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TRADUZIONE DALLO SPAGNOLO

Trastorno Limite de la Personalidad (TLP) - Borderline Personality Disorder (BPD) - Disturbo Borderline di
Personalità (DBP)

Presso l' Ospedale Universitario Vall d'Hebron di Barcellona (Spagna) - Cap Servei Dr. Miquel Casas - ci sono
programmi specifici per il trattamento del disturbo borderline di personalità (BPD). Il programma TLP è
responsabile del Dr. Marc Ferrer Vinardell, psichiatra.

All'interno del programma TLP ci sono due linee di intervento terapeutico:

1. Psichiatrico (Dr. Ferrer e Dr. Carmen Barral) e

2. Psicoterapeutico (dal dott. Oscar Andión e Natalia Calvo, psicologi).

Attualmente, il programma TLP sta sviluppando le sue linee di ricerca in questo campo.

INDICE

C'è una personalità?

Determinanti della personalità e dei suoi disturbi

Qual è il disturbo di personalità borderline?

Fattori eziologici di BPD

Percentuale della popolazione colpita dal BPD

comorbidità

Determinanti genetici

Alterazioni funzionali

Impulsività (corteccia prefrontale)

Serotonina e impulsività

Eccitabilità (amigdala)

Serotonina e risposta emotiva (genetica vs. ambiente)

Sconnessione fronto-limbica

Alterazioni strutturali

trattamento

bibliografia
ESISTE LA PERSONALITÀ?

Già nel 5 ° secolo a.C., è stato riconosciuto che ogni essere umano sviluppa un modello di comportamento
che è ragionevolmente coerente e prevedibile per tutta la vita.

Ippocrate propose che diversi tipi di carattere umano potessero essere classificati in 4 prototipi e che la
maggior parte degli esseri umani potesse essere inclusa in una di queste 4 tipologie:

• sanguigna,

• malinconica,

• collerica

• flemmatica,

ognuno dei quali potrebbe essere associato a 4 "umori" corporei. Il predominio di uno di questi 4 "umori" in
un individuo, lo renderebbe caratterizzato da un certo modello di comportamento.

Attualmente, invece di parlare di "umori", stiamo parlando di neurotrasmettitori, fattori di trascrizione,


secondi messaggeri, ma il vecchio principio di correlare un certo carattere (personalità), che rimane
relativamente costante per tutta la vita , con certe caratteristiche biologico, è ancora valido.

DETERMINANTI DELLA PERSONALITÀ E DEI SUOI DISTURBI

Nonostante l'interesse che la personalità ha suscitato nel corso della storia, sono stati fatti pochi progressi
nella comprensione dei disturbi della personalità, cioè quei modelli di comportamento caratterizzati da un
profondo e persistente disagio emotivo, alterazione di relazioni interpersonali e prestazioni lavorative.

• Per molto tempo è stato considerato che quegli individui che presentano un disturbo del
comportamento grave semplicemente "sono nati in questo modo", cioè il loro modo di essere è
geneticamente determinato.

• Nel corso del ventesimo secolo, è stata data importanza al ruolo dell'ambiente e alle prime
esperienze dell'individuo come fattori determinanti del carattere e del comportamento dell'adulto, un
punto di vista esteso ai disturbi della personalità. Le prime esperienze e l'ambiente sono determinanti critici
del comportamento, del carattere e della salute dell'individuo in generale.

• Tuttavia, ora sappiamo che ci sono attori genetici che predispongono un individuo a contrarre una
malattia quando sono presenti determinate circostanze ambientali.

Cioè, se l'ambiente agisce sull'individuo che genera stress, è importante sapere quale grado di stress un
individuo è in grado di tollerare senza ammalarsi , e quando lo stress supera i limiti tollerabili, quali sistemi
biologici si ammaleranno prima.

QUAL È IL LIMITATORE DI DISTURBO DELLA PERSONALITÀ (TLP)?


Secondo il Manuale diagnostico DSM-IV, i criteri diagnostici per BPD possono essere organizzati in 4
categorie:

1. La prima categoria include i sintomi relativi alla disregolazione dell'affetto:

• Umore disforico. I pazienti spesso provano una sensazione di spiacevole tensione, che include
rabbia, dolore, imbarazzo, panico, tensione e sentimenti cronici di vuoto e solitudine. I pazienti con BPD
riferiscono spesso di aver vissuto emozioni e affetti complessi e dolorosi che possono essere alleviati solo
facendo del male a se stessi (tagliando o ingerendo overdose di farmaci ...)

