Análisis caso clínico

Asignatura:

Título de trabajo:
Análisis caso clínico bajo criterios DSM-V

Presenta:
Yudy Andrea Yepes C.

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Florencia Caquetá
29 de abril del 2018

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 Análisis caso clínico

Contenido
Introducción ............................................................................................................................. 3

Análisis caso clínico bajo criterios DSM-V ............................................................................ 4

Presentación del caso ........................................................................................................... 4

Diagnósticos......................................................................................................................... 5

Discusión ............................................................................................................................. 5

Análisis del caso bajo criterios del DSM-5 ............................................................................. 8

Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos ................................................ 8

Trastorno bipolar en remisión ............................................................................................ 12

Conclusiones .......................................................................................................................... 14

Referencias............................................................................................................................. 15

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 Análisis caso clínico

Introducción

Gracias al manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales se ha podido establecer

las pautas de identificación de diferentes psicopatologías de una forma sustentable.
Se compone como una recopilación clasificatoria y categorial que describe de forma clara el
diagnóstico psicopatológico.
El DSM-5 es de uso clínico, debido a su carácter profesional que dictamina clínicamente bajo
los criterios ético requeridos.
En el siguiente contenido se presenta la exposición y análisis de un caso clínico bajo los
criterios de clasificación del DSM-5 sobre el/los trastornos identificados.

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 Análisis caso clínico

Análisis caso clínico bajo criterios DSM-V

Análisis caso clínico: Caso 2.6 Psicosis y cannabis

Autor: Melissa Nau & Heather Warm
Tema: Trastornos mentales
Por: Yudy Andrea Yepes C.
Presentación del caso

El caso clínico presentado por Melisa Nau y Heather Warm, según Barnhill (2015), indica
un hombre blanco de 32 años, con historial de trastorno bipolar, de nombre Kevin Foster. Fue
llevado por urgencias gracias a una llamada de alerta de su esposa a la policía cuando amenazaba
con saltar por la ventana del hotel en el cual se hospedaban. Estaban de vacaciones celebrando su
quinto aniversario, motivo por el cual decidieron tatuarse.
Después del tatuaje pasearon por un parque donde el señor Foster compró y fumó un cigarro
de marihuana. Una hora después presentó un episodio donde indicaba que su tatuaje tenía un
significado de poder misterioso debido a una conspiración del tatuador con otras personas,
además, de expresar que su esposa lo traicionaba. De regreso al hotel revisó el celular de su
esposa buscando evidencias de infidelidad y posteriormente amenazó saltar por la ventana. Su
esposa lo tranquilizó y lo convenció de dormir.
Al siguiente día el señor Foster seguía con actitud paranoide y delirante. Reincidió la
amenaza de saltar por la ventana y amenazó a su esposa con asesinarla mientras ella durmiera.
Después de la llamada a la policía, fue llevado de urgencias a un hospital para valoración e
internado en la unidad psiquiátrica para casos agudos con diagnóstico de trastorno psicótico no
especificado. (Barnhill. 2015).
El paciente era fumador activo de cannabis desde hacía 18 años, con uso diario desde hacía
5 (tiempo anterior a la internación del caso). También indicaron junto con su esposa que él no
consumía otras sustancias ilícitas ni su consumo de alcohol era bajo. No había recurrido a un
asesor psiquiátrico ni a algún conocido en asesoría hasta un año antes, en el cual presentó cuatro
internaciones por motivos psiquiátricos. Dos de estas con síntomas de manía clásica y una por
depresión con tendencia suicida. Una cuarta vez, siete meses antes a la presente internación, por
un cuadro de psicosis inducida por cannabis con paranoia como principal síntoma, la cual fue
tratada con risperidona a la cual reaccionó positivamente.

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 Análisis caso clínico

Dos meses antes de esa internación había ingresado en un programa de internación de un

mes para tratar el caso de abuso de sustancia para el trastorno por uso de cannabis.
No presentó síntomas hasta el siguiente fin de semana a esa internación, ni tampoco había
usado marihuana, alcohol u otra sustancia desde que fue dado de alta. Presentó resultados
positivos con el tratamiento de monoterapia con litio durante tres meses.
Foster era montador de películas desde su graduación universitaria. Su padre sufrió de
trastorno bipolar y su abuelo paterno se había suicidado con arma de fuego sin haber recibido
diagnóstico psiquiátrico alguno.
Al segundo día de internación el señor Foster empezó a dilucidar nuevamente, ignorar la
idea de engaño de su esposa y negó significado alguno en su tatuaje.
Al tercer día afirmo haber sufrido un episodio de paranoia por intoxicación por cannabis. No
continuó el tratamiento de risperidona, pero si con monoterapia con litio. Dada de alta con
consulta de acompañamiento psiquiátrico ambulatorio.
Diagnósticos

- Trastorno psicótico inducido por cannabis.

- Trastorno bipolar en remisión.
Discusión

El señor Kevin Foster presentó un cuadro de paranoia después de haber fumado un cigarro
de marihuana, afirmando que su nuevo tatuaje tenía significado de poder, el tatuador conspiraba
en su contra y su esposa lo traicionaba. Amenazó horas más tarde con suicidarse y asesinar a su
esposa. Razón por la cual fue internado en una unidad psiquiátrica.
Los síntomas desaparecieron pocos días después y el paciente recuperó un insight adecuado.
La trayectoria sintomatológica indica un trastorno psicótico inducido por sustancia o
medicamente de acuerdo con el DSM-5, el cual indica como síntomas los delirios o
alucinaciones desarrolladas durante o poco después de la intoxicación por sustancia, abstinencia
o exposición a medicamentos. El DSM-5 además indica que un trastorno inducido por cannabis
refiere a indicar la posible presencia de un trastorno psicótico como esquizofrenia de acuerdo a
los síntomas del señor Foster, o síntomas psicóticos insertos en depresión o manía.

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 Análisis caso clínico

De acuerdo al tiempo de resolución de los síntomas (tres días después), coincide con la
tipología sintomatológica de psicosis inducida por cannabis, mas no de un trastorno psicótico
independiente, esto soportado por la rápida resolución de síntomas después de suspender su uso.
El diagnóstico tiende a complicarse debido a:
Las cuatro hospitalizaciones en un periodo anterior de un año, donde una fue por delirios
paranoides debido a uso de cannabis, motivo de hospitalización de seis semanas.
La duración de los delirios paranoides no es clara, pero fue mayor a la normal de una
psicosis inducida por cannabis.
El DSM-5 señala que si una psicosis persiste después de un mes a la exposición puede ser
independiente en lugar de inducida por sustancia.
De las tres hospitalizaciones adicionales del paciente, dos registraron manía clásica y una
registra depresión suicida. No es definitivo que la paranoia o psicosis fuesen parte de los
episodios.
En el DSM-5, se indica que un historial de episodios psicóticos no relacionados a sustancias,
producirían una psicosis inducida por sustancia, menos predecible.
En el caso no se relata la posibilidad de un diagnóstico integral de acuerdo a los episodios.
Es decir, por ejemplo: Si el señor Foster padeciera de trastorno bipolar con episodios
recurrentes de depresión y manía, el cannabis sería una ayuda para dormir, reduciendo la manía,
pero desencadenando episodios maniacos y depresivos posteriores con o sin cuadro de psicosis,
originados por inducción de sustancia, en este caso, si los síntomas persisten de forma
prolongada, precisaría trastorno bipolar, en especial si existen síntomas similares sin consumo de
la sustancia.
Su historial familiar señala antecedentes de trastorno bipolar, confirmando aún más el
diagnóstico. Sin indicar cambios de humor en el más reciente episodio de psicosis. Con
resolución de síntomas en un periodo de aproximadamente tres días. Esto permite concluir que,
si el señor Foster satisfizo los criterios para trastorno bipolar en otras ocasiones, parece indicar
estado de remisión para el presente caso.
Se puede indicar esquizofrenia o alguno de sus múltiples trastornos, pero debido a la
duración de tres días de los síntomas, se eliminan las opciones. Adicionalmente el señor Foster
presenta aparentemente solo un dominio afectado, los delirios. Un trastorno delirante indica la
presencia de delirios en un periodo de mínimo un mes.

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 Análisis caso clínico

En caso de trastorno psicótico breve, se requiere sólo uno de los cuatro síntomas primarios
del espectro de la esquizofrenia, además de una evaluación determinante si el precipitante es una
sustancia o un medicamento.
Esta vez, por lo tanto, el trastorno psicótico inducido por Cannabis parece ser el diagnóstico
más probable para este episodio específico del Sr. Foster. Puede ser posible obtener elucidación
por medio de una investigación más profunda de los registros médicos anteriores, pero sería aún
más provechoso un acompañamiento longitudinal continuo. Barnhill (2015)

Lecturas recomendadas del caso

Caton, CL, Hasin DS, Shrout PE, et al: Stability or early-phase primary psychotic disorders with
concurrent substance use and substance -induced psychosis. Br J Psychiatry190:105-111,
(2007).
Ekleberry S: Treating cooccurring Disorders: A Handbook for Mental Health and Substance
Abuse Professionals. Binghamton NY. Haworth. (2004).
Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, et al.: Prevalence and cooccurrence of substance use
disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 61(8):
807-816. (2004).
Pettinati HM, O´Brien CP, Dundon WD: Current status of cooccurring mood and substance use
disorders: a new therapeutic target, Am J Psychiatry 170 (1): 23-30. (2013).

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 Análisis caso clínico

Análisis del caso bajo criterios del DSM-5

Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos

Criterio Elemento del caso que ejemplifica

el criterio

Presencia de uno o los dos síntomas

siguientes:
El señor Foster presentó episodios
A
de delirios y paranoia.
1. Delirios.
2. Alucinaciones.

Existen pruebas a partir de la historia - Los episodios de delirios y

clínica, la exploración física o las
pruebas de laboratorio de (1) y (2):
1. Síntomas del Criterio A desarrollados - El
durante o poco después de la
intoxicación o abstinencia de la
B
sustancia o después de la exposición a
un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado
puede producir los síntomas del Criterio
A.
paranoia se presentaron después
del consumo de cannabis.
señor Foster registra
hospitalización por episodio de
psicosis inducida por consumo de
cannabis anteriormente.
- Los síntomas cesaron después del
tercer día, indicando que había
sido el consumo de cannabis el
origen del trastorno.

El trastorno no se explica mejor por un

trastorno psicótico no inducido por
sustancias/medicamentos. Estas pruebas
de un trastorno psicótico independiente
pueden incluir lo siguiente:
Los síntomas fueron anteriores al inicio
del uso de la sustancia/medicamento; El señor Foster fue recluido de
los síntomas persisten durante un urgencia en un periodo de un año
período importante (p. ej., antes, cuatro ocasiones: Dos por
C
aproximadamente un mes) después del cuadro de manía clásica, una por
cese de la abstinencia aguda o depresión y una por psicosis
intoxicación grave; o existen otras inducida por cannabis.
pruebas de un trastorno psicótico
independiente no inducido por
sustancias/medicamentos (p. ej.,
antecedentes de episodios recurrentes
no relacionados con
sustancias/medicamentos).
D El trastorno no se produce El episodio se generó posterior al
exclusivamente durante el curso de un consumo de cannabis voluntario en
síndrome confusional. el parque.

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 Análisis caso clínico

E El trastorno causa malestar clínicamente

El señor Foster involucró a su
significativo o deterioro en los ámbitos
tatuador en una confusión paranoide
social, laboral u otros campos
y amenazó de muerte a su esposa.
importantes del funcionamiento.
Nota 1 Este diagnóstico sólo se puede hacer en lugar de un diagnóstico de intoxicación
por sustancias o de abstinencia de sustancias cuando en el cuadro clínico
predominan los síntomas del Criterio A y cuando son suficientemente graves
para merecer atención clínica
Nota De Los códigos CIE-9-MC y CIE-10-MC para los trastornos psicóticos inducidos
codificación por [una sustancia/medicamento es-pacífico] se indican en la tabla siguiente.
Obsérvese que el código CIE-10-MC depende de si existe o no algún trastorno
concomitante
por consumo de sustancias de la misma clase. Si un trastorno leve por consumo
de sustancias coincide con el trastorno psicótico inducido por sustancias, el
carácter en 4a posición es “1,” y el clínico hará constar “trastorno leve por
consumo de [sustancia]” antes del trastorno
psicótico inducido por sustancias (p. ej., “trastorno leve por consumo de cocaína
con trastorno psicótico inducido por cocaína”). Si un trastorno moderado o
grave por consumo de sustancias coincide con el trastorno psicótico inducido
por sustancias, el carácter en 4a
posición es “2,” y el clínico hará constar “trastorno moderado por consumo de
[sustancia]” o “trastorno grave por consumo de [sustancia]” según la gravedad
del trastorno concurrente por consumo de sustancias. Si no existe un trastorno
concurrente por consumo de sustancias (p. ej., después de un consumo fuerte
puntual de la sustancia), el carácter en 4a posición es “9,” y el clínico sólo hará
constar el trastorno psicótico inducido por sustancias.

Especificar “Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos” para diagnósticos

asociados a la clase de sustancias).
Con inicio durante la
Si se cumplen los criterios de intoxicación con la sustancia y los
intoxicación: síntomas aparecen durante la intoxicación.
Con inicio durante la Si se cumplen los criterios de abstinencia de la sustancia y los
abstinencia: síntomas aparecen durante, o poco después de dejar la sustancia.
La gravedad se clasifica mediante una evaluación cuantitativa de los
síntomas primarios de psicosis tales como: delirios, alucinaciones,
Especificar la gravedad comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada
actual uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual
(máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5
puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave).
El diagnóstico de trastorno psicótico inducido por
Nota: sustancias/medicamentos se puede hacer sin utilizar este
especificador de gravedad.
CIE-9-MC. El nombre del trastorno psicótico inducido por
Procedimientos de
sustancias/medicamentos empieza con la sustancia específica (p. ej.,
registro
cocaína, dexametasona) que se supone que es la causante de los

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 Análisis caso clínico

delirios o alucinaciones. El código diagnóstico se selecciona de la

tabla incluida en el conjunto de criterios, que se basa en la clase de
sustancia. Para sustancias que no se ajustan a ninguna de las clases
(p. ej., dexametasona), se utilizará el código “otra sustancia”; y en
los casos en que se considere que una sustancia es un factor
etiológico, pero se desconoce la clase específica de sustancia, se
utilizará la categoría “sustancia desconocida”. Después del nombre
del trastorno figura la especificación del inicio (es decir, inicio
durante la intoxicación, inicio durante la abstinencia). A diferencia
de los procedimientos de registro del CIE-10-MC, que combinan en
un mismo código el trastorno inducido por sustancias y el trastorno
por consumo de sustancias, en el CIE-9-MC se utiliza un código
diagnóstico aparte para el trastorno por consumo de sustancias. Por
ejemplo, en el caso de delirios que se producen durante la
intoxicación en un sujeto con un trastorno grave por consumo de
cocaína, el diagnóstico es 292.9 trastorno psicótico inducido por
cocaína, con inicio durante la intoxicación. También se hace constar
un diagnóstico adicional 304.20 trastorno grave por consumo de
cocaína. Cuando se considera que más de una sustancia tiene un
papel importante en el desarrollo de síntomas psicóticos, cada una de
ellas se indicará por separado (p. ej., 292.9 trastorno psicótico
inducido por cannabis con inicio durante la intoxicación, con
trastorno grave por consumo de cannabis; 292.9 trastorno psicótico
inducido por fenciclidina, con inicio durante la intoxicación, con
trastorno leve por consumo de fenciclidina).
El nombre del trastorno psicótico inducido por
sustancias/medicamentos empieza con la sustancia específica (p. ej.,
cocaína, dexametasona) que se supone que es la causante de los
delirios o las alucinaciones. El código diagnóstico se selecciona de la
tabla incluida en el conjunto de criterios, que se basa en la clase de
sustancia y en la presencia o ausencia de un trastorno concurrente por
consumo de sustancias. Para sustancias que no se ajustan a ninguna
de las clases (p. ej., dexametasona), se utilizará el código “otra
sustancia” sin consumo concurrente de sustancias; y en los casos en
que se considere que una sustancia es un factor etiológico, pero se
CIE-10-MC desconoce la clase específica de sustancia, se utilizará la categoría
“sustancia desconocida” sin consumo concurrente de sustancias.
Para registrar el nombre del trastorno, se indica en primer lugar el
trastorno concurrente por consumo de sustancias (si existe) y, a
continuación, la palabra “con” seguida del nombre del trastorno
psicótico inducido por sustancias, seguido de la especificación del
inicio (es decir, inicio durante la intoxicación, inicio durante la
abstinencia). Por ejemplo, en el caso de los delirios que se producen
durante la intoxicación en un sujeto con un trastorno grave por
consumo de cocaína, el diagnóstico es F14.259 trastorno grave por
consumo de cocaína con trastorno psicótico inducido por cocaína,

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 Análisis caso clínico

con inicio durante la intoxicación. No se utiliza un diagnóstico aparte

del trastorno concurrente grave por consumo de cocaína. Si el
trastorno psicótico inducido por sustancias se produce sin un
trastorno concurrente por consumo de sustancias (p. ej., después de
un consumo fuerte puntual de la sustancia), no se hace constar el
trastorno acompañante por consumo de sustancias (p. ej., F16.959
trastorno psicótico inducido por fenciclidina, con inicio durante la
intoxicación). Cuando se considera que más de una sustancia tiene un
papel importante en el desarrollo de síntomas psicóticos, cada una de
ellas se indicará por separado (p. ej., F12.259 trastorno grave por
consumo de cannabis con trastorno psicótico inducido por cannabis,
con inicio durante la intoxicación; F16.159 trastorno leve por
consumo de fenciclidina con trastorno psicótico inducido por
fenciclidina, con inicio durante la intoxicación).

Imagen 1. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos” para diagnósticos asociados a la clase de
sustancias). Tomado de: Barnhill J. W. Asociación Americana de Psiquiatría. (2013).

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Trastorno bipolar en remisión

Se han cumplido los criterios al menos

A para un episodio maníaco (Criterios A– -
D en “Episodio maníaco”.
La aparición del episodio(s) maníaco(s) El señor Foster presentó una
y de depresión mayor no se explica internación siete meses anteriores
mejor por un trastorno esquizoafectivo, a la del caso presente, donde los
esquizofrenia, un trastorno síntomas de psicosis por inducción
B esquizofreniforme, un trastorno de cannabis duraron más de lo
delirante u otro trastorno del espectro común para desaparecer durante el
de la esquizofrenia y otros trastornos tratamiento con risperidona y litio.
psicóticos especificados o no Indicando una posible remisión del
especificados. trastorno.
Episodio maniaco
Un período bien definido de estado de
ánimo anormalmente y
persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y
Foster fue internado en dos
persistente de la actividad o la energía
A ocasiones en un periodo no mayor
dirigida a un objetivo, que dura como
a un año por manía clásica.
mínimo una semana y está presente la
mayor parte del día, casi todos los días
(o cualquier duración si se necesita
hospitalización).
El episodio no se puede atribuir a los En las dos oportunidades que el
efectos fisiológicos de una sustancia (p. paciente fue hospitalizado por
D
ej., una droga, un medicamento, otro manía clásica no había consumido
tratamiento) o a otra afección médica. cannabis.

El código diagnóstico del trastorno bipolar I se basa en el tipo de episodio

actual o más reciente, así como en la gravedad actual, la presencia de
características psicóticas y el estado de remisión. La gravedad actual y las
Procedimientos
características psicóticas sólo están indicadas si se cumplen actualmente
de codificación
todos los criterios para un episodio maníaco o de depresión mayor. Los
y registro
especificadores de remisión sólo se indican si actualmente no se cumplen
todos los criterios para un episodio maníaco, hipomaníaco o de depresión
mayor. Los códigos son los siguientes

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 Análisis caso clínico

Imagen 2. Trastornos relacionados con trastorno bipolar.

Tomado de: Barnhill J. W. Asociación Americana de
Psiquiatría. (2013).

Los síntomas del episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo

En remisión parcial
En remisión total
inmediatamente anterior están presentes, pero no se cumplen
todos los criterios o, cuando acaba un episodio de este tipo,
existe un período que dura menos de dos meses sin ningún
síntoma significativo de un episodio maníaco, hipomaníaco o de
depresión mayor.
Durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas
significativos del trastorno.

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 Análisis caso clínico

Conclusiones

Como producto del recorrido temático definido para el logro del objetivo académico de la
unidad determinada en base a los criterios de diagnóstico establecidos y contextualizados en el
DSM-V, podemos concluir que:
 El DSM-5 es junto con el CIE-10 de la OMS, uno de los manuales de diagnósticos de
trastornos y enfermedades respectivamente, con mayor fiabilidad de criterio clínico científico,
 Gracias a la categorización y clasificación de trastornos, se pueden determinar los
parámetros que correlacionan o alienan diferentes patologías de acuerdo a la sintomatología y así
poder definir un dictamen válido.
 La categorización de trastornos del DSM-5 se actualiza de acuerdo a factores
determinantes de los síntomas como lo es la severidad de los mismos.
 Analizar los casos clínicos en base a los criterios definidos en el DSM-5 ha generado la
inclusión de gran variedad de trastornos, que amplían el campo de aplicación y por tanto inducen
a la pérdida de validez y confiabilidad de los resultados investigativos, indicando a los
profesionales del área alerta por el nivel de competitividad.

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 Análisis caso clínico

Referencias

Barnhill J. W. (2015). DSM-5. Casos Clinicos do DSM-5 ®. Caso 2.6 Psicose e Cannabis. Pp
35-37. American Psychiatric Association. Brasil. Traducido por Regis Pizzato.

Barnhill J. W. Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Guía de consulta de los criterios

diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría. Traducido
por Burg Translations, Inc., Chicago. Estados Unidos.

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