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UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
MONOGRAFÍA
CURSO: CIRUGÍA
TRUJILLO-PERÚ
2017
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
ÍNDICE
RESUMEN 3
INTRODUCCIÓN 4
EPIDEMIOLOGÍA 8
III. FISIOPATOLOGÍA 9
CLASIFICACIÓN 10
ESTABILIDAD DE LA FRACTURA 10
ESQUEMAS DE CLASIFICACIÓN 11
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 12
CONCLUSIONES 14
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 15
ANEXOS 17
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
RESUMEN
3
FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
INTRODUCCIÓN
4
FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
Se han descrito diferencias geográficas, así en estudios realizados en países de Europa o Estados
unidos de América hay predominio de las fracturas intracapsulares11, sin embargo en los trabajos
revisados en población chilena11 y en población peruana se ha encontrado una mayor frecuencia de
las fracturas extracapsulares 12. Algunos autores como Uzoigwe y col. sugieren una predisposición
genética en asociación al tipo de fractura, ellos hallaron que los pacientes con grupo sanguíneo “no
A” tienen más probabilidad de padecer una fractura extracapsular, a diferencia de aquellos con grupo
sanguíneo “A”, en los que las fracturas intracapsulares ocurren más frecuentemente.13
La distinción entre ambos grupos de fracturas tiene importancia pronóstica14 así por ejemplo en el
caso de fracturas intracapsulares donde hay compromiso de los vasos sanguíneos que irrigan la cabeza
femoral, complicaciones potenciales son la necrosis avascular de la cabeza femoral y la falta de
consolidación que derivan en no unión o mala unión. Estos problemas no se presentan o son menos
comunes en las fracturas extracapsulares.
Estudios previos han investigado estas y otras diferencias y si bien aún quedan datos por esclarecer,
se ha sugerido que los estudios futuros deben abordar a la fractura de cadera no como una única
patología, sino que debe ser distinguirse a las fracturas extracapsulares e intracapsulares como dos
entidades diferentes.15, 16
Debido a la relevancia como problema de salud pública de las fracturas de cadera en ancianos, a la
importancia sugerida previamente por otros autores de distinguir entre fracturas intracapsulares y
extracapsulares, y a la mayor frecuencia de éstas últimas reportada en estudios realizados con
población peruana, el objetivo de esta monografía es hacer una investigación bibliográfica acerca de
las fracturas extracapsulares trocantéricas de cadera, investigando diferentes aspectos en cuanto a la
anatomía básica involucrada, su patogenia, factores de riesgo y el tratamiento quirúrgico.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
1. Estructura ósea
-Hueso cortical: la cortical en la porción externa es menos gruesa. La cortical interna del cuello
va a ser muy gruesa a nivel de la unión cervicodiafisiaria soportando grandes tensiones.
-Hueso esponjoso: La zona de hueso esponjoso que se extiende desde la cara posterior del cuello
femoral hasta la parte posteromedial del fémur proximal, se denomina calcar, y actúa como un
canal a través del cual se transfieren las fuerzas a las cuales es sometida la articulación. 18, 19
El patrón de trabéculas óseas sigue las líneas de fuerza que se originan a este nivel. Las trabéculas
de compresión primarias y trabéculas de tensión primarias, además de trabéculas de tensión
primarias y secundarias. En el centro de la cabeza femoral confluyen las trabéculas de compresión
primaria y secundaria, formando “una zona de mayor densidad ósea y resistencia donde debe de
implantarse el material de osteosíntesis”20.
El área triangular del cuello que está delimitada por las trabéculas de tensión y compresión
primarias se denomina triángulo de Ward, es una zona de escasa resistencia y a este nivel el
material de osteosíntesis tiene una mal integración.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
Figura 1. Patrón de trabéculas óseas del extremo proximal del fémur. Se aprecian las
trabéculas de compresión (cuadrados rojos) confluyendo en el centro de la cabeza femoral W:
triángulo de Ward. Imagen tomada de Shivji F, et.al. Anatomy, classification and treatment of
intracapsular hip fractures. British Journal of Hospital Medicine, May 2015. 76(5): 290-295
2. Vascularización19,20
Las arterias circunflejas femoral medial y lateral derivan de las arteria femoral profunda, ambas se
anastomosan formando un arco arterial que emite ramas que penetran la cápsula articular, para luego
discurrir por las caras posterior y anterior, respectivamente, del cuello femoral e irrigar distintas
regiones de la cabeza femoral. Estas ramas que ascienden a lo largo del cuello femoral se denominan
arterias retinaculares. Debido a su situación, su rotura o compresión pueden comprometer el proceso
de consolidación de la fractura y también la circulación de la cabeza femoral, como puede ocurrir en
las fracturas intracapsulares de cadera.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
1. Epidemiología
En los trabajos revisados que incluyeron población latinoamericana, las fracturas trocantéricas fueron
las más frecuentes. En un estudio realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, las fracturas
extracapsulares trocantéricas fueron el 79% del total de fracturas, correspondiendo el 65% para las
fracturas intertrocantéricas.12 Estudiando sujetos chilenos mayores de 60 años, Dinamarca
Montesinos y col. también hallaron un predominio de las fracturas extracapsulares (66%).11
Se ha descrito que en comparación con las fracturas intracapsulares de cuello femoral, los pacientes
son más frecuentemente mujeres y de edad más avanzada. Con frecuencia se ha observado el
antecedente de otras fracturas osteoporoticas como por ejemplo las vertebrales.8
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
III. FISIOPATOLOGÍA
La diferente proporción de hueso trabecular y cortical en las regiones trocantérica y del cuello
femoral, y las propiedades mecánicas de cada tipo influyen sobre el riesgo de fractura en cada región.
Así, las fracturas trocantéricas están asociadas a una mayor disminución de la densidad mineral ósea
que afecta más al hueso trabecular8 (80% en la región trocantérica).
Tanner y col.16 estudiaron en ambos géneros la influencia de la edad sobre el tipo de fractura, ellos
hallaron en el sexo femenino, que a medida que aumentaba la edad las fracturas intertrocanteras eran
más frecuentes, a diferencia de las fracturas subcapitales (intracapsulares) que disminuían; sin
embargo en el sexo masculino se observó una situación inverso. Esto podría explicarse por la
desmineralización ósea más acentuada en las mujeres respecto al varón, que como ya es bien
conocido está influenciado por el déficit de estrógenos.
En estas pacientes se ha observado que el antecedente de fracturas vertebrales incrementan el riesgo
de fracturas trocantéricas,8 lo que sería coherente con la desmineralización ósea mayor en las
vértebras.
La región trocantérica como ya se mencionó es una zona de hueso esponjoso muy vascularizada, por
lo que generalmente estas fracturas no presenta problemas de consolidación ósea. Por otra parte el
traumatismo de esta región trae como consecuencia que pueda haber un sangrado importante.19
En estas fracturas, el fragmento distal tiende a ser desplazado por las potentes contracciones de los
músculos insertados en él, lo que contribuye a la marcada actitud del miembro inferior. Así los
músculos glúteos medios y menor, abducen el fémur distal, el musculo piriforme contribuyen a su
rotación externa, y el glúteo mayor contribuye a la extensión y rotación externa.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
1. CLASIFICACIÓN
-Situaciones que favorecen el desplazamiento medial de la diáfisis distal por la contracción de los
músculos aductores: La conminución del trocánter mayor y del hueso cortical posterolateral. En
fracturas con oblicuidad inversa, es decir en las que el trazo de fractura sigue un curso diagonal
desde la unión cervico diafisaria medialmente hasta una zona distal al trocánter mayor
lateralmente.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
Fig 4. Fracturas de trazo con oblicuidad inversa. En esta imagen se pone como ejemplo a la
fractura Tipo II de la clasificación de Evans, una fractura inestable, en la cual hay
medialización del fragmento distal por contracción de los aductores. Imagen tomada de
Sacramento C, et. al. Tratamiento y clasificación de las fracturas pertrocantéreas. 13"
Jornadas - 13-18, 1999
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El objetivo de la cirugía es lograr en menor tiempo posible la estabilidad y fijación de los fragmentos
en una posición adecuada para la consolidación, así como también la movilización precoz para evitar
las complicaciones que pueden surgir a consecuencia de la estancia hospitalaria y decúbito
prolongados como úlceras de decúbito, neumonía, infecciones del tracto urinario y trombosis venosa
profunda.22 En algunos pacientes con comorbilidades importantes en los que la cirugía signifique un
aumento de la mortalidad, el tratamiento quirúrgico puede no ser la elección pero en ellos se debe
hacer la movilización precoz para evitar complicaciones.
La decisión del momento adecuado para la cirugía se influenciada por muchos factores3 el estado
general del paciente es de mucha importancia ya que las comorbilidades asociadas del paciente deben
ser tratadas para evitar un aumento de la mortalidad; otros factores son el consumo de ciertos
medicamentos (anticoagulantes); el tipo de fractura también influye, así en las trocantéricas el menor
compromiso vascular no requiere una intervención tan urgente como las fracturas desplazadas de
cuello femoral en jóvenes, donde la necrosis de la cabeza femoral es una complicación potencial.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
dispositivo. Dentro de éstas, una complicación muy común es el desplazamiento del clavo
deslizante a lo largo de la cabeza femoral llegando a perforarla (cut-out) 21; otras complicaciones
menos comunes son el desprendimiento de la placa de la diáfisis femoral y rotura de la placa.
Aparte del uso en las fracturas inestables, las fallas del tornillo placa deslizante también se ha
reportado en huesos osteopénicos, mala reducción de la fractura o un inadecuado posicionamiento
del dispositivo.17
Dispositivos intramedulares
Estos dispositivos son preferidos para el tratamiento de las fracturas inestables.
Respecto a la placa lateral, muestra ventajas biomecánicas debido a la colocación intramedular
del implante le permite estar más cerca del eje de transmisión de carga corporal del fémur
disminuyendo el brazo de palanca y las fuerzas de flexión de la articulación de la cadera.24 (Ver
Anexo 4) Actúa como un contrafuerte que impide el desplazamiento medial de los fragmentos
distales en las fracturas de oblicuidad inversa. (Ver Anexo 5)
También son insertados a través de una pequeña incisión, lo que disminuye el daño a tejidos
blandos y la pérdida de sangre.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
CONCLUSIONES
1. Las fracturas trocantéricas son las fracturas proximales de fémur más frecuentes reportadas en
varios estudios y difiere de las fracturas de cuello femoral respecto a epidemiología, patogenia,
tratamiento y complicaciones asociadas.
2. La desmineralización ósea cumple rol muy importante en su patogenia, siendo más prevalentes
en mujeres a medida que envejecen y en aquellas con antecedente de fracturas vertebrales.
3. La estabilidad de la fractura cumple un rol importante en la elección del tratamiento quirúrgico
más adecuado; características de inestabilidad son el compromiso de la región posteromedial o
de la cortical lateral del fémur proximal, el trazo de fractura con oblicuidad inversa.
4. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivos la estabilidad y fijación adecuada de la fractura,
y la movilización precoz a fin de evitar complicaciones asociadas al reposo prolongado como
neumonía, trombosis venosa profunda o úlcera de decúbito.
5. Actualmente el tratamiento quirúrgico de las fracturas trocantéricas es la fijación interna
mediante dispositivos extramedulares como la placa-tornillo deslizante (DHS), útil en fracturas
estables, o mediante dispositivos intramedulares como el clavo gamma que tiene algunas ventajas
en las fracturas inestables.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
15. Dinamarca-Montecinos JL, et al. Fracturas de cadera intra- y extracapsulares en mayores: dos
enfermedades distintas? Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014
16. Tanner D, Kloseck M, Crilly R, Chesworth B, Gilliland J. Hip fractures types in men and women
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17. Curto J, Ramos L, Santos J. Fracturas pertrocantéreas. Métodos e indicaciones terapéuticas. Rev
Ortop Traumatol 2003;47:146-155
18. Collin PG, D'Antoni AV, Loukas M, Oskouian RJ, Tubbs RS. Hip fractures in the elderly: A
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19. Sacramento C, et. al. Tratamiento y clasificación de las fracturas pertrocantéreas. 13" Jornadas -
13-18, 1999
20. Hernández A. Fracturas del cuello del fémur. XV Jornadas Canarias de Traumatología y Cirugía
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21. Mokawem M, Bobak P, Aderinto J. The management of pertrochanteric fractures of the hip.
Orthopaedics and Trauma, April 2012; 26(2):112–123
22. Espinosa HA. El tratamiento actual de las fracturas pertrocantéricas. Ortho-tips 2012;8:165-170.
23. Rodriguez-Fernandez P, Adarraga-Cansino D, Carpintero P. Effects of Delayed Hip Fracture
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3221
24. Vargas P, Antonio C, Mejía L. Ventajas funcionales y biomecánicas del clavo centromedular vs.
el tornillo dinámico de cadera en fracturas intertrocantéricas. Rev Esp Méd Quir 2014;19:156-
162.
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
ANEXOS
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
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FRACTURAS DE CADERA TROCANTÉRICAS EN EL ANCIANO
Anexo 5. Izquierda: se muestra una fractura inestable de trazo oblicuo inverso. Derecha: se
muestra el clavo intramedular actúa como contrafuerte que resiste el desplazamiento lateral del
extremo proximal del fémur
Imagen tomada de Mokawem M, Bobak P, Aderinto J. The management of pertrochanteric
fractures of the hip. Orthopaedics and Trauma, April 2012; 26(2):112–123
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