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• Rapidi cambiamenti di umore e intense risposte emotive nelle loro relazioni interpersonali

1. Impulsività: i pazienti sono deliberatamente coinvolti in comportamenti autodistruttivi, come auto-


mutilazioni, tentativi di suicidio e altri comportamenti come abuso di sostanze, disturbi alimentari,
aggressività verbale ... tutto ciò viene fatto improvvisamente

3. Alterazioni della cognizione. I pazienti possono presentare 3 livelli di sintomi cognitivi:

• Problemi non psicotici come idee sopravvalutate di non essere una brava persona, esperienze di
dissociazione in termini di depersonalizzazione e derealizzazione, sospetti di tipo non delirante, idee di
riferimento.

• Sintomatologia quasi-psicotica con delusioni e allucinazioni transitorie e circoscritte e basata, in


qualche modo, sulla realtà.

• Delusioni genuine e allucinazioni.

• Alterazioni dell'identità personale sono anche incluse nella categoria dei disturbi cognitivi.

3. Alterazioni delle relazioni interpersonali. Questi pazienti hanno solitamente relazioni interpersonali
intense e instabili caratterizzate da due tipi di problemi:

• Paura di essere abbandonato, che si manifesta cercando di evitare di essere lasciato solo, si
aggrappano alle persone

• La qualità delle relazioni intime interpersonali è tumultuosa, con frequenti dispute, rotture e l'uso di
strategie di relazione disadattive (con risposte emotive intense e imprevedibili), che producono rabbia e
paura negli altri.

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FATTORI ETOLOGICI DEL TLP

I fattori causali della BPD sono complessi e comprendono vari fattori che interagiscono.

1. Determinanti biologici

Ne parleremo più tardi su questa pagina web


2. Determinanti ambientali

L'attaccamento e il rapporto stabilito con le figure di riferimento per il bambino. Queste figure forniscono
sicurezza e forniscono un riferimento per la gestione delle situazioni e delle emozioni che li accompagnano?
Oppure, al contrario, le immagini di riferimento sono incoerenti, indifferenti, poco attente ai bisogni del
bambino?

Il trauma o le prime esperienze possono alterarsi con i legami affettivi che l'individuo stabilisce con le
immagini di riferimento, così da stabilire legami ansiosi, aggressivi, libidinosi e una bassa autostima
personale. L'individuo stabilisce le difese, le reazioni personali per sopravvivere-adattarsi alle situazioni.
Durante tutta la vita, gli stessi schemi relazionali interpersonali sono ripetuti.

• La domanda che dovremmo porci è: le esperienze che alcuni individui sperimentano come
traumatiche sono veramente vere o il grado di tolleranza allo stress ha un ruolo? Tutti gli individui avrebbero
interpretato le stesse situazioni nello stesso modo?

• Alcuni autori si riferiscono all'esistenza di diversi problemi nelle famiglie di pazienti con BPD,
problemi che riguardano principalmente l'area delle relazioni interpersonali (Immagine_4)

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I fattori genetici e le esperienze infantili avverse possono produrre disregolazione emotiva e impulsività, che
portano a comportamenti disfunzionali, conflitti e deficit psicosociali, che a loro volta rafforzano la
disregolazione emotiva e l'impulsività ( Torgensen, 2000 ).

PERCENTUALE DI POPOLAZIONE ALLA QUALE LA PERTURBAZIONE COLPISCE

L'ELTLP colpisce circa il 2% della popolazione generale ed è molto più comune tra la popolazione psichiatrica
in cui è stata descritta fino ad una prevalenza del 10%.

Inoltre, la BPD è molto più frequente nelle donne rispetto agli uomini (70% delle donne contro il 30% degli
uomini).

Alcuni autori sostengono che la BPD e il disturbo antisociale della personalità sono due facce della stessa
medaglia. Cioè, l'educazione insieme ad alcune caratteristiche biologiche (maggiore forza muscolare, livello
di testosterone più alto negli uomini ...) predispongono l'uomo a sviluppare un disturbo antisociale, mentre
la donna sviluppa un profilo psicopatologico che viene identificato come BPD ( Lieb et al., 2004 ). Questo è
un aspetto della BPD, come entità inclusa nei disturbi della personalità, che rimane per studi e ricerche
future.

COMORBIDITÀ

La BPD presenta un alto grado di comorbilità con altre diagnosi psichiatriche, che secondo la classificazione
diagnostica del DSM-IV sono incluse sia nel gruppo di diagnosi dell'asse I che dell'asse II.

All'interno delle diagnosi dell'asse I, i pazienti con BPD presentano:

a_ Storia ad un certo punto della sua vita ( Zanarini et al., 1998a , Zimmerman e Mattia, 1999 ):
• 41-83% di depressione maggiore

• 12-39% di distimia

b_ Presentano altre diagnosi:

• Disturbo bipolare del 10-20%

• 64-66% di abuso di sostanze

• 46-56% disturbo da stress post-traumatico

• 23-47% di fobia sociale

• 16-25% disturbo ossessivo-compulsivo

• Disturbo del panico del 31-48%

• 29-53% di disturbi alimentari

I pazienti con BPD presentano anche frequentemente altre diagnosi classificate nell'asse II del DSM-IV
(Zanarini et al., 1998):

• Disturbo della personalità paranoide del 43-47%

• Disturbo della personalità del 16-51% per evitamento

• Disturbo dipendente dalla personalità del 14-30%

È molto importante fare una buona diagnosi del paziente con BPD, rilevare altre comorbidità di fronte a un
buon trattamento e un successivo intervento psicoterapeutico ( Skodol et al., 2002 )

DETERMINANTI GENETICI

Sebbene ci siano stati pochi studi in questo campo, ci sono alcune prove che la BPD, almeno alcune
caratteristiche della personalità, sono associate a determinate varianti genetiche.

Uno studio recentemente pubblicato descrive un'associazione significativa tra il gene che codifica per il
trasportatore di serotonina (HTT) e alcuni tratti di personalità, valutati dal "Zuckerman-Kuhlman Personality
Questionnaire" (ZKPQ), in individui con BPD ( Pascual et al. , 2007 ), un'associazione che è stata descritta
anche da altri autori ( Ni et al., 2006 ).

È stato suggerito che il gene HTT potrebbe avere un ruolo nell'eziologia della BPD.

ALTERAZIONI FUNZIONALI

1. IMPULSIVITY (CORTEX PREFRONTAL -CPF-)

I pazienti con BPD presentano difficoltà nel controllare i loro impulsi, specialmente in un contesto
stressante.
Diversi studi che hanno utilizzato tecniche di neuroimaging funzionale hanno implicato il CPF e, più
specificamente, le regioni orbitofrontali (COF) nelle risposte impulsive e aggressive che caratterizzano il
comportamento BPD.

Uno di questi studi ha valutato ( Soloff et al., 2003 ):

• 17 donne con diagnosi di BPD e relativi controlli

• Età tra 17 e 47 anni

• Impulsività e aggressività sono state valutate usando le seguenti scale:

Barrat Impulsiveness Scale (BIS) auto-correlato

Brown-Goodwin LIfetime History of Aggressiveness (LHA)

• In parallelo, la risposta funzionale del CPF è stata valutata mediante tomografia a emissione di
positroni (PET).

i risultati:

• Diminuzione del metabolismo (attività) nelle regioni prefrontali , in particolare nelle regioni
orbitofrontali (aree 9, 10 e 11 di Brodman) rispetto ai controlli

• Esiste una relazione negativa tra la diminuzione del metabolismo prefrontale e i punteggi ottenuti
dai pazienti nelle scale che valutano l'impulsività e l'aggressività (Immagine_5)

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La corteccia orbitofrontale (COF) e ventromediale (VM) hanno connessioni reciproche con l'amigdala, oltre
alle connessioni indirette che viaggiano attraverso il talamo e i circuiti striati.

Il COF è stato coinvolto nell'elaborazione del premio ( O'Doherty et al., 2001 ), mentre le regioni più laterali
della corteccia prefrontale hanno un ruolo nella facilitazione del comportamento adattivo in risposta alla
ricompensa o alla punizione ( Cools et al., 2002 ).

Pertanto, la capacità di modulare la nostra esperienza emotiva e le nostre risposte comportamentali


dipende, in parte, dall'integrità funzionale del CPF e dalle sue interazioni con l'amigdala.

Serotonina e impulsività

Ci sono prove ripetutamente contrastanti che la serotonina ha un ruolo fondamentale nella regolazione del
comportamento impulsivo e aggressivo. In particolare, la serotonina esercita un ruolo di freno al
comportamento , permettendoci di fermarci prima di agire senza pensare. Ciò consente di pensare
coscientemente, elaborare le informazioni e, in seguito, scegliere il piano d'azione più appropriato.

La serotonina svolge anche un ruolo importante nella BPD. Lo studio che riassumiamo di seguito mostra
evidenze di esso:

Materiale e metodo

• Ventidue pazienti con diagnosi di BPD (nessun sintomo di disturbo depressivo) sono stati valutati
mediante uno studio in doppio cieco con fluoxetina, della durata di 12 settimane
• I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: a) ricevuto fluoxetina eb) ricevuto placebo

• Tutti i pazienti sono stati valutati dal PET, che ha permesso di analizzare l'attività metabolica
(funzionale) della corteccia prefrontale

• Le immagini PET sono state prese in due momenti diversi: prima del trattamento (linea di base) e
dopo il trattamento (fluoxetina o placebo)

risultati

• Il trattamento con fluoxetina aumenta l'attività metabolica della corteccia prefrontale , in particolare
nelle regioni 11 e 12 di Brodman

• Il trattamento con fluoxetina produce, rispetto al placebo, un miglioramento significativo dei sintomi
clinici in questi pazienti ( New et al., 2004 ) (Immagine_6)

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2. EMOZIONALITÀ (AMÍGDALA)

I pazienti con TLP riportano intense risposte emotive, che appaiono improvvisamente, in risposta a stimoli
che possono essere identificati.

L'amigdala è stata implicata nell'elaborazione di emozioni negative come la paura, anche nelle reazioni
aggressive. Una disfunzione in questa struttura potrebbe essere nella base TLP.

Recentemente, la tecnica di neuroimaging funzionale è stata utilizzata per valutare la risposta dell'amigdala
in un paziente con BPD.

Uno di questi studi è stato valutato (Donegan et al., 2003):

• 15 pazienti con BPD e relativi controlli

• utilizzando la tecnica di risonanza magnetica funzionale (fMRI)

• mentre i pazienti osservavano immagini che corrispondevano a volti che esprimevano emozioni
diverse

risultati

• I pazienti con TLP hanno mostrato una maggiore attivazione nell'amigdala in risposta alle
espressioni facciali rispetto ai controlli

• Le risposte dell'amigdala confermano le osservazioni cliniche che indicano che i pazienti con BPD
hanno difficoltà nell'interpretare facce neutre, che spesso interpretano erroneamente come minacciose
(Immagine_8)

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Serotonina e risposta emotiva (genetica vs. ambiente)

• Genetica
Differenze individuali nelle caratteristiche della personalità come l'ansia sono state associate a polimorfismi
in specifici geni, come quello che codifica per il trasportatore della serotonina (HTT) .

Inoltre, il polimorfismo in questo gene (HTT), che è stato correlato a variazioni nell'espressione del
trasportatore della serotonina e con differenze individuali nei comportamenti di paura e ansia , è anche
associato a variazioni dell'attività neuronale nelle regioni del cervello come l'amigdala, ( Hariri et al., 2002 )
(Immagine_07).

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• Ambiente

Tuttavia, uno studio condotto su primati (scimmie rhesus), ha mostrato una diminuzione del trasportatore di
serotonina (HTT) in quelle scimmie che erano state separate dalle madri precocemente (privazione
precoce).

Questa diminuzione dell'HT ha interessato varie regioni del cervello, il rafe; talamo e ipotalamo; caudato,
putamen e globo pallido; Amigdala, ippocampo e cingolato anteriore.

Queste scimmie erano anche caratterizzate da un comportamento aggressivo e impulsivo. I risultati di


questo studio suggeriscono che la deprivazione materna precoce influenza lo sviluppo del sistema
serotoninergico e che le successive alterazioni hanno effetti evidenti sul comportamento ( Ichise et al.,
2006 ) (Image_11)

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3. DISCONNESSIONE FRONTO-LIMBICA

Alcuni autori hanno approfondito lo studio delle connessioni fronto-limbiche nei pazienti con BPD e il loro
coinvolgimento nei sintomi di questi pazienti. È stato proposto che alcune connessioni fronto-limbiche
specifiche siano quelle rilevanti in questo disturbo ( Silbersweig et al., 2007 ) (Immagine_9).

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ALTERAZIONI STRUTTURALI

La TLP ha anche descritto alterazioni strutturali che riguardano principalmente le regioni frontali e limbiche (
Minzenberg et al., 2007 ) (Immagine_10)

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TRATTAMENTO

Si basa su due strategie: 1) psicofarmacologica e 2) psicoterapeutica. Per quei pazienti che lo richiedono,
viene utilizzato un tempo di trattamento intra-ospedaliero.

1. psicofarmacologico

È una strategia necessaria e utile per il trattamento di alcuni aspetti della BPD: disregolazione emotiva,
comportamento impulsivo e sintomi cognitivo-percettivi.
Sono usati:

• Neurolettici: sono utili per il trattamento dei sintomi percettivo-cognitivi

• Antidepressivi in generale: sono utili per il trattamento della disregolazione emotiva, che include
rapidi cambiamenti dell'umore, sintomi depressivi e ansia.

• Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (antidepressivi), per il trattamento
dell'impulsività

2. Intervento psicoterapeutico

• Può essere individuale o di gruppo

• Si basa essenzialmente su una variante della terapia cognitivo-comportamentale, la terapia


dialettico-comportamentale (DBT) ( Linehan, 1987 , Linehan et al., 1991 ).

Essenzialmente, mira a imparare nuove abilità per regolare le proprie emozioni, tollerare il disagio emotivo
ed essere più efficaci nei conflitti interpersonali.