Historia clínica Habilidades de comunicación II

María Alejandra Peña Navarro

09/04/2018

Identificación

 Nombre: S. V.

 Sexo: femenino.

 Edad: 21 años.

 Natural y procedente de: Barranquilla.

 Estado civil: soltera.

 Ocupación: estudiante de derecho.

Motivo de consulta: “Tengo palpitaciones”

Enfermedad actual:

Mujer de 21 años con diagnóstico de taquicardia sinusal inapropiada hace 2 años. En

manejo con bisoprolol e ivabradina. Manifiesta que hace 1 semana presenta palpitaciones y
sensación de debilidad. No asociado a síncopes, náuseas ni vómito.

Antecedentes

 Patológicos: taquicardia sinusal inapropiada.

 Quirúrgicos y traumáticos: fractura de radio derecho.

 Hospitalarios: por los traumáticos, neumonía.

 Farmacológicos: bisoprolol 1 tableta 5 mg/día, ivabradina 2 tabletas 5 mg/día.

 Transfusionales: no refiere.

 Alérgicos: no.
  Gineco-obstétricos: G0P0A0 ciclos irregulares.

Hábitos: consumo social de alcohol, no tabaquismo. Refiere dormir 5 horas

aproximadamente cada noche. Consume 1 litro de agua diario. Actividad física 2 veces por
semana. Se olvida de tomar sus medicamentos, a veces no los toma o lo hace de forma
desordenada. Su familia y amigos le reprochan, y ella entiende que debe mejorar su
adherencia, pero no ha hecho cambios ni ha creado un plan para lograrlo.

Antecedentes familiares y sociales: vive con su familia y sus 2 perros.

Revisión por sistemas: no síntomas adicionales a los mencionados.

Examen físico:

Signos vitales:

 Tensión arterial: 110/63 mmHg

 Frecuencia cardíaca: 110 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
 Temperatura: 37°C
 Saturación 96%

Paciente en buen estado general, consciente, afebril, sin signos de deshidratación, sin
cianosis ni ictericia.

Cabeza y cuello: simétrico, móvil, no soplos ni se palpan masas o adenomegalias.

Tórax y cardiopulmonar: tórax simétrico, expansible, ruidos taquicárdicos rítmicos sin

soplos, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados, no signos de dificultad
respiratoria.

Abdomen: blando, ruidos intestinales normales en frecuencia e intensidad, no presenta

dolor ni signos de irritación peritoneal.

Extremidades: eutróficas, llenado capilar menor a 2 segundos, no edema.

Neurológico: orientada en las 3 esferas, sin alteraciones neurológicas focales, sensibilidad y

fuerza conservadas.