ANEXO II

(seiJo y r‹i‹i,aj

Municipalidad de
FORMULARIO UNICO DE
Nº de Expedienle
EDIFICACIQN - FUE

Llenar con iatra de imgrenta y marcar con X io que conesponda

1. SOLiClTUD DE LICENCIA DE EDlFlCACldN:

1.1 TiPO DE T MITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fe•ha Ini«io 4e oba.

ANTFPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACION NUEVA CERCADD
LI6ENCIA DE EDlFlCACidN AMPLIACION DEMOLICION
REGULARIZACI6N DE LICENOIA REMODELACldu ACONDICIONAMIENTO (’)
MODIFICACION DE PROYECTO PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAJ- REFACCION (”)
AMPLlACldN / REVALIDACION
DE LICENCIA

(¶ 8dlo para obras qua sa ejacutan en bienes

Inlegranles dei Painmonlo cuitumi da la r+acidn.

1.3 MODALIDAD DE APROBACldN:

A wRoB«cidN AUTOMATICS CON FIRMA DE C APRO8ACI0N DE PROYECTO CON EVALUACION

PROFESIONALES PREVIA POR:

COMISION WCNICA

REVI3ORES URBANOS

B APROBACldN DE PROYECTO CON EVALUACidu D APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACldri

POR: PREVIA POR:

MUNICIPALIDAD COMI3I0N T£CNICA

REVI3ORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

A - DATOS DE CONDOMINOS - PERSONAS NATURALES 0 - PREDECLARATORIA DE EDIFICACI©N

B - DATOS DE COND6MINOS - PERSONAS JURIDICAS H - lNlClO DE OBRA

PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de conddmir›o». los detos daben conslgnama en at Anaxo Aj

A llldo P8t8iTfo Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo hiectronico

Depanamento Dl4trito

Urbanlzacldn / FH. / Otro Mz. Lote Sub Lot4 Av. / Jr. / Calle / Pasaje
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Divomadoa
Cdnyuge

A$8llldo Patemo

Telefono Corrao Electrbnico

2.2 PERSONA JURIDICA: (En caso de cond6minos. los datos daban conslgnarsa en el Anexo Bj

Deoanamento

Urbantzacl6n / AJ-I. / 0\ro Hz. Lc›U Bvb Lo\6 \nt.

 FUE (Pég. 2 de 7)
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

ADéllido Patemo ADellido Materno Nombre(s)

DNl / CE Teléfono Correo Electronico

Domicilio:

Departamento Provlncia

Urbanizacidn /A.H, / @ro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asienlo Fojas Tomo Ficha Partida Electrdnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. TERRENO›

3.1 UBICACldu•

Departamento ProV‹nc\a D‹\stnto

Urbanizacidn / A.H. / Otro Mz. Lote s Sub Lote s Av. / Jr. / Calle / Pasaj e Nº s Inc. s

3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETR!CAS: /L•• »0›4•• •• •×P‹•••› -0•• 0••»•J•• 8› •J P•‹»«» » › 4«J•
describirlo en el rubro 8 Observaciones\.

Area Total (m²) Por el frente (in) Por la derecha (in) Por la izquierda (in) Por el fondo (in)

4. TITULACIdN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: Llenar los datos sdlo si el terreno est9 registrado a nombre del (los) propietario (s) admlnistrado (s)

Propietario:

Régimen de la Propiedad:
Propiedad En Nº de
Individual Coua Copropiedad Condbminos

Inscrito en el Registro de Predios:

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electr0nica

(*) En caso que la edificacibn se ejecute en més de un predlo, detalIar en el rubro 8 Observaciones.

4.2 EDIFICACION EXISTENTE:

Licencia de Construccidn / de Obra / de

Edificacidn N°
Certificado de Conformidad de Obra / de
Edificaci0n / de Finalizacion de Obra N”

Declaratoria de Fébrica / de Edificacidn N”

Inscrita en el Regisvo de Predlos: (”)

O en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Panlda Electrdnica

(") En caso se cuente con més de un documento Jr›scrJto, delaJfar en ef rubro B Observacfones.

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Escntura Publica que acredite ei derecho a editicar
Vigencia de Poder expedida por Reg\stro de
Personas Juridicas
( ) Declaraci‹›n(esj jurada(s) de habilitacion de
Drofesionales que intervienen en el proyecto
Carta de Sequridad de Obra
Plano de Ubicacién y Localizacién
) Piano Perimétrico
) Piano 4e cerc-om‹ento de\ pre4\o, para
demolicién total
j Planos de Arquitectura
) Planos de Estructuras
) Pianos de lnstalaciones Sanitarias
) Pianos de lnstalaciones Eléctricas
) Piano de sostenimiento de excavaciones
( ) Pianos de lnstalaciones
Estudio de Mecénica de Suelos
Certificacién Ambiental
Estudio de lmpacto Vial (”)
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente:
Ndmero de recibo de pago de tasa municipal correspondiente.
(”) De acuerdo a lo establecido en la Ley N” 29090 y su reglamento, segén corresponda.
( ) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad comu.
5.1 VERlFlCAOlf'tN FtFl IIl55Pl IMIFNTO DE REQUISITOS:
Fecha:
FUE (Peg. 3 de 7)
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
tJopia doCumento y ( ) planos que
acreditan edificacién existente
{ ) Copia de pJanos y documentos de independizacién (”)
del inmueble materia de solicitud
«opia del Reglamento Intemo
Autonzacion de Ia Junta de Propietanos
(para propiedad exclusive y bienes de propiedad comén)
( ) Piano de segundad y evacuacién
Memorials) Descriptiva(s) de cada especialidad
\ tnforme(s\ Técnico(s} de Revisor(es\ Urbano(s\
Certificado Factibilidad de Servicios de: AtTua (
Alcantarillado I ) Energia Eléctrica I )
oocumento que acredita que sobre el bien
no recaen cargas y/» 9ravamenes
Autonzaci0n del htular de la carga o
qravamen
Péliza CAR fTodo Riesgo Contratista)
Potiza de Responsabilidad Civil
Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Otros (de corresponder)
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
t I« pia(sj de comprobante(s} de pago por revision
de proyecto
Anexo "A” / "B" / "C"
Anexo "H“
(Para ser Ilenado por la Municipalidad)
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
6. PROYECTO:

6.1 CUADRO DE rREAS (in')›

NU%Vd(]

A. TECH. PARCIAL
AREA TECHADA TOTAL

/\REA L BRE ( )º in
(‘) Para edificaciones nuevas consignar informacidn sdlo en esta columna.
(“} Para eJ célculo del draa subtotal se rasta ai éraa a demoler.
(“‘) Para remodelacibn no se suma at ‹\rea subtotal.
(““) Detallar el érea acumulada (pisos superiores, sdtanos, semis6tanos, e\c.) en el rubro 8 Observaciones.

7. VALOR DE OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exlste més da un tpo de Obra, llenar los rubros que correspondan)

a) Para edificacibn nueva o ampllacidn, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacién,
actualizados de acuerdo a los Indices aprobados por el INEI. b) Para remodelacidn, refaccidn, puesta en valor y
acondicionamiento, en base at presupuesto estimado de la obra. c) Para demolicldn, en base a los Valores Unitarlos
Oficiales de Edificacidn actualizados, aplicando la méxima depreclacidn por antJg0edad y estado de conservacibn.
TIpo de Obra Unld. Area Valor Unltarlo (5/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACION NUEVA m²
AMPLIACION m²
REMODELACION m² (No corresponde) (No corresponde)
REFACCION (”") m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (”‘”) m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (“”) m² (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLITION ( ) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*)
(") No apllcable para calcular tasas y derechos.
(“) De tratarse de demolicidn parcial: consi8nar los valores de la edificacidn remanente.
("”) Aplica sdlo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Naci0n.

OBSERVACIONES:
 FUE (Pég. 5 de 7)

9. PROYECTISTAS : (foe ser el caso, consignar més profesionales en el rubro 8 Observacionas).

9.1 ARQUITECTURA (*)

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos Sello y Firma

Teléfono Correo Electronico

9.2 ESTRUCTURAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos Sello y Firma

Teléfono Correo Electrénico

9.3 INSTALACIONES SANJTARJAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N” Planos Sello y Firma

Teléfono Correo Electrénico

9.4 INSTALACIONES EL£CTRICAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N” Planos Sello y Firma

Teléfono Correo Electrénico

9.5 OTRAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos Sello y Firma

Teléfono Correo Electrénico

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N” Planos Sello y Firma

Teléfono Correo Electrénico

(’) Para el tr‹\mite de regularizacibn consignar los datos del constatador de obra.

10. DECLARACIQN Y FIRMA: MES

El suscrito declara que la informacibn y documentacién que presenta son ciertas y verdaderas, respeclivamente.
(El administrado debe visar cada una de las péginas anteriores).

Firma del Administrado

 Municipalidad: Expedlente Nº

Fecha de emisidn :

Fecha de vencimiento ;

RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACION

ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI

LICENCIA DE:

: ZONIFICACION: ALTURA: ml

UBICACION DEL INMUEBLE:

Depanamento

UrbanJzacidn / A.H. / Qro Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº

AREA TECHADA TOTAL: JT›² TOTAL Nº DE PISOS/NIVELES:

N” Sbtano(s)

Semisétano

N‘ Piso(s) / Nivel(es)

OBSERVACIONES (1)•

1.- Cuando el adminisfrado no sea st propietario, deba indicarse en observaciones los datos del propietario.
2.- A excepcidn de las obras preliminares, para el inicio de la ejecucién de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado deba presenter el
Anexo H.
3.- La obra a ejecutarsa debe ajustarse at proyecto autorizado. Anne cualquiar modificacidn sustancial que se efectue sin autorizacidn, la Munlcipalidad
puede disponer la adoj›clbn de medidas provisionales de inmediata ajecucidn previslas en at numeral 6 del aniculo 10 de la Ley N‘ 29060, Ley de
Regulacibn da Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4.- Le Licencia liene una vigencia de 36 meses prorrogabe por uica vaz por 12 meses , deblando ser solicitada dentro de los 30 dlas calendario
anteriores a su vencimJento.
5.- Vencido el plazo de la Licencia, esla puede ser revalidada por 36 meses.

Fecha: