. sensibilidad v2 → maxilar 
c. sensibilidad v3 → mandibular 
Séptimo par: facial

 Porción motora → gesticulación facial

 Porción sensorial → gusto 2/3 anteriores  → ageusia 
 Audición → conducto auditivo externo  → hiperacusia 
 Evaluación: se divide la cara en cuadrantes
o Parálisis central → fibras corticonucleares → cuadrante inferior
o Parálisis periférica → himicara

Nervio vestíbulo coclear

1. Vestibular → equilibrio
a. Evaluación
i. evaluación del nistagmo → maniobra de barani y hallpike
ii. evaluación de romberg
2. Nervio coclear → sensorial encargado de la audición
a. Evaluación:
i. Componente acústico → frote de los dedos,
ii. Conducción aérea y ósea del sonido: con el diapasón → prueba de weber y rinne
Laberintitis: se afecta equilibrio y audición
Vértigo paroxístico posicional benigno: solo se afecta la porción vestibular
Nervio glosofaríngeo y vago
1. Sensibilidad oro faríngea
2. Alteraciones del gusto: ageusia
3. Reflejo tusígeno y nauseoso
Espinal
1. Gire la cabeza contra la fuerza del explorador: hacia los 4 lados
2. Ver si existe asimetría en cuello y en hombros.
3. Distonia cervical: desplazamiento cefálico por trastorno distonico del cuello
a. Anterocoli
b. Retrocoli
c. Laterocoli
d. Torticulis
Hipogloso
1. Palpar lengua
2. Asimetría de tono
3. Desplazamiento lingual
4. Motilidad de la lengua
Exploración del sistema motor
1. Trofismo muscular → volumen de la masa muscular
a. Inspección pasiva
 Simetría de un lado y el otro
 Palpar el musculo:
1. Hipertrofia
2. Normotrofia
3. Hipotrofia
4. Atrofia
b. Exploración activa
 Miembro superior: segmento proximal y distal, movimiento de aducción y abducción
 Miembro inferior: segmento proximal y distal, movimiento de aducción y abducción

2. Tono muscular
1. Normotonia
2. Hipertonía
a. Rigidez → signo de la rueda dentada o signo de negro
b. Espasticidad → fenómeno de la navaja
3. Hipotonía
3. Movimientos anormales temblores
a. Evaluación → amplitud del temblor y frecuencia del temblor (Hertz)
b. Tipos de temblor:
 Temblor postural
 Temblor de acción
 Temblor de reposo → sx parkinsonico
 Temblor esencial
 Temblor cereberoso
 Temblor rubruco / rubral
4. Movimientos anormales coreicos
a. Movimientos estereotipados por Lesión del nucleo caudado
b. Movimientos pequeños como atetosicos
c. Movimientos exagerados como balismos
 Enfermedad de Huntington
 Corea de sydenham
 5. Fuerza muscular: escala de daniels

Reflejos
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Exploración de la sensibilidad somática

 Supervicial o exteroceptiva: dolor, tacto y temperatura

 Propioceptiva: