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INTERNA:
Torres Príncipe, Zaida Diana
COORDINADORA:
Lic. Rosa Barreda
CICLO: IX
LIMA- PERÚ
2018-I
INDICE
INTRODUCCION
I. Fase de valoración
1. ELECCION DEL CASO
1.1 DATOS DE FILIACION
1.2 MOTIVO DE INGRESO
1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICO
1.4 DIAGNOSTICO MEDICO
1.5 TRATAMIENTO MEDICO
1.6 VALORACION POR DOMINIOS
2. ENTREVISTA
2.1 DATOS OBJETIVOS
2.2 DATOS SUBJETIVOS
3. OBSERVACION
3.1 EXAMEN FISICO
I. FASE DE EVALUACION
Sexo: Femenino
Religión: Católica
Paciente adulto ingresa al servicio de emergencia, por presentar nauseas, vómitos y dolor
abdominal; a la evaluación medico su diagnóstico fue: Pielonefritis.
Personales: ninguno
Familiares: ninguno
1.4 Diagnóstico Médico:
1. Pielonefritis
NPO
ClNa 9% 1000 ml.
Kalium 1ampolla
Ketoprofeno 100mg
Dimenhidrinato 50mg
Ranitidina 50 mg
Ceftriaxona 2gramos
Recolección de Datos:
DOMINIO 2: NUTRICION
Paciente adulto con apetito disminuido, con indicación NPO, se le palpa el abdomen
blando depresible
DOMINIO 3: ELIMINACION.
Paciente manifiesta que sus horas de sueño por lo general son de 6 a 7 horas, no necesita
ningún tipo de medicamento para conciliar el sueño; sueño conservado.
DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICON
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente con un buen estado de higiene, con vestimenta limpia, manifiesta contar con
el apoyo de sus familiares.
Paciente refiere tener una buena relación con su esposo e hijos, al momento de la
valoración se encontraba con su hija menor.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
Religión católica.
Paciente adulto de 57 años de edad, con diagnostico medico de “Pielonefritis” ingresa al servicio
de emergencia; ventilando espontáneamente, se encuentra en posición semi fowler despierta,
orientada en tiempo, espacio y persona con escala de Glasgow 15 puntos, se le observa con facies
de preocupación; a la auscultación presenta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
abdomen blando depresible, doloroso a la palpación a nivel de flancos y lumbar, a la inspección
presenta turgencia de la piel disminuida y palidez, mucosa oral y labios semihúmedos, miembros
superiores e inferiores simétricos, sin presencia de cicatrices, con buena higiene corporal.
Paciente refiere “hace 5 días sentí dolor abdominal y en la parte baja de mi espalda, fiebre y
escalofríos me tome pastilla paracetamol y disminuyo mi dolor y la fiebre; en el transcurso de los
días presente náuseas y vómitos más o menos 5 veces, perdí el apetito; hoy día amanecí
nuevamente con dolor abdominal de 4/10 puntos, con nauseas, vomite 3 veces liquido amarillento”,
asimismo refine “hace 3 días que no como no tengo apetito, he bajado de peso 2 kilos, solo tomo
agua porque tengo mucho sed”.
3. Observación
Examen Físico:
FR: 20 X min
T°: 37°C
Sato2: 99%
Documentos o Medición
Exámenes de laboratorio:
Bioquímica:
Proteína C Reactiva: 129.53mg/dl
Hemograma:
Color: Amarillo
Aspecto: Turbio
PH: Acido
Densidad: 1.020
4. EXAMEN FISICO
días que no como no ciertos nutrientes o como resultado de una Pérdida de peso
2. Déficit de volumen de líquidos R/C Pérdida importante de volumen de líquido E/P Vómitos, Sed, Turgencia de la piel
disminuida, Mucosa oral y labios semihúmedos.
3. Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para ingerir los alimentos E/P Piel pálida, Apetito disminuido,
Pérdida de peso 2 kg
IV. EJECUCION
Déficit de volumen de Paciente 1. Realizar el lavado de manos 1. Es un medio importante para evitar la transmisión Paciente manifiesta
correctamente de microorganismos.
líquidos R/C Pérdida recuperara equilibrio de volumen
2. Control de funciones vitales 2. Favorece el control y valoración hemodinámica
importante de volumen de 3. Valorar el grado de 3. Nos brinda información sobre el equilibrio de de líquidos
volumen de líquido líquidos durante su deshidratación periódicamente líquidos.
4. valorar el estado de líquidos y 4. Los electrolitos se perciben en pérdidas de
E/P Vómitos, Sed, estadía
electrolitos. volumen (vómitos, diarrea etc.) con la que
Turgencia de la piel hospitalaria. 5. Valorar piel y mucosas disminuye la volemia.
disminuida, Mucosa 5. Uno de los indicadores para la valoración de la
6. Toma de muestra y evaluar
hidratación es el estado de piel y mucosas.
oral y labios examen de laboratorio
6. Los exámenes de laboratorio nos permiten
7. Administrar cloruro de sodio
semihúmedos. evidenciar los resultados de la toma de análisis.
según la indicación médica.
7. Permite la hidratación del organismo
8. Realizar el balance hídrico 8. Permite para valorar los ingresos y egresos de
9. Realizar anotaciones de líquidos del organismo.
enfermería 9. Herramienta legal que permite el registro de las
intervenciones.
Diagnóstico de objetivos generales Intervención de enfermería Fundamento científico Criterio de evaluación
enfermería y específicos
(priorizados )
Desequilibrio Paciente recuperara 1. Realizar lavado de manos 1. Permite la disminución de infecciones cruzadas Paciente recupera
nutricional por defecto equilibrio correctamente equilibrio nutricional
2. Nos permite vigilar el equilibrio hemodinámico
R/C incapacidad para nutricional, con el 2. Valorar las funciones vitales
3. Para determinar si existe nausea
ingerir los alimentos apoyo del equipo de 3. Valorar tolerancia oral
E/P Piel pálida, salud durante su 4. Control de peso del paciente 4. Para determinar parámetros iniciales y medir
Apetito disminuido , estancia hospitalaria. 5. Coordinar con el nutricionista
pérdida de masa corporal
Pérdida de peso 2 kg para una dieta balanceada,
5. Contribuye a una mayor tolerancia dietética
fraccionada, y frecuente
6. Realizar anotaciones de 6. Herramienta legal que permite el registro de las
enfermería
intervenciones
V. FASE DE EVALUACION
1. VALORACION
Es el proceso de recolección de datos, del presente caso clínico, se desarrolló
en un 99%, entrevistando a la paciente LOTEP, y con la facilitación de la historia
clínica.
2. DIAGNOSTICO
Se logró plantear los diagnósticos de enfermería teniendo en cuenta los
problemas reales y potenciales, priorizados según NANDA.
3. PLANTEAMIENTO
Las intervenciones de enfermería se realizaron de acuerdo a los diagnósticos
establecidos y objetivos trazados.
4. EJECUCION
Las intervenciones de enfermería fueron realizados en forma independiente con
conocimientos científicos, brindado apoyo y cuidado al paciente.
5. EVALUACION
Los objetivos planteados se lograron en un 85%, teniendo en cuenta los
indicadores, los cuales sirvieron de guía para la respectiva evaluación.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1) https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000146.htm
2) Guías para elaborar procesos, registros, protocolos y cuidados de enfermería.
Autores: Gloria Cortes Cuaresma. Francisca Castillo Lujan.
3) http://www.aentde.com/pages/bibliografia/fondo_documental/diagnosticosenfer
merianandaugaldelibrocompleto/
4) https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/convulsiones.pdf
5) Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2015-2017